INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Definição
É a resposta inflamatória do urotélio a uma invasão bacteriana. Está geralmente associada com bacteriúria e piúria.
Classificação
Forma de início e evolução:
- Aguda
- Crônica
- Recorrente (3 por ano ou 2 por semestre)
Origem da bactéria:
- Infecção da comunidade
- Infecção hospitalar
Lugar de origem:
- ITU Alta (Pielonefrite e abscessos renais)
- ITU Baixa (Cistite, Uretrite, Prostatite, Epidermite e Orquite)
Apresentação clínica:
- Sintomática
-Assintomática
Estado anatômico e funcional do trato urinário:
- Não complicada (Cura em até 72h)
- Complicada (Não cura nas primeiras 72h e sexo masculino)
Pela evolução e resposta ao tratamento:
- Infecção urinária isolada
-Infecção urinária não resolvida
- Infecção recorrente (reinfecção ou persistência bacteriana)
ITU Complicada
Anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário, Sexo Masculino, Gravidez, Idosos, Diabetes, Imunossupressão, Crianças com ITU, Recente uso de antimicrobianos, Instrumentação do trato urinário, Infecção adquirida no hospital; e Paciente com ITU com sintomas persistentes por mais de 7 dias.
Epidemiologia
Recém nascidos (65) – Sexo feminino e masculino
Vias de Infecção
- Ascendente 
- Hematogênica
- Linfática
- Contiguidade
 (
CHOQUE:
- Aumento do NO faz 
vasodilatação
 diminuindo a PA, diminuindo o DC e
 aumentando a
 FC
)Agentes etiológicos
Adquiridos na Comunidade:
- E.coli
- S. saprophyticus
Hospitalares:
- E. coli
- Proteus mirabilis
- Enterococos faecalis
- Klebsiella
- S. epidermidis
Fator de Virulência (E.coli)
A E.coli possui Adesinas (Fímbrias tipo 1 e tipo P). As Fímbrias tipo 1 estão relacionadas com as ITU baixas e as Fímbrias tipo P estão relacionadas com as ITU altas.
A E.coli possui hemolisinas, Urease, faz “Biofilme” bacteriano e tem resistência à atividade bactericida sérica.
A E.coli aumenta a liberação de Óxido Nítrico (NO) fazendo vasodilatação, levando ao Choque séptico.
Mecanismos de defesa do hospedeiro
Fluxo urinário; Composição urinária (ph ácido, osmolaridade alta, concentração elevada de uréia, ácidos orgânicos, oligossacarídeos urinários, proteína de Tamm-Horsfall e células epiteliais descamadas), peristaltismo ureteral, flora comensal periuretral (Na mulher bacilos de Döderlein, vão sintetizar peróxido de hidrogênio e ácido láctico), Próstata (no homem, libera Zinco), secreção local de IgA, IgG, fagocitose por PMN, Sistema complemento e Imunidade celular
Descrever a patologia das infecções do trato urinário baixo
- Colonização do cólon com Enterobacteriaceae, Colonização da pele com Staphylococos
- Migração para região periuretral
- Colonização do vestíbulo vaginal e uretra distal
- Migração para dentro da bexiga
- Crescimento na urina vesical
Fisiopatologia da Cistite
- Penetração e fixação na capa de muco vesical (E.coli tem Fímbrias tipo 1)
- Adesão dos uropatógenos no epitélio vesical
- Formação do Biofilme bacteriano
- Proliferação bacteriana e colonização do epitélio vesical
- Liberação de toxinas que causam lesão as células epiteliais
- Inflamação do epitélio vesical
- Sintomatologia
Fisiopatologia da Pielonefrite
- Aderência (E.coli tem Fímbrias tipo P)
- Refluxo vésico-ureteral faz com que as bactérias ascendam pelo ureter contra o fluxo urinário
- Diminuição da motilidade ureteral
- Obstrução papilar renal
- Refluxo intra-renal
Fisiopatologia da Pielonefrite Crônica
A Aderência renal de bactérias e suas toxinas vão ativar o sistema de complemento ocasionando a resposta imune que vai fagocitar as bactérias. Porém, não ocorre morte celular, fazendo com que elas liberem lisoenzimas, oxigênio e peróxido de hidrogênio, causando morte de células tubulares e invasão do intestício. Cicatrização renal.
