POCUS ENFERMAGEM

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Ultrassonografia para Enfermeiros
Prof. Igor Palhares Câmara Costa
Enfermeiro pela UFPI/CSHNB
Residência em Urgência e Emergência pela ESP-CE/IJF
Enfermeiro Emergencista em Pronto-Socorro Adulto
APRENDIZADOS
Princípios físicos do ultrassom
Avaliação cardíaca
Avalição pulmonar
Ultrassom na punção vascular
Ultrassom na Bexiga urinária
Avaliação de posicionamento de Sonda nasoenteral 
Protocolos FAST, BLUE, RUSH e CASA
INTRODUÇÃO E PRINCÍPIOS FÍSICOS DO ULTRASSOM
 A ultrassonografia é um método diagnóstico versátil, rápido, de custo relativamente baixo e que pode ser realizado em diversos ambientes. 
Principal vantagem do ultrassom é a capacidade de avaliar com exames um paciente à beira do leito.
Princípios físicos: ultrassom é definido como uma onda mecânica com vibração de frequência > 20 KHz (milhares de Hz), inaudível para os humanos. O exame ultrassonográfico utiliza a frequência de 2 a 18 MHz (milhões de Hz)
Impedância acústica:
Dificuldade ou resistência do meio na condução de feixe sonoro, sendo definida pelo produto da velocidade do som e a densidade do meio.
Amplitude:
Intensidade sonora, como o “volume” do som audível ou a intensidade do eco. Quanto maior, maior brilho e quanto menor, menor o brilho. 
Frequência:
Número de ciclos repetidos por unidade de tempo. Um Hz é igual a um ciclo por segundo. Podemos utilizar alta ou baixa frequência. 
TRANSDUTORES
É a parte da unidade que entra em contato com o paciente. As ondas do ultrassom são geradas por cristais piezoelétricos, localizados no interior dos transdutores, que possem a característica de mudar de forma, contraindo ou expandindo-se ao receber um estímulo elétrico e gerando onda ultrassônicas
Convexo: varredura setorial, produzindo uma imagem em forma de leque, um ângulo de até 80° e frequências baixas (2 – 6 MHz);
Linear: varredura linear, produzindo imagem em forma de retângulo e com frequências altas (5 – 20 MHz);
Setorial: varredura setorial, com ângulo de visão de 90° e frequências baixas (2 – 8 MHz), com uma pequena área de contato de permite varredura intercostal. 
MODOS DE APRESENTAÇÃO
Modo B: largamente o mais utilizado na ultrassonografia diagnóstica, é a representação da imagem bidimensional em escalas de cinza. 
Modo M: demonstra, em um longo período de tempo, a movimentação de diversas estruturas ao longo da direção da propagação dos feixes sonoros. Associa-se ao modo B, onde uma linha no sentido da propagação é colocada passando em uma região de interesse exibida no outro modo.
AVALIAÇÃO CARDÍACA
Lembrar da anatomia é primordial
Avaliar estado hemodinâmico no Choque
Auxiliar em diagnósticos diferenciais (tamponamento cardíaco; ICC)
Avaliação de volemia
Avaliação de valvas cardíacas
TÉCNICA DE JANELAMENTO
Utiliza-se ultrassom com o transdutor setorial e software específico para cardiologia. As imagens bidimensionais obtidas são denominadas janelas ecocardiográficas. São 4 as principais:
Janela subxifóidea ou subcostal.
Janela Apical 4 câmaras.
Janela paraesternal esquerda – eixo longo.
Janela paraesternal direita – eixo curto.
JANELA SUBCOSTAL
AVALIAR:
Câmaras direitas próximas ao vértice superior da janela acústica, após porção do fígado
Câmaras esquerdas no lado oposto, parte inferior da janela.
Rastrear pericárdio, tamanho das cavidades ventriculares e função global de ambos os ventrículos.
