AD - Amenorreia - Revalida

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Amenorreia
1. Definição 5
2. Divisão por compartimentos 5
3. Amenorreias primárias 7
Questão 01 7
3.1 Investigação das amenorreias primárias ⚠ 7
3.2 Desenvolvimento da genitália interna e externa feminina 12
3.3 Principais causas de amenorreia primária nas provas ⚠ 13
3.3.1 Síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster (agenesia mulleriana) ⚠ 14
3.3.2 Hímen imperfurado 16
3.3.3 Síndrome de Morris (ou síndrome da insensibilidade androgênica) ⚠ 16
3.3.4 Síndrome de Turner ⚠ 18
Questão 02 18
3.3.5 Outras disgenesias gonadais 20
3.3.6 Síndrome de Savage 20
3.3.7 Síndrome de Kallmann 20
3.3.8 Outras causas de amenorreia hipotalâmica 21
3.3.9 Hiperplasia adrenal congênita (HAC) 22
3.3.9.1 HAC forma clássica 23
3.3.9.2 HAC forma não clássica 24
4. Amenorreias secundárias 24
4.1. Investigação das amenorreias secundárias ⚠ 25
Questão 03 25
4.1.1 Beta-hCG ⚠ 27
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Amenorreia
4.1.2 TSH e prolactina ⚠ 27
4.1.3 Teste da progesterona 27
4.1.4 Teste do estrogênio + progesterona 27
4.1.5 Dosagem do FSH 28
4.1.6 Teste do GnRH 28
4.2 Principais causas de amenorreia secundária nas provas 30
4.2.1 Hiperprolactinemia ⚠ 30
Questão 04 30
4.2.1.1 Hiperprolactinemia induzida por medicação 32
4.2.1.2 Prolactinomas ⚠ 32
4.2.2 Síndrome de Asherman ⚠ 34
Questão 05 34
4.2.3 Síndrome de Sheehan 35
4.2.4 Insuficiência ovariana prematura (IOP) 36
TOP FIVE 38
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Amenorreia
Aluno Aristo, o assunto que vamos discutir agora é muito frequente nas provas e no dia a dia 
do médico, justamente porque as alterações menstruais estão entre as principais queixas 
das pacientes no ginecologista, e a amenorreia corresponde a uma grande parcela dessas 
situações. Desse assunto, o que as bancas mais gostam de cobrar são as síndromes, cujo 
primeiro sinal pode ser exatamente esse: a ausência de menstruação!
Vamos dominar esse tema?
1. Definição
Primeiramente, devemos entender a definição das amenorreias:
Primária: quando nunca houve menstruação (ausência de menarca).
E quando devemos investigar?
• Aos 13-14 anos sem caracteres sexuais secundários.
• Aos 15-16 anos com caracteres sexuais secundários.
• Após cinco anos do início do desenvolvimento das mamas, se o processo se iniciou antes 
dos 10 anos.
Secundária: quando a paciente já apresentou ciclos menstruais anteriormente. 
E quando devemos investigar?
• Ausência de menstruação por três meses.
• Ausência de menstruação por um período equivalente a três ciclos habituais em uma mulher.
• Quando ocorrerem menos de nove menstruações ao longo de um ano.
Cuidado! As referências divergem na idade de início de investigação, mas giram em 
torno dessa faixa etária.
2. Divisão por compartimentos
Outro ponto teórico que algumas provas cobram é a divisão das amenorreias por 
compartimentos, ou seja, os locais que podem apresentar alterações que levam ao início 
do problema. 
Vamos pensar juntos… O que é preciso existir para que ocorra a menstruação? Um eixo 
hipotálamo-hipófise-ovariano funcionante, útero (endométrio) e vagina (o sangue precisa 
sair por algum lugar)! Intuitivo, não é mesmo?
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Amenorreia
Vamos então aos compartimentos:
Compartimentos da amenorreia
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Amenorreia
3. Amenorreias primárias
As amenorreias primárias geralmente resultam de alguma anormalidade genética ou anatômica. 
Entretanto, todas as causas de amenorreia secundária também podem se apresentar como 
amenorreia primária.
Se a paciente nunca menstruou, temos duas grandes possibilidades: ⚠
• Existe deficiência no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano; ou
• Existe alguma alteração anatômica afetando útero e/ou vagina.
3.1 Investigação das amenorreias primárias ⚠
Uma boa anamnese e um exame físico já nos trazem boas informações acerca de cada 
caso. Os aspectos mais importantes a serem avaliados são a presença ou a ausência de 
caracteres sexuais secundários (desenvolvimento das mamas e crescimento dos pelos na 
região pubiana e axilas).
Então, lembre-se: sempre que você estiver diante de uma questão sobre amenorreia primária, 
a primeira pergunta que deve ser feita é: os caracteres sexuais secundários estão ausentes 
ou presentes?
Questão 01 
(INEP-Revalida - DF - 2015) Uma adolescente de 17 anos comparece à Unidade Básica 
de Saúde com queixa de nunca ter tido menstruação. Ela informa que sente dores 
abdominais, aumento da sensibilidade nas mamas e mudanças no estado de humor, e que 
esses sintomas se repetem ciclicamente. Apresenta distribuição pilosa e desenvolvimento 
mamário compatíveis com a idade. Nega atividade sexual. Para confirmação da provável 
hipótese diagnóstica deve-se realizar:
a) Ultrassonografia pélvica.
b) Dosagem dos hormônios FSH e LH.
c) Exame para avaliar permeabilidade vaginal. 
d) Teste terapêutico com anticoncepcional, aguardando-se a menstruação.
Comentário
CCQ: Saber que em pacientes com desenvolvimento hormonal normal, devemos 
lembrar de avaliar a permeabilidade vaginal
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
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Amenorreia
Investigação da amenorreia primária: parte I
Caracteres sexuais secundários
Desenvolvimento 
mamário
O desenvolvimento das mamas (telarca) indica a presença de 
estrogênio, seja por produção endógena ou exposição exógena.
Desenvolvimento 
de pelos
A pubarca depende da presença de androgênios, também por 
produção endógena ou exógena. Pubarca e telarca são eventos 
próximos no desenvolvimento puberal, portanto, a presença 
de mamas com ausência de pubarca pode ser um sinal de 
insensibilidade a androgênios.
Caracteres sexuais ausentes: se os caracteres sexuais secundários estão ausentes, 
então temos algum problema hormonal (pois é preciso um estímulo hormonal para 
que o desenvolvimento aconteça). Nos resta saber se é um problema hormonal 
relacionado ao eixo central (hipófise e hipotálamo) ou ao eixo gonadal (ovários). Então, 
o primeiro passo é realizar a dosagem de FSH, pois estamos diante de um quadro 
de hipogonadismo… Mas será hiper ou hipogonadotrófico?
Se o FSH estiver elevado (hipergonadotrofia), vamos pensar em alterações dos ovários, 
ou seja, os ovários não estão respondendo ao alto estímulo das gonadotrofinas. 
Amenorreia primária
Caracteres sexuais
secundários presentes
Caracteres sexuais
secundários ausentes
O eixo hipotálamo-hipófise 
-ovariano funciona
O problema é periférico 
(ovários)?
O problema é central 
(hipófise ou hipotálamo)?
