Aspectos Clínicos - Anemias

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Hortência Quental 
 
Anemias 
A anemia ocorre quando a massa de glóbulos 
vermelhos é insuficiente para oxigenar 
adequadamente os tecidos. 
• Anemia em si NÃO é doença – é 
uma síndrome anêmica, marcador de 
alguma doença que está acontecendo com 
o paciente 
A causa mais comum de anemia no mundo é a 
carência de ferro. Nos pacientes hospitalizados ou 
cronicamente enfermos, a causa mais comum é a 
anemia de doença crônica. Deles, a anemia 
secundária à insuficiência renal ou ao hipotireoidismo 
são causas frequentes. Em nosso meio, a presença 
da doença falciforme deve sempre ser considerada. 
Os descendentes de italianos e de árabes podem 
ser portadores das síndromes talassêmicas (afetam 
a produção de hemoglobina). 
Quais os parâmetros avaliados para 
definir anemia? 
Três parâmetros para definir a anemia: 
1. Hemoglobina: É uma proteína 
presente nos glóbulos vermelhos 
responsável por transportar oxigênio. A 
concentração de hemoglobina é um dos 
principais indicadores de anemia. 
o Dependente do volume 
plasmático: A concentração de 
hemoglobina pode ser 
influenciada pelo volume de 
plasma no sangue. Em situações 
de desidratação, por exemplo, a 
concentração de hemoglobina 
pode parecer normal ou até 
aumentada, mesmo que a 
quantidade total de hemoglobina 
esteja diminuída. 
2. Hematócrito: É a porcentagem do 
volume sanguíneo ocupado pelos glóbulos 
vermelhos. Assim como a hemoglobina, o 
hematócrito também indica a quantidade 
de glóbulos vermelhos no sangue. 
3. Número de glóbulos vermelhos: 
A contagem de glóbulos vermelhos é um 
parâmetro importante, mas a hemoglobina 
e o hematócrito são considerados mais 
precisos para definir a anemia. 
o Dependente do tamanho dos 
eritrócitos: O tamanho dos 
glóbulos vermelhos (eritrócitos) 
pode influenciar a contagem. Por 
exemplo, em anemias 
microcíticas (glóbulos vermelhos 
pequenos), a contagem pode ser 
normal ou até aumentada, mas a 
quantidade de hemoglobina 
dentro desses glóbulos pode 
estar diminuída. 
Manifestações clínicas 
Dependem da velocidade de instalação dessa anemia 
– se o paciente fica anêmico muito rápido, ele tem 
mais sintoma. 
Os sintomas podem vir tanto da redução da 
capacidade de transporte do O2, quanto da 
tentativa de compensação cardiopulmonar: 
• Angina (sintoma) 
• Tontura (sintoma) 
• Fadiga (sintoma) 
• Cefaleia (sintoma) 
• Lipotimia (sintoma) 
• Palpitações (sintoma) 
• Dispneias (sintoma) 
• Palidez (sintoma/sinal) 
• Fraqueza Muscular (sintoma/sinal) 
Aspectos Clínicos 
 
