LITÍASE URINÁRIA

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LITÍASE URINÁRIA
Epidemiologia
Fatores de Risco:
- Homens 3:1 Mulheres (SEXO)
- 30 a 40 anos (IDADE)
- Raça (Caucasianos e Eurasianos)
- Hereditariedade (Cistiúria, acidose tubular, defeito poligênico de penetração parcial)
- Geografia
- Clima (Frio e Quente)
- Ingestão de líquido
- Dieta
- Ocupacional
- Obesidade
- Hormonal (Testosterona)
- Medicamentos (Indinavir, Vit. D, Ácido Ascórbico, complemento de Ca)
Incidência:
- Oxalato de Cálcio
- Fosfato de Cálcio
- Ácido Úrico
- Cistina
- Estruvita
Fisiopatologia
O cálcio se junta com o oxalato fazendo a nucleação, formação de um núcleo. Esse núcleo pode agregar outros oxalatos de cálcio formando os cristais ou em uma quantidade maior, com a ajuda de um promotor e diminuição dos fatores inibidores, formar o cálculo renal.
Inibidores:
- Citrato
- Mg
- Pirofosfatos
- Glicosaminoglicanos
- Nefrocalcina
- Proteína de Tamm-Horsfall
- Mucoproteínas
- Uropontina
Para se formar o calculo a urina precisa estar concentrada (saturada) com produtos de solubilidade ou supersaturada com produtos de formação.
Acidose Intracelular leva a uma alcalose urinária, diminuindo o citráto.
Obesidade leva à resistência a insulina, DM tipo 2, diminuição do NH4 urinário, diminuindo o pH urinário, levando ao cálculo de ácido úrico.
Fisiopatologia do cálculo de ácido úrico – Diminuição do volume urinário (diarréia), diminuição do pH urinário (diarréia, proteína animal, gota primária e síndrome metabólica que vai diminuir o NH4 urinário) e Hiperuricosuria (proteína animal, gota primária, medicamentos uricosúricos).
O cálculo pode vir de uma Normocalciúria, sendo então por causa de Hiperoxalúria, Hiperúricosúria e/ou Hipocitratúria. Ou pode vir de uma Hipercalciúria sendo então uma hipercalciúria Renal, Absortiva (Tipo I, Tipo II e Tipo III) e Reabortiva.
Absortiva – Aumento da Absorção intestinal de Cálcio.
Tipo I = Aumento da permeabilidade para cálcio no intestino devido a um aumento de vitamina D. Isso aumenta o nível de cálcio sérico, aumentando o PTH e o fluxo de cálcio urinário. Levando ao cálculo urinário.
Tipo II = Aumento da dieta com derivados de cálcio, aumentando a absorção de cálcio pelo intestino. Isso aumenta o nível de cálcio sérico, aumentando o PTH e o fluxo de cálcio urinário. Levando ao cálculo urinário.
Tipo II = Aumento do fosfato urinário, diminuindo o fosfato sérico. Isso aumenta a absorção de cálcio no intestino pela vitamina D, isso aumenta o cálcio sérico. Aumentando a Diurese de cálcio.
Renal – Perda primária Renal (aumento da diurese de cálcio)
Aumento do cálcio urinário, leva a uma diminuição do cálcio sérico. Isso faz com que o PTH (paratohormonio) aumente. Aumentando a síntese de vitamina D, que aumenta a absorção intestinal de cálcio e a reabsorção de cálcio ósseo. Aumentando o cálcio sérico, e consequentemente aumentando o cálcio urinário. Levando ao cálculo.
Reabsortiva – Perda secundária devido a desmielinização óssea (Osteoporose)
A paratireoide aumenta a síntese de PTH (paratormonio), aumentando a síntese de vitamina D. Isso aumenta a absorção de cálcio intestinal e a reabsorção de cálcio ósseo, aumentando o cálcio sérico e consequentemente o cálcio urinário. Levando ao cálculo renal.