O eixo hipotálamo-hipófise
-ovariano NÃO funciona
O problema é no
compartimento útero-vaginal
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Amenorreia
Mas como assim?
Se o FSH está alto, significa que o eixo central é capaz de produzir esses hormônios, então 
não é ali que vai estar o problema. Além disso, o FSH estimula os ovários na produção 
hormonal. Porém, como a paciente não possui caracteres sexuais secundários, significa 
que, mesmo que o eixo central esteja mandando LH e FSH, o ovário não está respondendo. 
Em outras palavras, temos uma disgenesia (distúrbio) gonadal. Nesses casos, devemos 
solicitar o cariótipo da paciente, pois uma das causas mais comuns de disgenesia 
gonadal hipergonadotrófica (altos níveis de FSH e LH) é a síndrome de Turner. ⚠
Por outro lado, se o FSH estiver baixo, vamos pensar em amenorreia de origem central, 
já que as gonadotrofinas devem estar reduzidas por alteração da hipófise ou estímulo 
insuficiente do GnRH. Então, solicitamos o teste do GnRH, que consiste na administração 
deGnRH seguida de dosagem de LH e FSH. Se o teste vier negativo (ou seja, sem alterar 
o LH e o FSH), pensamos em um problema na hipófise. Se vier positivo (com aumento 
do LH e do FSH), o problema deve estar no hipotálamo. 
E por que isso?
Quando fornecemos um estímulo com GnRH, esperamos um aumento do LH e do FSH. 
Se ao receber um estímulo com GnRH, o LH e FSH não se alterarem, então o problema 
está na hipófise, pois ela não produziu esses hormônios, mesmo recebendo o estímulo 
necessário de GnRH. Por outro lado, se ao fornecer GnRH, os valores de LH e FSH subirem, 
então temos uma hipófise funcionando adequadamente! Ela só não estava produzindo 
esses hormônios por não estar recebendo o estímulo de GnRH do hipotálamo. Portanto, 
o problema deve estar no hipotálamo. ⚠
↺10
Amenorreia
Investigação da amenorreia primária com caracteres sexuais secundários ausentes
Amenorreia primária
O eixo hipotálamo-hipófise 
-ovariano NÃO funciona
Dosagem de FSH
FSH ↑
O problema é periférico
(ovários)?
O problema é central
(hipófise ou hipotálamo)?
Para o desenvolvimento de
caracteres secundários, há necessidade
de estrogênios e androgênios
Caracteres sexuais
secundários ausentes 
Hipogonadismo
hipergonadotrófico
FSH ↓
Hipogonadismo
hipogonadotrófico
Teste GnRH
Aumento de FSH / LH
Distúrbio hipotalâmico Distúrbio hipofisário
Sem aumento de FSH / LH
Distúrbio ovariano
↺11
Amenorreia
Caracteres sexuais presentes: se a paciente possui caracteres sexuais secundários 
presentes, a função hormonal está adequada. Então por que ela não menstruou? Ora, ela 
pode ter algo obstruindo o trato de saída ou ter um problema anatômico uterovaginal. 
O exame físico é o primeiro exame a ser realizado para avaliar a presença da vagina 
e excluir o hímen imperfurado.
Se a vagina for ausente ou curta, pensamos em anomalias mullerianas e em síndrome da 
insensibilidade aos androgênios. Nesse caso, vamos solicitar o cariótipo da paciente 
e exames de imagem pélvicos. Aqui, as bancas cobram a diferenciação entre dois 
diagnósticos: ⚠
• Malformações mullerianas
• Síndrome da insensibilidade aos androgênios, ou síndrome de Morris
Investigação da amenorreia primária com caracteres sexuais secundários presentes
Amenorreia primária
O eixo hipotálamo-hipófise 
-ovariano funciona
O problema é no
compartimento útero-vaginal
46,XX
Espectro de malformações 
mullerianas ou síndrome 
Mayer-Rokitansky-Kuster
Síndrome de insensibilidade
a androgênio ou síndrome
de Morris
Caracteres sexuais
secundários presentes
46,XY
EXAME FÍSICO 
+ 
US
↺12
Amenorreia
3.2 Desenvolvimento da genitália interna e externa feminina
Antes de continuarmos com as principais causas de amenorreia primária cobradas 
pelas bancas, vamos rever rapidamente como funciona o processo de desenvolvimento 
da genitália interna e externa femininas.
Representação do desenvolvimento da genitália feminina e masculina
As gônadas masculinas, ou seja, aquelas com a presença do cromossomo Y, produzem 
androgênios e o hormônio antimulleriano. Este hormônio induz a regressão dos ductos 
paramesonéfricos (ductos de Müller) e a testosterona promove o desenvolvimento 
dos ductos mesonéfricos (ductos de Wolff) na genitália interna masculina.
Portanto, os fetos que apresentam gônadas femininas, ou seja, sem a presença do 
cromossomo Y, não apresentarão regressão dos ductos paramesonéfricos (ductos de 
Müller), que irão se desenvolver em útero, trompas e os 2/3 superiores da vagina.
Durante a embriogênese, os ductos de Müller se fundem na linha média, formando o 
canal uterovaginal. Posteriormente, o canal uterovaginal cresce caudalmente em direção 
ao seio urogenital (que dá origem à genitália externa e ao ⅓ inferior da vagina). Ocorre, 
então, um processo de canalização, com descamação das células centrais, tornando 
estes órgãos cavitários. 
↺13
Amenorreia
Gônada indiferenciada
Ovários 46,XX Testículos 46,XY
Sem hormônio antimulleriano Sem hormônio testosterona
Regressão dos
ductos de Wolff
Células de Sertoli
Hormônio 
antimulleriano Testosterona Di-hidrotestosterona
Células de 
Leydig
Trompas 
Útero
2/3 superiores
da vagina
Desenvolvimento 
dos ductos de Müller
Regressão dos
ductos de Müller
Desenvolvimento
dos ductos de Wolff
Genitália externa
masculina
Desenvolvimento da genitália feminina e masculina
Após essa breve revisão, vamos retomar a discussão das principais causas de amenorreia 
primária nas provas!
3.3 Principais causas de amenorreia primária nas provas ⚠
Principais condições que levam à amenorreia primária cobradas em provas
Com caracteres 
sexuais secundários Sem caracteres sexuais secundários
FSH elevado
(hipogonadismo 
hipergonadotrófico)
FSH baixo
(hipogonadismo hipogonadotrófico)
Alteração hipofisária Alteração 
hipotalâmica
Síndrome Mayer-
Rokitansky-Kuster
Outras malformações 
mullerianas
Hímen imperfurado
Síndrome de Morris
Síndrome de Turner 
(45,X0)
Outras disgenesias 
gonadais
Síndrome de Savage
Tumores infecções / 
inflamações 
Hipopituitarismo
Síndrome de 
Kallmann
Deficiência isolada 
de gonadotrofinas
Desnutrição
Exercícios físicos 
extenuantes
Estresse crônico
As provas não costumam ser muito específicas quando abordam essas síndromes 
que vamos comentar. Porém, vale a pena conhecer um pouco mais sobre cada uma delas. 
