MARC 06 - Anemias

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Anemias
Introdução
HEMATOPOISE
- A formação das células sanguíneas começam na medula ós-
sea vermelha, que com o passar do tempo, com infiltração de
células gordurosas, vira uma medula óssea mais amarelada, e
perde a capacidade de produção de células vermelhas.
- Na medula óssea vermelha, a célula tronco pode-se diferenci-
ar em linhagem linfoide (origina linfocitos B - amadurece na me-
dula; e o T - que amadurece no timo) e linhagem mieloide. A li-
nhagem mieloide tem dois percussores, os que são origem aos
monócitos (nos tecidos são chamado de macrofagos - células
de defesa) e aos granulócitos (neutrófilo, eosinófilo, basófilo). E
tem os percussores que dão origem as plaquetas e ás hemá-
cias. Se diminui hemácias, a medula tenta compensar produzin-
do mais o percussor que produz hemácias e plaquetas.
ERITROPOIESE
- Para a formação de hemácias é necessário estímulo, ou seja,
a eritropoetina, hormônio produzido no rim; e matéria-prima, ou
seja, ferro, ácido fólico e vitamina B12 (dois últimos na formação
de DNA).
- A síntese começa como um pró-eritroblasto (células jovem),
que se diferencia em reticulócito, que é liberado na circulação e
após um tempo na circulação, ele amadurece e se transforma
em hemácias
- De forma natural, as hemácias são destruidas através do baço.
(É fácil das hemácias entrarem no baço, mas para sair é mais
difícil, sendo necessário maleabilidade, o que hemácias mais ve-
lhas não conseguem e assim, ficam presa no baço com conse-
quente destruição (hemocaterese)
HEMÁCIAS
- Dentro tem a hemoglobina, que transporta o O2
- A hemoglobina tem dois componentes (Heme, que é forma-
do pela ligação do ferro com a protoporfirina e o componente
globina, que é formado 2 cadeias alfas e duas cadeias beta)
Abordagem da anemia
HEMOGRAMA
- Hemácias: quantidade de hemácia na circulção; que fica entre
3 e 6 milhões
Indíces hematimétricos
- VCM (volume corpuscular médio) - tamanho da hemácia,
que fica entre 80 e 100, podendo ser microcítica e macro-
cítica
- HCM e CHCM: (indica cor da hemácia) fica entre 28 e 32,
podendo ser hipocrômica e hipercrômica/
- RDW (controle de qualidade, indica índice de anisocitose),
fica entre 10 e 14%. A médiula tenta produzir todas as he-
mácias de um mesmo tamanho, mas é impossível, assim, o
RDW mede esse padrão, (uma diferença de tamanho é to-
lerada)
- Hemoglobina: fica entre 12 a 17g/dl
- Hematócrito: é quantidade hemácia por volume plasmático, fi-
ca entre 36 e 50%
- Leucócitos: serie branca, fica entre 5000 e 11000
- Plaquetas: 150000 e 400000
DOSAGEM DE RETICULÓCITOS
*Se a medula estiver boa, ela gera reticulócitos
- Normal entre 0,5% e 2%
- Anemia hiperproliferativa: quando tá mais que 2%
Carenciais (ferro, folato, b12)
Anemia de doença crônica
Anemia sideroblástica
- Anemia hipoproliferativa: quando tá abaixo de 2%
*A médula produz, tá funcionando, mas pode ser que as hemá-
cias sejam perdidas (sangramento) ou estão sendo destruídas
precocemente
Anemias hemolíticas
Sangramento agudo
ANÁLISE MORFOLÓGICA
*Pouca hemoglobina: célula pequena e não fica corada
- Anemia hipocrômicica e microcítica
Ferropriva
Doença crônica
Talassemia
Anemia sideroblástica
- Anemia normocítica e normocrônica
Ferropriva
Doença crônica
DRC
*Vai evoluindo para micro e hipo
- Anemia Macrocítica
Megaloblástica
Álcooll
Hemólise
- Anemia hipercrômica
Esferocitose hereditária
ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÔMICAS
- O evento fisiopatológico básico que une todas as microcitoses
é a incapacidade de produção de hemoglobina: por ser o prin-
cipal componente das hemácias, a síntese comprometida de
hemoglobina prejudica crescimento e maturação eritrocitários,
gerando, assim, microcitose e hipocromia. É como se as hemá-
cias “esperassem” ter níveis adequados de hemoglobina para
crescer e, como não há fabricação adequada de hemoglobina,
acabam ficando menores.
Anemia ferropriva
CICLO DO FERRO
- O ferro é um nutriente essencial do organismo, que participa
da formação do grupo heme da hemoglobina, estando então,
envolvido no transporte de oxigênio, no metabolismo energéti-
co das células e em outras várias funções.
- Naturalmente adquirimos o ferro pela alimentação, e quando
ele chega no tratao gastrointestinal é absorvido no duodeno e
jejuno e posteriormente, quando chega no sangue ele se liga à
uma proteina transportadora, a transferrina, a qual leva o ferro
até a médula óssea, outra parte do ferro não utilizado pelos te-
cidos, é armazenado em reservas corporais, o que é represen-
tado pela ferritina.
* O ferro é ingerido de duas formas:
Forma heme: átomo de ferro ferroso (Fe2+), presente princi-
palmente nas carnes vermelhas sob a forma de hemoglobina.
Forma não heme: heme: átomo de ferro férrico (Fe3+), pre-
sente em vegetais e grãos. Precisa ser convertida na forma fer-
rosa para ser adequadamente absorvida pelos enterócitos, con-
versão que é facilitada pelo ambiente ácido do estômago.
*É por essa necessidade de conversão do ferro férrico para o ferro
ferroso pelo ambiente ácido do estômago que a ingestão de vitamina
C (ácido ascórbico) facilita a absorção do ferro e que estados de hi-
pocloridria (diminuição do ácido clorídrico gástrico), como gastrecto-
mias, prejudicam a absorção desse mineral.
FASE 1: DEPLEÇÃO DOS ESTOQUES DE FERRO
- Está faltando ferro/perdendo  o organismo começa pegar
do estoque (ferritina)
- Redução da ferritina (menos que 30)Redução da ferritina (menos que 30)Redução da ferritina (menos que 30)
* A dosagem da ferritina se relaciona com a quantidade de re-
servas do ferro no organismo
* É o melhor instrumento para avaliar os níveis de ferro
* Em situações de ferropenia, a primeira alteração a ocorrer é
o consumo de estoques de ferro, ou seja, a ferritina
* Condições inflamatórias como infecções e neoplasias podem cursar com a
elevação nos níveis de ferritina, mesmo se estoque de ferro diminuídos. As-
sim, ferritina normal ou elevada não exclui totalmente o diagnósticode ferro-
penia.
