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Puberdade
Adolescência: período cronológico de transição entre infância e vida adulta. Pela OMS: 10 aos 20 anos; pelo ECA: 
12 aos 18 anos). Ocorrem alterações sociais e do comportamento. 
Puberdade: modificações corporais da transição para a fase adulta. Desenvolvimento da capacidade reprodutiva; 
aceleração e término do crescimento do indivíduo. 
Fisiologia
Gonadarca
Ativação do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal
Hipotálamo secreta pulsos de GnRH ⇒ age na hipófise, estimulando a produção de LH e FSH ⇒ ovários 
produzem estrogênio / testículos produzem testosterona ⇒ ovulação e produção de espermatozoides 
Adrenarca
Liberação de androgênios pela glândula adrenal 
📈 Aceleração do crescimento
6 - 7 cm/ano 
Pico do crescimento (velocidade máxima) = ocorre em momentos diferentes para meninas (estadio M3) e 
meninos (estadio G4) - mais precoce em meninas
Desaceleração (após o pico) 
👙 Telarca
Ação estrogênica - desenvolvimento da mama 
Primeiro sinal de puberdade feminina 
💡 Ginecomastia = desenvolvimento de tecido mamário de padrão feminino no sexo masculino, pode 
ocorrer em qualquer momento da vida e pode ser manifestação de alguma desordem. Na puberdade, até 
2/3 dos meninos podem apresentar ginecomastia, geralmente com bom prognóstico (reverte 
espontaneamente). 
Pubarca
Pilificação genital
Nas meninas, a pubarca significa que a adrenarca já aconteceu (a pilificação é efeito dos androgênios liberados 
pela adrenal). Nos meninos, a pubarca pode ser efeito da adrenarca ou da própria gonadarca. 
Menarca
Evento tardio da puberdade feminina
Geralmente em estadio M4 - fase de desaceleração do crescimento 
Puberdade 1
Puberdade fisiológica
👧 Meninas
⇒ Início aos 8 - 13 anos 
⇒ 1º sinal = telarca 
⇒ Geralmente telarca → pubarca → menarca (cerca de 2,5 anos após a telarca)
👦 Meninos
⇒ Início aos 9 - 14 anos 
⇒ 1º sinal = aumento testicular (≥ 4 mL) → gonadarca
⇒ Utilizar o orquidômetro 
Estadiamento de Tanner
M1 - pré-pubere
M2 - broto mamário → telarca
M3 - crescimento da mama e aréola 
M4 - elevação da aréola (duplo contorno) → 
menarca
M5 - mama adulta
P1 - pré-pubere
P2 - pelos finos, pouco pigmentados, em 
grandes lábios
P3 - pelos mais escuros, mais grossos, atingem 
sínfise púbica
P4 - pelo adulto, em grande quantidade
P5 - pelo adulto, atinge raiz das coxas
Puberdade 2
G1 - pré-pubere
G2 - aumento do volume do testículo (> 4 mL)
G3 - aumento do pênis em comprimento
G4 - aumento do pênis em diâmetro
G5 - pênis adulto
P1 - pré-pubere
P2 - pelos finos, pouco pigmentados, na base do 
pênis
P3 - pelos mais escuros, mais grossos, atingem 
sínfise púbica
P4 - pelo adulto, em grande quantidade
P5 - pelo adulto, atinge raiz das coxas
👧 Puberdade precoce
É definida pelo início dodesenvolvimento puberal antes de 8 anos no sexo feminino e 9 anos no sexo masculino. É 
fato que existem algumas controvérsias relativas a estes limites etários, mas são estes os pontos de corte usados mais 
comumente. Os esteroides sexuais induzem alterações somáticas, aceleram a velocidade de crescimento e avançam a 
idade óssea, o que resulta em diminuição da estatura na idade adulta quando a puberdade se inicia precocemente. 
Existe uma maior incidência de precocidade puberal em meninas que em meninos. 
⇒ Puberdade precoce central ou verdadeira: aquela que ocorre por aumento de GnRH, com maturação e ativação 
do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal
⇒ Puberdade precoce periférica ou pseudopuberdade precoce: aquela que ocorre sem aumento de GnRH, 
desencadeada por produção independente de esteroides sexuais. Pode ser do tipo isossexual ou heterossexual. Na 
primeira, há feminização nas meninas e virilização nos meninos. Na forma heterossexual, há ação dos estrógenos nos 
meninos e testosterona nas meninas, alterando o padrão de características sexuais normais.
Puberdade precoce central
Neste tipo, ocorre ativação do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal, com secreção de GnRH e aumento 
secundário dos esteroides sexuais. 