Quadro Clínico
- Cólica Renal
- Hematúria
- Dor Lombar
- ITU recorrente
- Dor lombar aguda que se irradia para a bolsa escrotal
- Acompanha fenômenos vagais como hipotensão postural, náuseas e vômitos
CÓLICA RENAL
- Dura até 6h
- O cálculo que obstrui o ureter faz hidronefrose. A o aumento da pressão na cápsula de bowman, aumenta a síntese de PGE2, fazendo vasodilatação capilar glomerular, aumentando o fluxo sanguíneo renal, inibindo o ADH, aumentando a atividade contrai da musculatura lisa.
- A dor se dá pelo aumento das prostaglandinas
Diagnóstico
Urina de 24h:
- Ca
- pH
- Citrato
- Oxalato
- Fosfatos
- Ácido úrico
- Na
- Cistina
- Volume total
Historia clínica
Exame física
Laboratório:
- Hemograma, Coagulograma, Glicose, Uréia, Creatinina, EAS, Pesquisar infecção.
Exames Radiográficos
- Radiografia simples
- TC
- Ultrassom (cálculo tem sombra acústica)
- Urografia excretora
Na normocálciúria pesquisar – Hiperoxalúria, Hiperuricosúria e Hipocitratúria
Diagnóstico diferencial
- Apendicite aguda
- Ulcera duodenal
- Colecistite aguda
- Diverticulite aguda
- Carcinoma de cólon
- Infarto esplênico
- Abscesso esplênico
- Hemorragia ou Tumor adrenal
- Aneurisma de aorta
- Mialgia
- Dor na costela
- Herpes zoster
- Osteomielite sacra
- Dor pleural
- IAM
- Doença pélvica inflamatória
- Gravidez ectópica
- Ruptura de cisto de ovário
- Torção de ovário
- Síindrome de Munchausen
Tratamento
- LECO (litotripsia extracorpórea por ondas de choque) + Cateter duplo J
- Nefrolitotripsia Percutânea
- Ureterolitotripsia
- Dissolução química do cálculo
- Cirurgia Aberta
 
Na Hiperoxalúria – Restrição de Alimentos com oxalato
Na Hiperuricosúria – Allopuridol
Na Hipocitratúria – Citrato de Potássio
Na hipercálciuria absortiva – Restrição dietética de cálcio, ingestão de líquidos, hidroclorotiazídicos, citrato de potássio, fosfato de celulose de sódio
Na Hipercalciuria renal – Tiazídicos, citrato de potássio
Colica renal:
1.- Diclofenaco 75 mg, intramuscular ,ou piroxican 40 mg, intramuscular, ou indometacina 50 mg, endovenoso, ou 100mg , via retal (não devendo ser ultrapassada a dose de 150 mg/dia, tomando-se o cuidado de não hiperidratar o paciente) OBS: em grávidas utilizar ibuprofeno ou nimesulida
2.- Dipirona (IV) diluída 
3.- Meperidina, petidina ou morfina intramuscular em casos de dor refratária
4.- Associar bloqueador alfa-adrenérgico
5.- Hioscina associada à metoclopramida e à dipirona, via endovenosa em bolo, diluída em 20ml de água destilada ou glicose hipertônica a 25%
Cálculo de Bexiga – Cirurgia aberta
LECO
Contra indicação:
- Gravidez
- Obesidade severa
- Malformações esqueléticas severas
- Aneurisma de aorta ou renal
- Coagulopatia incorrigivel
Indicado
- Oxalato de cálcio
- Estruvita
Complicação
- Rua de Cálculos
Nefrolitotripsia percutânea
- Cálculo coraliforme
- > 2 cm
- Cálculo em cálice inferior
- Cálculo cistina
- Anormalidades anatômicas do rim e do paciente
- Falhas com LECO ou ureterorrenoscopia
OBS
- Área Hipotransparente que não se mexe, fala à favor de cálculo urinário, cálculo que se mexe fala à favor de cálculo biliar.
- Área Hipotransparente com óstio é calcificação de vasos da base.
- Cálculo de Ácido Úrico não se vê no RX e pode ser tratado farmacológicamente. 