FASE 2: ERITROPOIESE DEFICIENTE EM FERRO
- O estoque tá acabando
- O organismo pensa como se estivesse faltando o transporta-
dor de ferro, induzindo o fígado a aumentar a produção da
transferrina
- O ferro sérico começa a diminuirferro sérico começa a diminuirferro sérico começa a diminuir (menos que 30)
* A dosagem de ferro avalia quanto desse mineral temos circu-
lante no sangue
* É um marcador pouco fidedigno, sofrendo variações com o
ritmo circadiano e com a dieta, não sendo possível afastar fer-
ropenia apenas com o ferro normal
* Sua alteração é tardia, ou seja, só diminui quando os estoques
de ferro são totalmente consumidos
- E a saturação de tranferrina também diminuisaturação de tranferrina também diminuisaturação de tranferrina também diminui (menos que
10%)
* A saturação de transferrina mede quantos sítios de ligação de
ferro dessa molécula estão ocupados, ou seja, é a ocupação da
transferrina. Assim, é outra forma de medir o ferro circulante:
se houver muito ferro sérico, estará ligado à transferrina, aumentan-
do sua saturação. E se houver pouco ferro disponível, haverá menos
ferro ligado à transferrina e, consequentemente, menor saturação
dessa molécula.
* A capacidade total de ligação de ferro (CTLF) ou total iron
binding capacity (TIBC) é uma medida de todos os sítios de liga-
ção de ferro presentes no sangue do paciente, ocupados ou
não. Dessa forma, a CTLF é que uma medida indireta da trans-
ferrina: se tivermos muita transferrina, teremos mais sítios de li-
gação de ferro e, assim, maior CTLF.
A transferrina é uma proteina negativa de fase aguda, ou seja,
tem sua produção inibida por estados inflamatórios. Isso explica
porque é possível ter redução da CTLF em pacientes porta-
dores de anemia inflamatória da doença crônica.
- Nesse momento começa a surgir uma anemia leve, a médula
ainda consegue manter a produção de hemácias (normo-nor-
mo)
FASE 3: ANEMIA FERROPRIVA “CLÁSSICA”
- RDW  (anisocitose)
- Anemia hipo e micro
- Trombocitose (devido a falta de ferro, a médula aumenta os
precurssosres das hemácias, que também são percussores daplaquetas)
* RECEPTORES SOLÚVEIS DE TRANSFERRINA: Os receptores de
transferrina são os responsáveis pela entrada do complexo transferri-
na-ferro nas células. Em situações de deficiência de ferro, o organis-
mo aumenta a secreção desses receptores para tentar ampliar o
aporte de ferro à medula óssea, o que permite usar sua dosagem
sérica para servir de instrumento no diagnóstico de ferropenia.
* PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE: Lembre-se que a proto-
porfirina se combina com o ferro para formar o grupo heme da he-
moglobina. Se houver um estado de deficiência de ferro, portanto,
ocorrerá excesso de protoporfirina não utilizada, que pode ser dosa-
da e, assim, nos auxiliar em firmar o diagnóstico de ferropenia.
EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia
- A ferropenia é a deficiência nutricional mais comum no mun-
do, tornando a anemia ferropriva, também, a forma mais co-
mum de anemia em todo o planeta.
- Acomete todas as faixas etárias e todas as populações em
países desenvolvidos e em desenvolvimento. Mas é mais preva-
lente em crianças e gestantes (que possuem uma demanda
metabólica aumentada), especialmente se forem moradoras de
países de piores condições socioeconômicas.
Causas de ferropeniaCausas de ferropeniaCausas de ferropenia
- É importante conhecer as causas para investigá-las e trata-lás
adequadamente
- Toda deficiência de ferro decorre de seu balanço negativo no
organismo, isto é, quando há menor absorção ou maior perda
do mineral.
CARÊNCIA ALIMENTARCARÊNCIA ALIMENTARCARÊNCIA ALIMENTAR
- É a causa mais comum de anemia ferropriva nas crianças e
gestantes, populações que possuem uma demanda de ferro
aumentada e que estão mais sujeitas à insegurança alimentar
- No entanto, em adultos, a carência nutricional é uma causa
menos frequente de ferropenia, mesmo em pacientes vegeta-
rianos.
DISTÚRBIOS DE ABSORÇÃO DE FERRODISTÚRBIOS DE ABSORÇÃO DE FERRODISTÚRBIOS DE ABSORÇÃO DE FERRO
- Qualquer condição que diminua a absorção do ferro pode
levar à deficiência no organismo. Alguns exemplos são:
Doença celíaca: pode acometer o duodeno, principal sítio
de absorção de ferro.
Situações de hipocloridria (redução do ácido clorídrico gás-
trico), já que o ferro em forma férrica precisa do ambiente
ácido do estômago para ser convertido na forma ferrosa,
melhor absorvida.
PERDA CRÔNICA DE FERROPERDA CRÔNICA DE FERROPERDA CRÔNICA DE FERRO
- É a etiologia mais comum é a perda de ferro por sangramen-
to crônico
- Qualquer paciente que possua um sangramento crônico, seja
por menorragia, úlcera gástrica, neoplasia colônica ou qualquer
outra condição, terá uma perda constante de hemoglobina e,
consequentemente, de ferro, levando a consumo dos estoques
corporais desse nutriente e, em última instância, anemia ferro-
priva.
*Sempre que estivermos diante de um paciente adulto com
anemia ferropriva, devemos investigar a perda crônica de san-
gue, especialmente via trato gastrointestinal, não é incomum
descobrir uma neiplaisa colônica oculta como causa da deficiên-
cia de ferro
Quando clínicoQuando clínicoQuando clínico
- Seu desenvolvimento é insidioso, instala se em meses
- Inicialmente é sem sintomas
- Síndrome anêmica
Palidez, astenia, cefaleia, palpitações, intolerância aos esfor-
ços
- Carência nutricional
Carências no geralCarências no geralCarências no geral (ferro, b12, ácido fólico)
Glossite
Quelite angular
Carência de ferroCarência de ferroCarência de ferro
Pervessão do apetite (pica) - compulsçao alimentar em in-
gerir alimentos como gelo, terra e arroz cru
Coiloníquia (unha igual colher) - depressão central no leito
das unhas
Disfagia (síndrome de plummer vinson) - uma rara compli-
cação da anemia ferroprova, a qual tem uma atrofia da
mucosa esofágica e formação de membranas no esôfago,
que gera a dificuldade para engolir.