↺14
Amenorreia
3.3.1 Síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster (agenesia mulleriana) ⚠
Essa é de longe uma das condições clínicas mais cobradas dentro da amenorreia 
primária. Durante o processo de formação da genitália interna, com o desenvolvimento 
dos ductos de Müller, muitas coisas podem dar errado, gerando um grande espectro 
de malformações mullerianas. 
A síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster é caracterizada pela ausência completa do 
desenvolvimento de trompas, útero e 2/3 superiores da vagina. Essas pacientes possuem 
gônadas funcionantes, portanto, apresentam caracteres sexuais secundários e até 
mesmo ovulação. No entanto, sem trompas, útero e vagina, não existe menstruação. 
O cariótipo é 46 XX. 
A clínica é marcada por amenorreia primária, vagina curta (podendo levar a dificuldades 
no início da vida sexual, com dispareunia), presença de mamas e pelos pubianos e axilares.
Malformações mullerianas: agenesia mulleriana
No entanto, existem outras malformações mullerianas que vale a pena conhecermos. 
As malformações que não apresentam obstrução do trato de saída geralmente não 
cursam com amenorreia. No entanto, quando há obstrução do trato de saída, as 
pacientes apresentam, além de amenorreia, dor abdominal cíclica secundária ao 
hematométrio (sangue acumulado no útero) ou hematocolpo (sangue acumulado na 
vagina).
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Amenorreia
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Amenorreia
3.3.2 Hímen imperfurado
Hímen imperfurado
Cirurgia de correção de hematocolpo secundária a hímen imperfurado
O hímen imperfurado é resultado de uma falha no processo de canalização inferior 
da placa vaginal. Durante a infância, não traz grandes repercussões, apesar de poder 
trazer desconforto pelo acúmulo de secreções vaginais. No entanto, pode ser causa de 
amenorreia primária e hamatocolpo após o início dos ciclos menstruais: ocorre acúmulo 
de sangue na vaginal e dor pélvica cíclica. 
3.3.3 Síndrome de Morris (ou síndrome da insensibilidade androgênica) ⚠
A síndrome de Morris também é conhecida como insensibilidade completa aos androgênios. 
Pacientes com insensibilidade completa aos androgênios possuem gônadas com cariótipo 
46,XY e produzem androgênios e hormônio antimulleriano (HAM). No entanto, o defeito 
está nos receptores de androgênios, que são insensíveis à ação desses hormônios. 
Uma mutação inativadora no gene que codifica o receptor androgênico intracelular 
(AR) resulta na insensibilidade às ações androgênicas, impedindo a masculinização da 
genitália externa durante desenvolvimento embrionário. No entanto, como a sinalização 
do HAM está intacta, a genitália interna segue o padrão masculino de diferenciação 
com regressão das estruturas mullerianas.
↺17
Amenorreia
As pacientes com síndromeda insensibilidade androgênica apresentam o fenótipo 
feminino, colo e útero ausentes (devido à ação normal do AMH) e vagina curta e em 
fundo cego (derivada apenas do seio urogenital): ⚠
• Cariótipo 46,XY 
• Testículos intra-abdominais ou no canal inguinal
• Ausência de genitália interna
• Vagina curta em fundo cego (o terço inferior da vagina tem origem no seio urogenital)
• Desenvolvimento de mamas pequenas (os androgênios são convertidos perifericamente 
em estrona)
• Ausência de pelos 
Síndrome de Morris
Os níveis de testosterona diferenciam facilmente as pacientes com síndrome de Morris 
daquelas com agenesia mulleriana, porque os níveis são bem acima da faixa normal 
para mulheres e muitas vezes acima da faixa observada em homens. Os níveis séricos 
de LH também estão elevados, refletindo a insensibilidade androgênica no nível 
hipotálamo-hipofisário. ⚠
↺18
Amenorreia
Por possuírem cariótipo 46,XY, a retirada dos testículos é obrigatória (orquiectomia) 
devido à incidência aumentada de tumores malignos nessas pacientes. 
A diferenciação entre a agenesia mulleriana e a síndrome de insensibilidade aos 
androgênios é muito cobrada pelas bancas, portanto, guarde bem a tabela abaixo: ⚠
Síndrome de Rokitansky X Síndrome de Morris
Características Síndrome de Rokitansky Síndrome de Morris
Cariótipo 46, XX 46, XY
Mamas Normais Pequenas
Vagina Curta Curta
Pelos Normais Ausentes ou escassos
Órgão reprodutor Ovários Testículos (intra-abdominais)
Síndrome de Rokitansky X Síndrome de Morris
3.3.4 Síndrome de Turner ⚠
Questão 02 
(USP-SP-Revalida - SP - 2021) Jovem de 16 anos procura atendimento médico ambulatorial 
com queixa de nunca ter menstruado e sem desenvolvimento de mamas e pelos, feito 
o diagnóstico de amenorreia primária. Paciente é virgo, sem outras queixas. Ao exame 
clínico, apresenta caracteres secundários ausentes - mamas M1 e pilificação P1. Realizaram 
dosagens hormonais, que demonstraram FSH elevado. Qual é o principal exame a ser 
solicitado no momento para definição da etiologia da amenorreia?
a) Cariótipo.
b) Ressonância magnética de crânio.
c) Testosterona livre.
d) Estradiol e progesterona.
Comentário
CCQ: Amenorreia primária com hipergonadotrofia em paciente sem caracteres 
sexuais secundários indica realização de cariótipo
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
↺19
Amenorreia
A principal causa de amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários é a 
disgenesia gonadal, mais especificamente a síndrome de Turner, que cursa com ovários em 
fita e cariótipo 45,X0. 
As pacientes acometidas possuem, além da amenorreia primária, baixa estatura, 
hipertelorismo, pescoço alado e infantilismo sexual (a genitália é feminina e útero, 
vagina e trompas estão presentes, porém, infantilizados). Pode-se associar a diabetes 
mellitus, tireoidite de Hashimoto, hipertensão arterial, algum déficit cognitivo e uma série 
de distúrbios autoimunes. ⚠
Representação esquemática da síndrome de Turner
Nessas pacientes, a análise citogenética é extremamente importante, uma vez que a 
presença de fragmentos de cromossomo Y indica a necessidade de retirada das gônadas, 
pelo risco aumentado de desenvolvimento de neoplasia
↺20
Amenorreia
Nas pacientes com síndrome de Turner, o uso de estrogênio exógeno permite o 
desenvolvimento puberal e ganho de massa óssea. No momento em que apresentam 
sangramento vaginal, está indicado também o uso de progesterona. ⚠
3.3.5 Outras disgenesias gonadais 
A disgenesia gonadal se caracteriza pela formação defeituosa das gônadas. Pacientes 
com disgenesia gonadal podem apresentar diferentes fenótipos, englobando tanto 
fenótipo feminino, masculino ou ambíguo. Aqui, o importante é saber que, caso haja 
fragmentos de cromossomo Y, há indicação de retirada cirúrgica das gônadas. 
Síndrome de Swyer (disgenesia gonadal completa): a síndrome de Swyer é uma 
disgenesia gonadal incomum. Nessas pacientes, que apresentam um cariótipo 46,XY, 
as gônadas em fita não produzem nem androgênios, nem o hormônio antimulleriano.
