Aula 4 24022025 PAC

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Aula 24022025 PAC
Tema importante, manejar pneumonia, doenças que mais mata e faz internar
Saber tratar, qual local casa enfermaria CTI
Tosse demora quanto tempo para passar, quanto tempo se espera que melhora sintomas de pneumonia? Tosse último sintoma que desaparece
Asilo, orfanato, centro de diálise são essas instituições de saúde
Nosomocial ou hospitalar é depois de +48 horas de internação
PAC é comunidade ou até 48 horas da internação
Se interno hoje e amanhã abro PAC, é comunidade, pode ser incubação, tem até 48 horas pelo período de incubação
Em desuso instituições de saúde porque parecida com comunidade
Relacionado a ventilação mecânica, associado a paciente intubado, +48 horas de tubo
Quem pode ir para casa e quem não pode? Problema internar quem não precisa e faltar leito ou mandar para casa e ele piorar
Principal sintoma é tosse, achado mais comum
Pneumonia é causa de dor torácica, pode gerar dor ventilatória dependente como no TEP
Pneumonia e TEP dá dispneia, porém pneumonia dá consolidação e TEP não dá
Podemos pensar em SCA diante de dor torácica de uma pneumonia
Leucocitose nem sempre tem, nem sempre infecção dá leucocitose, tem quem dá leucopenia
Idoso em PA pessoal corre, desafiador, não faz manifestação clínica de doença comum, quadro infeccioso pode prostar apenas, confusão mental, sem tosse, falta de ar, uma confusão mental pode ser pneumonia
Sintomas inespecíficos precisa examinar com calma e pedir exames
Pneumonia é síndrome respiratória aguda, com novo infiltrado demonstrando esse quadro infeccioso
Teoricamente tem que provar essa infecção com raio x ou TC
Clinicamente podemos auscultar, com quadro típico tosse febre dispneia e crepitação localizada é pneumonia
Padrão ouro história + nova consolidação
Não deixo de tratar por não ter a imagem
Livro usado em semiologia exame clínico racional nos EUA, usado também para essa aula
Achados mais comuns: tosse
Sintoma aguda de IVAs coriza, lacrimejamento, pressão na fase fala contra PAC e a favor de IVAS, porém gripe que não melhora 7-10 dias tomar cuidado
Infecção viral pode baixar a imunidade, se torna suscetível a infecção bacteriana
Ruim primeiro, segundo também, terça melhora, quarta piora, quinta também, alta chance de infecção bacteriana sinusite bacteriana ou pneumonia
Infecção viral 7-10 dias com piora, intercorrência bacteriana sinusite ou PAC
Raio x de seios da face fazer pacientes gostam, mas não serve para nada
Ausculta que diferencia sinusite de PAC
Sinusite abaixar o rosto e sente bem peso
Se na dúvida raio x de tórax para descartar PAC
Raio x da face deixa congesto, já sabemos que está congesto pelos sintomas, ajuda pouco, ajuda a ver complicação formação de abcesso, necrose, prof. cita necrose de nariz, se tem TC pede ela, nesse caso era tumor desse paciente, raio x de seios da face quando não tem TC, para ver complicações
Não precisa de raio x para iniciar tratamento, posso fazer diagnóstico clínico e iniciar tratamento precoce
PAC alteração pode ser sutil só visto em T
PA e perfil pedimos na PAC
AP é deitado, não vemos nada posterior ao coração, se consolidação atrás de pulmão não vemos
PA e perfil veio normal, clínica de pneumonia, tratamos porque consolidação inicial e não apareceu ou técnica de raio X inadequada
Sempre peço raio x primeiro, se não fecho pela clínica, fiz raio x, alterado, fecha diagnóstico não precisa de TC
Para o prof. devemos saber raio x, se não sabe discutir com radiologista
Peço tomografia quando? Indícios de complicação de pneumonia (não melhora com ATB adequado), pode ser empiema (derrame pleural com pus) e aí TC vê melhor que raio X, pode ser pedida quando dúvida no diagnóstica.