Síndrome das penas inquietas - é um estado de compulsão
em movimentar os membros e a presençça de sensações
desagradáveis como parestesia, desconforto e dores, caso
não seja feita a movimentação
DiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
TratamentoTratamentoTratamento
TRATAR CAUSA BASETRATAR CAUSA BASETRATAR CAUSA BASE
- EM CRIANÇA:
Prematuridade (nasceu antes, não consegiu formar muitas
hemácias e nem reserva),
Desmame
Parasitose (mais comum é a ancilostomiase)
- EM ADULTO:
Gravidez
Hipermenorreia
Má-absorção
Sangramento crônico (mais comum)
*Mais de 50 anos, tem anemia e nunca fez uma colonosco-
pia  solicita a colonoscopia
REPOR SULFATO FERROSOREPOR SULFATO FERROSOREPOR SULFATO FERROSO
*Nunca devemos tratar a deficiência de ferro apenas com ori-
entação alimentar, é preciso realizar a reposição do ferro. A
mudança de hábitos alimentares não é o suficiente para repor
os estoques de ferro depletados.
- A reposição de ferro é preferencialmente feita via oral
- Assim, a reposição endovenosa de ferro é reservada apenas
àqueles pacientes intolerantes ou refratários à reposição oral
de ferro.
- O mais comum de usar é o sulfato ferro, que tem sua apre-
sentação em comprimidos, xarope e solução oral..
- A dose recomendada para o tratamento da anemia ferropri-
va pelo Ministério da Saúde é de 120 mg de ferro elementar120 mg de ferro elementar120 mg de ferro elementar
em adultos e 15 mg/dia em idososem adultos e 15 mg/dia em idososem adultos e 15 mg/dia em idosos. Doses Doses acima de 200
mg/dia não são recomendadas porque atrapalham a absorção
do mineral.
- O sulfato ferroso tem 20% de ferro elementar, ou seja, cada
comprimido de 300 mg possui 60 mg de ferro elementar, sen-
do recomendada a posologia de 2 a 3 compimidos divididos ao
longo do dia. A ingestão de suco de laranja, em conjunto do
sulfato ferroso auxilia sua absorção, ao proporcionar um ambi-
ente ácido.
* EM CRIANÇA: faz entre 3 e 6 mg/kg/dia de ferro elementar
- Diversas substâncias atrapalham a absorção do ferro: fosfatos,
fitatos, chá, leite, café. É por isso que se recomenda que a r
posição oral de ferro seja realizada de estômago vazio, longe
das refeições. No entanto, efeitos adversos de trato gastrointes-
tinal ocorrem em 50 a 70% dos pacientes, fazendo com que
muitas vezes seja permitida a administração com as refeições
para melhorar a aderência. Esses sintomas adversos são dose-
dependente e englobam diarreia, constipação, desconforto ab-
dominal e náuseas.
- O recomendado é manter o ferro por 6 a 12 meses após a
correção da anemia / normalização dos níveis de hemoglobina,
com o objetivo do organismo forma uma reserva de ferro, OU
se ferritina maior que 50 (em criança acima de 15)
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO
*Quando temos uma anemia ferropriva, a eritropoiese está compro-
metida: a produção de hemoglobina e, consequentemente, de hemá-
cias, está paralisada por falta de ferro disponível à conjugação com a
protoporfirina para a formação do grupo heme. Assim, quando a re-
posição de ferro começa, todo o mineral ofertado é rapidamente
captado pela medula óssea, que então retoma a síntese de hemoglo-
bina e a eritropoiese normal. Conforme novas hemácias são liberadas
da medula óssea, os níveis de hemoglobina começam a subir e a
anemia é progressivamente corrigida.
- Mas a correção completa da anemia demora cerca de 6 a 8
semanas.
- A forma de avaliar a resposta do paciente à reposição de fer-
ro e a forma de comprovar que o organismo do pacinte retor-
nou a atividade de produção de hemácias é por meio dos reti-por meio dos reti-por meio dos reti-
culocitosculocitosculocitos. Os reticulócitos são as hemácias jovens recém-saídas
da medula óssea. Portanto, quando o aporte de ferro inicia-se e
há a retomada da eritropoiese, uma grande quantidade de reti-
culócitos é liberada na circulação. Isso tipicamente ocorre a par-
tir do terceiro dia de reposição de ferro (4 a 7 dias), com pico
reticulocitário no décimo dia de terapia.
- O último marcador a se normalizar é a ferritina
REFRATARIEDADE À REPOSIÇÃO DE FERRO
- Se a reposição de ferro é feita de forma adequada, a respos-
ta ao tratamento costuma ser satisfatória. Entretanto, caso a te-
rapia oral de ferro não corrija o quadro de anemia, deve-sequestionar sobre alguns pontos:
O diagnóstico está correto?
- Nem toda anemia é por deficiência de ferro, então, nem
toda anemia responderá à reposição desse nutriente. As-
sim, sempre que estiver diante de um paciente com ane-
mia dita ferropriva que não responde à reposição de ferro,
confirme se esse é o diagnóstico adequado. É comum que
que pacientes com traço talassêmico sejam confundidos
com o diagnóstico da anemia ferropriva.
Há distúrbio de absorção de ferro?
- Se o paciente com anemia ferropriva for refratário à re-
posição oral de ferro, é possível que ele não absorva ade-
quadamente esse nutriente. Os principais distúrbios de ab-
sorção de ferro são a doença celíaca e os estados de hi-
pocloridria como a gastrite atrófica por H. pylori. A investiga-
ção adequada dessas condições pode esclarecer o motivo
da ineficácia da terapia oral e indicar o uso de ferro endo-
venoso.
A causa da ferropenia foi controlada?
- É possível que a causa de sua ferropenia ainda não tenha
sido controlada: não adianta oferecer mais ferro se o paci-
ente continua sangrando e perdendo ferro, por exemplo.
Assim, é necessário sempre investigar e tratar a causa da defi-
ciência de ferro adequadamente, além de oferecer sua reposi-
ção.
Anemia de Doença Cronica
- Ou anemia inflamatória
- Ocorre em pacientes portadores de condições inflamatórias
crônicas, como infecções e denças reumatológicas
- É a segunda causa mais comum de anemia,
- As citocinas inflamatórias atuam no fígado e o induz a produ-
zir uma enzima, a hepcidina. A hepcidina impede a mobilização
dos estoque de ferro (tem o estoque de ferro, mas ele ta
“preso”) e diminui a quantidade de transferrina (proteina que
carrega o ferro). Ou seja o problema da anemia de doença
crônica o paciente tem ferro, mas não consegue usar..
LaboratórioLaboratórioLaboratório
CINÉTICA DE FERRO
- A hepcidina não permite a ultilização dos estoques de ferro,
assim, a ferritina aumentada ou normalferritina aumentada ou normalferritina aumentada ou normal
- Tem diminuição da transferrinadiminuição da transferrinadiminuição da transferrina
- Se não tá circulando ferro, tem uma diminuição do ferro séri-diminuição do ferro séri-diminuição do ferro séri-
cococo e também uma diminuição ou normalização da saturaçãodiminuição ou normalização da saturaçãodiminuição ou normalização da saturação
de transferrinade transferrinade transferrina.