Por isso, existe o desenvolvimento de vagina, colo do útero, útero e trompas, e a 
genitália externa não sofre masculinização. Presume-se que em até 15% das pacientes 
exista uma mutação que inativa o gene SRY, localizado no cromossomo Y. Apesar do 
fenótipo feminino, existe indicação de gonadectomia, devido ao risco aumentado de 
desenvolvimento de neoplasias.
A clínica dessas pacientes inclui amenorreia primária com ausência de desenvolvimento 
de mamas. Há presença de pelos pubianos (androgênios produzidos pelas adrenais) 
e genitália interna e externa feminina. 
Está indicada a terapia com estrogênio para promover o desenvolvimento mamário e, 
após, associação de progestágeno. Essas pacientes podem gestar a partir da doação 
de oócitos e fertilização in vitro. 
3.3.6 Síndrome de Savage 
A síndrome de Savage é caracterizada pela resistência ovariana à ação das gonadotrofinas, 
não havendo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários quando for de 
origem primária. Pode ocorrer por motivo adquirido e, nesses casos, o desenvolvimento 
é normal até o momento do evento que causou a resistência. Pode ocorrer também 
como amenorreia secundária. 
As pacientes com síndrome de Savage apresentam altos níveis séricos de gonadotrofinas, 
baixos níveis séricos de estrogênio e reserva ovariana normal (HAM normal, níveis de 
inibina B e quantidades normais de folículos primordiais).
3.3.7 Síndrome de Kallmann 
A síndrome de Kallmann é a causa hipotalâmica mais cobrada pelas bancas. É uma 
doença genética congênita caracterizada por hipogonadismo hipogonadotrófico por 
deficiência de GnRH. Cursa com amenorreia e anosmia.
↺21
Amenorreia
3.3.8 Outras causas de amenorreia hipotalâmica
Além de alterações estruturais, como neoplasias e infecções, que podem comprometer 
tanto a função hipotalâmica quanto a função hipofisária (insuficiência hipotálamo-
hipofisária), outras causas capazes de levar à amenorreia de origem hipotalâmica são: 
distúrbios alimentares (anorexia), desnutrição, estresse crônico e atividade física extenuante 
- em conjunto, são causas de disfunção hipotalâmica.
A disfunção hipotalâmica é uma das causas mais comuns de amenorreia secundária na 
prática clínica. Pode manifestar-se como irregularidade menstrual, mas sua forma mais 
grave está associada à amenorreia hipotalâmica, quando o eixo HHO é profundamente 
suprimido - a alteração da pulsatilidade do GnRH leva à secreção de quantidades 
muito pequenas de gonadotrofinas, que falham em estimular os ovários, resultando em 
hipoestrogenismo. 
Essas causas de amenorreia podem se manifestar tanto como amenorreia primária 
(quando o evento precede o desenvolvimento puberal), quanto como amenorreia 
secundária (quando acontecem após a presença de ciclos menstruais).
E como fazer o diagnóstico?
A associação da amenorreia relacionada ao hipogonadismo hipogonadotrófico 
às disfunções hipotalâmicas deve ser feita na ausência de qualquer suspeita de 
lesão de massa selar ou de outras causas hipofisárias raras de hipogonadismo 
hipogonadotrófico. As disfunções hipotalâmicas estão associadas a estresse físico, 
nutricional ou emocional extremo, sugerindo que representam uma supressão funcional da 
reprodução nessas condições.
Amenorreia hipotalâmica
Distúrbios alimentares
Desnutrição Estresse crônico Atividade física
extenuante
Amenorreia secundáriaAmenorreia primária
↓ Leptina
↑ NPY
↑ Opioides
↑ Endorfina↑ Cortisol
Anovulação crônica
Pulsatilidade do GnRH
↓ FSH e LH
↺22
Amenorreia
Um exemplo importante são as ginastas olímpicas, ou mesmo as bailarinas. Nessas 
pacientes, tanto o estresse crônico quanto a atividade física extenuante contribuem 
para ciclos anovulatórios e amenorreia. Como a prática desses esportes geralmente 
começa na infância, é comum vermos mulheres com baixa estatura, sem caracteres 
sexuais desenvolvidos e mesmo com amenorreia primária.
3.3.9 Hiperplasia adrenal congênita (HAC)
Questões sobre hiperplasiaadrenal congênita podem aparecer também dentro de 
amenorreia! Além de ser diagnóstico diferencial da síndrome dos ovários policísticos, 
nos casos de hiperplasia adrenal congênita forma não clássica, cuja manifestação 
ocorre mais tardiamente na vida da mulher, também pode ser causa de genitália 
ambígua nas formas clássicas.
Pregnenolona
Progesterona
Deoxicorticosterona
Corticosterona
Aldosterona
Colesterol
CCL*
3β-HSD
17α*
17α*
17,20*
17,20*
SL
21*
11β
18
17-Hidroxipregnenolona
3β-HSD
17-Hidroxiprogesterona
21*
11-Deoxicortisol
11β*
DHEA
3β-HSD
Androstenediona
17β-HSD
Testosterona
Cortisol
DHEAS
Hiperplasia adrenal fisiopatologia
Nas suprarrenais, o colesterol é convertido em cortisol, aldosterona e androgênios. A 
cascata de produção desses hormônios é complexa e depende do funcionamento de 
diversas enzimas. Na hiperplasia adrenal congênita, em sua forma mais comum, existe 
uma deficiência parcial ou completa da 21-hidroxilase. Portanto, existe um aumento dos 
substratos desta enzima (17-hidroxiprogesterona e progesterona).
↺23
Amenorreia
A 17-hidroxiprogesterona em excesso é convertida em androstenediona e em testosterona. 
Dessa forma, existe um excesso de produção de androgênios e uma deficiência na produção 
do cortisol e da aldosterona. 
Quando a deficiência de 21-hidroxilase é grave, ocorre virilização da genitália externa no 
intraútero, além dos recém-nascidos evoluírem com insuficiência adrenal aguda nas primeiras 
semanas após o nascimento. No entanto, quando a deficiência dessa enzima é leve, as 
mulheres irão manifestar clínica de irregularidade menstrual e hiperandrogenismo (como 
hirsutismo e acne). 
3.3.9.1 HAC forma clássica
Recém-nascidos 46,XX:
Virilização da genitália externa: aumento do clítoris e fusão labial. Raramente, a 
virilização é tão intensa que a genitália adquire fenótipo masculino e o sexo masculino 
é erroneamente atribuído à criança.
A virilização da genitália externa é classificada em diferentes graus pela escala de Prader, 
que vai de I a V, conforme demonstrado abaixo - mas não se preocupe em decorar 
esta classificação.
I. Genitália feminina normal com clitoromegalia
II. Fusão parcial dos pequenos lábios e clitoromegalia
III. Fusão labioescrotal com única abertura do seio urogenital e clitoromegalia
IV. Fusão das dobras labioescrotais e hipospádia pene-escrotal
V. Virilização masculina completa
Escala de Prader
↺24
Amenorreia
Genitália ambígua
Recém nascidos 46,XY
Virilização da genitália externa: hiperpigmentação do escroto e aumento do falo. O diagnóstico 
é mais difícil e frequentemente são pacientes que apresentam a forma “perdedora de sal”. 