Raio X com consolidações difusas pelo pulmão, aí pediu TC e era metástase, tinha pneumonia no meio, mas era câncer de mama metastático em moça de 38 anos
O que levantou suspeitas foi que tinha muitos nódulos, pode ser consolidações múltiplas, mas mais improvável
Tinha linfonodo axilar e caroço em mama
1 dúvida diagnóstica 2 indícios de complicação
Não faz sentido TC antes de radiografia
TC mais acurada
Relação custo benefício primeiro exame radiografia
PCR ajuda a agregar
Na pneumonia bons estudos com PCR em comparação com outras doenças, prediz prognóstico
Se não cai 50% de PCR em 72 horas tem mais chance de complicar na pneumonia
PCR ajuda no diagnóstico principalmente se dúvida e ajuda no prognóstico
Sinusite ITU dengue não ajuda prognóstico
PCR muito baixo pouco provável ser pneumonia menor que 20, 20 a 100 pode ser, diante de suspeita clínica de pneumonia
PCR entre 20 e 100 metade tem pneumonia
Acima de 100 boa parte tinha pneumonia
Se clínica, mas dúvida, raio x normal, PCR > 100 trata com antibiótico
PCR negativo não necessariamente não devo tratar, por exemplo idoso, sistema imunológico mais lento demora subir PCR, leucocitose, aí depois de 24 horas pode alterar
Sistema imune produz PCR, marcador inflamatório, avisa célula ir lá combater
Pessoa sem sistema imune não vai aumentar PCR
Sepse com AIDS pode ter PCR normal
PCR exame complementar que ajuda se muito elevado, acima de 100
Idoso com muito elevado bom porque aí trato
Em criança, esse estudo não se aplica
DX diferenciais
TB quadro arrastado, tosse há 3 meses, perde peso, tosse com raja de sangue, quadro subaguda, não é tosse de 1 semana
Neoplasia quadro mais arrastado, a paciente com neoplasia não tinha sintomas, perdia peso mas fazendo dieta, o que chamou atenção é que fez infecção secundária de pneumonia, quadro tomou de forma grave porque tumor comeu pulmão todo
Atelectasia faz em pós operatório, com dor não expande tórax e colaba segmento pulmonar, fecha, aí faz fisioterapia, tossindo
Principal causa de febre pós operatório imediato é atelectasia
DPOC
Asma
Influência
DPOC pode ser exacerbado por várias coisas, menos reserva pulmonar (avaliamos pela espirometria), qualquer coisa que precisa mais do pulmão aí não dá conta, congestão, IVAS, PAC exacerba, DPOC descompensado pode ser esses, TEP...
DPOC descompensado significa que está fora de controle, precisa descobrir o que causou a descompensação, exacerbou por alguma coisa, pode ser um tanto de coisa
Raio x cavitação na TB, mas só com raio-x é dúvida diagnóstica, por isso indicação de TC
Congestão pulmonar também pode confundir raio-X, podemos usar POCUS diferenciar consolidação e congestão
Atelectasia gera desvio de mediastino, puxa, desvia coração
Estratificação de risco
CURB 65 CRB 65 e PSI (índice de severidade de pneumonia)
CURB 65 ureia 45 ou 30 maior
CURB 65 crítica ureia sem exames laboratoriais em UBS
Pontuação diz mortalidade, e manejo
0-1 mortalidade baixa trata ambulatorial
2 observação
3 ou + hospitalar ou CTI
tosse febre coriza crepitando, 45 anos, FR 22, pressão 11/7, Glasgow 15, oxigênio 1 litro por minuto 92 a 93%, está ótimo comendo, CURB 0, não libero paciente porque está dependendo de oxigênio, ajuda a tomar decisão, mas não baseio totalmente nele
Se esse paciente for morador de rua vou precisar internar, se passo receita ele pode não tomar, somos responsáveis pelo paciente, se morre, chega familiar advogado na porta de hospital, sem acompanhante como garantir que ele vai no posto para pegar remédio de graça, respondemos por negligência nesse caso
PSI maior escore, mais acurado também
Usamos PSI em paciente que vai internar ou internado
CRB 65 ambulatório e PA
Faço investigação etiológica em todos? Não
Faço hemocultura, cultura do escarro ou antígenos e anticorpos específicos para pacientes internados e graves na UTI
Terapia intensiva obrigatório pedir para todo mundo, pode não ser o bicho que estou achando que é, porém apenas 40-50% diagnóstica, precisa cuidado muito grande no laboratório
Tratamento
Diante de pneumonia abcde
Não existe choque séptico grave, termo errado, todo choque é grave
Penetração e combater a infecção
Pseudomonas na urina ou no pulmão
Cipro na urina top mas não resolve no pulmão apesar de cipro pegar bem pseudomonas, mas não penetra em pulmão
Paciente mais comum é pneumococo no geral, com HIV e neoplásico
Não HIV 80% da etiologia
HIV 60-50% de chance,cresce possibilidade de ser outros como pseudomonas por exemplo
Mycoplasma, atípico, pneumonia deles é gripe arrastada, gripa e não melhora, tossindo, tossindo, dá muita tosse, sem consolidação evidente é mais infiltrado difuso
Atípicos arrastado, 7-10 dias, infiltrados difusos que parecem congestão e tem atípico que esqueceu de colocar a legionella, precisa gravar para a prova, marca é dar distúrbio hidroeletrolítico que não dá nos outros, gera hiponatremia
Pode ter PAC e hiponatremia por outras causas também...