HEMOGRAMA
- Inicialmente tem um padrão normo-normonormo-normonormo-normo (maioria), mas com
a evolução progressiva, pode se tornar hipo e microhipo e microhipo e micro
- - - A anemia não costuma ser acentuada, raramente apresentan-
do hemoglobina abaixo de 9 g/dL.
- O leucograma e a plaquetograma não costumam estar altera-
dos, a não ser por características próprias da condição de base.
*Os achados clínicos são semelhantes ao da anemia ferropriva,
mas o paciente pode ter achados clínicos relacionados à doeça
de base.
TratamentoTratamentoTratamento
- Tratar a doença de base
* Assim como em outras anemias, a transfusão sanguínea só está in-
dicada em caso de repercussão clínica importante para o paciente,
especialmente alterações hemodinâmicas.
ANEMIAS MACROCÍTICAS
- Anemias macrocíticas são caracterizadas pela presença de
hemácias de tamanho aumentado, o que pode ser aferido pela
elevação do volume corpuscular médio (VCM > 100fL).
- É o caso da anemia megaloblástica, da anemia do hipotireoi-
dismo (a falta de hormônios tireoidianos compromete o desen-
volvimento normal dos precursores hematopoiéticos) e do etilis-
mo (já que o álcool é capaz de lesar diretamente as células
tronco). Além disso, anemias hemolíticas também podem cursar
com macrocitose.
Anemia megaloblástica
- É caracterizada pela deficiência de vitamina B12 (cianocobala-
mina) e/ou ácido fólico
- A vitamina b12 e o ácido fólico funcionam como co-fatores
para síntese de DNA
- Ingerimos ácido fólico na sua forma inativa, mas precisamos da
sua forma ativa (tetraidrofolato - THF) para participar da síntese
do DNA. E essa conversão é feita através da B12, que também
faz a transformação da homocisteína em metionina
*A conversão da forma inativa em forma ativa do folato se dá por
duas etapas: o folato (F) da dieta é convertido em diidrofolato (DHF)
e o DHF é então convertido em THF, sendo ambas as reações me-
diadas pela diidrofolato-redutase. Após convertido em THF, o folato é
usado então para a transferência de carbono. No caso da síntese de
bases nitrogenadas, o THF deve estar na forma de 5,10-metileno-
THF, em que participa transferindo carbono para formar pirimidinas
do DNA, sendo oxidado em 5-metil-THF. Para que retorne a sua for-
ma ativa e possa novamente ser utilizado na síntese do DNA, o 5-
metil-THF deve ser demetilado em uma reação que converte a ho-
mocisteína em metionina, utilizando a vitamina B12 como cofator.
- A deficiência de ácido fólico e vitamina b12 interfere na divisão
celular, impedindo uma a formação de reticulocitos. Com a defi-
ciência de b12 e ác fólico, tem a formação de uma célula enor-
me que estava pronta para se dividir, mas não consegue (VCM
maior que 110)
* Toda anemia megaloblástica vai ser macrocítica, mas nem to-
da macrcitose é anemia megaloblástica.. O alcóol também pode
dar macrocitose (VCM maior que 100)
CICLO DO ÁCIDO FÓLICOCICLO DO ÁCIDO FÓLICOCICLO DO ÁCIDO FÓLICO
- O ácido fólico ou folato é um grupo de substâncias com função or-
gânica de fazer transferências de carbono entre diversas moléculas,
sendo utilizadas em inúmeras reações em nosso organismo, como na
síntese de bases nitrogenadas do DNA, na conversão de homocisteí-
na em metionina (aminoácidos).
na conversão de serina em glicina (também aminoácidos),
- Deriva da alimentação (principalmente folhas/vegestais). Ingeri-
mos, vai para a parte mais incial do intestino delgado - o duode-
no e jejuno, onde é absorvido e vai para o sangue
- Algumas causas da deficiência de ácido fólico são:
Má nutrição (como no caso do alcoolismo crônico, em ido-
sos, dietas restritivas e lactantes em uso exclusivo de leite
de cabra)
Aumento da necessidade (gestante, hemólise crônica)
Redução da absorção (doença celíaca)
Uso de medicamentos (metotrexate) - interere no metabo-
lismo de ácido fólico, inibindo a enzima diidrofolato-redutase
(ou seja, enzima que converte a forma inativa em ativa)
CICLO DA VITAMINA B12CICLO DA VITAMINA B12CICLO DA VITAMINA B12
*A vitamina B12 é um nutriente essencial envolvido no reaproveita-
mento do 5-metil-THF em 5,10-metileno-THF, a forma ativa de folato
usada na síntese de DNA. Assim, a deficiência de B12 também culmina
em incapacidade de produção de ácidos nucleicos, por “aprisiona-
mento” do folato na forma de 5-metil-THF, incapaz de participar da
fabricação de DNA.
Nessa reação também participa a homocisteína, convertida em meti-
onina. Assim, a deficiência de B12, e a carência de folato, precipita um
estado de hiper-homocisteinemia, ao impossibilitar essa conversão.
A vitamina b12 também está envolvida no no metabolismo dos ácidos
graxos, principalmente na conversão de ácido metilmalônico em suc-
cinil-CoA. Isso explica por que na deficiência de vitamina B12 também
teremos um aumento do ácido metilmalônico, que pode auxiliar-nos
no diagnóstico dessa condição.
É por sua participação no metabolismo dos ácidos graxos que a B12
também participa da síntese de mielina,
_______________________________________________
Na deficiência de vitamina B12, teremos aumento dos níveis de
homocisteína e metilmalonato, já que a B12 participa da
metabolização dessas substâncias. Já a carência de folato causa
apenas hiperhomocisteinemia, com níveis de ácido metilmalôni-
co normais, o que nos permite diferenciar as duas condições.
_______________________________________________
- Sua principal fonte é alimentos de origem animal.
