Estenose aórtica

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estenose aórtica 
· Etiologias: Lesões estenóticas aórticas: congênitas ou adquiridas
- Degeneração senil (calcificação valvar aórtica) CAUSA MAIS COMUM DE ESTENOSE AÓRTICA (compartilha mesmos fatores de risco de DAC associa muito com obstruções coronárias, ...) 
- Febre reumática (fusão das comissuras, acomete também valva mitral 99% dos casos) – mais jovens 
- Valva aórtica bicúspide (após 50 anos, 50% tem estenose aórtica) – mais jovens. Costuma associar com Aortopatias (Coarctação aórtica – avaliar sempre PA nos 2 membros / Dilatação aórtica) 
Aumento da pressão no VE, dificuldade do VE em ejetar sangue para aorta 
· Hipertrofia concêntrica 
· DC fixo, devido obstrução estenótica, faz com que sintomas apareçam ao esforço (demanda maior de O2)
- Hipertrofia concêntrica: aumento da espessura da parede 
manifestações clínicas 
· ANGINA + SÍNCOPE + DISPNEIA (tríade clássica)
- Angina = coração hipertrofiado (concêntrica) = maior demanda de O2 e constrição das artérias perfurantes 
- Síncope ao esforço = como DC é fixo, quando paciente faz esforço, não consegue perfundir bem o cérebro 
- Dispneia (após anos de doença) = devido IC (DENOTA PIOR PROGNÓSTICO)
· 50% dos pacientes sintomáticos tem IC associada 
Se tem sintomas e não fazer troca valvar: ISA 235 (telefone da morte) 
IC: sobrevida de 2 anos 
Síncope: sobrevida 3 anos 
Angina: sobrevida 5 anos 
OBS: se tem sintomas tem que tratar, melhora muito a sobrevida 
exame físico 
- EXAME FÍSICO:
- Sopro sistólico (entre B1 e B2) – durante sístole ventricular – mesossistólico (de ejeção) RUDE, em diamante (Formato em crescendo, decrescendo.) 
- Pode irradiar para fúrcula e pescoço (carótidas), pode acompanhar ictus propulsivo 
· Melhora com Handgrip (diferencia de insuficiência mitral) 
· Melhora com Valsalva e piora com Agachamento (diferencia de miocardiopatia hipertrófica) 
- Pulso parvus (fraco, baixa amplitude) e tardus (dura mais tempo) 
- Desdobramento paradoxal de 2° bulha (valva aórtica fecha depois da pulmonar) 
- Presença de B4 na sístole atrial (sobrecarga de pressão) – hipertrofica concêntrica 
· Se perda de B4 pode indicar evolução da para FA (ocorre perda da sístole atrial) 
Sopro da estenose aórtica só começa depois da abertura da valva aórtica (após período de contração isovolumétrica) diferente da insuficiência mitral que é holosístolico 
- Estenose grave: desdobramento paradoxal de B2, sopro prolongado até B2 ou B2 inaudível, frêmitos, pulso parvus tardus e presença de B4, fenômeno de Gallavardin 
· Fenômeno de Gallavardin: reverberação do sopro da estenose aórtica para o ápice cardíaco (foco mitral) 
- Sopro da estenose aórtica = foco aórtico, sistólico, rude em diamante 
- Fenômeno de Gallavardin = sopro em foco mitral, sistólico, em diamante, porém timbre AGUDO 
Interessante diferenciar fenômeno de Gallavardin, do sopro da insuficiência mitral (manobra de Handgrip) e sopro da insuficiência mitral é holossistólico
Durante uma estenose aórtica importante, a aceleração e turbilhonamento do fluxo pode ser tão intensa que, durante a sístole, a reverberação pode envolver o anel aórtico e até o anel mitral, que tem correlação anatômica clara.
Assim, o som da reverberação transmitido através do anel mitral é auscultado no foco mitral, no mesmo momento que é auscultado no foco aórtico. No entanto, o timbre desse sopro sofre alteração e torna-se mais agudo e, algumas vezes, denominado de piante. Por essa razão, forma-se o fenômeno de Gallavardin.
