Prévia do material em texto
1 2 Sumário Sistema Digestório Avaliação geriátrica ampla (AGA) ......................................................................................... 3 Aspectos éticos no atendimento ao adolescente ............................................................... 10 APGAR ............................................................................................................................... 11 Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ...................................................................... 12 Dispepsia ............................................................................................................................ 14 Dor abdominal .................................................................................................................... 16 Hemorragia .......................................................................................................................... 16 Parasitoses intestinais ........................................................................................................ 17 Constipação intestinal ........................................................................................................ 18 Diarreia ............................................................................................................................... 20 Hepatites ............................................................................................................................ 21 Sistema Urinário ITU em criança ................................................................................................................... 22 Câncer de próstata ............................................................................................................. 25 Glomerulopatias na infância ............................................................................................... 30 Urolitíase e dor lombar ...................................................................................................... 34 Exame clínico genitália e consentimento de exame ................................................................ Sistema Reprodutor Feminino Pré-natal ............................................................................................................................. 37 Corrimento vaginal ............................................................................................................. 38 Nódulos mamários ............................................................................................................. 39 Aleitamento materno .......................................................................................................... 40 Úlcera genital ..................................................................................................................... 40 Marcos da puberdade e amenorreia .................................................................................. 42 Abuso sexual na criança .................................................................................................... 42 Gravidez na adolescência .................................................................................................. 43 Exame físico Abdômen ............................................................................................................................ 43 Renal .................................................................................................................................. 50 Reprodutor ......................................................................................................................... 50 3 Avaliação Geriátrica Ampla- AGA O que é o envelhecimento? Envelhecimento é o processo que se caracteriza pela perda progressiva da capacidade de adaptação às adversidades do meio ambiente ocasionando aumento da vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos. Particularidades na 3ª idade • Múltiplas comorbidades e alterações fisiológicas. • Síndromes geriátricas: pior prognóstico no processo de cura. • Fragilidade/ funcionalidade • Quedas • Delirium/ cognitivo • Distúrbios neurodegenerativos (demências) • Síndromes de imobilidade • Úlceras por pressão • Incontinência urinária e fecal AGA- Definição • Processo diagnóstico multidimensional e interdisciplinar • Determina deficiências e/ou habilidades dos pontos de vista médico, psicossocial e funcional • Objetivo- plano terapêutico • Visa a recuperação e ou a manutenção da capacidade funcional. • Diferente do exame clínico padrão • Enfatiza as capacidades cognitivas, funcional e aspectos psicossociais do idoso. • Base- escalas e testes que permitem quantificar o grau de incapacidade. O AGA é dividido da seguinte forma: 1- Anamnese • Identificação • Queixa principal (QP) e duração • História da doença atual (HDA) • Interrogatório sistemático Antecedentes pessoais fisiológicos: - Antecedentes de quedas no último ano - Independência para AVDs: banho, alimentação e deambulação. - Queixa de solidão - Antecedente de viuvez - Aposentadoria Antecedentes pessoais patológicos: - Doenças da infância: geralmente não se lembram - Medicações atuais e passadas: polifarmácia, regularidade e doses certas. 4 Antecedentes familiares: • Câncer • Diabetes Mellitus • Hipertensão arterial sistêmica • Cardiopatias • Alzheimer Hábitos e costumes: • Tabagismo • Dieta • Alcoolismo • Exercícios físicos • Animais em casa • Saneamento básico • Sono • Ingestão de água 2- Exame físico Dimensão clínica: • Visão • Audição • Continência • Sono • Quedas Dimensão funcional • Escalas de avaliação Atividades básicas da vida diária Katz: pergunta dirigida ao idoso • Equilíbrio e mobilidade 3- Escalas de avaliação- que complementam a anamnese. 5 KATZ - Pontuação 6: Independente; - Pontuação 4: dependente parcial - Pontuação autonomia. • 1° encontro: necessário explicar sobre confidencialidade. Princípios éticos e legais • SIGILO MÉDICO: ARTIGO 103 DO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA. • AUTONOMIA: CAP II, ART 17 DO ECA Art.103 do Código de Ética Médica: "É vedado ao médico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. Capítulo II, art. 17, do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA): "O direito ao respeito consiste na inviolabilidade das integridades física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, ideias e crenças, dos espaços e objetos pessoais” • quebra de sigilo (exceção): adolescente incapaz de arcar sozinho com sua saúde ou capaz de causar danos a si/outros. • gravidez, aids, drogadição, ideação suicida, Por exemplo.decresceu 34,6% em todo o período. A gestação na adolescência é considerada uma situação de risco biológico tanto para as adolescentes como para os recém-nascidos. Alguns autores observam que características fisiológicas e psicológicas da adolescência fariam com que uma gestação nesse período se caracterizasse como uma gestação de risco. Há evidências de que gestantes adolescentes podem sofrer mais intercorrências médicas durante gravidez e mesmo após esse evento que gestantes de outras faixas etárias. Algumas complicações como tentativas de abortamento, anemia, desnutrição, sobrepeso, hipertensão, (pré)eclampsia, desproporção céfalo-pélvica, hipertensão e depressão pós-parto estão associadas à experiência de gravidez na adolescência. Por outro lado, no que tange à saúde do bebê, a gestação na adolescência encontra-se associada a situações de prematuridade, baixo peso ao nascer, morte perinatal, epilepsia, deficiência mental, transtornos do desenvolvimento, baixo quociente intelectual, cegueira, surdez, aborto natural, além de morte na infância. Em termos sociais, a gravidez na adolescência pode estar associada com pobreza, evasão escolar, desemprego, ingresso precoce em um mercado de trabalho não-qualificado, separação conjugal, situações de violência e negligência, diminuição das oportunidades de mobilidade social, além de maus tratos infantis. É preciso cuidado ao se emitir juízos de valor a respeito da gravidez na adolescência. Ainda que, do ponto de vista da saúde pública, esse seja um fenômeno com repercussões negativas, ele também pode ter consequências consideradas positivas pelas adolescentes. Exame físico abdômen Na anamnese, quando a queixa principal é relativa ao abdome, é importante que se descreva todos os sintomas, especificando: 1. O local de incômodo e irradiação da dor, utilizando como referência as 9 regiões e os 4 quadrantes abdominais. 2. Início, frequência, duração e horário preferencial dos sintomas. (Ex: Refere dor abdominal 2 vezes ao dia, por cerca de 5 minutos, há uma semana, sem horário preferencial). 3. Intensidade dos sintomas, que deve ser graduada em cruzes. (Ex: +++/4+, ou seja, 3 cruzes em 4). 4. Tipo de dor: em pontada, em aperto, latejante – é aconselhável colocar entre parênteses as palavras que o paciente utilizar para descrever a dor. 5. Quantidade de vezes de ocorrência do evento. Ex: Refere ter vomitado 3 vezes nas últimas 24h). 6. Fatores desencadeantes: são as causas da dor atribuídas pelo paciente. (Ex: refere dor quando se senta). 7. Fatores de melhora e piora: farmacológicos e não farmacológicos. (Ex: chás). 44 • Inapetência: perda do apetite Disfagia: sensação de obstrução do esôfago (entalado) • Dispepsia: desconforto abdominal caracterizado por plenitude, saciedade precoce, distensão e/ou náusea. • Regurgitação: sensação de conteúdo gastroesofágico na boca, sem que ocorra vômito. • Pirose: sinônimo de azia, sensação de queimação retroesternal. • Constipação/obstipação: dificuldade ou esforço para evacuar, fezes endurecidas, menos de 3 evacuações semanais • Plenitude gástrica: sensação de saciedade precoce (empachamento). • Hematêmese: vômito com sangue proveniente do aparelho digestivo, podendo ser sangue vivo ou borráceo. Deve-se diferenciar de hemoptise, que é sangue proveniente do sistema respiratório • Esteatorreia: fezes gorduras (boiam no vaso) • Melena: fezes enegrecidas, tipo borra-de-café, sugestivo de sangramento digestivo alto (“sangue digerido”). • Tenesmo: sensação de evacuação incompleta associado a esforço para defecar. Hematoquezia: presença de sangue vivo nas fezes, sugestivo de sangramento retal. • Disúria: dor ao urinar Poliúria: aumento significativo no volume urinário em 24 horas, definido grosseiramente como 3 litros. • Polaciúria: aumento na quantidade de micções • Nictúria: aumento da frequência urinária durante a noite. • Oligúria: diurese diminuída (inferior a 400 ml/24h) • Anúria: diurese inferior a 100 ml/24h Enurese: incapacidade de reter a urina durante o sono • Urgência urinária: desejo intenso e imediato de urinar, as vezes causando micção involuntária. • Incontinência urinária: eliminação involuntária da urina. • Hematúria: presença de sangue na urina A cavidade abdominal é divida por quatro planos: dois horizontais e dois verticais, delimitando as seguintes regiões: • Hipocôndrio direito (HCD): fígado, vesícula biliar, rim direito; • Epigástrio: lobo esquerdo do fígado, piloro, duodeno, cólon transverso e cabeça e corpo do pâncreas; • Hipocôndrio esquerdo: baço, estômago, rim esquerdo, cauda do pâncreas; • Flanco direito (ou região lateral): cólon ascendente, rim direito e jejuno; • Mesogástrio (ou região umbilical): duodeno, jejuno, íleo, aorta abdominal, mesentério, linfonodos; • Flanco esquerdo (ou região lateral): cólon descendente, jejuno, íleo; • Fossa ilíaca direita (ou região inguinal): ceco, apêndice, ovário e tuba uterina direita; • Hipogástrio: bexiga, útero, ureter; • Fossa ilíaca esquerda (ou região inguinal): cólon sigmoide, ovário e tuba esquerda. 