Com transdutor perpendicular a pele e voltado para fúrcula, avaliar VCI e avaliar status volêmico subjetivamente e estimar PVC
JANELA PARAESTERNAL ESQUERDA – EIXO LONGO
AVALIAÇÃO
Preferencialmente o paciente em decúbito lateral esquerdo e transdutor apontado para ombro direito.
Observar VD, septo interventricular, VE, AE e valvas mitral e aórtica. 
Avaliar funcionamento de valvas e tamanho adequado das cavidades ventriculares
VD
VE
AO
VSVE
AE
VA
JANELA PARAESTERNAL DIREITA – EIXO CURTO
AVALIAÇÃO
Na mesma posição da paraesternal do eixo longo, faz-se uma rotação de 90º com o marcador do transdutor apontando para o ombro esquerdo do paciente.
Observar toda a circunferência de VE e em todos os seus níveis (basal, mitral, médio e músculos papilares)
Permite uma avaliação da função global e segmentar ventricular. 
VD
VE
JANELA APICAL
AVALIAR:
Quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda com o marcador apontando para esquerda
Avalia as dimensões das câmaras, as espessuras miocárdicas, função ventricular esquerda e direita e o movimento septal.
Considera-se um aumento anormal de VD quando a relação VD/VE ≥ 1.
DERRAME PERICÁRDICO
	DP é definido como a presença de líquido no espaço pericárdico, visto como uma coleção fluida, anecoica ou hipoecoica entre o pericárdio visceral e o parietal;
Pode ser classificado como mínimo, discreto, moderado ou importante. 
VEIA CAVA INFERIOR - VCI
Vaso responsável por 75% do retorno venoso do AD, sendo capaz auxiliar na avaliação do status volêmico do indivíduo;
Condições fisiológicas, a VCI possui um diâmetro de até 2,5 cm e colabamento inspiratório > 50%;
Possui discreta dilatação próximo à desembocadura da veia supra-hepática, devendo ser medida anteriormente. 
AVALIAÇÃO PULMONAR
Identificar padrão ou perfil de acometimento pulmonar do paciente em insuficiência respiratória
Correlacionar clínica para realizar diagnóstico etiológico
Sempre buscar o deslizamento pleural incialmente
TÉCNICA DE JANELAMENTO
O transdutor curvilíneo ou convexo de 2 a 5 MHz é o mais frequentemente utilizado, pois permite que as ondas sonoras penetrem através do tecido da parede torácica no parênquima pulmonar. 
O ponto superior está entre o terceiro e quarto dedo da mão superior;
O ponto inferior está no meio da palma da mão inferior;
A borda da mão inferior indica o final do pulmão. 
O ponto PLAPS fica entre a linha axilar posterior e o ponto inferior. 
TÉCNICA DE JANELAMENTO
	O pulmão é um órgão composto sobretudo por ar e estruturas com densidade líquida. O ar não é um bom condutor de ondas, pois tende a espalhar essas ondas em infinitas direções.
	No entanto, essa propriedade é útil no POCUS pulmonar já que um pulmão normal não veremos nenhuma imagem além de um artefato de reverberação horizontal, chamados linhas A.
	A ausência ou redução de linhas A indica que a fisiologia pulmonar sofreu alguma alteração
A mudança mais comum acontece quando o interstício pulmonar, e os alvéolos em última análise, começam a se encher de líquido.
Em vez de ser espalhado, o som é transmitido através do interstício anormal, onde há um alvéolo cheio de fluidos, e as ondas sonoras geram artefatos chamados linhas B.
EAP cardiogênico / SDRA / Pneumonia / Contusão pulmonar
LINHAS B
IMAGENS ALTERADAS
SINDROME INTERSTICIAL
Definida quando há mais de duas linhas B por campo pulmonar ou em um espaço intercostal;
É um diagnóstico sindrômico que deve ser correlacionado a clinica do paciente para se definir a etiologia;
Se padrão sindrômico bilateral, podemos considerar congestão pulmonar, pneumonia difusa ou fibrose pulmonar;
Esse tipo de padrão exclui pneumotórax, pois as linhas B confirmam presença de parênquima pulmonar.