· Outro ponto que merece destaque é o comportamento do sopro de estenose aórtica na presença de uma extrassístole. Uma extrassístole leva a uma pausa compensatória após sua ocorrência, propiciando um tempo diastólico aumentado em relação aos demais. Nesse ponto, o ventrículo esquerdo acaba tendo mais tempo para se encher, fazendo um volume diastólico final elevado. No momento da contração para a ejeção do sangue, um volume maior acaba passando pela valva estenosada, causando um sopro de maior intensidade na sequência de uma extrassístole. O mesmo pode ser encontrado na presença de uma fibrilação atrial. Intervalos diastólicos maiores podem propiciar um sopro de maior intensidade, logo, como os ciclos na fibrilação atrial são completamente anárquicos, existe, no exame físico, uma variação considerável na intensidade do sopro batimento a batimento
· ESTENOSE AÓRTICA x MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA 
- Valsalva e Agachamento: diferencia estenose aórtica de miocardiopatia hipertrófica
- Handgrip melhora ambos 
· Realizar Valsalva (aumenta pressão intratorácica) para diminuir o Retorno Venoso (todos sopros melhoram)
· Quando realiza Valsalva o sopro da Estenose aórtica diminui e aumenta o da miocardiopatia hipertrófica
· Realizar Agachamento (esmaga músculos panturrilha) aumentando o Retorno Venoso (piora sopro da estenose aórtica e melhora da miocardiopatia hipertrófica)
Na miocardiopatia hipertrófica, o septo espessado distende / puxa valva aórtica
Se aumentar RV, sopro da estenose aórtica aumenta e vice-versa 
Se diminuir RV, sopro da miocardiopatia hipertrófica aumenta 
· APENAS NA MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA E PROLAPSO MITRAL NÃO MELHORA COM VALSALVA
exames complementares 
- Raio X Tórax 
· CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS: mostram repercussão da doença valvar 
- SVE (sokolow-lyon / Romhilt-Estes / Cornell / Peguero-lo presti) – melhor avaliado no ECO 
Padrão strain + sokolow positivo 
· CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS: em geral não tem alterações importantes, apenas em fase tardia (Como hipertrofia é concêntrica, para mostrar aumento de VE no raio X precisa estar bem avançado) 
- Pode mostrar calcificação valvar aórtica (tem que correlacionar com clínica do paciente)
· CRITÉRIOS ECOCARDIOGRÁFICOS: área valvar <1cm2 / alto fluxo (>4,0) e gradiente elevado >40 
- Valvar leve e moderada, em geral, não geram sintomas 
- Gradiente médio: VE / Aorta (<25 mmHg) 
· TESTE ERGOMÉTRICO:
- Contraindicado para indivíduos sintomáticos 
- Deve ser realizado em ambiente hospitalar se paciente com Estenose aórtica importante 
- Não deve excluir coronariopatia com teste ergométrico (sim em cateterismo) 
· ECOCARDIOGRAMA COM DOBUTAMINA (D2 – área <1,0 + gradiente <40 + FEVE <50%): diferencia estenose aórtica verdadeira de pseudoestenose por baixo fluxo valvar 
- Estenose < 1cm (indica ser grave) x Gradiente < 40 e Fluxo <4,0 (não indica ser grave) + FEVE reduzida
· Isso indica 2 situações (realmente uma estenose ou pseudoestenose devido a baixo fluxo valvar)
- Dobutamina aumenta contratilidade do ventrículo e aumento fluxo valvar 
· CATETERISMO CARDÍACO:
- Sempre realizar antes da troca valvar para avaliar se há DAC associada 
fluxograma avaliação da estenose aórtica 
1° passo = avaliação da GRAVIDADE ANATÔMICA (área valvar <1cm2?)
2° passo = avaliação da ETIOLOGIA (reumática, degenerativa, bicúspide?)
3° passo = avaliação dos SINTOMAS (angina, síncope, dispneia?)
4° passo = se não tem sintomas, AVALIAR COMPLICADORES (ECO e TESTE ERGOMÉTRICO) 
5° passo = TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO 
1° passo – definir estenose aórtica importante 
- Sempre ter ECO para avaliar área valvar, gradiente e fluxo (velocidade máxima do jato). Em alguns casos será preciso de ECO de estresse para avaliar melhor e escore de cálcio 
· Se paciente com área valvar <1,0cm + gradiente e fluxo baixos + FEVE reduzida (<50%): 
- Realizar ECO com Dobutamina para avaliar se estenose aórtica é realmente importante 
- Se houver reserva contrátil (aumento ≥ 20% do volume sistólico ejetado e/ou aumento >10mmHg no gradiente VE/Aorta) e a AVA mantiver reduzida, definimos estenose aórtica importante.