45 Inspeção A inspeção deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal com pernas estendidas. São observadas a forma ou tipo, simetria, volume e alterações cutâneas do abdome: • Forma ou tipo: globoso (panículo adiposo ou líquido ascítico), escavado (emagrecimento ou síndrome consuptiva), pendular (gravidez); • Simetria: Avaliar se há presença de assimetria, como pode ocorrer na hepatoesplenomegalia, hérnias de parede abdominal, neoplasias e obstruções; • Abaulamentos: presença de massas abdominais, como neoplasias ou hérnia da parede abdominal; • Retrações (depressões): bridas pós-cirúrgicas, caquexia; • Circulação colateral: pode ser visível em caso de obstrução do sistema venoso porta (cabeça de medusa) ou veia cava; • Cicatriz umbilical: normal, plana, tendência à retificação, protrusa • Ondas peristálticas: em geral não são observadas em indivíduos normais, mas pode estar presente quadros obstrutivos; • Pulsação; • Movimentos respiratórios; • Lesões cutâneas: sinal de Cullen e sinal de Turner, presentes na pancreatite aguda. Na inspeção, também é preciso avaliar a presença de hérnias, e para isso se realiza a manobra de Valsalva, que nada mais é do que solicitar ao paciente que sopre o punho fechado. Com isso, aumenta-se a pressão intra-abdominal, forçando o aparecimento das hérnias que podem estar presentes. 46 Palpação abdominal A palpação abdominal é dividida em dois momentos: a supercial e a profunda. Iniciamos com a primeira, para posteriormente ir para segunda. Palpação superficial Ela serve para avaliar: • Sensibilidade; • Integridade anatômica; • Grau de distensão da parede abdominal; • Defesa da parede abdominal (contratura da musculatura abdominal, voluntária ou involuntária); • Continuidade da parede (hérnias, diástase dos músculos reto abdominais). Os pacientes com dor abdominal devem ser solicitados a localizá-la. Só então inicia-se a palpação da área mais distante da região dolorosa, deixando esta por último. Deve ser feita com uma mão a 45 graus ou duas mãos superpostas. Pontos dolorosos: • Epigástrico: sensível na úlcera péptica em atividade; • Cístico: situa-se no ângulo formado pelo rebordo costal direito com a borda externa do músculo reto abdominal. Na interseção da linha hemi clavicular com o rebordo costal direito. Deve ser palpado em busca do Sinal de Murphy que pode estar presente na colecistite aguda. 47 • McBurney: união do terço externo com dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical. Dor nessa região sugere apendicite aguda. O Sinal de Blumberg , dor a descompressão, pode ser pesquisado na palpação profunda. Palpação profunda Este tipo de palpação tem como objetivo palpar órgãos abdominaisem busca de visceromegalias e tumorações. Os órgãos que procuramos são o fígado e o baço: Palpação do fígado No fígado devemos observar o tamanho (hepatimetria), consistência, superfície e borda e sensibilidade. O método de palpação mais utilizado na prática é o de Lemos Torres. Nele, o examinador com a mão esquerda na região lombar direita do paciente tenta evidenciar o fígado para frente. Com a mão direita espalmada sobre a parede anterior, tenta palpar a borda hepática anterior durante a inspiração profunda. 48 Deve ser avaliado a borda hepática, se tem borda fina ou romba; regularidade da superfície, sensibilidade, consistência, presença de nodulações. A hepatimetria deve ser realizada percutindo dois pontos: • A partir do 5º espaço intercostal direito em direção ao rebordo costal direito, até que haja mudança do som (de maciço para timpânico); • A partir do apêndice xifoide A hepatimetria normal varia entre 6 e 12 cm na linha hemiclavicular e entre 4 e 8 cm na linha esternal média. Hepatimetria (MARTINS et al., 2021) Palpação do baço Normalmente o baço não é palpável. Porém, quando atinge duas ou três vezes seu tamanho normal (esplenomegalia), é possível palpá-lo. Para palpá-lo, o examinador posiciona-se à direita do paciente e com a mão direita em garra tenta sentir o polo esplênico inferior durante a inspiração profunda próximo ao rebordo costal esquerdo. Causas de esplenomegalia: hipertensão portal, infecção, anemia hemolítica, linfomas, esquistossomose. Vai começar a fazer atendimentos? Aproveite para ver nossas dicas para mandar bem na primeira anamnese! Percussão na semiologia abdominal A partir da percussão é possível identificar presença de ar livre, líquidos e massas intra- abdominais. Além disso, é importante delimitar o espaço de Traube (onde fica o baço). A técnica é digito-digital, em que o examinador posiciona uma das mãos sobre o abdome e percute com o dedo indicador. • Som normal: maciço (baço e fígado), timpânico (vísceras ocas); https://www.sanarmed.com/o-que-preciso-saber-para-fazer-minha-primeira-anamnese-sanarflix 49 • Percussão normal: macicez hepática no hipocôndrio direito; timpanismo no espaço de Traube, timpanismo nas demais regiões; • Massas abdominais sólidas ou líquidas (ascite) são maciços; • Timpanismo generalizado pode indicar obstrução. Paciente com ascite: manobras Algumas manobras são fundamentais para avaliar o paciente com suspeita de ascite, que é o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. Essa avaliação baseia-se justamente na percussão como veremos nas duas principais manobras abaixo: • Macicez móvel: ocorre em casos de ascite de médio volume. Quando o paciente está em decúbito dorsal o líquido acumula-se na região lateral do abdome, revelando timpanismo na região anterior. Quando o paciente posiciona-se em decúbito lateral, o líquido desloca- se para o mesmo lado, onde fica maciço e a região acima fica timpânica. • Semi-círculo de Skoda: com o paciente em decúbito dorsal percute-se a regiçao periumbilical do meio para as extremidades. Em casos de ascite, observa-se alteração do timpanismo. Algumas manobras de percussão • Sinal de Giordano: punho-percussão das lojas renais. Se o paciente sentir dor, é positivo e pode indicar pielonefrite aguda. • Sinal de Jobert: percussão do hipocôndrio direito com detecção de timpanismo. É indicativo de pneumoperitôneo (ar na cavidade abdominal). • Sinal de Corvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável. Pode ser indicativo de neoplasia. 50 Exame físico geniturinário • Específico. • Aparelho geniturinário. Preparo Paciente em posição deitada, sentada e/ou posição ginecológica Materiais lanterna clínica, lente de aumento, régua pequena descartável, luvas descartáveis. Semiotécnica: inspeção, palpação e ausculta Rins: (avaliação em dorso, posição sentada ou de pé) - Inspeção região renal (T12 a L3) aspecto da pele, protuberâncias (grandes aumentos do rins, rins policísticos) e simetria em flancos e fossas ilíacas, presença de abaulamentos (Pode-se realizar ao término do exame do tórax posterior). - Fáscie renal -Percussão: pesquisar sinal de Giordano, se necessário. Punho-percussão + se doloroso. - Palpação: investigar tamanho, forma, consistência, superfície da pele, contorno da estrutura e dor. Método de Devoto: posição supina. Colocar a mão espalmada oposta ao rim a ser examinado no ângulo lombocostal, elevando o flanco, e a outra mão espalmada abaixo do rebordo costal. Comprimir ambas as mãos ao mesmo tempo, procurando sentir e pinçar o pólo inferior do rim na sua descida inspiratória. Método de Israel: decúbito lateral oposto ao lado do rim a ser palpado; a perna superior deve permanecer fletida e a inferior em extensão. Seguir a mesma técnica 51 Bexiga: (avaliar ao término do exame abdominal) - Inspeção: aspecto da região supra-púbica quanto a abaulamentos, lesões e estomas. - Palpação: mãos em garra, aprofundando-as na expiração e deslizando em todos os sentidos, de fora para dentro, procurando delimitar a bexiga. Iniciar 2cm da sínfise púbica, bexiga vazia. (firme, lisa e indolor) - Percussão: timpanismo (bexiga vazia) macicez (bexiga cheia). Genital masculino: (paciente em pé com o examinador sentado à sua frente; posição supina) - Pênis: - Inspeção e palpação: pele - implantação pelos, lesões, alterações de cor; tamanho e forma do pênis; óstio uretral centralizado. Procurar edema localizado, nódulos ou lesões. Retrair prepúcio expondo a glande (secreções, esmegma, lesões ou inflamações). Comprimir levemente o meato urinário: visualização da porção terminal da uretra – secreções, coloração. A borda deve ser rosada e lisa. (Vermelhas, evertidas, edematosas, secreção – sugere uretrite). - Palpar toda a extensão do pênis entre o polegar e os dois primeiros dedos: normalmente liso, semi-firme e indolor; pesquisar massas tumorais, áreas de endurecimento, dor. Escroto: (inspeção e palpação) - Inspecionar a face anterior do escroto (afastar pênis com dorso da mão ou solicitar ao paciente que o afaste). Levante o escroto para inspecionar face posterior. Normalmente a pele é enrugada. Observar simetria ou assimetria (normal). Observar condições da pele, presença de massas, edema, tumefação (aumento – hidrocele, varicocele, por ex.) e cistos. - Palpação dos testículos: separadamente, movimentar os testículos entre os dedos, sentir consistência e contorno, forma oval, indolor com palpação delicada, utilizando polegar e indicador. (pesquisar massas, dor, tumefação; se presente – transiluminação) - Palpação