As características sexuais são sempre apropriadas ao sexo (isossexuais). Nas meninas, observa-se o desenvolvimento 
mamário; os meninos apresentam aumento do volume testicular e crescimento peniano. Em linhas gerais, as causas 
de puberdade precoce central são divididas em dois grupos principais: grupo das causas idiopáticas, o mais 
comumente encontrado no sexo feminino; e grupo das causas neurogênicas, o mais comumente observado no sexo 
masculino. 
⇒ Etiologia
Puberdade 3
⚠ Idiopática
Responde pela maioria (90%) das causas de puberdade precoce central e é mais comum no sexo feminino cerca de 10 
a 20 vezes.
Tumores do SNC
Os hamartomas de túber cinéreo são os principais tumores de SNC que provocam puberdade precoce, geralmente 
antes de 3 anos de idade. Eles são formados por neurônios secretores de GnRH em localização ectópica. Quando 
grandes, podem estar associados a crises convulsivas do tipo gelásticas (risos e gargalhadas). Outras manifestações 
associadas são deficiência intelectual e síndromes dismórficas. A terapia de escolha é feita com análogos de GnRH. A 
cirurgia é menos indicada. Outros tumores que podem cursar com puberdade precoce são: astrocitomas, 
ependimomas e gliomas ópticos e hipotalâmicos. A maturação sexual adiantada da neurofibromatose é desencadeada 
pelo glioma óptico.
Outras alterações do SNC
Hidrocefalia, anoxia perinatal, infecções, epilepsia, trauma e radioterapia são algumas condições neurológicas 
também implicadas no desencadeamento do desenvolvimento sexual precoce.
Avaliação laboratorial
As dosagens hormonais são compatíveis com o estágio do desenvolvimento puberal. Os níveis séricos de estradiol 
no sexo feminino podem ser baixos, de modo semelhante ao que ocorre na puberdade fisiológica. No sexo masculino,
é mais comum a identificação de níveis mais elevados de testosterona. Porém, essas avaliações não permitem a 
distinção entre uma puberdade central e uma periférica e, para isso, a avaliação das gonadotrofinas é o que se faz 
necessário.
A puberdade precoce central é caracterizada por uma elevação significativa nos níveis de LH (basal ou após 
estímulo com GnRH).
O LH basal pode ser aferido por mais de um método e os valores que definem o aumento dependem do método 
empregado. Contudo, os níveis basais de LH dentro da normalidade não excluem a possibilidade de uma puberdade 
central e deve ser feito o teste de estímulo com GnRH. Após o estímulo com o agonista do GnRH, as elevações 
muito marcadas de LH indicam a ativação do eixo. A resposta puberal nos testes com estímulo caracteriza-se por 
relação LH/FSH > 1 e também sugere puberdade precoce central.
Exames de imagem
🩻 As RX para determinação da idade óssea sempre devem ser solicitadas. 
🦴 A idade óssea é invariavelmente avançada em relação à idade cronológica, podendo haver um avanço de mais
de dois ou três desvios-padrão.
A USG pélvica, no sexo feminino, indica o aumento do volume ovariano e uterino.
Na investigação da causa da puberdade precoce central podem ser indicados exames de neuroimagem. Em relação à 
escolha do método de imagem, a RM deve ser indicada em detrimento da tomografia, por apresentar melhor 
resolução para identificar lesões ao nível de hipotálamo, pineal, III e IV ventrículos. Lembre-se de que, no sexo 
masculino, as causas neurogênicas são as causas mais comuns de puberdade precoce central e, deste modo, todos os 
meninos com este quadro devem ser submetidos a um exame de neuroimagem. No sexo feminino, não há consenso 
se o exame deve ser feito em todas as meninas.
Tratamento
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nalia
Typewriter
O encontro do LH basal > 0,6 U/L em ambos os sexos é diagnóstico de ativação do eixo, sendo inclusive dispensada, nesses casos, a realização do teste de estímulo com GnRH.
Os objetivos do tratamento são prevenir a perda de estatura final, minimizar as repercussões psicossociais na 
criança e na família. Nos casos em que há uma causa subjacente tratável, esta deverá ser abordada. Além disso, é 
indicadoo bloqueio do eixo para virtualmente todos os meninos e grande parte das meninas.
Atualmente, o tratamento é feito com análogos do GnRH (Lupron - acetato de leuprorrelina; Zoladex - 
gosserrelina). O mecanismo de ação consta de uma estimulação inicial do análogo sobre a hipófise, seguido de uma 
dessensibilização dos receptores hipofisários (down-regulation). Assim, a secreção das gonadotrofinas se reduz 
substancialmente e ocorre a parada ou até mesmo involução de muitas características sexuais secundárias
Puberdade precoce periférica
É aquela caracterizada pelo aumento dos esteroides sexuais, com níveis de LH/FSH pré-puberais.
