Hérnias: Tipos, Sintomas e Tratamento

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Hérnias 
-uma hérnia é a protrusão/abaulamento/saída de alguma coisa do seu local de domínio (onde ela deveria estar) 
- uma hérnia é constituída de um anel herniário (falha) + protusão do conteúdo (saco herniário) 
- saída uma coisa de um lugar que não era pra estar saindo o problema é sair e não voltar pode sair alguma coisa importante e faltar suprimento sanguíneo (estrangulamento) 
- as hérnias mais frequentes são as inguinais 
- protusão, abaulamento, tumoração, nodulação 
- pode ser dolorosa ou indolor 
- Hérnia é a protusão, ou seja, o escape parcial ou total de um ou mais órgãos por um orifício que se abriu, por má formação ou enfraquecimento, nas camadas de tecido protetoras dos órgãos internos do abdômen
2 coisas: fraqueza da parede abdominal e presença de ductos – 
-Nos músculos onde ocorre a aponeurose 
-Hernia inguinal é a mais comum: pelo ducto peritônio-vaginal (migração pelo canal inguinal) e fraqueza da região abdominal 
-hernia umbilical persistência do uraco (VER!!)
-Desconforto, dor, força o abaulamento aumenta 
CLASSIFICAÇÃO 
1- redutível 
 	- sai e volta (livre)
2- encarcerada/irredutível 
 	- dor à palpação, edema local 
 	- pode evoluir para uma estrangulada
3- estrangulada 
 	- sinais inflamatórios e infecciosos, sinais flogísticos locais, necrose da parede abdominal. Ocorre a limitação do fluxo sanguíneo – isquemia 
Cirurgia: quando muito grande, hernia encarcerada é cirúrgico (menos de 6h pode tentar reduzir manualmente, depois de 6h é obrigatoriamente cirúrgica) possivelmente urgência, estrangulada é uma emergência 
Redutível: se for pequena e não incomoda pode deixar 
OBS: 3 componentes: anel herniario (componente fibroso e pouco elástico) , saco herniario (peritônio fora da cavidade) e o conteúdo herniario (alça intestinal ou gordura) 
HÉRNIAS VENTRAIS 
- protusão através da fáscia da parede abdominal anterior 
- hérnia que está saindo por um defeito na parede abdominal anterior 
- espontâneas ou adquiridas 
 	- hérnias epigátricas acima do umbigo 
 	- hernias umbilicais 
 	- hernias hipogástricas abaixo do umbigo 
 	- hérnias incisionais pacientes submetidos a qualquer tipo de incisão cirúrgica, no pós operatório, pode evoluir para uma abertura das faces (gerando eventração -a parede da pele segura- ou evisceração -a pele não segura) – tensão, nutrição e infecção local 
a) fatores de risco das hérnias ventrais 
(aumento da pressão intra-abdominal e fraqueza da parede abdominal)
- sexo masculino 
- idade 
- obesidade 
- apneia do sono
- DPOC 
- hiperplasia prostática
- infecção de ferida operatória 
b) anatomia 
- músculos: reto abdominal, oblíquo externo, oblíquo interno e transverso 
-Aponeurose dos 3 músculos recobre o reto abdominal anterior e posterior
Abaixo da linha arqueada, sempre anterior ao musculo reto e posteriormente forma a fáscia transversales, na região inguinal ela é o assoalho da região 
Linha arqueada – supra umbilical tem menor chance e infra tem maior chance 
c) diagnóstico 
- história clínica 
- exame físico 
 	- feito em pé, no primeiro momento, e depois em decúbito dorsal (deitado) 
 	- O achado mais comum no exame físico é o abaulamento na região inguinal. O médico realiza o exame físico com o paciente em pé, e na sequência, com o paciente deitado. Existe um teste muito importante chamado de manobra de Valsalva, na qual o paciente é convidado a soprar o dorso da mão, sem deixar o ar escapar. Na existência da hérnia, ao realizar essa manobra a tendência é que a região inguinal apresente-se abaulada, ou seja, a hérnia torna-se visível
- exames complementares (ultrassom ou tomografia) 
 	- a tomografia mostra qual o conteúdo da hérnia
HÉRNIAS UMBILICAIS 
- normal até os 2 anos de idade 
 	- reparo cirúrgico se persistirem após os 5 anos 
 	- a chance de encarceramento é pequena 