do epidídimo: forma de vírgula de cima a baixo do testículo, indolor, macio. (presença de dor, endurecimento e tumefação – pode indicar epididimite) - Palpação do cordão espermático: Em geral, tem 3 mm de diâmetro, é fino, redondo e não doloroso à palpação. (edemaciado e tortuoso – pode indicar varicocele) Genital Feminino: Antes de realizar a inspeção perguntar a paciente se a mesma tem desejo de urinar. Posicionar a paciente em decúbito dorsal, posicionar cabeça e ombro para relaxar a musculatura do abdome. Manter os braços cruzados sobre o tórax ou ao lado do corpo. Braços elevados fazem com que a musculatura abdominal se enrijeça. Peça que a paciente se possível mantenha as pernas fletidas e semi-abertas. Com luvas e com auxílio de lanterna observar a quantidade e distribuição dos pelos. Observar presença de parasitas na base dos pelos. Observar presença de edemas e eritemas. Com uso de 52 luvas realizar a abertura dos grandes lábios para observação do introito vaginal, neste momento, observar presença de lesões e aspecto de higiene. Virilha: - Virilha: posição supina (após exame da bexiga) inspecionar a região, a sua pele, observar linfonodos aumentados; em pé, em busca de hérnias visíveis como uma protuberânciaao esforço ou em repouso. - Palpar área do canal inguinal. - Palpar artéria femoral. - Anel ou canal femoral: Pode-se utilizar o pulso femoral como marco e palpar cerca de 3 cm medial ao pulso, com o uso de três dedos. Normalmente, o canal femoral não é palpável, exceto na ocorrência de hérnia. - Palpar linfonodos: cadeia horizontal junto ao ligamento inguinal e a cadeia vertical ao longo da parte superior interna da coxa. Pesquisar tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade. MEATO URETRAL: VERIFICAR ESTENOSE – DX DIFERENCIAL COM BEXIGA NEUROGÊNICA. TOQUE RETAL NO HOMENS: AVALIAR PRÓSTATA. Continuando o exame genital feminino: O exame da genitália é a principal parte do exame ginecológico. A paciente deve estar em posição de litotomia com o profissional entre suas pernas. É necessária uma iluminação adequada para a boa realização do exame. Durante a inspeção, avalia-se a vulva, clitoris, introito, óstio uretral, períneo e anus. Na inspeção vulvar, analisa-se a implantação dos pêlos, aspecto da fenda vulvar, umidade, secreções, hiperemia, ulcerações, distrofias, neoplasias, dermatopatias, distopias e malformações. No períneo, observa-se sua integridade, presença de cicatrizes de episiorrafias ou perineoplastia. Nos anus investiga-se presença de hemorroidas, plicomas, fissuras, prolapso e malformações. O exame especular, que vem em seguida, tem como objetivo a coleta de materiais para exame citológico, bacteriológico, cristalização e filância do muco cervical. Deve-se selecionar um espéculo de tamanho e formato apropriados e lubrificá-lo para melhor conforto da paciente. Vale ressaltar que o exame especular só é realizado em mulheres não-virgens. O espéculo deve ser introduzido fechado e direcionado para baixo. Em caso de introito estreito, pode-se alargar o introito previamente à introdução do espéculo realizando uma pressão para baixo em sua margem inferior. Ao introduzir o espéculo completamente, pode-se abrir suas lâminas delicadamente e ajustá-lo para melhor visualização do colo uterino. Após a coleta, observa-se a coloração da mucosa, presença e aspecto de secreções ou sangramentos, superfície do colo e forma do orifício externo, existência de lacerações, pólipos ou neoplasias. A retirada do espéculo é feita de forma lenta, visando observar as paredes vaginais que estavam recobertas pelo instrumento. O toque vaginal pode ser realizado, mas não é feito rotineiramente. Pode ser feito unidigital, bidigital ou bimanual. No toque unidigital realiza-se a expressão da uretra, palpação das glândulas vestibulares e palpação das paredes vaginais, observando-se a elasticidade, a capacidade, a extensão, a superfície, as irregularidades, a sensibilidade e a temperatura. Ao toque bidigital analisa-se o colo do útero e os fundos de saco vaginais. No colo do útero analisa-se a orientação, superfície, consistência, comprimento, sensibilidade, a mobilidade e caracteristica do orifício externo. Nos fundos de saco verifica-se a distensibilidade, a profundidade, a sensibilidade, se estão livres ou ocupados. 53 O toque bimanual é a melhor maneira de obter uma ideia tridimensional da pelve da mulher; confirma e complementa os dados obtidos com as técnicas anteriores.• obrigatório Informar e justificar ao paciente a quebra de sigilo. "A análise de cada caso deve ser prima facie, ou seja, não pode haver regras sem exceção. No dever prima facie a melhor conduta é decidida no momento do conflito e deve ser priorizada de acordo com as circunstâncias." Fortes PACE, Sacardo DP. Ética na assistência à saúde do adolescente e do jovem. la: Ministério da Saúde. Cadernos Juventude, Saúde e Desenvolvimento. Brasília: Ed. Ministério da Saúde. 1999. P. 147-61. Consulta médica na adolescência Familiar pode não autorizar a privacidade. 11 • porém, art 3° do ECA, determina: "A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata essa lei, assegurando-se lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar os desenvolvimentos físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade Relação médico / paciente adolescente • conduta ética: necessário avaliação permanente do próprio comportamento. • autorreflexão p/ se manter verdadeiramente a serviço do paciente. CONCLUSÃO Essencial. Conhecimento de leis e estatutos • consultar MP sociedades legais e advogados estabelecimento de saúde quando necessário. Documentação impecável. • trabalho em equipe -> 2ª opinião quando dúvidas APGAR Escala ou Índice de Apgar, criado em 1949 pela anestesista inglesa, Dra. Virgínia Apgar, é uma maneira fácil e eficaz de avaliar as condições de vitalidade do recém-nascido. Consiste na avaliação de 5 sinais objetivos observados nos primeiro e quinto minutos após o nascimento, a saber: coloração da pele, pulso (FC), irritabilidade reflexa, tônus muscular e esforço respiratório. Para cada um dos itens é atribuída uma nota de 0 a 2, conforme gravidade. - Reavaliações a cada 5min, até os 20min, quando APGAR• Identificação é muito importante, uma vez que a prevalência de APLV em adultos é baixíssima, diferentemente na intolerância ao leite de vaca • Sinais de alarme • Fatores de melhora e piora é o carro chefe dessas síndromes, uma vez que piora com a ingestão de leite e derivados, a maior diferença está em relação a apresentação clínica • Para intolerância à lactose os sintomas estão mais relacionados com o TGI, ocorrendo distensão abdominal, náusea e vômito (em alguns casos), ocorrendo devido a falta da enzima lactase • Alergias alimentares apresentam manifestações sistêmicas devido ao tipo de resposta envolvida, sendo uma reação de hipersensibilidade tipo IV Realizar exame físico do sistema digestório como também dos demais sistemas, uma vez que pode haver manifestações extraintestinais no caso de alergia alimentar fato que não ocorre durante uma reação de intolerância à lactose Teste terapêutico com a exclusão do leite da dieta e avaliar os sintomas, servindo tanto para APLV e para intolerência e posteriormente realizar o teste de provocação oral No que tange ao teste imunológico para APLV não é tão específico e sensível para os pacientes O tratamento é realizado com a retirada do leite da dieta bem como o uso de fórmulas infantis para crianças com APLV Ingestão de corpos estranhos A manifestação clássica é a tosse incontrolável, mecanismo de defesa natural de eliminação do objeto aspirado O paciente pode apresentar cianose e sinais de descompensação podendo chegar a morte Idade da criança, avaliar responsividade da mesma Importante saber o que a criança ingeriu, seja por meio da anamnese ou por meio de exames complementares, como raio X, TC, endoscopia deforma diagnóstica e terapêutica 16 Imprescindível reconhecer a localização do objeto, seja no TGI ou no sistema respiratório Depende diretamente do que foi ingerido, podendo realizar as manobras de desengasgo, lavado gástrico ou até endoscopia com fins terapêuticos Dor abdominal Importante investigar fatores de risco para abdome agudo ou outras causasassociadas Existem várias entidades que podem cursar cm dor abdominal, devido isso, é importante saber relacionar a clínica do paciente e fatores associados. O que pensar em caso de dor abdominal: parasitose intestinal, DRGE, gastrite, dispepsia, úlcera, hepatite, peritonite, DII, abdome agudo (perfurativo, inflamatório, obstrutivo e vascular) como várias outras condições Saber fatores de melhora e fatores de piora, início da dor, intensidade, localização, irradiação, sintomas associados. Medicamentos em uso, histórico pessoal e familiar dentre outros dados que possam auxiliar no entendimento da patologia em questão. Como a doença é abdominal sempre é importante realizar a anamnese voltadas para o hábito intestinal do paciente, como também os aspectos das fezes podem dar uma ideia da patologia, como é o caso de fezes escurecidas (melena) ou esbranquiçadas (acolia fecal). Uma outra forma de dor abdominal não relacionada ao sistema digestório é o caso de nefropatias, como por exemplo síndromes glomerulares, pielonefrite e nefrolitíase. Realizar o exame físico geral desse paciente. Ficar atento para sinais de descompensação hemodinâmica, logo, importantemonitorizar esse paciente. Avaliar pele e mucosas e buscar guiar o exame físico com a queixa principal desse paciente No exame físico do sistema digestório importante saber realizar o exame físico do sistema digestório de forma completa e detalhada, podendo realizar manobras dependendo do quadro clínico de cada paciente Algumas manobras que podem ser realizadas são- Apendicite: Sinal de Psoas, obturador, Bloomberg e Rovsing; Colecistite: sinal de Murph; Hepatite- Palpação do fígado pelas manobras de Matieu e Lemos Torres; Nefrolitíase e pielonefrite- Sinal de Giordano Depende do caso clínico, uma boa parte pode ser feita apenas com a apresentação clínica do paciente alinhada com o exame físico. Podem ser pedidos exames como TC, raio X, ultrassonografia, ressonância e até exames mais específicos como amilase e lipase para pancreatite e exames de fezes e urina, Depende da causa base, toda entidade recisa de um manejo específico, variando entre acompanhamento clínico (pancreatite), antibióticoterapia (pielonefrite) analgesia (abdome agudo, nefrolitíase), cirurgia (abdome agudo) Hemorragia digestiva 17 • Identificação do paciente • Histórico pessoal e familiar • Anamnese do sangramento- frequência, duração, intensidade, forma • Histórico de constipação (pode ser sugestivo de carcinoma) e doença hemorroidária • Avaliar se o paciente sente dor, se há fatores de melhora e piora, se fez uso de medicamentos • Avaliar algum tipo de comorbidade • Importante determinar se o sangramento é alto (acima do ângulo de Treitz), ocorre presença de hematêmese, com sangue vivo ou baixo (abaixo do ângulo de Treitz), normalmente ocorre melena nas fezes • Perguntar se o paciente teve ou está com disenteria Realizar o exame físico do sistema digestório, e é imprescindível avaliar se há sangue na ampola retal, como também avaliar a estrutura dos mamilos para avaliar se há hemorroida que justifique o sangramento o paciente Importante realizar exames complementares nesse caso, onde pode ser solicitado hemograma (avaliar anemia), EDA, colonoscopia, retrossigmoscopia, e se houver alguma altação morfológica realizar biópsia da lesão Dentre as principais hipóteses temos: úlcera péptica ou duodenal, varizes esofágicas rompidas, parasitoses intestinais, disenteria, doença hemorroidária, retrocolite ulcerativa Depende da causa base, mas é importante realizar o seguimento terapêutico uma vez que em determinados casos o paciente possui risco de morte iminente Parasitose intestinal • Identificação do paciente, crianças são mais propícias em alguns casos • Analisar fatores de risco para as parasitoses intestinais, como, consumo de água e alimentos não tão bem lavados, hábitos de vida e moradia principalmente, banhos de rios e lagos são fatores de risco para este tipo de entidade • Avaliar se o paciente notou a presença de vermes saindo do seu TGI • Avaliar a clínica do paciente, uma vez que determinados parasitas afetam determinados sistemas corporais como é o caso do ciclo de Loffler causados por 4 parasitas, Ancylostoma duodenale, Ascarus lumbricoides, Necator americanus e Strongyloides stercoralis (NASA) que possuem o ciclo pulmonar, apresentando tosse e pneumonia nesses pacientes • De forma geral as parasitoses causam sintomas gastrointestinais como síndromes de má absorção, diarreia, astenia, anorexia em alguns casos, prostração, febre entre outras manifestações o Cisticercose- ocorre manifestações de formação de granulações em músculos, cérebro e olhos sendo característica dessa doença (causada pela Taenia Sollium) o No caso da oxiuríase (Enterobius vermicularis), possui como marca um prurido anal intenso o A esquistossomose (causada pelo Schistossoma mansoni) é uma doença de evolução lenta, na fase aguda pode ocorrer prurido na região da infecção e a famosa febre de Katayama, na sua fase crônica ocorre a infestação nos sinusóides hepáticos que leva a um aumento da pressão na veia porta hepática e pode levar a um quadro de cirrose, levando a várias manifestações sistêmicas • A amebíase causa uma diarreia intensa podendo vir acompanhada de sangue (disenteria), normalmente afeta o intestino grosso do paciente 18 • A giardíase tem como característica clínica um quadro de distensão abdominal, diarreia aquosa e de odor fétido podendo vir acompanhada de restos alimentares, uma vez que habita o intestino delgado do hospedeiro • Realizar o exame físico do sistema digestório, que será pouco conclusivo. No caso da esquistossomose serão observados sinais típicos de hipertensão portal, evidenciando no exame físico detalhado • Importante avaliargrau de desidratação ou sinais de anemia nesse paciente • Se necessário realizar a inspeção anal a procura de vermes • Pode haver complicações nesses pacientes, como hemorragia digestiva intensa devido a hipertensão portal, bem como casos de obstrução intestinal por bolo de áscaris por exemplo A clínica é de grande valia para estes pacientes Realizado através do exame parasitológico de fezes, com no mínimo 3 amostras para evitar um falso negativo Depende da parasitose, mas todas são tratadas com antiparasitário Como a maior parte dos antiparasitários possuem um bom espectro para as doenças é importante realizar o tratamento empírico na maioria dos casos, antes mesmo de determinar o agente etiológico Constipação intestinal O histórico clínico é crucial para o entendimento da constipação intestinal. Importante entender o histórico familiar da paciente, bem como o histórico pessoal, hábitos de vida auxiliam principalmente pensando em prática de exercícios físicos e sua alimentação, principalmente relacionando a ingestão de água e fibras na alimentação. Perguntar a respeito de dor ao defecar, bem como saber se é necessário manobras manuais para desobstrução Existem pessoas que possuem naturalmente o trânsito intestinal mais lento, não sendo necessariamente algo patológico. Fatores de risco- idade dos pacientes, disfunções metabólicas, alterações endócrinas, cirurgias prévias, Avaliar o paciente segundos os critérios de Roma IV como também classificar as fezes do paciente segundo a escala de Bristol. - Quais os sinais de alarme? − Causas orgânicas de constipação devem ser consideradas quando o comportamento de esforço é acompanhado de sinais de alarme: atraso na eliminação do mecônio (após 48h de vida), febre, vômito ou diarreia, sangramento retal e distensão abdominal grave. − As causas orgânicas mais importantes são doença de Hirschsprung e fibrose cística. − A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) também pode estar envolvida na constipação. − As manifestações de proctite e colite alérgicas podem ser fatores desencadeantes de evacuações dolorosas com consequente retenção fecal. - Qual é o diagnóstico diferencial de constipação? 19 • Doença celíaca. • Hipotireoidismo/ Hipercalcemia/ Hipocalemia. • Diabetes mellitus. • Alergia a proteína do leite de vaca (APLV). • Drogas e tóxicos: opiáceos, anticolinérgicos, antidepressivos, quimioterapia, intoxicação por chumbo. • Intoxicação por vitamina D. • Botulismo. • Fibrose cística. • Doença de Hirschsprung. • Acalasia anal. • Malformações anatômicas: ânus imperfurado, estenose anal. • Massa pélvica (teratoma sacral). • Anomalias da medula espinhal, trauma. • Anormalidades da parede abdominal: Prunne Belly, gastrosquise, síndrome de Down. • Pseudo-obstrução (neuropatias viscerais, miopatias, mesenquimopatias). • Neoplasia endócrina múltipla tipo 2B1. Os sintomas da constipação podem variar: ▪ Menos de três evacuações por semana ▪ Dificuldade em esvaziar os intestinos sem muito esforço ▪ A sensação de que você é incapaz de esvaziar completamente o seu intestino ▪ A sensação de que há algo bloqueando seu intestino Você também pode experimentar: ▪ Flatulência ▪ Inchaço ▪ Dores de estômago ou cãibras Você pode ter problemas de controle de bexiga ou incontinência fecal bem como constipação. https://www.medtronic.com/br-pt/your-health/conditions/overactive-bladder-oab.html https://www.medtronic.com/br-pt/your-health/conditions/faecal-incontinence.html 20 Inspeção- avaliar se há algum grau de distensão abdominal e o tipo de abdome Ausculta- ruídos hidroaéreos aumentados, diminuídos, abolidos ou normal Percussão- avaliar macicez, submacicez ou timpanismo Palpação- avaliar vísceras e dor a palpação profunda ou superficial Importante saber se existe a presença de massas abdominais, que possam se tornar um fecaloma e evoluir para um quadro de abdome agudo obstrutivo 21 É em sua maioria clínico, não necessitando de exames complementares Podem ser realizados exames para investigar causas que possam cursar com constiáção,como é o caso de doença hemorroidária, câncer, estenoses entre outros Tratamento Depende da causa base, se tiver origem idiopática iniciar com mudanças dos hábitos de visa, melhorando a alimentação e a prática de exercícios físicos Diarreia Corresponde a 3 ou mais evacuações em24 horas ou mais de 200 g dia Avaliar o tempo e intensidade dos sintomas, diarreia aguda (menos de 2 seanas0, persistente (2-4 semanas) e crônica (mais de 4 semanas) Determinar o tipo das fezes: Líquidas, volumosas, ácidas/rançoso, muco e sangue Avaliar se houve ou há febre, investigar fatores desencadeantes do quadro clínico Perguntar a respeito de dor abdominal bem como sua intensidade, perguntar a respeito da presença de sangue nas fezes e sintomas associados ao quadro clínico presente Realizar o exame físico do trato gastrointestinal Avaliar sinais de alarme, que são: febre alta, normalmente maior que 38,5; diarreia severa que não melhora após 48- 72h; vômitos persistentes; sinais de desidratação; diarreia com sangue (disenteria); diarreia por mais de duas semanas; diarreia em pacientes idosos e/ou imunossuprimidos; crianças que recusam hidratação ou alimentação durante a diarreia. Exame de fezes; hemograma; eletrólitos sanguíneos; gasometria; ureia e creatinina; pH fecal menor que 5,5 e substâncias redutoras Hidratação (plano A, B e C), antibióticoterapia para determinados casos de diarreia secretora Hepatite Identificar fatores de risco para as hepatites, lembrando que hepatite A e E possuem transmissão fecal oral, ou seja, por meio de alimentos e água contaminados com os vírus. Enquanto a hepatite B, C e D (precisa ter B e depois adquire a D) são de contato sexual, sendo consideradas IST's. Importante questionar a respeito dos hábitos sexuais, uso de preservativos, alimentação e consumo de água de procedência duvidosa. Histórico familiar e pessoal também auxiliam no diagnóstico 22 Lembrar que existe a hepatite fulminante, onde o fígado acaba perdendo rapidamente e progressivamente sua função, chegando à falência hepática. E seu tratamento se dá por transfusão hepática • Inspeção- pode ser observado um quadro de icterícia, presente em pele (mãos e pés) e mucosas (esclera ocular e mucosa oral), pode estar presente um quadro de ascite, alterando o tipo de abdome do paciente. O paciente pode cursar com hipertensão portal, logo, pode apresentar um quadro de anasarca (edema generalizado), como também sinais de congestão sistêmica • Palpação- Palpação do fígado, através da manobra de Lemos Torres e Mathieu, observando um quadro de hepatomegalia dolorosa, devido a inflamação da cápsula hepática • Percussão- Pode ocorrer um quadro de ascite, onde pode ser realizados alguns testes como o de piparote, devido a insuficiência hepática • Ausculta- Pode ser observado alterações como hipertensão portal, logo pode observar