- Ingerimos e quando chega no estômago, o seu ambiente áci-
do (proporcionado principalmente pelas células parietais) pro-
porciona a disociação da b12 do alimento, assim a b12 fica livre
para se ligar ao ligante R, o qual vem da saliva. As células parien-
taistambém produzem o fator intrínseco
- Quando o bolo alimentar chega no duodeno, com as enzimas
pacreáticas vai ter uma dissociação na b12 do ligante R e assim
a b12 se liga ao fator intrínseco, o que é necessário para absor-
ção da b12 no íleo distal, ou seja, a absorção da b12 ocorre com
a b12 ligada ao fator intrínseco
- Algumas causas relacionadas com a deficiência de b12 são
Anemia perniciosa (doença autoimune) é a causa mais im-
portante
Vegetarianismo
Gastrectomia (cirurgia bariátrica)
Pancreatite crônica
Doença ileal (doença de crohn)
Metformina
*Anemia perniciosa é um termo específico para designar a
anemia megaloblástica por carência de vitamina B12 decorrente
de uma gastrite atrófica autoimune. Compreende cerca de
85% de todas as deficiências de B12, acometendo principalmen-
te mulheres com mais de 60 anos, sobretudo com histórico
prévio de autoimunidade (tireoidite de Hashimoto, doença de
Graves, doença de Addison)., o qual tem anticorpo contra célula
parietal e contra o fator intrínseco
Quadro clínicoQuadro clínicoQuadro clínico
- É um quadro insidioso, de instalação lenta
SÍNDROME ANÊMICA
- Palidez, astenia, cefaleia, palpitação
CARÊNCIA NUTRICIONAL
- Glossite atrófica (lingua careca)
- Queilite angular (inflamação das comissuras labiais)
- A falta de b12 e de folato interefre na síntese de DNA e tam-
bém na replicação celular, o que interfere em células que tem
uma renovação mais rápida, como as células mucosa gastrica e
um problema nessa renovação pode causar diarreia e dispepsiadiarreia e dispepsiadiarreia e dispepsia.
DEFICIÊNCIA DE B12 OU FOLATO?
- A b12 participa da síntese de mielina, uma substância lipídica
que reveste axônios de diversos neurônios do sistema nervoso
central e periférico.. Assim, a desmielinização é um achado ca-
racterístico da deficiência de vitamina B12, causando defeitos de
condução nervosa e, desse modo, SINTOMAS NEUROLÓGI-
COS, que pode acontecer mesmo com hemograma normal.
- Também tem sintomas neurológicos pelo fato da deficiência
de b12 corroborar com o acumulo do ácido metilmalônico (que
naturalmente é concertido em succinil coa), uma substância
neurotóxica:
- O paciente pode ter a degeneração combinada da medula, ou
seja, acomete o cordão posterior (responsável pela sensibilida-
de profunda, sensibilidade vibratória e propriocepção) e o feixe
piramidal (síndrome piramidal - sintomas motores)
- O paciente com deficiência de b12 pode ter também demên-
cia e neuropatia periférica com perda de sensibilidade vibratória,
formigamento, perda de sensibilidade. Alterações cognitivas co-
mo perda de memória e depressão também podem acontecer.
LaboratórioLaboratórioLaboratório
- Anemia macrocítica e neutrólifos hipersegmentadosmacrocítica e neutrólifos hipersegmentadosmacrocítica e neutrólifos hipersegmentados (é consi-
derado patgnomônico), por que a célula tentou se dividir
- O RDW também costuma estar aumentado
- Paciente pode ter pancitopenia levepancitopenia levepancitopenia leve, ou seja, redução da he-
moglobina, leucócitos e plaquetas (nem sempre)
- A medula sabe que ta fazendo células “ruins” (quase uma he-
mácia) e ao invés de mandar para o sangue, ela destroi e a li-
beração do seu conteúdo intracelelular faz com que estejam
elevado os níveis da desidrogenase lática (LDH) (enzima cito-
plasmática) e a bilirrubaina indireta (produto de degradação da
hemoglobina  bilirrubina indireta e LDHbilirrubina indireta e LDHbilirrubina indireta e LDH
- hiperhomocisteinahiperhomocisteinahiperhomocisteina (b12 e folato - por que a homocisteina é
consumida na ativação do ác fólico, um processo que precisa
da b12 - acumula homocisteína)
- Aumento do ácido metilmalônicoAumento do ácido metilmalônicoAumento do ácido metilmalônico, que é exclusivo da deficiên-
cia de b12
- Na na maioria das vezes, o diagnóstico será firmado pela do-
sagem específica de B12 e folato.
TratamentoTratamentoTratamento
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
- Em anemia perniciosa (por conta do comprometimento da
absorção) o tratamento é a reposição de vitamina b12 1000 mcg
IM. Pode começar diariamente por 1 semana. Depois dose sema-
nam por 4 semanas e 1x ao mês para sempre
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
- Ácido fólico 1 0 5mg VO.
- A retomada da síntese de DNA e o restabelecimento da ma-
turação normal dos recursores hematopoiéticos levam à produ-
ção de novas hemácias, anifestando-se com reticulocitose em
sangue periférico. A orreção da anemia ocorre em cerca de 2
meses.
- Um efeito adverso do tratamento deve ser observado: com a
retomada da produção de DNA e das divisões celulares, há in-
tensa ormação de novas hemácias. Como as células megalo-
blásticas ssuem grande citoplasma, há intensa captação de po-
tássio elas novas hemácias, já que esse é o íon mais comum
do meio ntracelular. Assim, o tratamento da anemia megalo-
blástica pode esencadear quadro de hipocalemia,
ANEMIAS HEMOLITICAS
INTRODUÇÃO
- A hémacia dura em média 120 dias. E na maioria das vezes ela
se degrada no baço.
- A destruição das hémacias é um processo fisiológico, o que
chamamos de hemocaterese
* Em torno dos 120 dias, as hémacias perdem deformabilidade
de membrana, o que faz que seja fagocitada e destruída pelos
macrófagos do sistema reticuloendotelial, espalhados pelo baço,
fígado e medula óssea.
- HemóliseHemóliseHemólise é a destruição prematuradestruição prematuradestruição prematura de hemácias. E pode
acontecer no leito vascular (intravascular) ou no baço (extravas-
cular)
COMO SUSPEITAR DE ANEMIA HEMOLÍTICA?
- ReticulocitoseReticulocitoseReticulocitose (pré-hémacia): aumenta reticulocitos, isso por
que a medula tenta compensar a hémolise, e produz mais pré-
hémacias
- VCM aumentado (não é como na megaloblástica): acontece por que os
reticulocitos são um pouco maior que as hémacias, e não tem como dife-
renciar direito o que é reticulocitos ou hémacias na hora da contagem do
hemograma,
- Aumento do LDHAumento do LDHAumento do LDH: acontece por que quando tem a destrui-
ção da hémacia, ela libera seu conteúdo intracelular e uma das
enzimas abundantes no citoplasma é a desidrogenase lática
(LDH)
- Aumento da bilirrubina indiretaAumento da bilirrubina indiretaAumento da bilirrubina indireta: acontece por que a hemoglo-
bina é composta por 4 cadeias de globina + 4 heme. E cada
heme é formado por ferro e protoporfirina, que é de onde
vem a bilirrubina. E essa bilirrubina indireta pode causar uma ic-
terícia leve.