a) epidemiologia 
- mais comum em negros 
- em adultos, mais comuns em mulheres 
- aumento da pressão intra-abdominal (ascite, cirrose, parto) 
b) assintomáticas 
- quando pequenas, não deve ser operadas 
- sem sintomas de dor, dor aos esforços, inflamação local, saída de secreção
- hérnias acima de 2 ou 3cm devem ser reparadas 
c) são operadas 
- ascite 
 	- o paciente com ascite que tem uma hérnia umbilical, só vamos operar a hérnia do ascitico em situações de urgência e emergência 
 	- a mortalidade é muito alta em operar hernias em asciticos 
- sintomáticos 
- grandes 
- encarceradas 
d) reparo 
- primário com 30% de recidiva até 3 cm (só ponto)
 	- devemos usar fio inabsorvível -mas aqui não se usa 
- acima de 3 cm prótese (tela)
- laparoscopia para hérnias recidivadas e grandes defeitos recuperação precoce, menor tempo de cicatrização, menor tempo de internação hospitalar, retorno precoce ao serviço
ruim: anestesia geral precisa estar com o coração melhor, custo 
OBS:o tamanho é para todas as hernias 
HÉRNIAS EPIGÁSTRICAS 
- maior frequência em homens 
- múltiplas em 20% (geralmente estão juntos com a umbilical) 
- 80% estão fora da linha média
- hérnia epigástrica SEMPRE deve ser operada 
- reparo primário (sutura)
- uso de tela só em defeitos grandes (>3cm)
- sempre tratamento cirúrgico 
- fio inabsorvível 
HÉRNIA INCISIONAL 
- tensão ou cicatrização inadequada 
- muitas vezes ligadas a infecção, seroma 
- mais complexas 
- não fechou falha muito grande abdômen inabitável se fechamos o abdômen com muita tensão aumento de recidiva e comprime a respiração (atelectasia) 
- complicam com frequência 
- perda do domínio abdominal 
- tratamento pode ser complexo 
- Todo paciente que se submete a uma cirurgia abdominal, corre o risco de evoluir com uma hérnia no local da incisão. Estudos mostram que esta possibilidade gira em torno de 20 a 30%. As hérnias incisionais, como são conhecidas, resultam da fraqueza da musculatura abdominal no local das incisões cirúrgicas, que promovem abaulamentos da parede, por onde podem passar, inicialmente a gordura da parede abdominal, ou até órgãos intra-abdominais como o intestino ou o epiplon. 
- geralmente as hérnias incisionais fáceis de corrigir são as hérnias “novas”, que ocorrem pouco tempo após a cirurgia 
HÉRNIAS INCOMUNS 
- hérnia de spingel 
 	- hérnia abaixo da linha arqueada 
- hérnia do obturador 
- hérnia lombar 
- hérnia perineal 
- hérnia isquiática 
HÉRNIAS INGUINAIS 
- são as mais frequentes 
- estima-se que 5% da população pode ter hernias, sendo que 75% são inguinais 
 	- 60% a 80% são hérnias inguinais indiretas (mais frequentes) 
- homens são 25x mais propensos a terem hérnias inguinais 
- conteúdo sai pelo canal inguinal 
a) hérnia inguinal indireta 
-Não relacionada a parede, mas sim pelo canal inguinal 
Canal inguinal: homem funículo espermático- ducto deferente, musculo cremastérico, nervo ramo genital do nervo genito-femural, (iliohipogastrico e ingunal passa ao lado), vasos pampiniforme PROVA 
- são as hérnias laterais aos vasos epigástricos 
- são aquelas hérnias onde o conteúdo está saindo pelo anel inguinal interno (é um forame que no homem tem um conteúdo maior, pois é ali onde migra o testículo)
- a hérnia inguinal mais frequente é a direita 
- o que tem no canal do homem: vasos cremastérico, vasos testiculares, nervos, músculos, ducto deferente 
- no da mulher: ligamento redondo
- acontece pela entrada de um conteúdo no anel inguinal
b) hérnia direta 
- é uma hérnia medial aos vasos epigástricos 
- é proveniente de uma fraqueza da parede abdominal, propensão a ser na união aponeurose
- As hérnias inguinais indiretas, são defeitos normalmente congênitos devido a persistência do conduto peritônio-vaginal. Têm seu defeito lateralmente aos vasos epigástricos inferiores e, por se insinuarem por dentro do canal inguinal, é o tipo de hérnia inguinal que mais encarcera.