um sopro no coração, no pulmão pode ser auscultado crepitações, ou diminuição do murmúrio vesicular devido a um quadro de derrame pleural Dosar enzimas hepáticas de função: Albumina, TP, TTPA, bilirrubina, fatores de coagulação, globulinas, amônia, lipídeos Marcadores de lesão: transaminases (TGO mais especifica, TGP), bilirrubinas e coagulograma, Albumina normalmente baixa, por conta da insificiência hepática E o mais importante é a sorologia para as hepatites, conseguindo determinar a fase da doença, como também auxiliar no seguimento terapêutico Nos casos de hepatite aguda A e E o tratamento é majoritariamente sintomatológico, não tendo um medicamento eficaz Nas hepatites crônicas, o tratamento é sintomatológico como também e utilizado antirretrovirais Síndromes ictéricas Podem se apresentar devido a lesão hepática (esteatose hepática, hepatites, câncer defígado), como também é frequente nos casos de incompatibilidade sanguínea, como é o caso de incompatibilidade ABO e Rh, e em doenças hemolíticas Inspeção- Observar o grau de icterícia e graduar em quatro cruzes, e observar sinais de complicações como o edema Palpação- Palpar o fígado e determinar o grau de hepatomegalia associada Percussão- Normalmente não está alterada em um quadro agudo Ausculta- Normalmente não se altera em um quadro agudo Depende da causa base, podendo variar de problemas hematológicos ou até hepáticos propriamente Está relacionado com a causa base da síndrome ictérica 23 Infecção do trato urinário na criança É, provavelmente, a infecção bacteriana mais prevalente no lactente. • Pico de incidência entre três e cinco anos de idade, havendo outro pico na adolescência. • Recorrência ocorre em 40% dos casos, sendo mais raro no sexo masculino. • Quando suspeitar de ITU? o Menores de 2 meses- sintomas inespecíficos: ▪ Sepse, febre, vômito/diarreia, irritabilidade/letargia, poliúria/oligúria. o Entre 2 meses e 2 anos- sintomas inespecíficos: ▪ Febre ▪ Vômito/diarreia ▪ Irritabilidade/letargia ▪ Poliúria/oligúria ▪ Atraso no crescimento o Maiores de 2 anos- controle esficteriano o Queixas urinárias mais específicas (cistites): ▪ Disúria ▪ Polaciúria ▪ Retenção ▪ Urgência ▪ Incontinência ▪ Enurese o Sintomas sistêmicos (pielonefrite aguda:PNA) ▪ Anorexia ▪ Prostração ▪ Febre ▪ Dor abdominal e nos flancos • Característica do ato miccional – normal: forte e ininterrupto, sem esforço. • Idade que conseguiu controle urinário diurno e noturno após desfralde. • Persistência de perdas urinárias: disfunção vesical. • Esforço: obstrução, infecção e distúrbios metabólicos. 24 A ITU pode ser dividida em três categorias: cistite (infecção urinária baixa), pielonefrite e bacteriúria assintomática. Clinicamente a distinção entre elas pode ser difícil, mas nos auxilia na tomada de decisão em relação ao tratamento e investigação. • Antecedentes pessoais: anomalias genéticas do tu favorecem ITU -> RVU • Especificamente referidos no tu ao passar do tempo de doença. • Procurar anomalias do tu, principalmente em RN. • Palpação abdominal e em loja renal. • Dor principalmente em hipogástrio. • Sinais sistêmicos: o Febre. o Taquicardia. o Taquipinéia. o Cianose. o Irritabilidade. o Distensão abdominal. o Anorexia. • Recém-nascidos e lactentes: febre sem foco aparente, vômitos, diarreia, icterícia persistente, recusa alimentar, irritabilidade, quadro de septicemia. • Pré-escolares: urina fétida, dor abdominal, disúria, polaciúria, incontinência, urgência miccional, febre. • Escolares: sintomas miccionais descritos acima, enurese secundária, além de dor lombar e febre nos casos de pielonefrite • Adolescentes: disúria, polaciúria, urgência miccional. Nos casos de pielonefrite dor lombar e febre. • Urocultura colhida por método adequado é padrão ouro para confirmação de ITU. • Criança sem controle esfinceteriano: punção suprapúbica (PSP) ou sondagem vesical (SV). Com Urocultura (+): crescimento bacteriano >/= 1.000 UFC • Urina por saco coletor Urocultura (+): crescimento bacteriano >/= 100.000 UFC ou >/= 50.000 UFC + evidência piúria. 25 • No caso de crianças com diagnóstico confirmado por ITU, é mandatório pelo último consenso da SBP investigação através de exame de imagem com USG de vias urinárias. • Caso alterado, encaminhar ao nefrologista para seguimento. Se o teste da fita reagente for sugestivo de ITU, ou não realizado, mas a suspeita diagnóstica for alta, deve-se prosseguir com a avaliação do sedimento urinário (exame físico e químico), bacterioscópico (Gram) e urocultura para confirmação diagnóstica. A urocultura segue sendo o padrão ouro para diagnóstico de ITU. -Teste da fita • Sedimento urinário sugestivo de ITU: acima de 5-10 leucócitos por campo de grande aumento, nitrito positivo, esterase leucocitária positiva, presença de bactérias. • Urocultura: na amostra obtida por PSP qualquer contagem de colônias; por cateterismo vesical acima de 1000UFC/ml, jato intermediário acima de 50 a 100 mil UFC/ml Câncer de próstata 26 A zona periférica é a área mais afetada, sendo aquela sentida no exame do toque ● Idade, sendo mais comum acima dos 65 anos; ● Etnia, mais comum em negros; ● História familiar e fatores genéticos, sendo por câncer de próstata ou histórico de outros tipos de cânceres; ● Idade, sendo mais comum acima dos 65 anos; ● Etnia, mais comum em negros; ● História familiar e fatores genéticos, sendo por câncer de próstata ou histórico de outros tipos de cânceres; A maioria dos pacientes em estágio inicial com a doença são assintomáticos. Pode ocorrer as manifestações de obstrução a micção, como: ● Hesitação; ● Jato urinário intermitente; ● Diminuição da força do jato; ● Disúria; ● Incontinência urinária; ● Disfunção erétil; ● Fraqueza. A medida em que a doença avança, pode ocorrer hematúria e hematospermia. Em relação ao câncer que se disseminou para os linfonodos pélvicos, pode ocorrer edema de membros inferiores ou desconforto na área pélvica e perineal. As metástases ósseas são as mais comuns, podendo resultar em fraturas patológicas ou compressão raquimedular. Pode ocorrer a perda de peso e anemia associada, em casos mais graves, associados a metástase. O ideal é associar 2 métodos: Considerar o uso de PSA entre os 40 e 75 anos (desde que haja possibilidade de sobrevida em 10 anos) em: 1. Pacientes com alto risco para câncer de próstata (negros ou com familiares com câncer de próstata antes dos 65 anos); 2. Pacientes sintomáticos; 3. Pacientes que queiram realizar o exame. Depois dos 75 anos, os riscos tornam-se muito pequenos (desde que já realizado algum acompanhamento prévio, obviamente) e mesmo que o câncer apareça, é muito provável que o paciente não vá morrer por causa dele. 27 É válido lembrar que o PSA é um marcador órgão-específico e não câncer-específico. Ou seja, outros problemas de saúde, como inflamação da próstata, podem alterá-lo. o Até aos 50 anos: até 2,5 ng/ml o Entre os 50 e os 60 anos: até 3,5 ng/ml o Entre os 60 e os 70 anos: até 4,5 ng/ml o Acima de 70 anos: até 6,5 ng/ml O toque retal para diagnóstico de câncer de próstata deve ser feito preferencialmente pelo médico urologista. Ao realizar o exame, o médico tenta definir algumas características da próstata: tamanho, consistência, superfície, forma, limites e sensibilidade. Isso permite que ele defina se há algum problema e estabeleça o próximo passo. Em geral, alterações no toque retal com PSA maior que 3ng/ml já são suficientes para indicação de biópsia. PSA: falha em até 20%. Toque retal: falha em até 40%. Ultrassom, Ressonância Magnética e Biópsia: o ultrassom via abdominal é o exame mais utilizado como primeira escolha para avaliação prostática. O ultrassom transretal, apesar de fornecer informações mais precisas, acaba sendo realizado apenas quando há necessidade de biópsias. Entretanto, novos estudos têm indicado que a ressonância magnética possui melhores resultados do que os exames ultrassonográficos, ainda que seja pouco utilizada devido ao seu alto custo e baixa disponibilidade. Câncer da próstata. Ultrassonografia transretal, vendose imagem hipoecogênica no lobo esquerdo (zona periférica). O diagnóstico confirmatório de câncer de próstata é feito a partir da biópsia guiada pelo ultrassom transretal. São retirados 12 “pedaços” da próstata para avaliação. Um médico patologista avalia o tecido (com as células) e define se é aquilo é normal, se é benigno ou se é canceroso. Caso seja câncer, o patologista expressa o laudo na chamada Graduação Histológica do Sistema de Gleason. De maneira simplificada, ele avaliaduas áreas mais frequentes do tumor dando um número de 1 a 5 para cada uma delas (sendo o 1 o menos agressivo e o 5 mais agressivo) (LOEB et al, 2012). Ele soma os números dados, o que gera a escala de Gleason (variando, portanto, de 2 a 10). Com base em Gleason, podemos estabelecer: 28 Nódulo palpável no toque tal, que é a segunda manifestação clínica inicial mais comum, em geral motiva a biópsia. O antígeno prostático específico (PSA) deve ser realizado e o valor de referência normal é 10 ng/dl são altamente sugestivos de neoplasia, e nesses casos já é indicado a biópsia para investigação diagnóstica, assim como a biópsia também é realizada em casos >4 ng/dl. Para os pacientes com PSA >20 ng/dl deve ser realizado a cintilografia, já que o local mais acometido pela metástase são os ossos. Junto com o PSA deve ser feito o toque retal, determinado o contorno que deve estar preciso, o tamanho regular e simétrico, com consistência elástica, superfície lisa e mobilidade discretamente móvel. Deve ficar atento para a presença de fístulas, fissuras, hemorroidas e neoplasias. Devido à característica multifocal da doença, são encontrados, geralmente, pelo menos 2 graus distintos na amostra de biópsia, e a soma dos dois padrões encontrados gera a pontuação final, caracterizando o escore de Gleason. Se três ou mais padrões diferentes são encontrados na mesma amostra, utiliza-se os dois padrões mais frequentes (dominante/primário e subdominante/secundário) para somatório. Se existir um padrão menos diferenciado (com grau maior) em uma amostra com outros 2 padrões mais diferenciados predominantes, deve-se fazer uma observação no laudo anatomopatológico descrevendo esse padrão. Quando apenas um padrão é encontrado, duplica-se o grau para o escore. Assim, o Gleason varia de 2 a 10. Tabela 2: Interpretação clínica do Escore de Gleason Bem diferenciado Gleason 2-4 Intermediário Gleason 5-6 Pouco