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• RNC – Rebaixamento do Nível de 
Consciência (Sinal) 
• Taquicardia (Sinal) – o sintoma referente é 
a palpitação 
• Sopros (Sinal) 
OBS: Pacientes com anemias podem apresentar 
sopro, geralmente multifocal, o sangue pode se 
tornar menos viscoso e mais líquido devido à 
redução do número de glóbulos vermelhos. Quando 
esse sangue menos viscoso passa pelas válvulas 
cardíacas durante a sístole (contração do coração), 
ele pode turbilhonar, criando o som característico 
do sopro. 
OBS²: Se o sopro não for multifocal e o paciente 
apresentar anemia, a causa pode ser estenose 
(estreitamento) de uma valva cardíaca específica. 
Nesse caso, a anemia pode ser consequência do 
próprio problema na valva, já que as hemácias 
podem ser danificadas durante a passagem pelo 
orifício estreitado. 
Causa-específicas 
• Icterícia (sintoma/sinal) 
• Glossite (sinais) - Inflamação da língua, que 
se torna lisa, inchada e dolorida. Pode ser 
causada por deficiência de ferro, vitamina 
B12 ou ácido fólico. 
• Úlceras (sinais) 
• Queilite (sinais) - Inflamação dos lábios, que 
se tornam rachados, ressecados e 
doloridos. 
• Traube – o sinal de exame físico 
compatível com a esplenomegalia é o 
espaço de traube ocupado – 
esplenomegalia (aumento do baço) não é 
sinal de exame físico por si só 
• Picafagia (desejo irresistível de comer 
substâncias não nutritivas e não 
alimentares) – A falta de ferro, zinco ou 
outros nutrientes essenciais pode 
desencadear o desejo de comer 
substâncias incomuns na tentativa de 
suprir essas deficiências. 
OBS³: O espaço de Traube é uma área do corpo 
localizada na região do hipocôndrio esquerdo, abaixo 
das costelas e acima do estômago. Em condições 
normais, o espaço de Traube apresenta um som 
timpânico (semelhante ao som de um tambor), 
indicando a presença de ar no estômago. Quando há 
esplenomegalia, o baço pode ocupar o espaço de 
Traube, resultando em um som maciço ou submaciço 
à percussão. 
 
 
Parestesia – sensação inesperada/atípica 
 
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Glossite atrófica 
 
Queilite angular 
 
Classificação fisiopatológica 
Pancitopenia – é quando o paciente tem anemia, 
leucopenia trombocitopenia (ocorre quando tem 
problemas na medula óssea) 
Quando são duas das três baixas é chamado de 
bicitopenia 
Quando a carência na medula é apenas de ferro, 
geralmente o paciente só tem anemia, já que o 
ferro é necessário para hemácia. Já quando a 
carência de B12 e B9, eles são necessários tanto 
para fazer a hemácia, quanto leucócitos e 
plaquetas, então esse déficit, geralmente, causa 
pancitopenia 
Anemias 
• Por falta de produção 
• Por excesso de destruição 
• Por perdas sanguíneas 
Por falta de produção 
• Reticulócitos baixos = Hiporregenerativa 
Acometimento medular (não precisa saber) 
• Aplasia (APSV) 
• Mielodisplasia 
• Invasão 
Carência de elementos 
Ferro (principal causa) 
• Síntese de Hb – prejudica a formação da 
Hb 
• Hb fica microcítica e hipocrômica 
Cobalamina e folato 
• Necessárias para a síntese de DNA 
• Macrocítica e pancitopenia (anemia 
megaloblástica é quando a macrocítica é 
por conta de deficiência de B12 e B9, 
macrocítica e megaloblástica não são 
sinônimos) 
Falta de eritropoietina 
• DRC – Doença renal crônica (principal 
causa – rins produz a eritropoietina) 
Doença crônica 
• Inflamação 
• Neoplasias 
↓ Fe (na doença crônica, costuma ter uma redução 
da disponibilização de ferro na medula – causado 
pelas citocinas da inflamação), Epo (citocina pode 
 
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prejudicar os receptores da eritropoietina na 
medula – apesar dos rins estarem produzindo), 
precursores (as citocinas podem prejudicar os 
precursores eritróides – células potenciais de 
multiplicação) – qualquer um desse motivos pode 
resultar em: 
• Queda da proliferação das hemácias 
• Normocítica e normocrômica (apesar de 
estarem saindo menos produzidas, estão 
saindo com o tamanho normal e com a 
coloração normal – em tese tem tudo que 
ela precisa, o problema é só a inflamação) 
Por excesso de destruição 
• Reticulócitos altos = Regenerativa 
Anemia hemolítica 
• Destruição > produção – ocorre porque as 
hemácias podem ter o formato incorreto 
ou por estarem sendo agredidas 
• Intravascular (dentro do vaso) vs 
extravascular (ex: no baço) – pelo exame 
laboratorial tem como detectar (ex: se a 
destruição ocorreu dentro do vaso, o que 
estava na hemácia vai parar no sangue e 
consegue dosar o que está no sangue, 
urina...) 
 