IMAGENS ALTERADAS
CONSOLIDAÇÃO PULMONAR
São geralmente associadas a pneumonia, mas pode estar relacionado a atelectasia, contusão, infarto pulmonar e até neoplasia;
Precisa se estender até a linha pleural para ser identificada (padrão C), podendo apresentar uma “falha” na pleura ou sinais de pulmão “hepatizado”;
Assim o padrão ultrassonográfico pode variar: Padrão B, padrão B’, padrão A/B (A em um pulmão e B em outro), padrão C (paciente com consolidação e padrão A.
IMAGENS ALTERADAS
PNEUMOTÓRAX
Não deslizamento pleural, mas necessariamente têm-se um padrão A pulmonar;
Deve-se buscar o lung point (ponto pulmonar), onde inicia o pneumotórax, ponto que não deslizamento e sim o padrão “código de barras” no modo M;
Sinal areia da praia
Sinal de código de barras
IMAGENSALTERADAS
DERRAME PLEURAL
A imagem do derrame pleural é geralmente hipoecogênica, acumulada na região inferior de um ou ambos os pulmões;
Podem estar relacionados à complicações de pneumonia, casos de ICC, hepatopatia por cirrose e tuberculose. 
Aplicando protocolo BLUE na dispneia
ULTRASSOM NA PUNÇÃO VASCULAR
Não requer uso dos recursos mais avançados dos equipamentos de ultrassom, sendo aplicado apenas o modo B, sem necessidade de doppler;
Importante sempre diferenciar veias de artérias;
Um vaso normalmente tem um aspecto anecoico, com uma imagem em forma de círculo preto e seu tecido ao redor com diferentes níveis de cinza.
	VEIA	ARTÉRIA
	Compressível	Resistente à compressão
	Não pulsátil	Pulsátil (aumenta na compressão)
	Paredes finas	Paredes grossas
	Presença de válvulas	Sem válvulas
	Distende com torniquete (garrote)	Diâmetro não modifica garroteamento
TÉCNICA DE JANELAMENTO
A avaliação da rede vascular para a punção venosa pode ser feita em dois planos, o plano transversal e o plano longitudinal;
No corte transversal, o transdutor fica posicionado perpendicular à pele, 90°. Têm-se uma visualização mais fácil do vaso, porém há uma maior dificuldade para visualizar a agulha durante a inserção
O operador deve posicionar o transdutor de forma que o vaso fique no meio da tela e a agulha seja inserida exatamente no ponto medial, em 45°, acompanhando seu trajeto;
No plano longitudinal é possível visualizar o trajeto do vaso, bem como a inserção da agulha com uma maior facilidade
O que determina a angulação nesse plano é a profundidade do vaso e a visualização em tempo real da agulha pelo operador. 
ULTRASSOM NA AVALIAÇÃO URINÁRIA
Investigar presença de bexigoma e sua quantificação;
Avaliar possíveis obstruções de sonda foley;
Potencializar o raciocínio clínico e evitar procedimentos de cateterismo desnecessário;
Detectar retenção urinária naquelas com diurese espontânea e possibilitar adequada tomada de decisão;
Monitorar a produção urinária e, indiretamente, a disfunção renal em pacientes com infecção, sepse ou estados de choque.
TÉCNICA DE JANELAMENTO
A bexiga deve ser estudada nos planos transversal e longitudinal, com o paciente em decúbito dorsal. 
Ecograficamente, a bexiga aparece como uma estrutura anecogênica como morfologia variável, a depender do grau de distensão pelo seu volume. 
No cenário da Enfermagem de Práticas Avançadas, o cálculo do volume urinário pelo enfermeiro é de extremo valor na terapêutica durante as avaliações de pacientes em uso de SVD, que apresentam sinais de obstrução, mal posicionamento do cateter ou queda repentina na produção urinária;
Para se calcular o volume urinário, no eixo transversal obtemos a medida A (T) e no eixo longitudinal obtemos as medidas B e C (L e AP), logo após aplicando a fórmula da elipse com a constante 0,523;
Volumes maiores que 300cc, dentro de um contexto clínico, sugere retenção urinária e necessidade de cateterização.