Sepse ou choque séptico atb. na primeira hora
Paciente sem sepse 3/4 horas para fazer
B 500mg TID 1g BID
Bi 625mg TID
M 500mg MID azi ou 500mg BID
Q 400mg MID moxi ou 750 MID levo
3 principais bichos pneumococo haemophilus e mycoplasma
Se pneumonia trato com atb
Se quero cobrir os bichos e sítios, usamos b lactâmico, amoxicilina e amoxicilina com clavulanato
Atb cefalosporina entra pulmão bem 2 e 3 geração, ceftriaxona ocefin nome comercial
Atípicos macrolídeos claritomicina e eritromicina
B lactâmicos não pega bem atípico
Macrolídeo pega esses e pneumococo também
Quinolonas penetra bem no pulmão, levofloxacino e moxifloxacino
Cipro norfloxacino não penetra bem pulmão, é bom para tratar infecção de urina
Vancomicina e meropenem são ótimos antibióticos para infecção resistente, nosocomial
Base de tratamento é de acordo com gravidade
Se paciente internação frequente, imunossuprimido, uso de antibiótico recente, corticoide frequente a bactéria que pega tem chance de ser resistente
Esses que falamos é para pneumonia com pouco fator de resistência
Pneumonia leve fala que usamos amoxicilina ou macrolídeo (azitromicina ou claritomicina)
Hoje não usamos amoxicilina para tratar pneumonia, usamos clavulin
Ácido clavulânico inibe beta lactamase, estreptococos que tem essa enzima, são suscetíveis ao antibiótico
Leve clavulin ou azitromicina
Possibilidade maior de ser atípico usamos azitromicina aqui predomina tosse e infiltrado difuso
Na prática pneumonia leve clavulin ou azitromicina, porém idoso associa, usa os dois mesmos sendo leve
Se vai internar, precisa tratar com associação, clavulin + azitromicina ou ceftriaxona + azitromicina (entra aqui nesse esquema de associação o idoso)
Ceftriaxona só injetável, não existe oral apresentação
Cara fala que tem alergia a amoxicilina, contraindica amoxicilina, só uma situação que faço ele usar penicilina de novo (gestante com sífilis), mesmo alérgica grave vai para CTI fazer dessensibilização e trata com penicilina melhor droga
Se pneumonia leve e alergia amox uso azitromicina
Se idoso ou precisa internar pode tomar ceftriaxona + azitromicina, porém 15% das pessoas alérgicas a penicilina é também a cefalosporina, nesses casos para evitar b.o. pode usar quinolona, uma droga, e não faço azitromicina, porque todo que macrolídeo pega, quinolona pega
Alérgico penicilina leve macrolídeo e se for internar quinolona
Se comorbidades, DPOC, IC, com PAC leve faço quinolona ou associação de antibiótico, serve para internação ou que não interna e tem comorbidades importantes, diabetes, HAS
1 droga é somente leve sem comorbidades
Alternativa a associação é quinolona
Exemplo
Rose com PAC, sem comorbidades, CURB 65 de zero, clavulin ou azitromicina, se alérgica a clavulin faz azitromicina, se hipertensa e diabética, sem internar, faz clavulin e azitro ou quinolona, não faz ceftriaxona porque só tem venosa e não vai internar, se não evolui bem, precisando o2, sem ter alérgica a clavulin, clavulin + macrolídeo, ceftriaxona + macrolídeo ou quinolona, se foi para CTI, internou, mesma coisa
Caso materdei PAC, paciente mais idosa, ceftriaxona + azitromicina
PAC leve de tratamento ambulatorial B ou M
PAC com comorbidades ou internação Bi + M ou Bi e Q (adendo: estudo pneumonia grave clavulin sozinho ou clavulin e azitromicina – esse último grupo foi melhor), todas as pneumonias por pneumococo, espectro é o mesmo, parece que associação de atb morre menos porque macrolídeo atua na modulação do sistema imune, internou, associou. 