Evoluem com piora clínica rápida decorrente da crise adrenal, com desidratação, hiponatremia 
e hipercalemia, tipicamente entre 7 e 14 dias de vida. Nos aprofundaremos nesse tema dentro 
da Pediatria!
3.3.9.2 HAC forma não clássica
Pacientes nascidos 46,XX:
• Oligomenorreia 
• Sinais de hiperandrogenismo
Pacientes nascidos 46,XY:
• Maioria não é diagnosticada
• Pubarca prematura, velocidade de crescimento acelerada e idade óssea avançada podem 
estar presentes na infância
4. Amenorreias secundárias
A principal causa de amenorreia secundária é a gestação, então esse é o primeiro passo no 
diagnóstico. 
↺25
Amenorreia
Outra causa importante é a síndrome dos ovários policísticos, mas na sua prova ela 
vai aparecer com outros comemorativos, como obesidade, resistência insulínica, 
hirsutismo e oligomenorreia, em vez da amenorreia propriamente dita. Dessa forma, 
fique atento a essa síndrome, mas vamos abordá-la com mais profundidade em outra 
aula. Por enquanto, seguimos nas amenorreias.
4.1. Investigação das amenorreias secundárias ⚠
A literatura traz duas principais formas de abordagem das amenorreias secundárias: a 
primeira, com a realização de testes clássicos, e a segunda, baseada na interpretação 
de três principais exames (FSH, TSH e prolactina). Portanto, vamos abordar as duas 
formas de raciocínio para que você não seja pego de surpresa!
Vamos começar com os testes clássicos de investigação da amenorreia secundária:
Questão 03 
(INEP - REVALIDA - DF - 2014) Uma mulher com 47 anos, com antecedente de quatro 
partos normais, comparece à consulta na Unidade Básica de Saúde com queixa de ciclos 
menstruais irregulares há cerca de dois anos, sem outras queixas. Relata que os intervalos 
entre as menstruações foram progressivamente aumentando e que, atualmente, está 
menstruando a cada 60-90 dias. Quando era mais jovem tinha dismenorreia, mas atualmente 
não sente cólicas durante o fluxo menstrual. Nega comorbidades e uso de medicações. O 
exame ginecológico da paciente é normal. Diante das informações disponíveis, o quadro 
clínico dessa paciente sugere:
a) Anovulação.
b) Endometriose.
c) Sinéquia uterina.
d) Falência ovariana precoce. 
Comentário
CCQ: Saber realizar o diagnóstico clínico de perimenopausa
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
↺26
Amenorreia
Amenorreia secundária: investigação e principais causas
Amenorreia secundária
Beta-hCG Pré-natalPositivo
Negativo
Tratamento da causaAlterados
Anovulação
Positivo
A paciente apresentou 
sangramento
Negativo 
A paciente não
apresentou sangramento
TSH e prolactina
Teste da
progesterona
Negativo
A paciente não
apresentou sangramento
Síndrome de Asherman
- Estenose cervical
Teste do estrogênio
+ progesterona
Alteração anatômica 
(compartimento I)
Alteração ovariana
(compartimento II)
Alteração central
(compartimento III ou IV)
FSH
FSH aumentado FSH normal ou ↓
Teste do GnRH
Normais
O eixo HHO não funciona
Insuficiência ovariana 
prematura ( 40 anos)
Positivo 
Aumento de FSH/LH
Alteração hipotalâmica
(compartimento IV)
Positivo
A paciente apresentou 
sangramento
Distúrbio alimentar
Estresse crônico
Atividade física
Trauma
Tumor
Infecção
Negativo
Sem aumento de FSH/LH
Alteração hipofisária 
(compartimento III)
Síndrome de Sheehan
Trauma
Tumor
Infecção
↺27
Amenorreia
4.1.1 Beta-hCG ⚠
• Como a gestação é a principal causa de amenorreia secundária, devemos sempre 
excluir esse diagnóstico logo no primeiro passo.
• Se vier negativo, devemos prosseguir com a investigação.
 ↓
4.1.2 TSH e prolactina ⚠
• Doenças tireoidianas como hiper ou hipotireoidismo também são causas importantes 
de amenorreia, assim como hiperprolactinemia. Devemos, então, sempre solicitar estes 
exames e fazer a avaliação concomitantemente, já que hipotireoidismo pode levar à 
hiperprolactinemia.
• Se estiverem normais, devemos prosseguir com a investigação.
 ↓
4.1.3 Teste da progesterona
• Técnica: administração de 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 
7 a 10 dias e aguardar 2-7 dias pelo sangramento.
• Positivo: houve sangramento → Concluímos que a paciente possui níveis adequados 
de estrogênio para estimular a proliferação endometrial e que o trato genital é 
pérvio, faltava apenas a progesterona. Lembre-se de que no ciclo menstrual 
quem produz progesterona é o corpo lúteo, produto da ovulação. Assim, se o 
que faltava era progesterona, na verdade, o que faltava era ovulação, por isso 
o diagnóstico de anovulação.
Diagnóstico: anovulação, sendo a síndrome dos ovários policísticos a causa mais 
comum de amenorreia secundária quando excluída a gestação. ⚠
• Negativo: sem sangramento, então o problema não é a falta de progesterona, 
pois demos progesterona e mesmo assim a paciente não sangrou.
Diagnóstico: problemas no compartimento I, II, III ou IV.
• Se vier negativo, devemos prosseguir com a investigação.
 ↓
4.1.4 Teste do estrogênio + progesterona
• Técnica: administração de estrogênio + progesterona: estrogênio por 21 dias para 
induzir a proliferação endometrial, com adição de progesterona nos últimos 5 dias. 
↺28
Amenorreia
• Negativo: sem sangramento → Ao fornecer estrogênio + progesterona, estamos 
fornecendo todo o arcabouço hormonal necessário para a menstruação. Senão houver 
sangramento, então percebemos que o problema não era deficiência de hormônio.
Diagnóstico: problema no compartimento I - útero-vaginal, logo, anatômico, do trato 
de saída, como a síndrome de Asherman, discutida mais à frente. ⚠
• Positivo: sangramento → Entendemos que existe falta de estrogênio (pois, ao dar 
estrogênio, a paciente sangrou).
Diagnóstico: problema nos compartimentos II, III ou IV.
• Se vier positivo, devemos prosseguir com a investigação.
 ↓
4.1.5 Dosagem do FSH
• FSH elevado (> 20 mUI/mL) → Integridade do eixo hipotálamo-hipofisário. O problema 
está na produção dos hormônios ovarianos (gônadas); é o que chamamos de 
hipogonadismo hipergonadotrófico. 
Diagnóstico: problema no compartimento II - ovariano, que pode ser:
• Menopausa: data da última menstruação, que é confirmada de maneira retrógrada 
após 1 ano sem menstruar.
• Falência ovariana precoce (ou menopausa precoce) ⚠: ocorre quando a paciente 
tem menos de 40 anos e apresenta esgotamento folicular, sinalizado pelo FSH 
alto, que aumenta pela falta de feedback negativo dos hormônios ovarianos. 
Um diagnóstico diferencial que as bancas podem cobrar é a síndrome de Savage, 
que é quando a paciente possui os folículos, porém, apresenta uma resistência 
às gonadotrofinas. Como o tratamento é o mesmo da falência ovariana precoce 
(reposição hormonal), na prática dificilmente confirmamos esse diagnóstico. Para 
o diagnóstico definitivo, seria necessário realizar uma biópsia. 