Fatores predisponentes
- Cateter de Foley (responsável pelas ITUs Hospitalar)
- Relação sexual
- Uso do diafragma
- Hiperplasia benigna de Próstata, CA de Prostáta
- Idade avançada
- Transplante renal
- Nefrolitíase
- Obstrução do trato urinário
- Refluxo vesico-ureteral
- Instrumentação do trato urinário
- Gravidez
- Diabetes mellitus (Não tem insulina, não sintetiza proteína tendo uma deficiência imunológica)
- Bexiga Neurogênica
Técnicas apropriadas para a coleta de urina
- Coleta de urina por micção espontânea (jato médio)
- Cateterismo uretral (Não indicado por introduzir novos germes)
- Punção suprapúbica
Exames complementares 
- Exame microscópico da Urina (mais de 3 leucócitos por campo)
- Fitas reagentes (Nitrito, esterase leucocitária)
- Urocultura (>100.000UFC)
Urocultura
- ≥ 100 UFC coliformes/ml ou ≥ 100.000 de bactérias não-coliformes em mulher sintomática
- ≥ 1.000 UFC de bactérias em homem sintomático
- ≥ 100.000UFC de bactérias em indivíduos assintomáticos em 2 amostras de urina consecutiva
- Qualquer crescimento bacteriano na cateterização supra púbica
- ≥100UFC de bactérias em paciente com cateter
Diagnóstico diferencial
- Sem piúria, sem bacteriúria, cultura - , irritação, vaginites, recente terapia
- Piúria, bacteriruria -, cultura + em pequena quantidade, Chlamydia ou Síndrome Piúria/Disúria, em grande quantidade = ITU
- Bacteriúria e Piúria +, cultura em grande quantidade = ITU, Cultura em pequena quantidade = ou Síndrome Piúria/Disúria
- Cândida
- Trichomonas vaginalis
- Gardenela vaginalis
Cistite
QC
- Polaciúria, Urgência urinária, Urência, Estrangúria, Hematúria final, Disúria, Dor suprapúbica ou no hipogástrio e ausência de manifestações sistêmicas
Protocolo de Tratamento
- Tratar com terapia de curto prazo (3 dias)
- Revisão após 4-7 dias
- Se estiver assintomático está curado
- Se estiver sintomático repetir EAS e fazer cultura (Ambos os exames negativos observar e tratar com analgesia urinária, pode ser cistite intersticial; Piúria sem bacteriúria tratar para Chlamydia trachomatis; Bacteriúria com ou sem piúria tratar por 7-15 dias)
- Cistite complicada tratar por 7-15 dias
Tratamento
- TMP-SMX
- Levofloxacina
- Gatifloxacinaa
- Ciprofloxacino
Cistite Recorrente
- Reinfecção (Relacionado a relação sexual, micção retardade após relações sexuais, uso de diafragma e/ou espermicida, suscetibilidade genética, prostatite)
- Recidiva (presença de Pielonefrite silenciosa, colonização persistente da vagina, região periuretral ou reto)
- Não resolvida
Profilaxia
- Cranberries
- Cefalexina
- TMP-SMX
- Fluroquinolona
Bacteriuria assintomática
- Tratar mulheres grávidas, Intervenções urológicas
Pielonefrite aguda
- E. coli
- Infecção bacteriana que causa inflamação do parênquima e da pélvis renal
- Via fecal-perineal-renal
- Causa micro abscessos que se espalham
QC
- Dor lombar (Giordano +), Febre, Disúria, Polaciúria, Urgência, Urência, Hematúria, calafrios, Náuseas e vômitos.