- Diminuição da haptoglobina:Diminuição da haptoglobina:Diminuição da haptoglobina: quando a hemoglobina é destrui-
da, ela perde as cadeias de globina, os quais são tóxicas, assim,
a enzima haptoglobina é um mecanismo de proteção que cap-
ta essas globinas. Mas quando tem muita cadeia de globina e
essa ensima capta essas células, essa enzima diminui.
- Paciente também pode queixar-se de urina escura pelo pro-
cesso de filtração da bilirrubina, o paciente pode ter entâo he-
moglbinúria e hemossiderinúria (principalmente na intravascular)
- Quando a destruiçõ é mais no baço, o paciente pode cursar
com esplenomegalia.
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
- É uma condição congênita caracterizada por deficiência de
proteínas do citoesqueleto, levando à formação de hemácias
esféricas com resistência osmótica diminuída.
- Para hémacia se manter com formato bicôncavo e maleáveis,
existe uma relação entre proteínas do citoesqueleto e da
membrana das hémacias, que fixam o formato habitual dos eri-
trocitos. Mas na esferocitose hereditária, há deficiência congêni-há deficiência congêni-há deficiência congêni-
ta autossômica dominante dessas proteínasta autossômica dominante dessas proteínasta autossômica dominante dessas proteínas, habitualmente
espectrina e anquirina, levando justamente a um comprometi-
mento das interações verticais e, consequentemente, perda de
fragmentos (microvesículas) da membrana das hemácias. E isso
faz com que os eritrócitos percam surpeficie de membrana em
relação ao seu volume, e altera seu formato habitual. Assim,
tem-se os esferócitos esferócitos esferócitos (hémacias de tamanho esféricos),com
teor de hemoglobina aumentado (hipercrômicashipercrômicashipercrômicas). Ou seja, é
uma hémacia pequena e esferica
- Além disso, os esferócitos possuem uma deformabilidade dimi-
nuida em relação às hemácias normais (“passa devagar pelo
baço”), e isso faz com que elas fiquem aprisionadas no baço e
sofrem o chamado condicionamento esplênico: os macrófagos
retiram mais e mais fragmentos da membrana eritrocitária, le-
vando finalmente à hemólise.
Clínica e tratamentoClínica e tratamentoClínica e tratamento
- Por ser uma condição autossômica dominante, a história famili-
ar será habitualmente positiva, com parentes de primeiro grau
também sendo portadores da doença.
- Alterações típicas de hemólise crônica são esperadas, como
icterícia por hiperbilirrubinemia indireta, consumo de haptoglobi-
na e reticulocitose. Litíase biliar é muito comum.
- A presença de hipercromia é especialmente característica:
por terem perdido superfície, mas mantendo a mesma quanti-
dade de hemoglobina, os esferócitos apresentam elevação de
hemoglobina corpuscular média (HCM > 32) e concentração
de hemoglobina corpuscular média (CHCM > 36).
- O quadro clínico é, entretanto, bastante variável. Há pacientes
completamente assintomáticos, com anemias hemolíticas crôni-
cas compensadas, enquanto alguns casos cursam com quadros
hemolíticos graves.
RESUMINDO:
Criança
Micro/normocítica
Hipercrômica
Esplenomegalia
- O principal exame diagnóstico para confirmar a suspeita nes-
ses casos é a curva de fragilidade osmótica, um teste que
mede a resistência osmótica das hemácias diante de soluções
progressivamente hipotônicas.
- Muitos pacientes com esferocitose hereditária não precisarão
de tratamento específico. Esse só será indicado em quadros
hemolíticos graves, com repercussão clínica sintomática. A tera-
pia de primeira linha nesses casos é a esplenectomia: como é
justamente o baço que ocasiona a destruição precoce das he-
mácias, a retirada cirúrgica do órgão corrige totalmente a ane-
mia hemolítica.
- Pode dar tratamento de suporte (ácido fólico, transfusão...)
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
- É uma condição o qual a sobrevida das hemácias é reduzida
por ação de autoanticorpos dirigidos a antígenos de sua mem-
brana.
- Por motivos desconhecidos, certos indivíduos desenvolvem
esses autoanticorpos, que se ligam à superfície eritrocitária, le-
vando à destruição precoce das hemácias via sistema comple-
mento ou macrófagos do sistema reticuloendotelial.
- Um teste capaz de identificar esses elementos na superficie
das hémacias é o teste de coombs direto, o qual consegue ver
se tem anticopo, complemento ligados a hemoglobina.
- O tipo de autoanticorpo produzido possui implicações
fisiopatológicas e clínicas marcantes, separando as AHAI em dois
grandes grupos: as AHAI por anticorpos quentes e as AHAI por
anticorpos frios.. A AHAI por anticorpo quente é a mais comum,
na maioria das vezes, idiopática, mas podendo ser secundária
a LLC, lúpus, neoplasias e uso de medicações (alfametildopa,
cefalosporinas, quinidina). E a AHAI por anticorpo frio é casos,
causada por autoanticorpos IgM, com reatividade máxima abai-
xo de 30°C, causando hemólise intravascular. Na maioria das ve-
zes, idiopática,
ANEMIA FALCIFORME
- A hemoglobina é composta por 4 cadeias de globina e 4 gru-
pamentos heme (ferro+protoporfirina).
- Podemos ter diferentes tipos de hemoglobina, e o que define
o tipo são as globinas. Quando se tem 2 alfa e 2 beta é a mais
comum (predominante) - HbA. Mas pode ter a hemoglobina a2
com 2 alfa e 2 delta (HbA2) e a hemoglobina fetal 2 alfa e 2
gama. (HbF) (Rara no adulto)
- Em indivíduos saudáveis seria necessário o pai e a mãe se-
rem alfa alfa + beta beta, e então a criança herda o mesmo ti-
po (mais comum). Mas na anemia falciforme ocorre uma muta-
ção e um dos genes beta fica defeituoso (beta s - “s de foice”).
Assim, para a criança ter anemia falciforme, ela herda os genes
alfa da mâe e do pai e um gene beta s da mãe e do pai. E indi-
cíduos com traço de anemia falciforme, somente a mãe OU o
pai vai ter o beta s
- Na anemia falciforme, uma mutação pontual substitui o ácido
glutâmico pela valina como sexto aminoácido na beta-globina,
alterando a HbA e gerando a HbS, hemoglobina anômala que,
quando não ligada ao oxigênio, perde solubilidade e forma lon-
gas fibras no interior das hemácias.
- Assim, a HbS é mais sucetivel ao processo de polimerização.
E essa capacidade de se polimerizar quando desoxigenada faz
com que a HbS altere o formato bicôncavo habitual da mem-
brana eritrocitária, dando-lhe uma característica aparência de
foice ou de meia-lua. E por serem menos deformáveis que as
hemácias normais, as hémacias em forma de foice sofrem des-
truição precoce (hemólise) e obstruem a microcirculação de
órgãos e de tecidos por onde passam, acarretando episódios
repetidos de vaso-oclusões.