• FSH diminuído (sendo a droga mais usada a cabergolina. ⚠
↺33
Amenorreia
Após dois anos de tratamento, com normalização dos níveis de prolactina e regressão 
completa do adenoma na ressonância magnética, podemos considerar a interrupção do 
agonista dopaminérgico. 
A cirurgia fica reservada para casos refratários ou com sintomas compressivos do tumor 
mesmo após o uso de agonistas dopaminérgicos.
Tumor hipofisário
E a paciente pode engravidar?
Os microadenomas têm um crescimento baixo durante a gestação, no entanto, os 
macroadenomas podem crescer e causar sintomas neurológicos importantes. Por 
isso, para esses, recomenda-se a terapia prévia com agonistas dopaminérgicos antes 
da gestação, para alcançar a redução do seu volume para menos de 10 mm. Se não 
houver a resposta esperada, está indicada a cirurgia antes da concepção. 
↺34
Amenorreia
4.2.2 Síndrome de Asherman ⚠
A síndrome de Asherman é marcada pela presença de sinéquias intrauterinas. Devemos 
lembrar dessa síndrome principalmente em mulheres que realizaram manipulação 
uterina, como curetagem. O tratamento é feito com histeroscopia com lise de aderências.
Questão 05 
(INEP-Revalida - DF - 2020) Uma paciente de 27 anos é encaminhada ao ambulatório de 
Ginecologia com história de parto vaginal há sete meses, complicado com hemorragia 
intensa devido a descolamento prematuro de placenta. Após o parto, suspeitou-se de 
restos placentários e realizou-se curetagem uterina. A paciente recebeu três unidades 
de concentrado de hemácias devido ao sangramento intenso. A paciente refere que não 
menstrua desde o parto e que não amamentou seu filho, referindo não ter produzido leite 
materno. Não refere uso de medicamentos, cefaleia e anormalidades visuais. Traz teste 
de fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico (Beta-HCG) não reagente. Diante 
desse quadro clínico, qual a melhor hipótese diagnóstica e as complicações prováveis e 
secundárias ao diagnóstico?
a) Síndrome de Sheehan; hipotireoidismo e insuficiência adrenal.
b) Necrose hipofisária posterior; hipertireoidismo e insuficiência adrenal.
c) Síndrome de Asherman; hipertiroidismo e elevação de gonadotrofinas. 
d) Aderências intrauterinas; hipotireoidismo e redução de gonadotrofinas.
e) Necrose hipofisária anterior; hipotireoidismo e elevação de gonadotrofinas.
Comentário
CCQ: Saber que amenorreia secundária pós-sangramentos importantes (com 
consequente hipoperfusão e necrose hipofisária) é sugestivo de síndrome de Sheehan
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
↺35
Amenorreia
Fisiopatologia e tratamento da síndrome de Asherman 
4.2.3 Síndrome de Sheehan
A síndrome de Sheehan resulta da necrose hipofisária decorrente de hemorragias 
importantes no parto. Ela se expressa clinicamente semanas após o parto, como 
hipopituitarismo. A primeira manifestação clínica é a ausência de produção de leite, uma vez 
que a população de lactotrofos hipofisários é a mais afetada.
↺36
Amenorreia
Síndrome de Sheehan
4.2.4 Insuficiência ovariana prematura (IOP)
A insuficiência ovariana prematura (IOP) é definida pela perda da função ovariana antes 
dos 40 anos. A IOP se manifesta como hipogonadismo hipergonadotrófico e pode ser 
causa tanto de amenorreia secundária, quanto de amenorreia primária, quando a falência 
ovariana ocorre antes do processo puberal.
↺37
Amenorreia
Podemos dividir as etiologias da insuficiência ovariana prematura (IOP) em cinco grandes 
áreas:
• Autoimunes: 30% dos casos. As pacientes podem apresentar função ovariana flutuante. 
• Genéticas: 15% dos casos. Aqui estão incluídas causas genéticas ligadas ao cromossomo 
X ou autossômicas. 
• Iatrogênicas: radioterapia, quimioterapia ou cirurgias. 
• Infecciosas: diversos agentes infecciosos podem comprometer a função ovariana; entre 
eles, temos o vírus da caxumba, rubéola, varicela e o CMV. Tuberculose pélvica também 
pode ser uma etiologia de IOP. 
• Idiopática: em 60% dos casos não descobrimos a etiologia da insuficiência ovariana. 
Diagnóstico: dosagem de FSH > 25 mUI/ mL, em dois momentos distintos, medidos com 
intervalo de ao menos quatro semanas. 
• Cariótipo deve ser solicitado para todas as pacientes com IOP em idade inferior a 30 anos. 
O tratamento dessa condição é feito com reposição hormonal. Lembre-se que aqui 
as doses de estrogênio serão maiores do que naquela reposição pós-menopausa, isso 
porque níveis estrogênicos maiores são necessários para manutenção da saúde óssea. 
E há necessidade de contracepção? A literatura traz que 5 a 10% das pacientes 
com IOP podem apresentar gestação espontânea, isso porque algumas etiologias, 
principalmente a autoimune, estão associadas a uma função ovariana flutuante. Então, 
para essas pacientes, se a concepção não for desejada, utilizamos contraceptivos 
hormonais combinados para a reposição hormonal. 
↺38
Amenorreia
TOP FIVE
➀ Conhecer os passos da investigação da amenorreia secundária
➁ Investigação e diagnóstico diferencial das amenorreias primárias
➂ A hiperprolactinemia pode ser causa de amenorreia secundária
➃ A síndrome de Turner é a principal causa de amenorreia primária associada 
a hipogonadismo hipergonadotrófico
➄ Pacientes com história de curetagem uterina e amenorreia secundária 
 devem ser investigadas para síndrome de Asherman
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↺39
Amenorreia
Referências: 
1. Tratado de Ginecologia da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), 
1ª edição, 2018.
2. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Amenorreia. São Paulo: 
Febrasgo; 2021. (Protocolo Febrasgo-Ginecologia, n. 25/Comissão Nacional Especializada em Ginecologia 
Endócrina). 
3. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Diagnóstico e tratamento da 
hiperprolactinemia. São Paulo: Febrasgo; 2021 (Protocolo Febrasgo Ginecologia, n. 79/Comissão Nacional 
Especializada em Ginecologia Endócrina).
4. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Insuficiência ovariana 
prematura. São Paulo: Febrasgo; 2021. (Protocolo Febrasgo - Ginecologia, n. 26/ Comissão Nacional 
Especializada em Ginecologia Endócrina). 
5. HUGH, S. Taylor; LUBNA Pal; EMRE, Seli. Speroff's Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9.ª 
edição, 2020. 
40
Amenorreia
Comentário da Questão 01
A questão traz um caso clínico de amenorreia primária e quer saber qual o próximo passo na 
investigação a partir de um diagnóstico provável. Tanto na amenorreia primária quanto na 
secundária precisamos lembrar que a causa está em um dos compartimentos responsáveis 
pelo ciclo menstrual: útero, ovários, hipófise e hipotálamo.