- Se não houver reserva contrátil, deve ser realizada a avaliação com escore de cálcio valvar para definição da gravidade anatômica. (Maior que 1300 AU para mulheres e maio que 2000 AU para homens)
- Se aumento de área valvar ≥ 0,3 PSEUDOESTENOSE IMPORTANTE (EAo moderada na verdade) 
· Se paciente com área valvar <1,0cm + gradientee fluxo baixos + FEVE preservada: (ESTENOSE AÓRTICA PARADOXAL) 
- Define-se, nesse caso, estenose aórtica importante se: área valvar ≤ 0,6 / escore cálcio elevado / PAS ≤
140 / volume ejetado indexado < 35ml
2° passo – definir etiologia 
3° passo – presença de sintomas 
- DISPNEIA 
- ANGINA 
- SÍNCOPE 
· Se presença de sintomas indicação inequívoca de intervenção 
4° passo – se ausência de sintomas complicadores 
- Avaliar complicadores (ECO e TESTE ERGOMÉTRICO), se ausência de sintomas. Para avaliar necessidade de intervenção
· FEVE<50% / Valvopatia crítica = área valvar <0,7 / fluxo >5,0 / gradiente >60
· Ausência de reserva inotrópica ou baixa capacidade funcional ou hipotensão arterial ao Teste ergométrico 
5° passo – tratamento clínico ou intervenção 
- TRATAMENTO CLÍNICO: Pouco efetivo, utilizado em pacientes não candidatos a tratamento cirúrgico ou como ponte para tratamento cirúrgico. 
· Diuréticos: alivia sintomas congestivos (cuidado com hipovolemia e hipotensão, pode piorar o já baixo DC) 
· IECA: diminui RVP, pode piorar hipotensão 
· Sempre fazer profilaxia para endocardite infecciosa 
· B.bloq devem ser evitados (tira mecanismo compensatório do paciente, em aumentar FC e contratilidade) 
- TRATAMENTO INTERVENCIONISTA: 
- Valvuloplastia por balão: impossibilidade de troca valvar cirúrgica e TAVI – insufla o balão na valva aórtica e abre mais a válvula (pode gerar uma insuficiência aórtica). É algo transitório, não é tratamento definitivo 
· Utilizada como ponte terapêutica para troca valvar cirúrgica ou TAVI (se paciente instável hemodinamicamente, muito sintomático) ou em casos paliativos 
- Troca valvar cirúrgica: próteses metálicas ou biológicas (pericárdio bovino ou suíno) 
· Pacientes de baixo risco cirúrgico, <70 anos 
Dura 8-10 anos 
Durabilidade maior 
- TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation): implante transvalvar (uma válvula por cima da outra) 
· Utilizado em pacientes de alto risco cirúrgico, fragilidade, idosos 
· Implante da valva é insuflado dentro da valva aórtica do paciente 
· Acesso transfemoral é preferencial 
· Avaliar com Angio-TC de aorta = tamanho de válvula, tipo, possíveis complicações...
- Complicações: AVE (empurra placas de cálcio da valva aórtica do paciente), oclusão de óstios coronarianos, distúrbios de condução AV
recomendações 
- Discussão entre TAVI x Cirurgia = SEMPRE REALIZADA EM HEART TEAM 
fluxograma de paciente com área valvar < 1,0 com baixo fluxo + baixo gradiente + feve reduzida
- Como tem FEVE reduzida, esta é por causa da estenose aórtica? 
- Ou FEVE reduzida levou a baixo fluxo valvar, que simula estenose aórtica importante? 