O que posso associar também
Alergia a amoxicilina, mas tomou cefalexina não teve nada, e macrolídeo também alergia, ceftriaxona com quinolona, paciente UTI tenta associar, posso dar também quinolona sozinha, porém em UTI tenta tratar com associação
No CTI melhor associar
Terapia combinada melhor desfecho para grave
Fator de risco para germe resistente: hospitalização, internado nos últimos 90 dias por mais de 2 dias, hiv, usa atb nos últimos 3 meses tipo ITU e usou ciprofloxacino
Fator de risco para germe resistente faz esquema de tratamento nosocomial pega bem comunidade e pega os do hospital, a maioria dos pacientes tem pneumococo, porém maior risco de ter outros germes resistentes
Atb que usamos
Piperacilina com tazobactam (tazocim) ou
Cefepime ou
Meropenem ou 
Cefetazidima
Quem tem muito fator de risco de ter esses germes
Precisa ter pelo menos 3 fatores de risco para ser nosocomial
Faço busca do bicho, se droga suscetível mantém, continua, se os atb mais suaves for suscetível aí troca
Critérios muito tempo usando infusão de terapia em casa, incluindo antibióticos, hemodiálise durante últimos 30 dias, cuidados em casa, familiar com membro de múltiplas drogas resistência patógenos
Se paciente não melhora pergunto é infecção mesmo? Esquema antibiótico certo? Tem foco de persistência abcesso empiema (infecção complicou) precisa fazer imagem (TC) se não faz raio x...
Se cultura não acusa resistência multibacteriana? 
PAC cheio de fatores de risco, posso começar esquema antigo se em 48 horas não melhora, mudo para esquema novo
Questão de prova, chega com ceftriaxona e azitro e não melhora, precisamos perguntar se diagnostico certo, sem complicação, tratamento certo? Ai coloca tratamento mais potente do esquema novo
Quando uso corticoide na PAC? PAC grave, CURB alto, PCR muito alto maior que 200, maior perfil de gravidade, necessidade de terapia intensiva
Internou paciente em terapia intensiva usa corticoide
CURB alto pneumonia grave, CTI, choque séptico grave, o que dá dúvida é PCR > 200 alguns estudos, ou necessidade de cateter nasal outros estudos
Choque UTI CURB 4 e 5 sem dúvida, corticoide neles
Uptodate sugere internou com PCR 200 ou dependência de oxigênio
Se entrar com corticoide é em até 48 horas, melhor nas 24 horas, depois disso não compensa, tempo corticoide 5 dias
Contraindicação corticoide HDA por úlcera de estresse, hiperglicemia importante
Alta e seguimento
Até 3 dias de antibiótico febre precisa cessar, 1 semana melhora da hipoxemia, 4 semanas dor torácica melhorada e redução do escarro, 6 semanas melhora da tosse e faltar de ar, 3 semanas resolução dos sintomas, talvez alguma fadiga, retorno ao normal 6 meses
Melhora para alta sem febre, taquipneia leve, sem taquicardia, pa maior que 90, saturação maior que 90, sem confusão mental e tolerando bem dieta, todos os critérios
Paciente precisa fazer o que está fazendo no hospital com segurança, medicação oral, comendo, sem oxigênio, tudo que faz aqui consegue fazer em casa com segurança? Então pode ir embora
Diagnóstico clínico, local defino pelo prognóstico CURB PSI CRB, e questões sociais, se usa dispositivo do hospital que não conseguiria em casa, identificar fator de risco para germe resistente porque aí mudo em 48 horas se não melhorar, não fazer de rotina investigação etiológica, pneumonia leve clavulin ou azitromicina, clavulin + azitromicina ou quinolona, se internou, associa
Com fator de risco para resistente podemos começar de cara esquema novo
Corticoide, CTI, internado e PCR > 200
Questões
1 Laura
PCR pouco sensível e específico ajuda prognóstico
RX de tórax pode ser inicial ou ser atrás do coração
D) resposta certa
2) D sim, ganha especificade com valores extremos alto
3) B errado porque isoladamente precisa de azitr
C) errado quinolona e ceftriaxona
D) tratamento de segunda linha ceftriaxona e levofloxacino
Tirei foto das questões
Itaguára perdeu campo
Passatempo casa humilde mas arrumada + alimentação, almoço, jantar, café da tarde, manhã, estão pensando em ver estrutura, sondandoa gente primeiro, 4 alunos ir para lá, quinta feira tem PIS aqui e supervisão do internato
Segunda a quarta lá 8 horas por dia em UBS, quinta feira aula, sexta feira tem atividade ou dia livre para organizar atividades. 
Semestre que vem santa luzia, igarapé, Juatuba, raposos, 6 a 7 campos, temos 20 vagas Betim, 15 santa luzia, x vagas raposos, passa para representate e definimos entre nós