diferenciado Gleason 7 Indiferenciado Gleason 8-10 Imagem A: Câncer de próstata de baixo grau (pontuação de Gleason 1 + 1 = 2), que consiste em glândulas malignas adjacentes, de tamanho uniforme. Fonte: Robbins & Cotran – Bases patológicas das doenças Imagem B: Biópsia de agulha da próstata com glândulas de tamanho variáve e mais amplamente dispersas de adenocarcinoma moderadamente diferenciado (pontuação de Gleason 3 + 3 = 6). Fonte: Robbins & Cotran – Bases patológicas das doenças Imagem C: Adenocarcinoma indiferenciado (pontuação de Gleason 5 + 5 = 10), composto por lençóis de células malignas. Fonte: Robbins & Cotran – Bases patológicas das doenças 29 Tumores classificados como bem diferenciados são achados, em geral, incidentais. A maioria dos tumores detectados pelo rastreamento com PSA possui interpretação clínica entre intermediário e pouco diferenciado. Um Gleason maior ou igual a 8 está associado a tumores avançados. • Gleason de 2 a 4 – câncer com crescimento provavelmente lento; cerca de 25% de chance de disseminação do câncer para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. • Gleason de 5 a 7 – câncer de crescimento lento ou rápido, a depender de outros fatores; cerca de 50% de chance de disseminação do câncer para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. • Gleason de 8 a 10 – câncer de crescimento muito rápido; cerca de 75% de chance de disseminação do câncer para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. Atualmente, utiliza-se o sistema de classificação prognóstica elaborado pela Sociedade Internacional de Patologia Urológica (ISUP), que leva em consideração que tumores com a mesma pontuação podem possuir comportamentos biológicos distintos e a partir disso tem como objetivo refinar a capacidade prognóstica do Gleason. Um Gleason de 7 pode ser 4 + 3 ou 3 + 4, sendo o primeiro mais agressivo devido seu predomínio de um tecido mais indiferenciado, mas a pontuação se mantém. Tabela 3: Grupos Prognósticos ou Grupos de Grau Marcadores tumorais são moléculas presentes no tumor, sangue ou outros tipos de tecidos corporais, cujo “aparecimento” pode estar relacionado com o desenvolvimento de neoplasias. Um dos marcadores mais conhecidos já foi mencionado: o PSA. O PSA total é o de maior confiança se comparado com suas frações. - Porcentagem Livre de PSA: Seu uso está indicado para paciente com PSA total entre 4 e 10ng/ml com toque retal negativo. Em pacientes com câncer, a tendência é que haja diminuição da porcentagem livre. - Velocidade e Densidade de PSA: a velocidade do PSA, ou seja, o seu aumento ou diminuição ao longo do tempo também auxiliam a determinação da probabilidade de câncer de próstata. - PSA Inativo: Alguns estudos tentaram associá-lo para prever o câncer de próstata, porém ainda apresentam resultados insuficientes. - PSA Isoformas - Fator de Crescimento Semelhante à Insulina Tipo 1 (IGF-1) - Calicreína Glandular Humana Tipo 2 (hK2): 30 - Antígeno de Câncer de Próstata 3 (PCA3 – PROGENSA®): O tratamento para homens diagnosticados deve ser individualizado, levando em consideração a idade, a expectativa de vida, as comoborbidades, o estadiamento do tumor, os tratamentos disponíveis e os efeitos colaterais de cada tratamento na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS). Entre as modalidades terapêuticas disponíveis, estão a radioterapia e hormonioterapia, que podem ser utilizadas isoladamente ou em combinação, podendo causar efeitos colaterais, como problemas específicos nas funções intestinal, urinária, sexual, hormonal, além de fadiga, depressão, alteração no peso, dentre outros. Pacientes com câncer metastático e com sintomatologia têm terapia hormonal como primeira escolha. Somado a isso, ainda como primeira linha de tratamento, pode-se realizar orquiectomia bilateral (remoção dos testículos) e o uso de medicamentos chamados de agonistas do Hormônio Liberador de Gonadotropinas (GnRH) (COOPERBERG et al, 2013). Para pacientes assintomáticos com metástase, a terapia hormonal é escolhida. Alguns autores recomendam que se espere que o paciente desenvolva sintomas antes de iniciar a medicação, realizando enquanto isso um intenso e severo acompanhamento. Ainda não há nada definitivo (COOPERBERG et al, 2013). Glomerulopatias na infância Se manifesta através de edema periorbitário, hipertensão, hematúria e edema de membros inferiores. Se manifestam de 10 a 20 dias (no máximo 6 semanas) após a infecção estreptocócica de vias aéreas superiores ou de pele. Na maioria dos casos o estado geral da criança esta pouco comprometido e as queixas são vagas, como indisposição, inapetência, cefaleia e edema periorbital. Muitas vezes evidenciam queixas indiretas, como aumento brusco de peso e/ou observação de roupas ou calçados apertados. 31 O edema antecede o aparecimento da hematuria, que na maioria dos casos é macroscópica. A hipertensão está presente em 60 a 90% dos casos, em geral, é moderada, dependendo da intensidade da hipervolemia e pode ser agravada pela ingestão de alimentos com elevado teor de sódio. Tem os sintomas menos frequentes também, como cólicas abdominais, hipertermia e vômitos alimentares. Na evolução natural dos casos não complicados, observa-se o desaparecimento do edema em média de 7 a 15 dias após o início da doença. Por voltada 2 a 4 dias, normaliza os níveis de hipertensão e em 3 a 4 semanas, os níveis clínicos gerais. Nas alterações urinárias: • Densidade conservada; • Hematúria macroscópica ou microscópica; • Cilindros hemático, hialinos, granulosos e leucocitário, sendo os hemático sugestivos de hematúria; • Proteinúria raramente em níveis nefróticos; • A maioria das alterações urinárias regridem em 4 a 8 semanas, embora alguns casos a hematúria podem permanecer por vários meses. • A dosagem de complemento sérico éobrigatória para o diagnóstico, já que na doença possui consumo de complemento C3 e CH50. Os níveis de ureia e creatinina podem estar elevados em grau discreto ou moderado, e se a elevação for significativa, pode estar ocorrendo uma doença renal prévia ou glomerulonefrite rapidamente progressiva. E, a depender do grau de lesão renal, pode ocorrer alteração n sódio, potássio e bicarbonato. O ASLO pode estar elevado, dependendo do local da infecção e do sorotipo infectante Deve ser individualizado de acordo com o quadro clínico, condição socioeconômica e cultural, devendo dar preferência ao tratamento ambulatorial. O repouso deve ser limitado pelo próprio paciente e recomendado enquanto persistirem o edema e hipertensão. Para o tratamento medicamentoso, utiliza-se a administração de penicilina V na dose de 25.000 a 50.000 UI/kg/dia por via oral, a cada 6 horas durante 8 a 10 dias. Para os alérgicos a penicilina, deve-se prescrever eritromicina na dose de 30 mg/kg/dia durante 10 dias. Os sintomas clínicos clássicos: -Edema, hipertensão e hematúria – manifestam-se 10 a 20 dias (no máximo 6 semanas) após a infecção estreptocócica de vias aéreas superiores ou de pele. Na maior parte dos casos, o estado geral da criança está pouco comprometido e as queixas são vagas, como indisposição, inapetência, cefaleia e edema periorbital. O edema ocorre em 85% dos casos, com intensidade variável. Muitas vezes, é evidenciado apenas por queixas indiretas, como aumento brusco de peso e/ou observação de roupas ou calçados apertados. Menos frequentemente, pode ser generalizado e influenciado pela postura. Habitualmente, o edema antecede o aparecimento da hematúria que, em dois terços dos casos, é macroscópica. 32 No restante dos casos, pode haver apenas micro-hematúria diagnosticada laboratorialmente. A hipertensão arterial que está presente em 60 a 90% dos casos é, em geral, moderada, depende da intensidade da hipervolemia e pode ser agravada pela ingestão de alimentos com elevado teor de sódio. Sintomas menos frequentes, como cólicas abdominais, hipertermia e vômitos alimentares, podem acompanhar o quadro. Complicações: Congestão circulatória: é a complicação mais frequente. Caracteriza-se por sinais clínicos de hipervolemia, como taquicardia, dispneia, tosse, estertores subcrepitantes em bases pulmonares e hepatomegalia. Pode ser agravada por hipertensão e levar a insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão. Não há evidência de dano miocárdico intrínseco. Encefalopatia hipertensiva: deve-se essencialmente à hipertensão e apresenta quadro clínico variável, podendo ocorrer cefaleia, vômitos, alterações visuais (diplopia ou amaurose transitória), irritabilidade, agitação, sonolência, crise convulsiva ou coma. Ao exame de fundo de olho, não se observam habitualmente as alterações características de hipertensão arterial, embora alguns pacientes possam apresentar vasoespasmo na retina. Insuficiência renal aguda (IRA): é a menos comum das complicações da GNDA. Estabelece-se oligoanúria intensa, retenção de escórias proteicas no plasma e distúrbios hidreletrolíticos graves, com tendência à hiperpotassemia. Embora o diagnóstico habitualmente não ofereça dificuldade, algumas glomerulopatias podem apresentar-se, no início, com quadro semelhante. Dentre elas, destacam-se: Glomerulonefrite membranoproliferativa, que acomete sobretudo o sexo feminino e ocorre geralmente em maiores de 7 anos de idade; na infância, costuma apresentar-se como complemento sérico baixo por meses; Glomerulonefrite rapidamente progressiva, caracterizada por manifestações clínicas importantes e aumento progressivo dos níveis de creatinina; Doença de Berger, que apresenta, em geral, hematúria recorrente, sem os demais sinais clínicos que caracterizam a GNDA, com complemento sérico normal e cujo diagnóstico é confirmado por biópsia, com imunofluorescência positiva para IgA em deposição mesangial. O tratamento deve ser individualizado de acordo com o quadro clínico (presença ou não de complicações), condição socioeconômica e cultural. Deve-se dar preferência ao tratamento ambulatorial e, a princípio, restringir a hospitalização aos casos de oligúria intensa, de insuficiência cardíaca ou de encefalopatia hipertensiva. O tratamento requer a erradicação da infecção com administração de penicilina V ou penicilina benzatina em dose única. Nos casos de alérgicos a penicilina, deve-se prescrever. A furosemida, na dose de 1 a 5 mg/kg/dia, está indicada nos casos de congestão cardiocirculatória importante, oligoanúria e hipertensão sintomática. Hipotensores devem ser utilizados somente nos casos em que a hipertensão persiste apesar do desaparecimento do edema e da oligúria, ou nos casos de hipertensão sintomática. As drogas mais utilizadas são hidralazina e nifepedina. 