 
• Qualquer alteração dos eritrócitos essas 
hemácias podem ser destruídas 
• Pode ser também que as hemácias 
estejam normais, mas acabem sendo 
agredidas por anticorpos imunomediados, 
ou fragmentadas por algum problema (ex: 
estenose das valvas cardíacas) 
↑ BI – A bilirrubina é um pigmento amarelo 
produzido durante a quebra dos glóbulos vermelhos. 
A bilirrubina indireta (não conjugada) é a forma da 
bilirrubina que ainda não foi processada pelo fígado. 
Quando os glóbulos vermelhos são destruídos, como 
na anemia hemolítica, há um aumento na produção 
de bilirrubina, o que leva a um aumento nos níveis de 
bilirrubina indireta no sangue. 
OBS: Na anemia hemolítica, ocorre um aumento 
tanto da bilirrubina indireta quanto da bilirrubina 
direta (Convertida a partir da indireta), embora a 
principal fração da bilirrubinatotal responsável pelo 
aumento seja a indireta - O aumento da bilirrubina 
direta na anemia hemolítica é geralmente menos 
significativo do que o aumento da bilirrubina indireta. 
No entanto, pode haver um aumento da bilirrubina 
direta devido a mecanismos compensatórios do 
fígado. O fígado pode aumentar a produção de 
enzimas responsáveis pela conjugação da bilirrubina 
indireta na tentativa de lidar com o excesso de 
bilirrubina. Esse aumento na conjugação pode levar a 
um aumento nos níveis de bilirrubina direta. 
Esfregaço – Na anemia hemolítica, o esfregaço 
sanguíneo pode apresentar alterações, como a 
presença de fragmentos de glóbulos vermelhos 
(esquizócitos) e células vermelhas jovens 
 
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(reticulócitos), que indicam a destruição dos glóbulos 
vermelhos e a tentativa da medula óssea de 
compensar essa perda. 
↓ Haptoglobina – A haptoglobina é uma 
proteína que se liga à hemoglobina livre no sangue. 
Quando os glóbulos vermelhos são destruídos, a 
hemoglobina é liberada no sangue. A haptoglobina se 
liga a essa hemoglobina livre e o complexo 
haptoglobina-hemoglobina é removido do sangue pelo 
fígado. Na anemia hemolítica, a quantidade de 
hemoglobina livre no sangue aumenta, o que leva a 
uma diminuição nos níveis de haptoglobina, pois ela é 
consumida ao se ligar à hemoglobina. 
↑ DHL (Desidrogenase Láctica) - A DHL é uma 
enzima presente em vários tecidos do corpo, 
incluindo os glóbulos vermelhos. Quando os glóbulos 
vermelhos são destruídos, a DHL é liberada no 
sangue, o que leva a um aumento nos seus níveis. 
Hemoglobinemia - a destruição dos glóbulos 
vermelhos leva à liberação de hemoglobina no 
sangue, o que causa a hemoglobinemia. 
Hemoglobinúria – A hemoglobinúria é a 
presença de hemoglobina na urina. Quando há 
hemoglobinemia, o excesso de hemoglobina no 
sangue pode passar para a urina, o que causa a 
hemoglobinúria. A hemoglobinúria pode ser 
observada tanto na hemólise intravascular (dentro 
dos vasos sanguíneos) quanto na extravascular 
(fora dos vasos sanguíneos). 
Traube – espaço de traube ocupado aponta para 
hemólise extravascular - A hemólise extravascular é 
a destruição dos glóbulos vermelhos que ocorre fora 
dos vasos sanguíneos, principalmente no baço. É o 
tipo mais comum de hemólise e está associada ao 
aumento do espaço de Traube. 
Por perdas sanguíneas 
Aguda 
• Compensação medular 
• ↑ Reticulócitos 
Crônica 
• Espoliação de Fe 
• ↓ Reticulócitos 
Classificação morfológica 
• Microcítica (VCM 100) 
Avaliação diagnóstica 
Microcítica 
No momento é que diagnosticar que a anemia é 
microcítica, tem que lembrar que a principal causa 
de anemia é a deficiência de ferro, então tem que 
solicitar os exames para avaliar a cinética do ferro, 
que são 5: 
• Ferro sérico 
• Ferritina (estoque) - 
• Transferrina 
• TIBIC (Capacidade total de ligação ao ferro) 
• Saturação de transferrina 
Quando o corpo passa a não receber ferro e ele 
tem o estoque (ferritina), então a ferritina começa 
a cair primeiro para manter o ferro sérico normal 
no sangue. A transferrina é quem transporta o 
ferro sérico, ela é produzida pelo fígado, então se o 
corpo passa a perder ferro, a lógica do fígado vai 
ser aumentar a produção da transferrina para 
captar o máximo de ferro que estiver para levar 
para medula. TIBIC é o número de vagas na 
quantidade de transferrina disponível para levar o 
ferro, é a quantidade de pontes que tem nas 
transferrinas para ligar ao ferro, somadas todas as 
transferrinas, então toda vez que a transferrina 
aumentar, o TIBIC aumenta também (na anemia 
ferropriva a tendencia é a saturação de 
transferrina cair, aumenta a transferrina, mas tem 
pouco ferro sérico) 
Se há ferritina baixa, saturação de transferrina 
baixa, transferrina alta, TIBIC alta e ferro sérico 
normal – é uma anemia recente, porque a ferritina 
ainda está dando conta de manter o ferro normal. 
Agora se tem todo o resto assim, mas o ferro 
 