L x AP x T X 0,523
ULTRASSOM PARA POSIOCIONAMENTO DE SONDA NASOENTERAL
No Brasil ainda há uma baixa difusão no uso da USG para procedimentos de SNE ou SNG, mesmo como CORENs de São Paulo terem orientações fundamentadas para essa prática desde 2015 (COREN-SP nº028/2015);
Uma revisão da Cochrane evidencia a importância dessa prática com a infusão de solução salina e sua visualização via USG;
O padrão-ouro segue sendo da radiografia de tórax, porém com capacitação e a depender de contexto clínicos e situacionais, deve-se lançar mão da pratica do uso de ultrassom para não retardar tratamentos ou evitar deslocamento necessário de paciente crítico;
TÉCNICA DE JANELAMENTO
A técnica para checagem à beira leito do por meio do ultrassom divide-se em dois momentos:
Transdutor linear: posicionando na região cervical, porção lateral, identificando traqueia, tireoide, vasos sanguíneos e o esôfago;
Transdutor convexo: posição abdominal, na região epigástrica (subxifóide), no plano sagital, identificando o lobo esquerdo do fígado, um grande vaso sanguíneo e o estômago na porção superior direita do monitor. 
MENSURAÇÃO DE VOLUME GÁSTRICO
Vl = 27,0 x 14,6 x AST – 1,28 X idade
PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO COM USO DO POCUS
FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA - FAST
Objetivo de identificar líquido livre peritoneal, torácico, pericárdico e pélvico e, assim, abreviar o diagnóstico de sangramento ativo com indicação de cirurgia de emergência, sem obrigatoriedade de transporte até a tomografia computadorizada
Nos anos seguintes, foi desenvolvido o protocolo E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma), versão estendida do FAST para compreender avaliação da região torácica para o diagnóstico de pneumotórax;
Com o paciente em decúbito dorsal, as janelas de avaliação preconizadas são:
Janela subxifoide: para avaliação do pericárdio através de janela sonográfica subcostal.
Quadrante superior direito: para avaliação do espaço hepatorrenal, também conhecido como espaço de Morrison, posiciona-se o transdutor entre as linhas axilares média e posterior ao nível do 8º ao 11º espaço intercostal para visualização de estruturas hepáticas, renais, diafragmáticas e região pleural posterior onde líquido livre pode se acumular.
Quadrante superior esquerdo: para avaliação do espaço hepatoesplênico, procede-se de forma análoga ao espaço hepatorrenal.
Janela suprapúbica: melhor visualização das estruturas pélvicas quando a bexiga está repleta. A janela é obtida com o transdutor logo acima da sínfise púbica. Deve-se mover o transdutor para varredura de toda a bexiga na pesquisa de coleções entre bexiga e próstata nos homens, e entre bexiga e útero nas mulheres.
Janela pulmonar: esta avaliação estendida do FAST original, agora E-FAST pretende identificar a presença de pneumotórax através da análise de artefatos pulmonares, como ausência de deslizamento pleural (lung slide) e cauda de cometa, identificação de lung point. Por ser o ar menos denso do que o parênquima pulmonar, bolsões de ar secundários a pneumotórax tendem a se acumular na região anterior do tórax. Por este motivo, habitualmente, inicia-se a avaliação entre segundo e terceiro espaço intercostal na linha hemiclavicular
PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO COM USO DO POCUS
CARDIAC ARREST SONOGRAPHIC ASSESSMENT -CASA
Consiste em três etapas que serão realizadas em três checagens de ritmo (no máximo 10 seg);
A intenção do protocolo é avaliar no 1°, 2° e 3° exame respectivamente se há sinal de derrame pericárdico (tamponamento), dilatação de VD (TEP) e atividade cardíaca (pseudo AESP);
Durante a RCP poderá acessar o tórax para busca de pneumotórax e líquido livre na cavidade abdominal (E-FAST) no contexto de trauma. 
REFERÊNCIAS
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