Note que a paciente teve desenvolvimento dos caracteres secundários (desenvolvimento 
mamário e distribuição pilosa normais), o que nos indica que o ciclo hormonal está 
funcionando, portanto, não deve haver alteração nos ovários, hipófise e hipotálamo. Fora 
isso, a paciente parece sentir alterações cíclicas menstruais. 
Analisando as alternativas, temos:
Alternativa A - Incorreta - Outras alterações anatômicas também devem ser avaliadas e 
a ultrassonografia é um bom exame para isso. No entanto, só é necessário ultrassom após 
a avaliação por exame físico e a impermeabilidade vaginal; nossa principal hipótese, não é 
verificada no ultrassom.
Alternativa B - Incorreta - A presença de caracteres secundários e alterações cíclicas 
compatíveis com ciclo menstrual indicam que nãohá alteração na função das gonadotrofinas 
(FSH e LH).
Alternativa C - Correta - Temos que pensar então em alguma alteração uterina ou vaginal, 
provavelmente, de origem anatômica. Inicialmente podemos realizar exame físico para 
avaliar a permeabilidade vaginal. Hímen imperfurado é uma hipótese diagnóstica provável 
neste caso.
Alternativa D - Incorreta - O teste com anticoncepcional é usado na avaliação de amenorreia 
secundária para avaliar se há sangramento após a reposição hormonal semelhante a um 
ciclo fisiológico. Neste caso, nunca houve menstruação, então é necessário primeiro uma 
avaliação anatômica de que o sangramento existe, mas não se exterioriza.
Portanto, o gabarito é a letra C!
41
Amenorreia 
Comentário da Questão 02
Temos uma paciente de 16 anos em amenorreia primária, ou seja, que nunca menstruou, e que 
não apresenta caracteres sexuais secundários. Na verdade, o diagnóstico e a investigação 
dessa paciente poderiam ter sido iniciados logo aos 14 anos, já que a ausência de caracteres 
sexuais nessa idade já define amenorreia primária.
Uma vez que o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários implica no estímulo 
hormonal, é importante definir se essa paciente apresenta um problema no eixo central ou 
gonadal, através da dosagem de LH e FSH. Caso o FSH fosse baixo, pensaríamos em uma 
amenorreia central e realizaríamos o teste de GnRh, para definir se o problema é hipofisário 
ou hipotalâmico.
Uma vez que nossa paciente apresentou hipergonadotrofia, dado o FSH elevado, constatamos 
que o problema não está no eixo central. Definimos, portanto, que essa paciente apresenta 
uma disgenesia gonadal. Vale lembrar que a principal causa de disgenesia gonadal 
hipergonadotrófica é a síndrome de Turner, de cariótipo 45,X0.
Veja, na imagem abaixo, as principais manifestações clínicas da síndrome de Turner:
 Representação esquemática da síndrome de Turner
42
Amenorreia 
Comentário da Questão 02
Vamos às alternativas?
Alternativa A – Correta: Após a constatação de hipergonadotrofismo em uma paciente 
em amenorreia primária, o próximo passo é a solicitação do cariótipo! A principal 
hipótese diagnóstica seria exatamente a síndrome de Turner, e não seria estranho 
se, ao enunciado, a banca nos colocasse que a paciente apresentava baixa estatura, 
hipertelorismo, pescoço alado e ovários em fita ao exame de imagem.
Alternativa B – Incorreta: Se no exame clínico houvesse indícios de caracteres sexuais 
secundários, adrenarca ou hiperprolactinemia, seria indicada a ressonância para 
pesquisa de tumores hipofisários. 
Alternativa C – Incorreta: A dosagem de testosterona no contexto da amenorreia 
primária é interessante na pesquisa da síndrome de Morris ou da insensibilidade 
androgênica. O diagnóstico definitivo dessa síndrome, porém, também passa pela 
realização do cariótipo, que teria resultado 46,XY.
Alternativa D – Incorreta: Uma vez que nossa paciente apresenta hipergonadotrofia e 
ausência de caracteres sexuais secundários, a dosagem de estrogênio e progesterona 
provavelmente estaria diminuída, não tendo aplicabilidade clínica nesses casos.
Portanto, a resposta correta é a alternativa A!
43
Amenorreia 
Comentário da Questão 03
A questão quer que você avalie o provável diagnóstico associado a um sangramento uterino 
anormal a partir das suas características clínicas. A alteração na duração, volume e intervalo 
entre os ciclos menstruais pode ser chamada de sangramento uterino anormal.
Quando esses ciclos ficam mais espaçados e a paciente apresenta ausência de menstruação 
por mais de 3 meses ou por um período maior ao que seriam 3 ciclos menstruais, chamamos 
de amenorreia secundária.
Vamos analisar as alternativas:
Alternativa A - Correta: Temos então que pensar em possíveis causas para esta alteração, 
baseado nos outros dados clínicos. Veja que esse atraso menstrual é progressivo, gradual 
e não está associado à dor pélvica. Além disso, a paciente apresenta-se no final da 
menacme, com 47 anos. O diagnóstico provável para o caso é que ela está passando pela 
perimenopausa: período de irregularidade menstrual por baixa reserva folicular que apresenta 
ciclos anovulatórios até a parada completa da menstruação (menopausa propriamente dita).
Alternativa B - Incorreta: A endometriose é a presença de tecido endometrial fora da 
cavidade uterina, provocando dor pélvica cíclica associada ao sítio de implantação de 
endometriose, infertilidade e dismenorreia intensa.
Alternativa C - Incorreta: As sinéquias uterinas são cicatrizes formadas na cavidade uterina 
após manipulação (cesáreas, miomectomias, curetagens). Elas podem gerar amenorreia por 
obstrução anatômica ao fluxo sanguíneo. No caso em questão, a paciente não tem história 
de manipulação uterina e não há obstrução ao fluxo sanguíneo, apenas uma irregularidade 
na sua apresentação.
Alternativa D - Incorreta: A falência ovariana precoce ocorre quando o ovário deixa de 
responder aos estímulos hipofisários gonadotróficos. Isso é esperado na menopausa, 
quando temos FSH aumentado sem resposta ovariana que já está sem reserva. No entanto, 
para falarmos em falência ovariana precoce, pensamos em pacientes abaixo de 40 anos, 
geralmente com falência ovariana por causa secundária.
Portanto, a alternativa correta é a letra A.
44
Amenorreia 
Comentário da Questão 04
Questão sobre uma das causas de amenorreia secundária. Então, no nosso caso, temos 
uma paciente de 32 anos com ausência de menstruação nos últimos 13 meses, associada 
à galactorreia, hiperprolactinemia e ressonância magnética que evidencia o diagnóstico de 
tumor hipofisário de 1,3 cm. Frente a esse quadro, temos um provável prolactinoma.
Os prolactinomas são a principal causa de hiperprolactinemia patológica cobrada nas 
provas. São denominados microprolactinomas quando menores que 1 centímetro. e 
macroprolactinomas quando ≥ 1 cm. 
Outros tumores da região hipotalâmico-hipofisária podem cursar com hiperprolactinemia, 
seja por produção aumentada da prolactina (adenomas hipofisários mistos) ou por 
comprometimento da haste hipotálamo-hipofisária (adenomas hipofisários clinicamente 
não funcionantes e craniofaringeomas), em que interferem com o aporte de dopamina do 
hipotálamo para a hipófise (inibidora da secreção de prolactina). 