- Cálculo de Cistina não se quebra na litotripsia.
- Calculo coraliforme (NLPC + LECO)
image4.emf
 10 mm> 4-10 mm
Não ObstruçãoObstruçãoNão ObstruçãoObstruçãoLECOUreteroscopiaUreteroscopiaUreteroscopiaLECOUreteroscopiaObservação 
Calculo do ureter Inferior
Covarrubias E. 2007
Slide_do_Microsoft_Office_PowerPoint4.sldx
 10 mm
> 4- 10 mm
Não Obstrução
Obstrução
Não Obstrução
Obstrução
LECO
 Ureteroscopia
Ureteroscopia
Ureteroscopia
LECO
Ureteroscopia
Observação 
Calculo do ureter Inferior
Covarrubias E. 2007
image1.emf
FISIOPATOLOGIA:CÁLCULOS DE INFECÇÃO 
Proteus mirabilisUrease (NH
2)2
CO + H
2
O 2 NH
3
+ CO
2
NH
3
+ H
2
O OH
-
+ NH
4
+
Mg
2+
EstruvitaMgNH
4
PO
4
pH
H
2
PO4
-
H
+
+ HPO4
2-
HPO4
2-
H
+ 
+ PO
4
3-
Hidroxiapatita (Ca
5
(PO
4
)
3
OH)Cabonato apatita(Ca
5
(PO
4
)
3
CO
3
)Cálculo infetadoCO
2
+ H
2
O H
2
CO
3
H
2
CO
3 
H
+
+ HCO
3-
HCO
3-
H
+
+ CO
3
2-
Ca
2+
* Klebsiella pneumoniae
Slide_do_Microsoft_Office_PowerPoint1.sldx
FISIOPATOLOGIA:CÁLCULOS DE INFECÇÃO 
Proteus mirabilis
Urease 
(NH2)2CO + H2O 2 NH3 + CO2
NH3 + H2O OH- + NH4+
Mg2+
Estruvita
MgNH4 PO4
pH
H2PO4- H+ + HPO42-
HPO42- H+ + PO43- 
Hidroxiapatita 
(Ca5(PO4)3OH)
Cabonato apatita
(Ca5(PO4)3CO3)
Cálculo infetado 
CO2 + H2O H2CO3
H2CO3 H+ + HCO3-
HCO3- H+ + CO32-
Ca2+
*Klebsiella pneumoniae
image2.emf
 10 mm> 4-10 mm
Não ObstruçãoObstruçãoNão ObstruçãoObstruçãoLECOUreterocopiaUreteroscopiaLECO + cateter JUreteroscopiaLECO + cateter JUreteroscopiaLECO + cateter JPNLObservação 
Calculo do ureter superior
Guidelines on urolithiasis EUA 2009
Slide_do_Microsoft_Office_PowerPoint2.sldx
 10 mm
> 4- 10 mm
Não Obstrução
Obstrução
Não Obstrução
Obstrução
LECO
 Ureterocopia
Ureteroscopia
LECO + 
cateter J
Ureteroscopia
LECO + 
cateter J
Ureteroscopia
LECO + 
cateter J
PNL
Observação 
Calculo do ureter superior
Guidelines on urolithiasis EUA 2009
image3.emf
 10 mm> 4-10 mm
Não ObstruçãoObstruçãoNão ObstruçãoObstruçãoLECOUreteroscopiaouUreteroscopiaLECO + cateter JUreteroscopiaLECO + cateter JUreteroscopiaLECO + cateter JObservação 
Calculo do ureter medio
Guidelines on urolithiasis EUA 2009
Slide_do_Microsoft_Office_PowerPoint3.sldx
 10 mm
> 4- 10 mm
Não Obstrução
Obstrução
Não Obstrução
Obstrução
LECO
 Ureteroscopia
ou
Ureteroscopia
LECO + 
cateter J
Ureteroscopia
LECO + 
cateter J
Ureteroscopia
LECO + 
cateter J
Observação 
Calculo do ureter medio
Guidelines on urolithiasis EUA 2009