06 Estenoses Valvares

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Estenoses Valvares
TE
ANATOMIA/FISIOLOGIA
- Estenose = estreitamento de uma valva cardíaca. O problema está na valva A valva não abre bem, dificultando a passagem do sangue. Isso gera turbulência, que é ouvida como sopro cardíaco. 
- Depende de qual valva está estenosada e em que momento do ciclo ela deveria estar aberta. O sopro de uma estenose ocorre quando a valva deveria estar aberta, mas está estreitada.
🔸 Sopro sistólico
· As valvas aórtica e pulmonar (semilunares) devem abrir na sístole. Se está estenosada → há dificuldade para o sangue sair → sopro sistólico.
· Sopros sistólicos: estenose de válvulas semilunares (aórtica/pulmonar)
🔸 Sopro diastólico
· As valvas mitral e tricúspide devem abrir na diástole (quando o sangue do átrio entra no ventrículo). Se está estenosada → dificuldade na entrada do sangue → sopro diastólico.
· Sopros diastólicos: estenose de válvulas atrioventriculares (mitral/tricúspide)
ESTENOSE AÓRTICA
- Aumentando com aumento da expectativa de vida da população.
- Causa + comum = calcificação
- Somente em estenose importante há benefício da troca valvar. Critérios para EAo importante (grave):
· Área valvar aórtica (AVA) ≤ 1,0 cm² e/ou
· Área valvar indexada (AVAi) ≤ 0,6 cm²/m² (ajusta para superfície corporal)
· Gradiente médio VE-aorta ≥ 40 mmHg (diferença de pressão na sístole)
· Velocidade máxima do jato aórtico ≥ 4,0 m/s
- Esses critérios são avaliados no ecocardiograma Doppler.
- Área valvar menor = maior estenose.
- A estenose aórtica é diferente das demais. Sua etiologia não é reumática (febre reumática), que é uma doença autoimune que começa com infecção. A principal etiologia é a calcificação, parecido com a placa de aterosclerose na coronária. Chega fibroblastos e calcifica. Só faz a troca da valva em estenoses graves, por isso não vamos nos preocupar com as leves/moderadas. O ecocardiograma diz sobre a gravidade da doença. Vê-se principalmente a área valvar: quando menor abertura, pior. A área da valva tem que estar menor ou igual a 1cm. Já a área valvar indexada (se o coração/pessoa é maior/menor, a área também deve ser maior/menor, então usa-se o valor de correção em pacientes extremos), nesses pacientes é 0,6. Também precisa de um aumento do gradiente médio VE/aorta maior ou igual a 40mmHg ou da velocidade, passa com mais velocidade máxima do jato aórtico ser maior ou igual a 4m/s.
TIPOS DE ESTENOSES AÓRTICA:
- Calcificação: é o mais comum com o avançar da idade. O que calcifica é a valva, tem dificuldade de abrir, mas fecha direitinho, não tem insuficiência!
- Reumática: ocorre uma fusão das comissuras, gerando um buraco, tem dificuldade de abrir e de fechar. Como é reumática tem-se estenose e insuficiência
- Congênitas: são menos comuns. Não é todo paciente que tem uma anomalia que sofre com a estenose, mas tem chance de evoluir.
	Tipo
	Mecanismo
	Características
	Calcificação (mais comum)
	Acúmulo de lipídios e calcificação progressiva da valva
	Não costuma gerar insuficiência. Valva fecha bem, mas não abre direito
	Reumática
	Febre reumática causa fusão das comissuras valvares
	Gera estenose e insuficiência valvar simultaneamente
	Congênita
	Ex: válvula aórtica bicúspide
	Pode evoluir com calcificação e estenose precoce
O paciente tem algum fator de risco e começa acumular LDL, que atrai células inflamatórias (monócitos ...) o LDL oxidado pelo macrófago começa a atrair fibroblastos e osteoblastos que calcifica. Começa com uma inflamação gordurosa e forma calcificação
- Importante: A calcificação da valva aórtica ocorre de forma semelhante à aterosclerose: LDL se deposita → Ativa inflamação (monócitos/macrófagos) → Estimula fibroblastos e osteoblastos → Calcificação progressiva
- Fatores de risco: idade, sexo masculino, aumento de lipídeos, PA, DM, síndromes metabólicas e tabagismo
- Focar nos achados clínicos, sintomatologia, exame físico para distinguir as valvopatias -> esse é o jeito que será cobrado na prova provavelmente!
