Trabalho de Endodontia

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Substâncias Químicas Auxiliares na Endodontia
Das substâncias  utilizadas pelos profissionais do mundo, as mais referidas são o hipoclorito de sódio e a clorexidina.
O hipoclorito de sódio é a substância química auxiliar mais utilizada, em concentrações mais elevadas tem um maior poder de dissolver tecidos devido às altas concentrações do hidróxido de sódio liberado frente às reações químicas com a água, presente nos canais radiculares, porém é altamente irritante aos tecidos periapicais, não devendo portanto realizar uma irrigação ativa para  remoção dos debris. Mas sim uma irrigação passiva.
A clorexidina é um detergente catiônico da classe das bisbiguanidas, que pode ser encontrada nas formas de acetato, hidrocloreto e digluconato; sendo este último o sal mais utilizado em fórmulas e produtos. Tem amplo espectro de ação agindo de forma eficaz sobre bactérias gram-, gram+, fungos, leveduras e vírus lipofílicos. Após utilização da solução de clorexidina, as paredes do tecido ficam impregnados pela droga  o que caracteriza a sua substantividade, promovida pela  natureza dicatiônica, onde uma extremidade da molécula se prende às paredes do tecido e a outra  fica livre para interagir com bactérias.
O ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) é um agente quelante capaz de remover a smear layer das paredes dentinárias, sendo a solução mais recomendada para tal remoção. É utilizada usualmente na concentração de 17%, é a solução quelante mais utilizada na Odontologia. Possui alguns efeitos indesejáveis, entre eles: efeito desmineralizante forte e poluente. Esse efeito desmineralizante gera um alargamento dos túbulos dentinários, amolecendo a dentina e desnaturando as fibras colágenas. Apesar de ser amplamente utilizado, não há um consenso sobre o tempo para que o EDTA faça a descalcificação e remoção da smear layer de maneira eficaz, podendo variar de acordo com os protocolos estipulados, de um a 15 minutos sobre o tempo de aplicação do EDTA
O ácido cítrico é uma solução quelante, podendo ser utilizada em endodontia, onde apresenta propriedades antimicrobianas, tendo uma reação positiva quando em contato com íons de cálcio, possuindo uma citotoxicidade pequena. Pode ser encontrado em concentrações variando entre 5 e 50%. O efeito irritante dessa solução sobre a região perirradicular se dá pelo seu baixo pH. Na forma de citrato de sódio, o pH fica neutro, sendo assim considerado biocompatível.
O MTAD apresenta em sua composição, uma mistura de isômero tetraciclino, um ácido e um detergente, possuindo assim a capacidade de eliminar completamente a smear layer. É um irrigante recente, utilizado para desinfectar o canal radicular. Na sua formulação, possui uma combinação de doxiciclina (3%), ácido cítrico (4,25%) e polisorbato 80 (0,25%), sendo utilizado como irrigante final. O MTAD quando comparado com o EDTA, apresenta efeitos similares nos tecidos dentários e pulpares, bem como uma biocompatibilidade melhor. Pelo menos dois estudos foram realizados e mostraram indiferenças entre eles, porém existe uma erosão mais extensas nos túbulos dentinários expostos ao EDTA, do que quando comparando aos túbulos que foram expostos ao MTAD.
O vinagre de maçã contém pectina e betacaroteno, estes atacam radicais livres que possam vir a interferir na imunidade humana. Em sua composição, a principal substância encontrada é o ácido maléico, que possui várias propriedades terapêuticas, fortalecendo a resistência do organismo. É considerado um bom substituto ao EDTA em procedimentos endodônticos por possuírem capacidade de remoção da smear layer equivalentes e gerar menor dano ao canal radicular. O vinagre de maçã também apresenta potássio, fósforo, cloro, sódio, magnésio, cálcio, enxofre, ferro, flúor e silício, além de aminoácidos e enzimas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No tratamento endodôntico a etapa da irrigação remove as partículas teciduais e os resíduos pulpares, facilitando assim a instrumentação do sistema de canais radiculares. O NaOCl continua sendo a solução irrigadora de primeira escolha entre os profissionais, mas diversos são os estudos e descobertas de novas substâncias com propriedades semelhantes e que podem vir a ser utilizadas como soluções alternativas, entre elas estão as mencionadas neste trabalho de revisão de literatura. Se tratando da remoção do smear layer, o EDTA continua sendo o mais vantajoso e que apresenta melhor ação.
Medicação Intracanal
Muitos cirurgiões-dentistas têm dúvidas acerca do que escolher como medicação intracanal entre as sessões. Pois quando se utiliza medicação intracanal, obrigatoriamente realiza-se o tratamento em duas ou mais sessões. 
Para isso, é necessário entender a condição em que o tecido pulpar se encontra, pois a infecção endodôntica pode ocorrer por diversas razões: trauma, doença periodontal, lesões endo-periodontais etc. Porém, a principal causa é a cárie dental. A cárie se desenvolve devido a formação do biofilme na qual as bactérias que fazem parte dele, realizam uma atividade metabólica na superfície dentária. Isso ocasiona uma desmineralização no esmalte dentário, que acaba por resultar na mancha branca.