· Nesse caso, realiza ECO de estresse com dobuta em baixas doses. A ideia é dar força ao coração para ver se aumentando o fluxo valvar, melhora a estenose 
- Se ocorrer aumento valvar >0,3cm estenose aórtica moderada (FEVE reduzida por outras causas) 
- Se não ocorrer aumento valvar ou <0,3cm estenose aórtica importante (que justifica a FEVE reduzida pela estenose aórtica) 
Se ECO não satisfatório (reserva contrátil ruim), realizar Escore de cálcio 
fluxograma de paciente com área valvar < 1,0 com baixo fluxo + baixo gradiente + feve preservada
- Chamado de Estenose Aórtica Paradoxal 
· Nesse caso, FEVE é boa (coração tem força), mas porque grandiente está baixo? Ocorre é que coração hipertrofiado concentricamente pela estenose aórtica, faz baixo volume sistólico ejetivo (stroke volume) por isso não gera um gradiente alto 
- Para isso, deve-se avaliar = volume ejetado indexado (stroke volume) e escore de cálcio 
seguimento dos outros pacientes não indicados para intervenção 
estágios estenose aórtica – aha 
- Estágio A apenas fator de risco (exemplo: aórtica bivalvular) 
- Estágio B Estenose leve à moderada (área valvar > 1,0) – se 1 a 1,5 moderada 
- Estágio C Estenose importante (área valvar < 1,0) + ASSINTOMÁTICO 
· C1: com FEVE preservada 
· C2: com FEVE reduzida (<50%) 
- Estágio D Estenose importante (área valvar < 1,0) + SINTOMÁTICO
· D1: com gradiente alto (>40) – CLÁSSICO 
· D2: com gradiente baixo (<40) + FEVE reduzida (Estenose aórtica importante verdadeira ou Pseudoestenose aórtica importante – apenas moderada) 
· D3: com gradiente baixo (<40) + FEVE preservada + índice volume sistólico <35ml (Estenose aórtica paradoxal)
em resumo passo a passo 
- Primeiro: avaliar suspeita diagnóstica com sintomas (angina, síncope, dispneia) + exame físico (sopro da estenose aórtica, critérios de estenose importante)
- Segundo: ECG, Raio x tórax, ECO 
- Terceiro: ECO com área valvar aórtica <1,0? Avaliar também gradiente VE/Aorta e FEVE 
- Quarto: Definir etiologia da estenose aórtica
- Quinto: Paciente assintomático ou sintomático? 
· Se assintomático: paciente tem complicador? (ECO – valvopatia crítica) - Área valvar <7,0 / fluxo >5 / gradiente >60 / FEVE < 50%
· (Teste ergométrico): capacidade funcional reduzida, arritmias (TV ou >4 extrassístoles ventriculares sucessivas), reposta pressórica inadequada 
· Se grupo A reavaliação a cada 2-3 anos clínica e eletrocardiográfica
· Se grupo B (área valvar >1,0) reavaliação anual clínica e eletrocardiográfica 
· Se C1 (assintomático, área valvar <1,0 / FEVE boa), sem complicadores pedir Teste ergométrico para confirmar se assintomático mesmo. Se sim, fazer acompanhamento de 6 em 6 meses (clínico e ecocardiográfico) 
- Se teste ergométrico com fator complicador avaliar INTERVENÇÃO 
· Se C2 (assintomático, área valvar <1,0 / FEVE reduzida – já tem complicador) INTERVENÇÃO
· Se D1 (clássico – sintomático, área valvar <1,0 + gradiente >40) INTERVENÇÃO 
· Se D2 (sintomático, área valvar <1,0 + gradiente <40 + FEVE <50%)
- Realizar ECO com Dobutamina 
(se reserva contrátil adequada e área valvar manter ou aumentar <0,3cm indica estenose aórtica importante) INTERVENÇÃO 
(se reserva contrátil adequada e área valvar aumentar >0,3cm indica estenose aórtica moderada) SEGUIMENTO IGUAL GRUPO B 
(se reserva contrátil inadequada realizar escore de cálcio pela TC. Se em mulher > 1300AU e homem >2000AU indica estenose aórtica importante) INTERVENÇÃO 
· Se D3 (sintomático, área valvar <1,0 + FEVE preservada + volume sistólico <35ml)
- Avaliar stroke volume (volume sistólico ejetivo / volume sistólico indexado): se <35ml (Estenose aórtica importante) 
- Solicitar escore de cálcio pela TC. Se em mulher > 1300AU e homem >2000AU indica estenose aórtica importante) INTERVENÇÃO
resumo do resumo 
OBS: D2 e D3 são sintomáticos (porém precisa descobrir se a estenose aórtica é verdadeiramente importante, se sim deve-se realizar intervenção) 
· Estenose importante sintomática INTERVENÇÃO 
· Estenose importante não sintomática INTERVENÇÃO se complicador associado 
· Estenose não importante (área valvar aórtica > 1,0) SEGUIMENTO 
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