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sérico estiver baixo, isso aponta que já tem tempo 
de instalação, que já saturou os estoques de 
ferritina 
 
Cinética do ferro alterada (ferritina baixa, 
ferro sérico normal/baixo, saturação baixa, tibic 
alta e transferrina alta)? 
SIM 
• Tratar Ferropriva – repõe sulfato 
ferroso, mas vai atrás de tratar a causa 
base 
NÃO (cinética do ferro normal – investiga a 
segunda principal causa de anemia microcítica, que 
são as Talassemias) 
• Eletroforese de Hb – aponta como está 
essa Hb (formato habitual ou alguma 
alteração) 
Normocítica 
O primeiro exame a se pedir para tentar 
diferenciar as outras doenças é o reticulócito 
(aponta se a medula está tentando compensar ou 
não). Se o reticulócito estiver alto (reticulocitose), só 
pode ser o que não tiver problema na produção de 
reticulócitos, só pode ser perda aguda de sangue ou 
hemólise, porque nessas duas situações a medula 
está funcionado 
 
Reticulocitose? 
SIM 
• Perda aguda – – não solicita exame, vê se 
o paciente está sangrando 
• Hemólise 
Solicitação: 
• Haptoglobina 
• Bilirrubina 
• DHL 
• Sumário de urina – investigar 
hemoglobinúria 
• Esfregaço de sangue periférico – 
alteração compatível com hemólise 
específica 
NÃO 
• Doença crônica 
Solicitar: 
• PCR 
• Ur/Cr 
• Transaminases 
Macrocítica 
 
 
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Reticulocitose? 
SIM 
• Perda aguda – não solicita exame, vê se o 
paciente está sangrando 
• Hemólise – solicita exames 
Solicitar: 
• Haptoglobina 
• Bilirrubina 
• DHL 
• Sumário de urina – investigar 
hemoglobinúria 
• Esfregaço de sangue periférico – 
alteração compatível com hemólise 
específica 
NÃO 
Deficiência de B12 ou folato (principais 
causas)? 
SIM 
"Tratar" deficiência 
NÃO 
Solicitar: 
• TSH 
• Transaminases 
• Mielograma – feito por punção na medula