Entretanto, se não remover a cárie e ela progredir, pode alcançar a dentina e consequentemente a polpa dentária. Então, dependendo do grau de seu avanço ou do crescimento da inflamação da polpa, há a possibilidade de a cárie chegar em um estágio de pulpite reversível ou irreversível.
Medicação Intracanal ideal para cada caso
Pulpite Reversível: os principais materiais utilizados são os cimentos a base de hidróxido de cálcio como o Hidróxido de Cálcio P.A. (pó), Cimento de Hidróxido de Cálcio (HidroC) ou os próprios materiais biocerâmicos (Biodentine da Septodont, MTA,  MTA Repair HP ou BIO-C Repair da Angelus).
Pulpite Irreversível com canal não instrumentado: Associação de corticoide-antibióticos que por possuírem antibiótico em suas composições, devem ser comprados com receitas especiais em farmácias. Exemplos destes medicamentos são: Maxitrol, Otosporim, Otosynalar ou NDP. Esses medicamentos devem ficar por no máximo 3 dias no canal.
Pulpite Irreversível com canal totalmente instrumentado:
Pasta de Hidróxido de Cálcio, a qual se deve inserir no interior dos canais dos dentes. Exemplos de medicamentos para este caso: Ultracal da Ultradent ou o NDP solução endodôntica. A permanência das pastas a base de Hidróxido de Cálcio é de 07 dias a alguns meses, dependendo do veículo utilizado.
Necrose Pulpar
Se o canal não estiver totalmente instrumentado recomenda-se dar preferência pela escolha do medicamento Formocresol do que o Tricresol  Formalina, pois ele é menos tóxico e tem menor concentração de Formaldeído.  Porém, deve-se lembrar de pingar uma gota do medicamento em uma bolinha de algodão ou esponja e remover todo o excesso em uma gaze estéril, para então, colocar na câmara pulpar. Esse medicamento age a distância e deve permanecer por no máximo três dias. Entretanto, se o canal estiver totalmente instrumentado e seco, a escolha indicada são as pastas de Hidróxido de Cálcio. Nesse caso, o Hidróxido de Cálcio age diretamente na membrana citoplasmática das bactérias, inativando as enzimas bacterianas destas.
Aspectos radiológicos de importância na endodontia
A endodontia, sem dúvida, é a especialidade odontológica que mais necessita dos exames radiográficos. Isso porque as imagens são essenciais para o diagnóstico e o planejamento endodôntico.
Para aplicar a radiologia, o endodontista precisa ter conhecimento e domínio sobre os equipamentos de raio-X. Ele também deve saber qual é o posicionamento que o paciente deve permanecer em cada situação.
O diagnóstico feito pelo dentista, portanto, depende muito de como a radiologia é feita. Quanto mais perfeita for a utilização da técnica, mais fácil será de identificar os problemas dos pacientes e propor tratamentos.
5 principais técnicas da radiologia para a endodontia
1. Técnica da bissetriz sem posicionador
Essa técnica tem base em um antigo teorema geométrico, que preconiza que dois triângulos são iguaisquando eles têm dois ângulos idênticos e um lado em comum.
A técnica foi desenvolvida por um teórico chamado Cieszynsky. De acordo com ele: “O ângulo formado pelo longo eixo do dente e o longo eixo do filme resultará em uma bissetriz na qual o feixe de raios-X deverá incidir perpendicularmente”.
2. Técnica da bissetriz com posicionador
Nesse caso, a técnica da bissetriz se aplica de forma similar, mas utilizando um posicionador. 
O uso dos posicionadores facilita o trabalho do endodontista, tendo em vista que as imagens geradas têm o mínimo de obstáculos, auxiliando diretamente nas tomadas de decisões no pré e pós-operatório.
3. Técnica do paralelismo
Desenvolvida por Price, em 1904, a técnica do paralelismo parte do pressuposto de que o filme deve permanecer ao longo eixo do dente, por meio de um suporte chamado de posicionador de Rinn.
Em relação ao uso da bissetriz, essa técnica apresenta vantagem, por proporcionar um menor risco de ampliação da imagem radiográfica. De tal maneira, se tem como resultado uma distância bem fiel entre o instrumento endodôntico e o ápice dental.
4. Técnica de Clark
Desenvolvida em 1909, por um cientista de sobrenome Clark, essa técnica permite que as radiografias sejam realizadas a partir de ângulos horizontais diferentes.
Ela tem o intuito de identificar a localização das estruturas intradentárias em relação à superfície do dente.
5. Técnica de Le Master
A técnica de Le Master foi criada em 1924 e possibilitou que a visualização das raízes dos molares superiores fosse realizada de maneira mais clara.
Ao aplicar essa técnica é necessário realizar a diminuição do ângulo vertical dos raios-X e um aumento no paralelismo entre o filme e o dente. Isso é realizado para conceder uma tomada radiográfica sem que ocorra a sobreposição das imagens.