ROTEIRO - ANAMNESE

Prévia do material em texto

ROTEIRO ANAMNESE 
1. IDENTIFICAÇÃO 
Nome; Idade; Sexo/gênero; Cor/etnia (branca, parda, preta); Estado civil; Profissão/Local 
trabalho; Naturalidade; Procedência; Residência com endereço; Nome da mãe (diferenciar 
pacientes homônimos); 
Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante; Religião; Filiação a órgãos, instituições 
previdenciárias, planos de saúde. 
2. QUEIXA PRINCIPAL 
“Palavras do paciente”. Não usar diagnósticos. Queixa que mais incomoda com tempo de 
início. Motivo da consulta ambulatorial/ motivo do encaminhamento. 
3. HISTÓRIA DOENÇA ATUAL 
Registro cronológico até a data atual. 
- Início: época de aparecimento, súbito ou gradativo, fator desencadeante ou não; 
- Características do sintoma: localização, duração, intensidade, frequência; 
- Fatores de melhora ou piora: fatores ambientais, atividade física, repouso, alimentos, uso de 
medicamentos relacionados a doença atual; 
- Relação com outras queixas: queixas acompanhando o sintoma, relacionamento com 
segmento anatômico ou funcional de acometimento do sintoma; 
- Evolução: modificação das características e influência de tratamento efetuados; 
- Situação atual: como sintoma está no momento; 
* Dor: Localização, irradiação, qualidade, intensidade, duração, evolução, relação com funções 
orgânicas, fatores desencadeantes/agravantes, fatores atenuantes, manifestações 
concomitantes; 
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO/ COMPLEMENTAR/ REVISÃO SISTEMÁTICA 
- Avisar paciente das perguntas sobre os sistemas; Perguntas gerais, se necessário investigar; 
Sintomas Gerais: febre, astenia, alteração do peso (ganho/perda, em quanto tempo), 
sudorese, calafrios, mialgia, câimbras; 
Pele e fâneros: 
Pele: alterações na cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões; 
Fâneros: queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas; 
Promoção da Saúde: exposição solar (horários do dia, uso de protetor solar), bronzeamento 
artificial, tinturas; 
Cabeça e pescoço 
Face, pescoço: dor, alteração dos cabelos, pelos; 
Olhos: sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular e cefaleia, prurido, 
lacrimejamento, sensação de olho seco, alucinações visuais, vermelhidão, diminuição da 
acuidade visual (ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreção 
(purulenta, aquosa..); 
Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, dor, otorréia, otorragia, prurido, disacusia 
(hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos, vertigem e tontura; 
Nariz: espirros, rinorréia, obstrução, epistaxe, alteração na fonação, diminuição do olfato; 
Boca e anexos: alterações do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento (gengival, 
lingual); disfagia; 
Tireoide: dor, nódulos; 
Linfonodos: dor, adenomegalia. Características do nódulo: localização, tamanho, mobilidade, 
consistência, sensibilidade, alterações na pele, volume, textura, quantidade; 
Promoção da Saúde: uso de lentes corretivas, aparelhos auditivos, próteses dentárias, 
exposição a ruídos ambientais, uso de EPI; 
Sistema Cardiovascular 
Coração: dor, palpitações, dispneia, intolerância aos esforços, tosse e expectoração, chieira, 
hemoptise, desmaio (síncope e lipotimia), alteração do sono, cianose, edema, astenia e 
posição de cócoras; 
Artérias: dor, modificações da cor e da temperatura da pele, alterações tróficas e edema; 
Veias: dor, alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose), 
hemorragias e hiperidrose; 
Sistema Respiratório 
Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alterações do olfato, obstrução nasal, rinorreia ou 
corrimento nasal, epistaxe, dispneia e alterações da fonação; 
Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispneia, disfagia, tosse (frequência, presença ou não de 
expectoração – seca ou produtiva -, aspecto do escarro, relação com o decúbito, período em 
que predomina) e halitose; 
Laringe: dor, dispneia, alterações da voz, tosse e pigarro; 
Traqueia, brônquios, pulmões e pleura: dor torácica, tosse, expectoração (volume, cor,–, 
mucoide, purulenta e hemoptoica, mucopurulenta, mucopiossanguinolenta), hemoptise 
(precedida por náusea e vômito?), vômica, dispneia (aos grandes, médios, pequenos esforços 
ou repouso – paroxística noturna, ortopneia, platipneia, trepopneia), chieira, cornagem e 
tiragem; 
Diafragma e mediastino: dor, soluço e dispneia; 
Sistema Gastrointestinal 
Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alterações de apetite (polifagia ou 
hiporexia. inapetência ou anorexia); 
Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regurgitação, eructação, soluço, sialose e 
hematêmese. 