33 A principal manifestação clínica da SN, porém não é tão essencial para o diagnóstico: • Edema, que, em LHM, geralmente é intenso, mole, frio, depressível, sujeito à ação da gravidade, em geral insidioso, podendo evoluir para anasarca e apresentando diversos mecanismos em sua patogênese. A criança não tratada ou que não responde bem à terapia apresenta-se adinâmica, evoluindo com ascite e hepatomegalia. • Taquipneia (devido a compressão torácica.) • Derrame pleural • Aumento de volume dos genitais • Pode ocorrer pressão normal ou transitória • Distúrbios eletrolíticos, que se manifestam por: o Câimbras o Parestesias o Síndrome convulsiva • Dor abdominal (pode se confundir com apendicite aguda.) Descalcificação óssea (devido a deficiência de vit D, cálcio e fósforo, principalmente em casos de longa duração e com resistência à terapia imunossupressora). Essas crianças são propensas à aquisição de processos infecciosos, geralmente infecções de vias aéreas superiores (rinofaringites, sinusites e broncopneumonias), infecções de pele (celulite), peritonites, gastroenterites, infecção do trato urinário e sepse. Os agentes virais frequentemente estão associados às descompensações, podendo favorecer infecções bacterianas secundárias. Os principais agentes bacterianos são o Streptococcus pneumoniae e as bactérias Gramnegativas (Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp e Haemophilus influenzae). Os Staphylococcus aureus e coagulase negativos, assim como os fungos, também devem ser lembrados, em virtude da imunossupressão. • Sedimento urinário: além de proteinúria, em 25% dos pacientes com LHM, há hematúria, geralmente microscópica. Observa-se cilindrúria relacionada às perdas proteicas e lipidúria. • Proteinúria • Eletroforese de proteínas plasmáticas: são observados hipoalbuminemia e aumento da fração alfa-2. A IgG, especialmente IgG-1 e IgG-2, apresenta-se muito baixa, e a IgA e a IgM, elevadas. A IgE também pode estar aumentada e observa-se hipogamaglobulinemia na SNI. A presença de hipergamaglobulinemia pode ser indicativa de patologia secundária subjacente. • Colesterol: os níveis séricos do colesterol total, triglicérides e lipoproteínas acham-se elevados. A hiperlipidemia é consequência do aumento da síntese hepática de colesterol, triglicérides e lipoproteínas; da redução no catabolismo das lipoproteínas decorrente do aumento da atividade das lipases lipoproteicas; da perda urinária de HDL; e da redução da atividade do receptor de LDL. • Complemento: apresenta-se normal na LHM e na GESF; a constatação de h pocomplementemia é indicação formal para biópsia renal, podendo estar presente, por exemplo, nos lúpus eritematoso, na glomerulonefrite membranoproliferativa, na glomerulonefrite crescêntica e na nefrite do shunt. • Ureia e creatinina: podem estar elevadas na instalação do edema ou em situações de hipovolemia. Em outras glomerulopatias (p.ex., GESF ou nefrotoxicidade), pode-se 34 encontrar aumento persistente.Devem ser pesquisadas causas secundárias com solicitação de reações sorológicas para HIV, hepatite A, B e C, toxoplasmose, citomegalovírus, sífilis e mononucleose. Conforme a história e a epidemiologia, avaliações específicas devem ser realizadas (p.ex., esquistossomose, malária etc.). • Indicações de biópsia renal (BR): atualmente, as crianças entre 1 e 10 anos com sintomatologia exuberante e complemento sérico normal devem ser consideradas e tratadas como portadoras de LHM. Nesse grupo, classicamente, aquelas que não obtiverem remissão clínica e laboratorial após 8 semanas de corticoterapia seguidas ou não de 3 doses de pulsoterapia com metilprednisolona, desde que não estejam infectadas, devem ser biopsiadas, pois provavelmente apresentam outros padrões histológicos. • Tratamento inespecífico: durante as fases de edema ou quando houver hipertensão, deve ser recomendada uma dieta hipossódica ou assódica. Na ausência de hipervolemia, a ingestão hídrica é livre. O repouso não deve ser imposto e não há evidência de que traga benefícios para o paciente. As atividades escolares e esportivas podem ser retomadas após os períodos de descompensação. • Tratamento específico: a resposta à corticoterapia é um marco importante na resposta terapêutica, estratificando-se didaticamente a SN em corticossensível e corticorresistente. Fluxogramas e protocolos terapêuticos, baseados em evidências, levam em conta esse aspecto. Atualmente, em geral, procura-se seguir as diretrizes clínicas práticas estabelecidas pelo KDIGO, organização internacional que objetiva o melhor seguimento de doenças renais ao redor do mundo, considerando a experiência e a prática clínica. o Classicamente, para induzir remissão, utiliza-se prednisona diária (60 mg/m2 ou 2 mg/kg/dia; máximo de 60 mg/dia, 3 vezes/dia ou dose única) durante 4 a 6 semanas (o KDIGO sugere dose única). Caso tenha ocorrido remissão, introduz-se 40 mg/m2 ou 1,5 mg/kg em dias alternados em dose única pela manhã (máximo de 40 mg/dia) por 4 a 6 semanas. Urolitíase e dor lombar Dor inflamatória- piora no repouso e melhora no exercício; Dor mecânica- piora no exercício, melhora no repouso; Dor renal- localizada em flancos ou hipocôndrio ipsilateral • Região lombar correspondente ao ângulo costovertebral, entre arco costal e corpo vertebral. • Irradiação p abdômen superior e/ou região inguinal e genitália. o Homens- saco escrotal o Mulheres- grandes lábios ipsilateral • Origem- distensão aguda da cápsula renal. 35 • Inflamação ou obstrução pelo cálculo Dói por causa da inervação da musculatura lisa. Anamnese • Qualidade/ tipo: Dor lancinante • Intensidade: Geralmente forte • Geralmente persistente • Pouca relação com movimento ou postura • Melhora com repouso • Comum: disúria que precede a dor lombar Pensar em obstrução aguda da artéria renal embolia sistêmica em pós-operatório, quando lombalgia associada a náuseas e vômitos Renite- resposta endócrino metabólico inflamatório relacionada ao trauma. História pregressa • Traumas • Uso de medicações nefrotóxicas • Tumores (qxt/rxt) • Doenças crônicas: autoimunes, metabólicas e endócrinas-> IRA • Doenças infecciosas: Tonsilite - Hx familiar • Relação importante entre urolitíase e parentesco de 1ºi grau • Importante p/ dx diferencial: CA de próstata predisposição à pielonefrite. Dor lombar na esquistossomose: o casal de schistossoma amam coisar no sistema porta, mas depositam seus ovos no reto, ou obstruindo a veia porta, quando o paciente faz esforço grande no abdômen, os ovos migram para um nervo chamado -PERGUNTAR A ELE Exame físico • Exame geniturinário completo para paciente com queixas urológicas. • Inspeção geral: comum pcte agitado, apreensivo e em posição antálgica na urolitíase. • Pele: sudoreica e pálida dependendo do nível da dor. • Rins: • Inspeção: sem particularidades. Abaulamento abdominal em tumores ou abcessos. • Palpação- guyon (membro da palpação fletido e o outro retido) e israel (paciente em decúbito lateral direito e esquerdo, para atingir o polo inferior renal), facilitada em decúbito lateral. Palpação de Guyon Palpação de Israel 36 • Percussão- região do ângulo costovertebral, imediatamente abaixo da 12ª costela. o Dor e/ou desconforto: sinal de Giordano- infecção, inflamação e presença de cálculos Manobra de Giordano • Ausculta- na transição da região lateral para os hipocôndrios, buscar algum sopro sistólico, que pode estar associado à estenose ou aneurisma de artéria renal. 37 Pré-natal Importante orientar sobre os hábitos de vida da paciente, bem como explicar e tirar todas as dúvidas da gestação Importante mostrar a rede de apoio na gestação, bem como o acompanhamento integral da gestante Orientar a respeito da suplementação de vitaminas, principalmente de ferro e ácido fólico Exames do pré-natal: -Hemograma completo – repetir entre 28-30 semanas; Grupo sanguíneo e fator Rh. -Sorologia para sífilis (VDRL); repetir entre 28-30 semanas. -Glicemia em jejum – repetir entre 28-30 semanas; em gestantes sem fator de risco para diabetes e se o resultado da primeira glicemia for menor que 85 mg/dL. -Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG – 75g, 2h) – para os casos triados com fator de risco para diabetes gestacional presente e/ou com glicemia de jejum inicial maior ou igual a 85mg/dL. - Exame sumário de urina (Tipo I). - Urocultura com antibiograma para o diagnóstico de bacteriúria assintomática – repetir entre 28-30 semanas. -Sorologia anti-HIV – repetir entre 28-30 semanas. - Sorologia para toxoplasmose, IgG e IgM – repetir trimestralmente se for IgG não reagente. - Sorologia para hepatite B (HBSAg). - Protoparasitológico de fezes. - Colpocitologia oncótica. - Bacterioscopia da secreção vaginal –possibilitando a detecção e o tratamento precoce da vaginose bacteriana, idealmente antes da 20a semana. - Cultura específica do estreptococo do grupo B, coleta anovaginal entre 35-37 semanas. - Ultrassonografia obstétrica – Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente o primeiro ultrassom pode ser realizado entre 10o à 13o semana e deve se repetir entre 20o á 24o semanas. Importante orientar sobre os hábitos de vida da paciente, bem como explicar e tirar todas as dúvidas da gestação Corrimento vaginal O corrimento vaginal é uma entidade fisiológica, não sendo considerada patológico. Todavia, existem ocasiões onde pode haver uma disbiose bacteriana ou IST’s que podem cursar com corrimento anormal patológico. Dentre eles pode-se citar: 38 corrimento normal • Candidíase: corrimento branco, aspecto de leite coalhado e tem como principal característica o prurido. • Tricomoníase: corrimento fétido (odor de peixe podre), pode ser amarelado e esverdeado. • Vaginose bacteriana: corrimento amarelo acinzentado, pode haver odor fétido e é bolhoso. 