· EXAME FÍSICO
- Pulso parvus et tardus: Pulso fraco e atrasado
- Sopro sistólico ejetivo com pico telessistólico: ejetivo e não regurgitativo, tem um reforço na sístole. Esse sopro é parecido com o tricúspide
- Hipofonese de B2 e B1: Valva fecha mal → som fraco. B2 está diminuído porque a valva aórtica calcificada fecha com menor impacto, B1 está diminuído às custas da mitral e B2 da aórtica. As valvas fecham de forma passiva pela diferença da PA entre as câmaras. Se tem um aumento grande de diferença de PA, as valvas fecham forte -> hiperfonese. Nesse caso, tem aumento do VE e o átrio não reduz, a diferença é pouca, tem hipofonese
- Desdobramento paradoxal de B2 ou B2 única: A valva aórtica demora a fechar, então a valva pulmonar fecha antes, invertendo o desdobramento fisiológico.
- Fenômeno de Gallavardin: O sopro da EAo irradiado para o ápice pode se confundir com sopro da insuficiência mitral — atenção para não errar no diagnóstico!
· ELETROCARDIOGRAMA
- Sobrecarga ventricular e atrial esquerda
- Alteração de repolarização ventricular (padrão Strain) → infra ou supra de ST, inversão ou apiculação de T) 
· RADIOGRAFIA DE TÓRAX
- Sinais de congestão pulmonar
· ECOCARDIOGRAMA
- AVA ≤ 1,0 cm² e AVA indexada ≤ 0,6 cm3/m²
- Gradiente VE/Aorta ≥ 40 mmHg
- Velocidade máxima do jato aórtico ≥ 4,0 m/s
- Razão das velocidades de fluxo entre a via de saída do VE e valva aórtica isso na grave. 
· Dispneia: Ocorre uma hipertrofia ventricular esquerda, elevação das pressões de enchimento e hipertensão venocapilar pulmonar (é o principal)
· Angina: Desbalanço da oferta/consumo de oxigênio no miocárdio hipertrófico. Redução do gradiente de perfusão miocárdica (pressão diastólica final elevada). Sai pouco sangue, chega pouco sangue.
· Síncope: Débito cardíaco fixo não aumenta com esforço → hipóxia cerebral
COMPLICADORES
- Paciente com sintoma deve intervir na valva. Se ele não tiver fator complicador não precisa intervir, mas se tiver tem que intervir mesmo sem sintoma.
· Ecocardiograma: FEVE 5m/s. Gradiente médio VE/aorta > 60mmHg
· Teste ergométrico: capacidade funcional limitada, resposta pressórica inadequada: PAS sobe 10 mmHg
CIRURGIAS 
· Cirurgia de troca valvar aórtica:
- Primeira escolha para pacientes com menos de 70 anos e sem contraindicação ou risco cirúrgico elevado
- 1º opção: trocar a valva. Não troca se o paciente tem risco cirúrgico
· Implante de bioprótese aórtica transcateter - TAVI
- Primeira escolha em pacientes com risco cirúrgico proibitivo, contraindicações à cirurgia convencional, fragilidade ou risco intermediário. Via transfemoral é a preferencial
- 2º opção: TAVI - colocar nova valva sintética no lugar da outra, sem precisar tirar ela, só introduz 
· Valvoplastia aórtica por cateter-balão
- "Ponte terapêutica" para procedimentos definitivos (cirurgia ou TAVI) em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou sintomas avançados
- Paliação nos casos com contraindicações definitivas à cirurgia convencional e TAVI.
- 3º opção: Quando não pode fazer nada - colocar o balão, mas vai ter insuficiência cardíaca pois ele mantém a valva aberta.
- Fluxograma faz ECO e classifica. Se for grave e com sintomas -> intervém. Sem sintoma porém tem os fatores complicadores -> intervém. 
ESTENOSE MITRAL
· Principal etiologia reumática (a fisiopatologia é diferente da anterior, a causa é a febre reumática: infecção de orofaringe, que leva a alterações imunológicas e lesiona a valva
· 0,1% no EUA
· Crescendo causa degenerativa
- Uma impactação aórtica pode refletir na mitral devido sua proximidade anatômica 
· EXAME FÍSICO
- Facies mitralis: (rosto avermelhado, que se for só isso pode ter diagnósticos diferenciais como: lúpus eritematoso, rosácea, queimadura por sol ..., mas se tiver sopro tem que pensar em estenose mitral.- Estalido de abertura precoce: a maior parte das valvopatias com etiologia reumática, que tem a fusão das comissuras, apresenta esse estalido. Em condições fisiológicas não auscultamos a abertura, apenas o fechamento. Também auscultamos isso na tricúspide.