As possíveis etiologias incluem condições relacionadas às glândulas adrenais (hiperplasia adrenal congênita; 
tumores adrenocorticais) e doenças gonadais (tumores, cistos, síndrome de McCune-Albright e testotoxicose). 
O quadro também pode ser decorrente da exposição exógena a hormônios. Como já dito, podem levar à puberdade 
precoce isossexual ou heterossexual (características virilizantes nas meninas e feminilizantes nos meninos).
Ativação Gonadal Autônoma
Síndrome de McCune-Albright
É uma síndrome rara caracterizada pela tríade manchas café com leite, displasia fibrosa poliostótica (ossos longos 
e crânio) e precocidade puberal. Acomete ambos os sexos, mas tem predomínio feminino. 
As alterações costumam ser evidentes por volta de 3 anos de idade, mas há relatos de casos de sangramentos 
vaginais ainda no primeiro semestre de vida.
A síndrome é decorrente de uma mutação no gene que codifica a proteína G, cuja função é estimular a produção 
intracelular de AMPc. Com isso, ocorre a hiperfunção de diversas glândulas, podendo resultar em diferentes 
síndromes clínicas: precocidade puberal, gigantismo, síndrome de Cushing, tireotoxicose e hiperplasia adrenal.
⇒ Avaliação indireta da atividade estrogênica, através da citologia vaginal e USG pélvica, revelando aumento do 
volume de útero e ovário, cistos foliculares e, eventualmente, endométrio. 
⇒ Os níveis de LH e FSH são suprimidos e não há resposta ao estímulo com análogo de GnRH. Em alguns 
casos, com o passar do tempo, pode-se desenvolver uma ativação precoce do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal, 
levando ao aumento das gonadotrofinas.
💊 Tratamento: o tratamento no sexo feminino envolve o uso de inibidores de aromatase e bloqueadores da ação 
estrogênica.
Testotoxicose esporádica ou familiar
Mutação ativadora do receptor de LH 
É causada por uma mutação que ativa o receptor de LH nas células de Leydig, levando ao seu amadurecimento 
prematuro e secreção de testosterona. Os meninos afetados têm entre 1 - 4 anos, e apresentam sinais de virilização 
(aumento do tamanho do pênis, aceleração da velocidade de crescimento e avanço na idade óssea) mais evidentes que
o aumento do volume testicular. A herança é autossômica dominante.
⏫ A testosterona encontra-se em níveis elevados e as gonadotrofinas estão em níveis pré-puberais.
💊 Tratamento: inibidores da aromatase associados a bloqueadores dos receptores androgênicos.
Lesões gonadais
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As lesões ovarianas podem ser causa de puberdade precoce no sexo feminino. Podemos encontrar lesões que 
secretam estrogênios e/ou androgênios. As lesões ovarianas funcionantes incluem cistos benignos e tumores 
neoplásicos.
Cistos foliculares ovarianos
Os cistos foliculares ovarianos são causa de puberdade periférica isossexual nas meninas. Pequenos cistos ovarianos 
são comuns antes da puberdade, mas cistos maiores podem ser identificados e podem secretar estrógenos. As 
dosagens séricas de estradiol são elevadas.
Tumores ovarianos
São causas raras de puberdade precoce no contexto das neoplasias da infância. O tumor das células da granulosa é 
a principal neoplasia ovariana implicada como causa de puberdade precoce com manifestações estrogênicas.
⏫ Também produzem altos níveis de estradiol, inibina e hormônio antimülleriano. As gonadotrofinas estão 
inibidas.
🔪 O tratamento de escolha é a remoção cirúrgica. Dosagens de inibina e hormônio antimülleriano são marcadores 
confiáveis de recorrência de metástases.
Tumores de células de Leydig
Os tumores de células de Leydig devem ser considerados no diagnóstico diferencial dos meninos com puberdade 
precoce e assimetria no volume testicular, pois costumam ser unilaterais. A biópsia do testículo é um procedimento 
diagnóstico fundamental. São tumores benignos secretores de testosterona potencialmente curáveis com a remoção 
cirúrgica completa.
Doenças da suprarrenal
Tumores do córtex suprarrenal
Alguns dos tumores desta glândula, como os carcinomas adrenocorticais, podem ser funcionantes (secretores de 
hormônios). Nestes casos, secretam andrógenos e assim levam ao desenvolvimento de uma puberdade precoce 
periférica heterossexual nas meninas (virilização) e puberdade precoce periférica isossexual nos meninos (há sinais 
de virilização sem aumento correspondente no volume testicular). 