Estômago: dor, náuseas, vômitos, dispepsia e pirose; 
Intestino delgado: diarreia, esteatorreia, dor, distensão abdominal, flatulência e dispepsia, 
hemorragia digestiva (hematêmese, enterorragia e melena); 
Cólon, reto e ânus: dor, diarreia, obstipação, sangramento anal, prurido anal, distensão 
abdominal, náuseas, vômitos, anemia e emagrecimento; 
Fígado, vesícula e vias biliares: dor, icterícia, náuseas e vômitos; 
Pâncreas: dor, náuseas e vômitos, icterícia, diarreia e esteatorreia; 
Rins e Vias urinárias 
Alterações miccionais (hesitação, urgência, modificação do jato urinário, retenção urinária, 
incontinência), alteração do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria, disúria, 
polaciúria, frequência, noctúria), alterações da cor da urina (hematúria, hemoglobinúria, 
mioglobinúria, porfirinúria, urina turva), alterações do cheiro da urina, odor, edema e febre; 
Órgãos genitais masculinos: Dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções 
sexuais e manifestações relacionadas com a atividade endócrina dos testículos; 
Promoção da Saúde: último exame prostático, uso de preservativos; 
Órgãos genitais femininos 
Mama: dor, nódulos e secreção papilar; Ciclo menstrual, corrimento, disfunções sexuais. 
Promoção da Saúde: autoexame mamário, última mamografia, ultimo preventivo, terapia de 
reposição hormonal. 
Sistema Endócrino 
Puberdade precoce/ tardia, galactorréia, hipersensibilidade ao calor, irritabilidade, 
hipersensibilidade ao frio, aumento/diminuição da sudorese, ginecomastia, tetania, 
irregularidade menstrual, infertilidade; 
Sistema Hemolinfopoiético 
Astenia, hemorragia, febre, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, dor, icterícia, 
manifestações cutâneas; 
Ossos 
Dor e deformidades; 
Articulações 
Dor, rigidez pós-repouso, artrite, crepitação articular e algumas manifestações sistêmicas, 
principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia; 
Coluna vertebral 
Dor, rigidez muscular; 
Músculos 
Fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia; 
Sistema Nervoso 
Transtornos da consciência, dor de cabeça, dor na face, tontura e vertigem, convulsões e 
outros movimentos involuntários, ausências, automatismos, amnésia, transtornos visuais, 
transtornos auditivos, manifestações digestivas, alterações da sensibilidade, da motilidade 
voluntária e da marcha, transtornos esfincterianos, transtornos do sono, transtornos das 
funções cerebrais superiores e do estado mental; 
Exame Psíquico e avaliações das condições emocionais 
Alterações de consciência, atenção, orientação, pensamento, memória. Afetividade, 
comportamento, alucinações visuais e auditivas; 
5. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA/ ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS 
Doenças próprias da infância, doenças crônicas (diabetes mellitus, hipertensão arterial 
sistêmica, doenças reumáticas, neoplasias...). Procedimentos cirúrgicos, acidentes e 
traumatismos. Internações prévias e seus motivos. Alergias. Transfusões sanguíneas. Esquema 
vacinal. Medicamentos em uso. História obstétrica (gestações, partos, abortos, cesárias, 
número de filhos para homens). 
6. HISTÓRIA FAMILIAR/ ANTECEDENTES FAMILIARES 
Pai, mãe, irmãos, descendentes, cônjuge. Doenças crônicas e neoplasias na família. Doenças 
genéticas. Se óbito, causas e idade. 
7. H. FISIOLÓGICO E SOCIAL/ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS, HÁBITOS ,ESTILO DE VIDA 
Condições de nascimento (gestação, condições do parto) e desenvolvimento (psicomotor, 
neural, sexual), puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual. 
Hábitos alimentares (qualitativa/quantitativamente); condições de trabalho atuais, anteriores 
e riscos profissionais; atividades físicas; consumo de álcool, tabaco e drogas ilícitas; 
Condições de habitação (luz, saneamento básico, coleta de lixo); coabitação com pessoas 
doentes e animais; dependência econômica de parentes; escolaridade; religiosidade; 
relacionamento familiar; condições de repouso, sono e lazer.