- Em crianças, retardo do crescimento e desenvolvimento
Complicação
- Choque séptico. E. coli libera NO fazendo vasodilatação, diminuindo a PA e aumentando FC
- Abscesso renal
- IRA
Diagnóstico
- Hemograma (Leucocitose com desvio para a esquerda)
- Proteína C reativa aumentada
- EAS (Leucocitúria, hemáceas, bactérias, proteínas, células brilhantes ou neutrófilos, cilindros leucocitários)
- Urinocultura (positiva ≥ 100.000UFC)
- Hemocultura
- Urografia excretora
- USG com Doppler
-TC
Tratamento
- Tratar por 10-14 dias
Bom estado geral – TMP SMX / Ciprofloxacino (oral, ambulatorial)
Chocado – Aminoglicosídeo + Ampicilina / Cefalosporina de 3ª geração / Ciprofloxacino (Hospital, IV)
Protocolo
- Sem comprometimento sistêmico (Urocultura + antibiograma, exame de imagem opcional, Considerar tratamento ambulatorial com fluoroquinolona) 
→ Com melhora em 72h, continuar tratamento e urocultura 10 dias após o tratamento
→ Sem melhora, reavaliar culturas, tratar complicações, mudar antibiótico
- Com comprometimento sistêmico (Urocultura + antibiograma, hemocultura, exame de imagem obrigatório, tratamento hospitalar com Ampicilina+ Gentamicina, Fluoroquinolona e/ou Cefalosporina de 3ª geração)
→ Com melhora em 72h, continuar tratamento analisando a possibilidade de passar para tratamento via oral e fazer urocultura 10 dias após o tratamernto
→ Sem melhora, reavaliar culturas, tratar complicações e mudar antibiótico
Nefrite bacteriana aguda focal ou multifocal
- Infiltrado leucocitário focal (1 lobo) ou multifocal (>1 lobo)
- Fase precoce da formação do abscesso
- Diabetes
QC
- Dor lombar (Giordano +), Febre, Disúria, Polaciúria, Urgência, Urência, Hematúria, calafrios, Náuseas e vômitos.
- Em crianças, retardo do crescimento e desenvolvimento
Complicações
- Diminuição do tamanho renal
- Deformidade calicial (Necrose papilar)
Diagnóstico
- USG
- TC
Pielonefrite enfisematosa
- Infecção necrotizante com presença de gás no parênquima ou no tecido perinefrético
- Obstrução por cálculos
- Necrose Papilar
- Diabetes
QC
- Dor lombar (Giordano +), Febre, Disúria, Polaciúria, Urgência, Urência, Hematúria, calafrios, Náuseas e vômitos.
- Em crianças, retardo do crescimento e desenvolvimento
Diagnóstico
- Pielonefrite aguda severa sem resposta ao tratamento inicial
- Pneumatúria
- Hemocultura positiva
- Radiografia simples de abdome
- TC abdominal sem contraste
Tratamento
- Drenagem percutânea + Tratamento clínico (Antibiótico)
- Nefrectomia 
Pielonefrite Crônica
- Processo de escarificação e atrofia renal resultando em Insuficiência renal
- Associada a anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário
- Infecções repetidas
- Diabetes, Litíase, Nefropatia por analgésicos e nefropatia obstrutiva
- Em crianças causada por refluxo vesico-ureteral causando infecção urinária e nefropatia por refluxo
- Tem 5 estágios (I – Refluxo até metade do ureter ; V – Cicatriz renal, atrofia renal)
QC
- Dor lombar (Giordano +), Febre, Disúria, Polaciúria, Urgência, Urência, Hematúria, calafrios, Náuseas e vômitos (quando assintomática, insuficiência renal)
- Em crianças, retardo do crescimento e desenvolvimento
- IRA
- HAS
Diagnóstico
- EAS (piúria, bacteriúria, proteinúria)
- Cultura
- USG
- Urografia excretora
- TC abdominal
- Cintilografia renal (Rins atróficos)
Tratamento
- Correção da alteração anatômica ou funcional
- Evitar recorrência de infecção
- Antibióticoterapia profilática
- Nefrectomia total
Abscesso Renal
- Via Hematogênica (Staphylococos)
- Via Ascendente (Gram -)
- Diabetes, Obstrução, Litíase, Bexiga Neurogênica e gravidez
QC
- Dor lombar (Giordano +), Febre, Disúria, Polaciúria, Urgência, Urência, Hematúria, calafrios, Náuseas e vômitos.