Vamos analisar as alternativas:
Alternativa A – Incorreta: Realmente, é um macroadenoma hipofisário, contudo, o tratamento 
inicial é farmacológico, a fim de conseguir a redução dos níveis de prolactina, correção 
dos sintomas, restabelecimento da função gonadal, do hipoestrogenismo e da fertilidade, 
redução do volume tumoral e de efeitos compressivos. O tratamento utiliza agonistas 
dopaminérgicos, sendo disponíveis em nosso país a cabergolina e a bromocriptina. 
Alternativa B – Correta: Isso mesmo! E usualmente se inicia o tratamento com cabergolina, 
um comprimido de 0,5 mg uma vez por semana ou dividido em duas doses semanais (meio 
comprimido). O ajuste de dose é feito de acordo com a dosagem de prolactina.
Alternativa C – Incorreta: Tem mais de 1 cm, logo, é um macroadenoma. E apenas usar 
anticoncepcional, não ajudará no tratamento da causa da amenorreia.
Alternativa D – Incorreta: O tratamento deve ser com agonistas dopaminérgicos.
Alternativa E – Incorreta: A dopamina inibe a secreção de prolactina, logo, devemos 
aumentar sua produção.
Portanto, o gabarito é a alternativa B!
45
Amenorreia 
Comentário da Questão 05
A síndrome de Sheehan classicamente trata-se de hipopituitarismo pós-parto secundário à 
necrose hipofisária, decorrente de hipotensão ou choque, por causa de hemorragia maciça 
durante ou após o parto. É decorrente do infarto da glândula hipofisária, principalmente do 
lobo anterior, em virtude de baixo fluxo sanguíneo, que pode ser secundário à vasoespasmo, 
trombose ou compressão vascular. Sabe-se que durante a gestação ocorre um aumento 
progressivo da glândula hipofisária, cerca de 30% a 100% do seu peso; porém, acredita-
se que o seu suprimento de sangue se mantenha inalteradoem relação ao estado pré-
gestacional, sendo tal situação responsável por tornar a glândula mais suscetível à necrose 
por causa da hipotensão ou do choque pós-parto.
A apresentação do quadro clínico pode ser dividida nas formas: aguda e crônica.
A primeira conta com sintomas e sinais de insuficiência adrenal aguda, sendo a agalactia o 
sinal mais precoce, acompanhada de rápida involução da mama e o não retorno aos ciclos 
menstruais regulares.
Já a segunda engloba características dos diversos deficits hipofisários, como astenia, fadiga 
e confusão mental, além de pele hipopigmentada e rarefação dos pelos axilares e pubianos, 
tendo a hiponatremia como o distúrbio eletrolítico mais comum, o qual pode estar presente 
por mais de 30 anos após o início da doença.
46
Amenorreia 
Comentário da Questão 05
Alternativa A - Correta: Conforme citado acima, a paciente apresenta síndrome de 
Sheehan, e pelo fato dos hormônios ACTH e TSH serem produzidos na hipófise anterior, 
ocorre insuficiência adrenal e hipotireoidismo como consequência.
Alternativa B - Incorreta: Tipicamente, após esses quadros de sangramentos volutuosos 
durante a gestação ocorre necrose da hipófise anterior. Além disso, pela redução do TSH, 
temos um quadro de hipotiroidismo.
Síndrome de Sheehan
47
Amenorreia 
Comentário da Questão 05
Alternativa C - Incorreta: A síndrome de Asherman ocorre por sinéquias uterinas. 
Geralmente é descrita em um caso de amenorreia que acontece após procedimentos 
uterinos (como curetagem). Não é compatível com a história apresentada e nem com as 
alterações laboratoriais.
Alternativa D - Incorreta: As aderências intrauterinas ocorrem na síndrome de Asherman. 
Conforme o comentário do item C, não é compatível com a questão.
Alternativa E - Incorreta: Na síndrome de Sheehan ocorre FSH/LH baixos, visto que também 
são secretados pela hipófise anterior.
Portanto, alternativa correta é alternativa A.
	1. Definição
	2. Divisão por compartimentos
	3. Amenorreias primárias
	Questão 01	 
	3.1 Investigação das amenorreias primárias ⚠
	3.2 Desenvolvimento da genitália interna e externa feminina
	3.3 Principais causas de amenorreia primária nas provas ⚠
	3.3.1 Síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster (agenesia mulleriana) ⚠
	3.3.2 Hímen imperfurado
	3.3.3 Síndrome de Morris (ou síndrome da insensibilidade androgênica) ⚠
	3.3.4 Síndrome de Turner ⚠
	Questão 02	 
	3.3.5 Outras disgenesias gonadais 
	3.3.6 Síndrome de Savage 
	3.3.7 Síndrome de Kallmann 
	3.3.8 Outras causas de amenorreia hipotalâmica
	3.3.9 Hiperplasia adrenal congênita (HAC)
	3.3.9.1 HAC forma clássica
	3.3.9.2 HAC forma não clássica
	4. Amenorreias secundárias
	4.1. Investigação das amenorreias secundárias ⚠
	Questão 03	 
	4.1.1 Beta-hCG ⚠
	4.1.2 TSH e prolactina ⚠
	4.1.3 Teste da progesterona
	4.1.4 Teste do estrogênio + progesterona
	4.1.5 Dosagem do FSH
	4.1.6 Teste do GnRH
	4.2 Principais causas de amenorreia secundária nas provas
	4.2.1 Hiperprolactinemia ⚠
	Questão 04	 
	4.2.1.1 Hiperprolactinemia induzida por medicação
	4.2.1.2 Prolactinomas ⚠
	4.2.2 Síndrome de Asherman ⚠
	Questão 05	 
	4.2.3 Síndrome de Sheehan
	4.2.4 Insuficiência ovariana prematura (IOP)
	TOP FIVE
	Tesoura 1 A 28: 
	Tesoura 1 C 30: 
	A 29: 
	Botão de rádio 16: Off
	Tesoura 1 D 28: 
	Tesoura 1 B 28: 
	B 29: 
	C 30: 
	D 32: 
	Resposta 29: 
	Respostas 15: 
	Tesoura 1 A 29: 
	Tesoura 1 C 31: 
	A 30: 
	Tesoura 1 D 29: 
	Tesoura 1 B 29: 
	B 30: 
	C 31: 
	D 33: 
	Resposta 30: 
	Respostas 16: 
	Tesoura 1 A 30: 
	Tesoura 1 C 32: 
	A 31: 
	Tesoura 1 D 30: 
	Tesoura 1 B 30: 
	B 31: 
	C 32: 
	D 34: 
	Resposta 31: 
	Respostas 17: 
	Tesoura 1 A 27: 
	Tesoura 1 C 29: 
	A 28: 
	Tesoura 1 D 27: 
	Tesoura 1 E 28: 
	Tesoura 1 B 27: 
	B 28: 
	C 29: 
	D 31: 
	E 30: 
	Resposta 28: 
	Respostas 14: 
	Tesoura 1 A 31: 
	Tesoura 1 C 33: 
	A 32: 
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	Tesoura 1 B 31: 
	B 32: 
	C 33: 
	D 35: 
	E 31: 
	Resposta 32: 
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