Algumas vezes, os tumores podem secretar glicocorticoide e andrógenos e, com isso, além dos sinais de aceleração 
puberal, haverá desenvolvimento da síndrome de Cushing. Mais raramente, os tumores de córtex suprarrenal 
secretam estrógenos, levando ao surgimento de puberdade precoce periférica heterossexual nos meninos 
(ginecomastia). Há avanço muito importante na idade óssea.
⏫ Laboratorialmente, evidencia-se elevação do sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) basal e ausência de 
redução dos níveis séricos após o teste com dexametasona. Além disso, os exames de imagem de suprarrenal 
auxiliam na detecção do tumor.
🔪 Tratamento: o tratamento é a remoção cirúrgica do tumor. O tratamento com mitotano, um agente adrenolítico, 
promove alívio dos sintoma de virilização e hipercortisolismo nos casos recorrentes.
Hiperplasia adrenal congênita
Ocorre por uma deficiência em algumas das principais enzimas envolvidas com a síntese de cortisol pelas 
suprarrenais, tais como: 21-hidroxilase (mais comumente), 11-hidroxilase e 3-beta-hidroxiesteroide desidrogenase. 
Com a redução da síntese de cortisol, o ACTH hipofisário aumenta (feedback positivo) e, com isso, ocorre o aumento 
na estimulação adrenal. 
Como há o bloqueio da síntese do cortisol, ocorre o acúmulo de precursores bioquímicos androgênicos, dentre eles a 
17-hidroxiprogesterona, sulfato de DHEA e testosterona.
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A deficiência enzimática é variável e, deste modo, há diferentes manifestações. As crianças com a forma clássica 
perdedora de sal serão identificadas ainda no período neonatal. Na forma não clássica, o diagnóstico pode ser feito 
apenas pela identificação de precocidade puberal, pois desenvolve-se uma puberdade precoce isossexual nos 
meninos e virilização nas meninas.
⏫ Laboratorialmente, observam-se elevações sanguíneas marcantes da 17-hidroxi-progesterona; uma diferença 
importante com os tumores adrenais é que após o teste com dexametasona ocorre a supressão dos níveis dos 
androgênios.
💊 Tratamento: reposição de corticoides. 
Puberdade incompleta ou parcial
Nas variações benignas do desenvolvimento puberal ou puberdade incompleta, ocorre o aparecimento de apenas 
uma característica sexual secundária de modo isolado. 
🦴 Não há aceleração da velocidade de crescimento e nem amadurecimento ósseo prematuro.
Apesar da benignidade do quadro, o acompanhamento destas crianças faz-se importante, pois muitas delas 
apresentarão puberdade precoce de fato.
Telarca precoce: é definida pelo aparecimento unilateral ou bilateral de mamas de modo isolado antes dos 8 anos. 
Em 80% dos casos, ocorre nos dois primeiros anos de vida, com tendência à involução em alguns meses. A idade 
óssea é compatível com a cronológica, não há aceleração na velocidade de crescimento e os volumes uterino e 
ovariano são compatíveis com o pré-púbere.
Adrenarca precoce: adrenarca é o termo utilizado para definir o amadurecimento da secreção de androgênios pela 
adrenal que fisiologicamente acontece por volta dos 6 anos na menina e 7 no menino. Bioquimicamente, representauma mudança no padrão de resposta de secreção adrenal em resposta à estimulação pelo ACTH; ou seja, há um 
aumento relativo de secreção de 17-hidroxipregnelonona e dehidroepiandrosterona (DHEA) em relação ao 
cortisol.
Na adrenarca precoce, ocorre o aparecimento de pelos pubianos e/ou axilares antes de 8 anos, também de modo 
isolado. É mais frequente em crianças com doenças neurológicas. A puberdade se processa lentamente dentro da 
idade normal. Existe, provavelmente, um aumento da sensibilidade da unidade pilossebácea à estimulação de pelos 
androgênios adrenais.
A adrenarca precoce é fator de risco para o desenvolvimento de SOP. 
⏫ Laboratorialmente, encontramos um aumento de SDHEA, com o restante da triagem hormonal (LH, FSH e 
esteroides gonadais) dentro da normalidade.
Menarca precoce: a menarca precoce isolada é um diagnóstico raro e de exclusão. Comumente ocorre em meninas 
com um a três episódios isolados de sangramento vaginal sem qualquer outro caractere sexual secundário e sem 
aumento da velocidade de crescimento. O restante da sequência de desenvolvimento puberal ocorre na idade 
esperada.
É necessário excluir diagnósticos diferenciais, tais como: vulvovaginite, corpo estranho (associado à descarga vaginal
de odor fétido), abuso sexual, prolapso de uretra e sarcoma botrioide.
A dosagem basal de gonadotrofinas tem padrão pré-púbere, mas os níveis de estradiol podem estar altos, refletindo 
possíveis cistos foliculares ovarianos.
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