.*Os priocesso mais comuns que servem como gatilho para a
hémacia de afoiçar são a desoxigenação, desidratação e acido-
se.
- As hémacias com formato diferente são mais sucetíveis à so-
frerem ruptura, devido ao formato diferente podem se “acasa-
lar” uma as outras e ocluir, e além disso, elas tem moléculas de
adesão, ou seja, são “grudentas” (o que pode levar a vaso oclu-
são). E todos esses processos podem turbilhonar o fluxo e po-
de levar a lesão endotelial (devido as “pancadas”. E lesão endo-
telial pode levar a hipercoagulabilidade (trombose).
- Doenças resultantes de anormalidades da estrutura ou síntese
das cadeias de globina da molécula de hemoglobina são chama-
das de hemoglobinopatias. A anormalidade nas globinas pode
ser quantitativa, como no caso das talassemias, ou qualitativa,
como na anemia falciforme e hemoglobinopatia SC.
- A anemia falciforme é uma das doenças genéticas mais co-
muns no Brasil e no mundo. Em nosso país, os transtornos falci-
formes foram trazidos por movimentos migratórios de origem
africana, fazendo com que, atualmente, cerca de 3.000 a 3.500
crianças nasçam com anemia falciforme todos os anos, enquan-
to portadores de traço falcêmico podem ser 180.000 a 200.000
de todos os nascidos vivos, segundo o Programa Nacional de
Triagem Neonatal. A incidência é maior em estados com maio-
res concentrações de afrodescendentes, como a Bahia, em
que nasce 1 criança falcêmica a cada 650 nascidos vivos.
TRIAGEM NEONATAL DA ANEMIA FALCIFORME
- Do ponto de vista da Hematologia, a maior importância do
teste do pezinhoteste do pezinhoteste do pezinho é a identificação precoce dos pacientes com
anemia falciforme, para que, dessa forma, sejam instituídas me-
didas que diminuam a mortalidade dessa população. Entretanto,
outras hemoglobinopatias, como as talassemias e a hemoglobi-
nopatia C, D e E, podem ser diagnosticadas.
Quadro clínicoQuadro clínicoQuadro clínico
- Enquanto a maioria das manifestações clínicas de pacientes
falcêmicos decorrem de complicações agudas e crônicas,
secundárias às vaso-oclusões a que estão sujeitos, as alterações
laboratoriais esperadas estão primariamente relacionadas à he-
mólise. Cursa, portanto, com anemia normo/normo, elevação de
DHL e bilirrubina indireta, além de consumo de haptoglobina. Li-
tíase biliar é frequente, muitas vezes com necessidade de cole-
cistectomia.
- Até os 6 meses de vida, predomina a hemoglibina fetal (HbF).
Desse modo, a clínica é mais comum a partir dos 6 meses de
vida., por que a HbS ainda é pouca e quem predomina é a HbF,
que não é afetada pela HbS
CRISES ÁLGICASCRISES ÁLGICASCRISES ÁLGICAS
- As vaso-oclusões levam a dor de intensidade variável, com
duração média de 4 a 6 dias, mas podendo estender-se por
semanas. Alguns fatores são desencadeantes conhecidos,
como hipóxia, desidratação, infecções, exposição ao frio
e estresse físico ou emocional.
SÍNDROME MÃO-PÉ
- Aparece entre 6 meses a 2 ou 3 anos
- Na periféria o aporte de oxigênio é menor e também por
que quando a hémacia se desidrata quando passa pela perféria,
ou seja, ocorre uma polimerização na medula óssea (que na
criança acontece principalmente nos ossos da periféria. Nesse
caso a criança sofreuma oclussão da medula óssea (caimbra
dentro da medula)
- Como tá tendo uma oclusão na medula óssea, pode ter uma
isquemia, o que gera um processo inflamatório (dor, rubor, calor
e eritema), o que na criança está acontecendo dentro de um
ósso poroso, o que permite que o liquído da inflamação extra-
vasse e os dedos e mãos ficam inchados. Que é conhecido co-
mo dactilite. E é importante dizer que no Rx não mostra nada,
já que o mesmo não mostra isquemia óssea.
CRISE ÓSSEA
- Maior que 3 anos
- Acontece uma polimerização na médula óssea, só que dessa
vez em ossos longos (caimbra no femur, costela)
- Dor sem dactilite
*Nesse caso também tem inflamação, só que o osso de pesso-
as com mais de 3 anos são menos porososos, e não extrava li-
quído
____________________________________________
Diante de um paciente falcêmico em quadro doloroso agudo,
nossas principais medidas devem ser:
Afastamento de desencadeantes: evitar fatores precipitan-
tes de falcização, como hipóxia, frio, estresse físico e emo-
cional, desidratação, infecções, dentre outros;
Hidratação vigorosa: realizar hidratação por via oral em cri-
ses leves e por via endovenosa em eventos moderados a
graves.
Analgesia imediata e adequada à dor do paciente: usar
combinações de analgésicos e adjuvantes em doses de ho-
rário fixo, até controle da dor. Indica-se o uso da escala de
analgesia da Organização Mundial de Saúde, começando
sempre pelo degrau mais adequado à dor do paciente:
____________________________________________
SEQUESTRO ESPLÊNICO
- Um dos órgãos mais afetados pelas crises de vaso-oclusão
típicas da anemia falciforme é o baço. Ao longo da vida do paci-
ente falcêmico, o parênquima esplênico sofre inúmeros
microinfartos, levando à fibrose progressiva do órgão e à perda
de sua função.
- Acontece uma polimerização no sistema venoso so baço. Vai
ter um bloqueio venoso no sistema esplenico. O sangue chega,
mas não sai, e com a capacidade de complascência do baço,
ele vai se distentendo devido ao acumulo de sangue e além de
ter uma congestão, também tem hémolise.
- Tem queda súbita da hemoglobina e a medula tenta compen-
sar, aumentando os reticulócitos
- Quadro clássico do sequestro esplênico: HB, reticulocitos
+ esplenomegalia
- Acontece em crianças de até 5 anos, devido a complascência
aumentada do baço até os 5 anos. E ao mesmo tempo tem
hémacias polimerizadas e “grudentas” vindo do pulmão que vão
para o baco, ou seja, fecha a entrada do baco e também a saí-
da e evolui com o isquemia do baço, que pode gerar necrose
e evoluir para fibrose.. E depois do 5 anos, é como se tivesse
uma autoesplenectomia.
- A perda de atividade do baço leva uma proteção inadequada
contra bactéria encapsuladas, que normalmente sofrem fagoci-
tose pelos macrófagos esplênicos.