39 Clínico e podem ser solicitados exames como Papanicolau ou cultura bacteriana no local Depende do agente etiológico envolvido, variando de antifúngicos, mudanças alimentares e comportamentais ou uso de antibióticos Nódulo mamário Corresponde a uma entidade neoplásica, podendo ser benigna ou maligna. Tudo vai depender da clínica do paciente orientada por exames complementares Com o passar da idade a probabilidade de câncer de mama aumentam, todavia com a mudança do tecido glandular para o tecido adiposo diminui a probabilidade de desenvolver câncer de mama Importante questionar sobre histórico pessoal e familiar para tais patologias, principalmente para câncer de mama A maior parte dos nódulos mamários são benignos, sendo importante saber diferenciar principalmente pelo exame físico, com as características da lesão • Inspeção- estática e dinâmica,buscando a presença de retrações, abaulamentos, edema, mudança de coloração ou lesões visíveis • Palpação- é a parte fundamental do exame físico, onde são necessárias manobras como Bloodgood e Voupeax, onde serão avaliados os aspectos anatômicos das mamas bem como a presença de alterações que possam sugerir uma formação neoplásicas. Sempre que identificar qualquer alteração a localizar, e colocar no prontuário. Ainda durante a palpação é importante que seja realizada a manobra de expressão mamária, buscando qualquer tipo de secreção, e se houver cabe a possibilidade de biópsia 40 • Realizado através de mamografia, principalmente entre indivíduos entre 40 e 59 anos de idade, e se houver histórico de câncer de mama entre parentes de primeiro grau iniciar a investigação 10 anos antes • USG, para pacientes mais jovens, com tecido glandular em maior quantidade • Ressonância, realizada em pacientes em que é necessário um melhor detalhamento como também é preferível entre pacientes que possuem prótese mamária • O diagnóstico padrão ouro é a biópsia, determinando adequadamente as características histológicas da lesão Depende do tipo de lesão, bem como do resultado da biópsia Varia de tratamento cirúrgico incisional, retirada da mama, acompanhamento clínico, radio e quimioterapia Aleitamento materno O aleitamento materno deve ser realizado até pelo menos 6 meses de idade de forma exclusiva, salvo algumas circunstâncias de contraindicação absoluta e relativa para o aleitamento Na anamnese é importante realizar o acompanhamento puerperal e de puericultura, sempre atentando-se as necessidades da mãe frente ao aleitamento Orientações gerais para o aleitamento materno A boca do bebê deve estar bem aberta, de frente para a sua mama e abocanhar não só o bico (mamilo), mas grande parte da aréola, com o queixo encostado na mama e o nariz longe dela, a criança deve estar confortável e de frente para a mãe. Não devem ser aplicadas pomadas ou qualquer tipo de creme, apenas o leite materno ao redor do mamilo Oferecer a mama a livre demanda para a criança Estimular a mãe a tomar banho de sol sob as mamas Úlcera genital São manifestações clínicas de várias patologias, desde doenças autoimunes até causas infcciosas. Os principais agentes etiológicos que cursam com úlceras genitais são as IST’s, dentre elas pode-se citar: 41 - Treponema pallidum (sífilis)- possui manifestação genital em sua fase primária. Cursa com lesões de forma única, indolor e com bordas elevadas e que na maioria dos casos resolve espontaneamente sem nenhuma intervenção, e devido a isso a falta de tratamento adequado aumenta a probabilidade de evoluir para a sífilis secundária ou ficar no organismo de forma latente - HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente)- tem como marca característica a formações de vesículas agrupadas na região genital que rapidamente estouram e tornam-se úlceras, com característica dolorosa. Podevir acompanhada de sintomas sistêmicos principalmente entre pacientes em sua primoinfecção. Cerca de 80% da população possui o vírus emsua forma latente - Haemophilus ducreyi (cancroide)- se manifesta com lesões múltiplas, mas pode se apresentar de forma única. A úlcera possui bordas irregulares, e com contornos eritematoso e de forma irregular. Possui odor fétido (devido ao processo necrótico) e possui característica friável. A lesão é dolorosa - Chlamydia trachomatis (LGV- linfogranuloma venéreo) - inicia-se com uma úlcer mas sua marca mais característica é o inchaço do linfonodo sentinela da lesão que por sua vez tende a se tornar supurativo e edemaciado. Sua maior complicação é que devido aocomprometimento linfonodal pode acabar lesando o sistema linfático, que causa elefantíase genital e por consequência a perda da virilidade - Klebsiella granulomatis (donovanose)- é pouco frequente, inicia-se coma formção de um nósulo avermeljado na pele, e de característica friável, suas bordas podemser planas ou hipertróficas bem delimitadas e com fundo granuloso.Alesão não dói e não causa acometimento linfonodal Questionar sobre os hábitos sexuais do paciente, questionando a respeito de outros sintomas associados que possam auxiliar a fechar o diagnóstico Entender se faz ou não uso de preservativos, se possui um parceiro físico ou está me um relacionamento, e entender se o parceiro apresenta os mesmos sintomas Inspeção- corresponde a etapa crucial para a suspeita diagnóstica, uma vez que as lesões se confundem e podem sugerir outros agentes, sempre observar as características da lesão do paciente bem como pesquisar se há mais lesões na região genital Palpação- Pode ser realizada a palpação das bordas da lesão, com o uso de luvas de procedimento, a fim de perceber sua consistência e friabilidade Basicamente é realizado através de testes sorológicos para as IST’s, uma vez que na maioria dos casos o diagnóstico clínico pode ser duvidoso 42 Marcos da puberdade e amenorreia Nesse período do desenvolvimento humano ocorrem mudanças abruptas, tanto no que tange a alterações hormonais, comportamentais, sociais e morfológicas Os marcos da puberdade são importantes para avaliar o grau de desenvolvimento sexual da criança e do adolescente Na anamnese é importante saber sobre os hábitos de vida, condições fisiológicas e patológicas pessoais e familiares bem como avaliar sobre as mudanças fora dos eixos biológicos, buscando entender o paciente de forma completa No que tange a amenorreia é importante saber a idade da paciente, uma vez que espera-se que a menarca ocorra até os 16 anos, não havendo é importante iniciar uma pesquisa ativa para pesquisa de alterações que possas estar levando a esse quadro. A amenorreia pode ser classificada quanto primária e secundária Importante deixar claro a necessidade de acompanhante, seja por algum profissional de saúde ou pelo responsável legal Avaliar algum tipo de malformação congênita, por exemplo epispadia e hipospadia, fundo de útero fechado Avaliar os padrões sexuais de desenvolvimento Abuso sexual na infância É uma temática em que o cuidado é bastante necessário, tanto no que tange a relação médico paciente quanto para os familiares e o agressor. A sensibilidade necessita estar aguçada para conseguir identificar as peculiaridades e especificidades no atendimento de paciente vítima de violência O maior quantitativo de agressores advém principalmente entre pessoas próximas à família ou até mesmo entre os moradores da mesma casa Importante analisar sinais de agressão, ou reclusão da paciene que possam sugerir que este sofre agressão Sempre mostrar que o médico e os profissionais envolvidos estão alí para amparar e dar todo o auxílio necessário para a melhoria da qualidade de vida daquele paciente 43 Sempre notificar em suspeita de violência, é de notificação imediata, uma vez que a criança sofre risco de vida com o agressor. Gravidez na adolescência A adolescência, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), deve compreender o período que abrange dos 10 aos 19 anos, estratégia que permite melhores comparações de dados, embora esteja claro que tanto os limites inferiores como os superiores variem individual e culturalmente. Até aproximadamente meados do século XX, a gestação na adolescência não era considerada uma questão de saúde pública, e também não recebia a atenção de pesquisadores como recebe hoje em dia. No Brasil, esse fenômeno tornou-se mais visível com o aumento da proporção de nascimentos em mães menores de 20 anos que se observou ao longo da década 90, quando os percentuais passaram de 16,38% em 1991 para 21,34% em 2000. Entretanto, o número de partos entre 10 a 19 anos, atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), reduziuse em mais de 22,0% na segunda metade da década passada, e entre 2000 e 2009, após diminuição de 15,6% na primeira metade,
Mais conteúdos dessa disciplina
INFECÇÕES CONGÊNITAS- Bronquiolite Aguda Viral
- PAC NA INFÂNCIA
- FEBRES HEMORRÁGICAS - Resumo
- Cuidados de Enfermagem à Criança e ao Adolescente Vítima de Violência
- BAIXA ESTATURA
- Sinais de Alerta em Crianças
- Sindrome mao-pe-boca
- Triagem Neonatal e Mortalidade
- Prevenção e Controle da Tuberculose
- Doenças Endêmicas e Sintomas
- A síndrome da angústia respiratória do recém-nascido é uma condição crítica que pode ocorrer devido à falta de surfactante. Qual é a principal cons...
- qual vacina a getante deve tomar?
- o que são essas bolinhas vermelhas que aparecem no corpo
- Questão 4 | Fisiopatologia nas Disfuncoes Respiratorias - GK Código da questão: 54114 A asma é uma síndrome respiratória em que há obstrução das vi...
- A hepatite A e B são doenças que podem ser prevenidas por vacinação. Qual é o esquema de vacinação recomendado para adolescentes não vacinados na i...
- A tríplice viral é uma vacina importante para a prevenção de doenças como sarampo, caxumba e rubéola. Qual é a recomendação para adolescentes que j...
- A vacina meningocócica é crucial para a prevenção de doenças graves. Para adolescentes que não foram vacinados até os 15 anos, qual é o esquema de ...
- A febre amarela é uma doença que pode ser prevenida por vacinação. Qual é a recomendação da SBIm para adolescentes que receberam a primeira dose da...
- A vacinação contra a varicela é importante para prevenir surtos dessa doença. Qual é o intervalo recomendado entre as doses da vacina contra a vari...
- Analisando a citação e os conteúdos da Rota de Aprendizagem da Aula 1, Tema 1 – Epistemologia Convergente: conceito, origem, contribuições, avalie ...
- O Palivizumabe é um anticorpo monoclonal com ação específica contra um antígeno do vírus sincicial respiratório (VSR), causador de bronquiolite e pneu
- Pensando na linha de cuidado aos RN pré-termo e de baixo peso após a alta hospitalar, uma das estratégias de cuidado é a Terceira Etapa do Método Cang
- Considerando a presença de morbidades em níveis variados em crianças nascidas pré-termo e de baixo peso faz-se necessário o adequado acompanhamento ap
- SBP- Artigo Nutrição Enteral em Pacientes Pediátricos
- Casos Clinicos Saude da Criança - Icterícia