- Em crianças, retardo do crescimento e desenvolvimento
Diagnóstico
- Hemograma (leucocitose com desvio para esquerda)
- Hemocultura
- EAS (Piócitos e bactérias)
- Punção aspirativa
- TC (Sinal em Anel)
Tratamento
- Antibioticoterapia + Drenagem
- Amoxacilina com clavulanato de potássio
- Cefalosporina de 3ª geração
- Quinolona
- Aminoglicosídeos
Abscesso Perinefrético
- Material purulento no espaço perinefrético
- Evolução (Abscesso renal → Abscesso perinefrético → Abscesso paranefrético)
QC
- Dor lombar (Giordano +), Febre, Disúria, Polaciúria, Urgência, Urência, Hematúria, calafrios, Náuseas e vômitos.
- Em crianças, retardo do crescimento e desenvolvimento
- Abscesso renal
- Massa no flanco
- Eritema cutâneo (pode ter fistula)
- Dor torácica (pleurítica)
- Derrame pleural
Tratamento
- Antibioticoterapia + Drenagem
- Amoxacilina com clavulanato de potássio
- Cefalosporina de 3ª geração
- Quinolona
- Aminoglicosídeos
Pionefrose e Hidronefrose Infectada
- Obstrução renal, levando a uma Hidronefrose Infectada (Início) e posteriormente a uma Pionefrose (processo avançado)
- Tem destruição de parênquima renal
QC
- Infecções prévias
- Litíase
- Cirurgias prévias
- Febre alta
- Calafrios
- Dor nos Flancos (Giordano +)
Diagnóstico
- Cultura
- USG
- TC
Tratamento
- Drenagem + Antibiótico
- Nefectomia total
Pielonefrite xantogranulomatosa
- Doença inflamatória crônica caracterizada pelo acúmulo de macrófagos com citoplasma espumoso, repleto de material lipídico (xantoma)
- Associado a Nefropatia obstrutiva e litíase
- Mais comum em mulheres da 5ª a 7ª década de vida
- Unilateral
- Gram – (E.coli e Proteus)
QC
- Mimetizador
- Febres, Calafrios
- Dor no flanco (Giordano +)
- Massa palpável
- Sintomas de Cistite (Disúria, Polaciúria, Urgência, Urência, Hematúria, calafrios, Náuseas e vômitos)
- Fístulas intestinais
Suspeitar
- ITU
- Rim aumentado não funcionante
- Litíase
- Massa simulando tumor
Diagnóstico
- Urografia excretora
- USG
- TC
- Arteriografia
Tratamento
- Nefrectomia total ou parcial
Associação
- Carcinoma renal
- Carcinoma epidermóide de pélvis renal
OBS:
- Calculo Coraliforme = Proteus mirabilis
ITU na Gravidez
- Bacteriúria assintomática mais freqüente
- Maior freqüência entre a 9ª e 17ª semana
Rastreamento
- 1ª consulta do pré natal e na 16ª semana
Tratamento
- Cefalosporina de 3ª geração
- Amoxacilina com Ácido clavulânico
- Ampicilina
Complicação
- Pielonefrite aguda
- Toxemia e Hipertensão (DHEG, Eclâmpsia)
- RN prematuro e mortalidade perinatal
Alterações fisiológicas
- Aumento do fluxo sanguineo renal
- Aumento da taxa de filtração
- Diminuição da creatinina sérica
- Diminuição da osmolaridade
- Aumento do volume renal (1cm)
- Delizamento da bexiga (abdominal)
- Diminuição da capacidade de volume da bexiga
- Hipertrofia do detrusor (estrogênio)
- Hipotonia do detrusor (progesterona)
- Hidroureter
Fisiopatologia do parto prematuro
- Nicotina relaxa os esfíncteres
- E. coli aumenta a concentraçã de prostaglandinas fazendo dilatação dos esfíncteres