- Diferentemente das indiretas, as hérnias inguinais diretas representam 30-40% das hérnias inguinais no homem e 14-21% das inguinais na mulher. Elas são definidas pela protrusão do conteúdo herniário medial aos vasos epigástricos inferiores, através do triângulo de Hesselbach.
- Em sua maioria são adquiridas, devido a fraquezada parede posterior do canal inguinal, diminuição de hidroxiprolina (espécie de colágeno das aponeuroses), outras alterações ultraestruturais do colágeno e menor atividade do fibroblasto. Este conjunto de fatores leva à menor resistência e à maior vulnerabilidade.
- O problema aqui é adquirido ao longo da vida. A principal causa o enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal, neste caso, na região do triângulo de Hasselbach (ou trígono inguinal). Algumas causas das alterações do colágeno são:
 	- doenças crônicas
 	- desnutrição
 	- tabagismo
 	- idade avançada
 	- aumento de atividade física
 	- doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Ehler-Danlos e doença de Marfan)
- Lembram que o limite lateral desse triângulo são os vasos epigástricos inferiores? Resultado… as hérnias inguinais diretas têm seu defeito medialmente aos vasos epigástricos inferiores. Vejam a figura e identifiquem o local de cada defeito. Observem que o conteúdo herniário está praticamente no mesmo local, mas O SEU LOCAL DE ORIGEM É DIFERENTE.
Triangulo de heisselbach
Assoalho é a fascia transversales, tendão conjunto do obliquo interno,externo e transverso
-
-importancia: lateral ao vaso epigástrico – é indireta 
No triangulo é a hernia direta , medial ao vaso epigástrico superficiais -fraqueza da parede 
-Ligamento inguinal -aponeurose do obliquo externo abaixo tem oespessamento do aponeurose do transverso e obliquo interno – ligamento de cooper e na pubis é popy
classificação de nyhus – para a residência 
-manobra de landivar –se saco herniario bater na ponta do dedo é hernia indireta, se bater na polpa(na parte palmar) é direta 
- quando se trata hérnia inguinal?
 	- depende do paciente (idade principalmente)
 	- está sintomático? 
 	- está complicado? Encarcerou? 
 	- encarcerou urgência 
 	- estrangulou emergência 
 	- tratamento clínico para pacientes que não serão submetidos a cirurgia 
HÉRNIA INGUINAL FEMORAL 
- mais frequente em mulheres 
- estrangula com facilidade 
DIAGNÓSTICO HÉRNIA INGUINAL 
- história clínica 
- exame físico completo e especifico 
- exames complementares (ultrassom ou tomografia) 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
- reparos anteriores (cirurgias abertas)
 	- corte anterior (externo para interno); técnicas com tensão (alta recidiva, dor pós operatória) técnica de bacini- pega uma parte anatômica e sutura 
	-Não resolve a femural, pois esta passando abaixo da inguinal 
	-tecnica de mcvay – ainda usa para a femural 
- reparos pré-peritoniais 
 	- redução da hérnia no pré-peritônio 
- tension free technique 
 	- técnica sem tensão 
 	- uso de telas a tela vai fazer um processo pró-inflamatório local que vai funcionar como uma aponeurose 
 	- uso de tela de polipropileno 
- reparo laparoscópico 
 	- alto custo
 	- reservadas para hernias bilaterais e recidivas 
Ramo genital, hipogástrico e inguinal -nervo – triangulo pain 
Doom-vasos femorais 
a) vantagens da videolaparoscopia 
2 técnicas: tep e tap – 
- recuperação 
- dor 
- exposição da anatomia 
- reparar todos os defeitos 
- menor infecção 
Indicações: recidiva ou bilateral
Desvantagens: custo, anestesia, tempo cirúrgico ou complicações 
Lesão de veia é pior que artéria, 
COMPLICAÇÕES DA HERNIORRAFIA INGUINAL 
- infecção 
- seroma (essa complicação não existe na videolaparoscopia) – quando tem tela é a principal 
- dor/neuralgia 
- orquite 
- lesão do deferente 
HÉRNIA FEMORAL 
- 3% das hérnias inguinais 
- mais comum em mulheres 
- tratamento é pela técnica de MacVay
- maior chance de estrangulamento 
- técnicas 
 	- macvay (técnica mais usada)
 	- videolaparoscopia 
 	- pré-peritonial 
- todas as hérnias femorais devem ser operadas, pois a chance de encarceramento é muito alta 
Diagnostico diferencial Hernia inguinal 
-hidrocele (sempre palpar os testículos) 
-tumor testículo
Sempre examinar testículo do paciente 
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