- Hiperfonese de B1 e B2: Mitral é B1 e Tricúspide é B2
- Sopro diastólico em ruflar, com reforço pré-sistólico se paciente em ritmo sinusal 
- Sinais de congestão pulmonar e insuficiência cardíaca direita: quando se tem uma lesão mitral sem estenose e sem insuficiência, tem grande chance de trazer uma sobrecarga para o átrio esquerdo que sobrecarrega o sistema venoso pulmonar e o pulmão.
- Presença de Insuficiência Tricúspide concomitante
· ELETROCARDIOGRAMA
- Sobrecarga de AE e de câmaras direitas
- FA
· RADIOGRAFIA DE TÓRAX
- Sinais de aumento de AE: elevação do brônquio fonte esquerdo (sinal da bailarina), duplo contorno atrial à direita, 4º arco na silhueta cardíaca à esquerda.
- Sinais de congestão pulmonar.
· ECOCARDIOGRAMA
- AVM intervir. grave sem sintoma, procurar complicadores, se tiver -> intervir!
CIRURGIAS
· Valvoplastia mitral por cateter-balão: 1º opção
· Cirurgia de troca valvar: 2º opção, por exemplo se o paciente tem um trombo ativo não pode usar o cateter 
· Implante valvar mitral transcateter: 3º opção. É mais complicada de fazer, tem que furar o átrio. 
QUAL VALVA USAR, METÁLICA OU BIOLÓGICA
- Usa-se mais a metálica quando se aparece a estenose de forma precoce, em uma faixa etária de 30-40 anos, se o paciente não tiver complicação de anticoagular, pois a metálica tem que anticoagular pro resto da vida, primeiramente devido a durabilidade, ela dura para o resto da vida, ao contrário da biológica. A mitral é a valva que sofre maior pressão, então sua durabilidade será baixa, porém a biológica não precisa anticoagular. Em próteses metálicas não precisa imunossuprimir. 
ESTENOSE TRICÚSPIDE
· EXAME FÍSICO
- Estalido de abertura precoce
- Hiperfonese de B1
- Sopro diastólico em ruflar, com reforço pré-sistólico se paciente em ritmo sinusal em borda esternal esquerda, que aumenta com a inspiração forçada (devido mais sangue no átrio direito)
- Sinais de congestão sistémica: hepatomegalia, ascite, edema de membros inferiores, estase jugular, sinal de Kussmaul
· ELETROCARDIOGRAMA
- Sobrecarga de AD
- FA
· RADIOGRAFIA DE TÓRAX
- Aumento de AD
· ECOCARDIOGRAMA
- AVT ≤ 1,0 cm2
- Gradiente diastólico médio AD/VD ≥ 5 mmHg
- Aumento isolado de AD
- PHT tricúspide ≥ 190 ms ((tempo em que se mantem a pressão elevada dentro da valva)
- Estudo hemodinâmico quando se tiver discrepância entre a clínica e o ECO, assim como nas outras estenoses! Diferencial: ressonância nuclear magnética.
TIPOS DE ESTENOSES TRICÚSPIDE
- Reumática: é a principal causa
- Outras: endocardite infecciosa, lúpus eritematoso, deformidade congênitas, lesão pós radioterapia ...
SINTOMAS
- A fadiga é o principal sintoma.
- Pode vir associado a dor e edema de membros inferiores. Ausência de dispneia. Pode estar associada a palpitações, ascite, sinais de disfunção hepática.
COMPLICADORES
- Eletrocardiograma: FA
- Congestão sistêmica: avaliação de comprometimento hepático (elevação de enzimas, alteração do coagulograma).
CIRURGIA
· Valvoplastia tricúspide por cateter-balão: 1º opção
- Contraindicado se presença de trombo refratário à anticoagulação e/ou vegetação
· Troca da valva tricúspide: 2º opção
- Preferência por prótese biológica (tem menor pressão do que a mitral, por isso tem maior durabilidade)
 
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