*Identificados os portadores de anemia falciforme, o cuidado in-
feccioso deve ser redobrado. Além do calendário vacinal nor-
mal, que já inclui vacina antimeningocócica e anti-hemófilo, a va-
cina contra o Streptococcus pneumoniae deve ser a polissaca-
rídica 23-valente, com uma dose após os 2 anos de idade e
um reforço após 5 anos da primeira dose.
*O uso de antibióticos profiláticos também está indicado: todo
paciente falcêmico deve receber antibioticoterapia contínua dos
3 meses aos 5 anos de idade, com penicilina V oral ou eritromi-
cina (para os alérgicos à penicilina).
INFECÇÕES
- Algumas infecções mais comuns de acometer são:
Osteomielite (no paciente com anemia falciforma o agente
mais comum é o Salmonella, ao contrário do S aureus que
é o mais comum na osteomielite em pessoas num geral.
Infecções por germes encapsulados: devido a autoesple-
nectomia)
* Se o paciente tem febre, interna. * Crianças falcêmicas com
febre devem ser prontamente internadas e submetidas à anti-
bioticoterapia empírica endovenosa, porque há elevado risco de
evolução para sepse e morte!
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA
- Principal causa de morte
- Trata-se de uma síndrome clínica marcada pela presença de
sintomas respiratórios e opacidade pulmonar nova à radiografia
de tórax. Frequentemente é precedida por uma crise álgica.
- É definida como um infiltrado pulmonar + 1 achado pneumôni-
co (febre, tosse, dor torácica, purulência, dispneia)
- Sempre devemos suspeitar de síndrome torácica aguda dian-
te de um paciente falcêmico com sintomas respiratórios, como
tosse, dispneia e dor torácica. Nesses casos, é preciso solicitar
uma gasometria arterial, a fim de verificar a presença de hipo-
xemia, a alteração mais precoce e marcante desse quadro.
Além disso, a radiografia de tórax será essencial para confirmar
o quadro, já que seu diagnóstico é feito clinicamente pelo acha-
do de opacidade pulmonar em conjunção à sintomatologia res-
piratória.
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO
- Estima-se que 11% dos pacientes falcêmicos terão um episódio
de AVEi até os 20 anos de idade, enquanto esse é um evento
raro na população pediátrica normal. Entre adultos jovens, na
segunda e terceira década de vida, predomina o AVE hemor-
rágico, enquanto o AVEi volta a ser mais comum após os trinta
anos.
- Decorrente da obstrução das artérias cerebrais com conse-
quente isquemia e infarto,
TratamentoTratamentoTratamento
TRATAMENTO AGUDOTRATAMENTO AGUDOTRATAMENTO AGUDO
- Na maioria das vezes interna o paciente
- É importante manter a hidratação, uma vez que a desidrata-
ção aumenta o risco de polimerização - mas não pode hiperhi-
dratar
- Manter a oxigenação entre 92 e 95%
- Analgesia: incluir opioide, analgesico comum não resolve
- Antibiótico (se suspeita de infecção: beta-lactâmico + macrolí-
deo
- Pode considerar a transfusão (principalmente na síndrome to-
racica aguda
TRATAMENTO CRÔNICOTRATAMENTO CRÔNICOTRATAMENTO CRÔNICO
- Vacinação
- Penicillina V0, até os 5 anos
- Dá o ácido fólico
*Ferro é reaproveitado da hémacia destruida
*E b12 tem estoque duradouros
- Hidroxiureina: aumenta a HbF (não usa em mulheres que tem
chance de engravidar)
- Em casos muito grave, pode considerar o transplante de célu-
las ósseas.
TALASSEMIAS
- São um grupo de anemias hereditárias em que há distúrbios
quantitativos de produção das cadeias de globina que compõem
a molécula de hemoglobina.
- Se enquadra nas anemias microcíticas
- Como existem seis tipos de globina, há seis apresentações
possíveis de talassemia, de acordo com a cadeia afetada. No en-
tanto, como a hemoglobina predominante após a vida fetal é,
com folga, a HbA, formada por duas cadeias alfa e duas cadeias
beta, temos apenas duas formas clássicas de apresentações
das talassemias: as alfatalassemias, em que há distúrbio de pro-
dução de cadeias alfa, e as betatalassemias, em que está com-
prometida a síntese de betaglobina.
- Normalmente, as cadeias alfa e beta são produzidas em quan-
tidades equivalentes,. Nas talassemias, contudo, a síntese de
uma dessas cadeias é afetada por mutações genéticas, causan-
do um desbalanço: falta de uma cadeia e excesso da outra. Isso
prejudica a produção normal de hemoglobina e compromete o
desenvolvimento das hemácias, que se tornan microcítica.
- A constante destruição das hemácias do paciente talassêmico
no baço faz com que a medula óssea esteja muito ativada em
sua produção de hemácias, gerando uma situação paradoxal: é
típico encontrar um número de hemácias normal ou mesmo
elevado, ainda que haja anemia acentuada, com importante re-
dução dos níveis de hemoglobina.
- Por serem quadros de hemólise, algumas alterações laboratori-
ais em qualquer quadro hemolítico estão presentes também
nas talassemias.:
Como a hemólise ocorre no baço, cujos macrófagos reco-
nhecem as hemácias com depósitos de globina não utiliza-
da, é frequente o achado de esplenomegalia.
Por liberação do conteúdo citoplasmático das hemácias
destruídas, espera-se o aumento de DHL (desidrogenase
lática, uma enzima intracelular) e de bilirrubina indireta (um
produto de degradação da hemoglobina).
*A liberação de hemoglobina e consequente metabolização
em bilirrubina indireta faz com que haja maior eliminação de
bilirrubina direta pelas vias biliares. Como consequência,esse
metabolismo aumentado das bilirrubinas leva frequentemen-
te à formação de cálculos biliares. Assim, os pacientes po-
dem sofrer de litíase biliar.
- Como a medula óssea está constantemente liberando novas
hemácias na circulação, esperamos aumento da contagem reti-
culocitária, já que os reticulócitos são justamente as formas eri-
trocitárias jovens que deixam a medula.
- É preciso lembrar ainda que o paciente com talassemia possui
uma absorção de ferro aumentada: como a medula óssea está
em constante atividade, o organismo “entende” que precisa de
mais ferro para a produção de hemácias, diminuindo a produ-
ção de hepcidina e aumentando a expressão da ferroportina, o
que facilita a entrada do ferro pelos enterócitos. Em conjunto
com as transfusões que recebem ao longo da vida, é essa ab-
sorção aumentada que faz com que portadores de talassemia
sofram com sobrecarga de ferro (hemocromatose secundária)
e frequentemente necessitem usar medicações que façam a
quelação desse mineral.