RESUMO P1 - HABILIDADES CLINICAS E ATITUTES MEDICAS I 2

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HABILIDADES CLÍNICAS E ATITUDES MÉDICAS I 
BIOSSEGURANÇA EM SERVIÇOS DE SAÚDE 
(ANVISA) “Condição de segurança alcançada por um conjunto de ações destinadas a prevenir, 
controlar, reduzir ou eliminar os riscos inerentes às atividades que possam comprometer a 
saúde humana, animal e o meio ambiente”. 
Conjunto de normas e procedimentos considerados seguros e adequados para manutenção 
da saúde em atividades de aquisição de doenças profissionais. 
A importância e objetivo principal é assegurar que qualquer procedimento realizado na área 
da saúde seja feito de maneira segura, tanto para os profissionais quanto para os pacientes, 
para que gere resultados satisfatórios. 
RISCOS PROFISSIONAIS 
(Portaria MT nº 3214/78): 1. Riscos de Acidentes; 2. Riscos Ergonômicos; 3. Riscos Físicos; 4. 
Riscos Químicos e 5. Riscos Biológicos 
 Riscos Biológicos (NR 32): Consideram-se AGENTES BIOLÓGICOS os microorganismos, 
geneticamente modificados ou não; as culturas de células; os parasitas, as toxinas e os príons. 
Vias de transmissão 
 Direta: Transmissão do agente biológico sem a intermediação de veículos ou vetores. 
(Ex. transmissão aérea por bioaerossóis, transmissão por gotículas e contato direto 
com a mucosa dos olhos). 
 Indireta: Transmissão do agente biológico por meio de veículos e vetores. (Ex. 
transmissão por meio das mãos, perfurocortantes, luvas, roupas, instrumentos, 
vetores, água, alimentos e superfícies. 
Precauções Padrão (Universais): Devem ser adotadas no cuidado a todo e qualquer paciente 
para reduzir os riscos de transmissão de microorganismos e assim evitar infecções cruzadas. 
São indicadas na presença de sangue, fluídos corporais, secreções e excreções, mucosas e pele 
não íntegras. 
 Medidas que compreendem precauções padrão: 
 Higienização das mãos; 
 Uso de EPI’s; 
 Cuidado no descarte de objetos e materiais perfurocortantes; 
 Cuidado com artigos como roupas, equipamentos e superfícies (fômites). 
Tipos de medidas de precaução: 
 Precauções de Contato: São utilizadas nos cuidados a pacientes portadores de 
microorganismos resistentes. Elas visam um bloqueio epidemiológico mediante a 
utilização de barreiras físicas (Luvas e aventais para todos os contatos). 
 Precauções de Gotículas: Se referem às infecções transmitidas por gotículas 
(perdigotos), como infecções virais (gripe, H1N1), meningites bacterianas. Além das 
precauções padrão, é necessário o uso de máscara cirúrgica e avental de prevenção. 
 Precauções Aéreas: O microorganismo fica suspenso no ar, portanto há necessidade 
de isolamento do paciente em quarto com porta fechada e uso da máscara N95, além 
é claro das precauções padrão. (Ex. Tuberculose). 
 
 
PELE: 
Microbiota transitória: é passageira e tem curto tempo de sobrevivência. Os agentes 
infecciosos são facilmente transmitidos por contato. A lavagem de mãos correta remove as 
bactérias com facilidade; tem elevado potencial patogênico; São mais frequentes responsáveis 
pelas infecções hospitalares. 
Microbiota Residente: Os agentes infecciosos vivem e se multiplicam na pele; As bactérias 
dessa flora não são facilmente removidas por escovação, entretanto, podem ser inativadas por 
anti-sépticos; Localizam-se em maior quantidade em torno e sob as unhas; Tem diminuído 
potencial patogênico. 
Transmissão de microorganismos nos ambientes de saúde: 
Microorganismos presentes na pele ou superfícies próximas do paciente >>>>> 
Mãos dos profissionais de saúde >>>>> Ambiente ou outros Pacientes. 
Motivo: Higienização inadequada de mãos!!! 
Tipos de Higienização de mãos: 
 Higienização simples: Remove os microrganismos das camadas superficiais da pele, 
suor, oleosidade e células mortas, com auxílio de água e sabão. 40 a 60 s. 
 Higienização anti-séptica: igual higienização simples, mas com um anti-séptico. 
(Utilizar para casos de precauções de contato; Pacientes portadores de 
microorganismos multirresistentes; Casos de surtos). 
 Fricção anti-séptica: reduz a carga microbiana das mãos (não há remoção de 
sujidades); Com álcool em gel 70% ou solução alcóolica a 70% com 1-3%. de glicerina. 
 Degermação anti-séptica das mãos (preparo cirúrgico): pré-operatório, antes de 
qualquer procedimento cirúrgico ou antes de realizar qualquer procedimento invasivo 
(suturas, endoscopias, punções profundas, drenagens torácicas, inserção de cateter). 
Remove e destrói os microorganismos da flora transitória e residente. 
Finalidade: 
 Remoção da sujidade, suor, oleosidade, pelos, células descamativas e microbiota da 
pele. 
 Interromper a transmissão de infecções veiculadas ao contato. 
 prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas. 
Momentos para higienizar as mãos: 
1. Imediatamente antes do contato com o paciente 
2. Antes da realização de procedimentos invasivos 
3. Após risco de exposição a fluidos corporais 
4. Após contato com o paciente 
5. Após contato com as superfícies ao redor do paciente (fômites) 
LUVAS: 
 Usadas para prevenir contato da pele das mãos com sangue, secreções ou mucosas, 
durante prestação de serviços. Para manipular instrumentos e superfícies. 1 par 
exclusivamente para cada paciente que deve ser descartado após. 
Indicações de uso das luvas: parto vaginal, procedimentos invasivos, realização de acessos e 
procedimentos vasculares. 
Luvas de borracha: somente para serviços de limpeza, reutilizáveis, devem ser 
descontaminadas. 
Luvas de procedimento: procedimentos clínicos, descartadas após procedimento. 
Luvas cirúrgicas: melhor qualidade, anti-sépticas, procedimentos cirúrgicos. 
Descarte de Agulhas: manipulação mínima, não passar de uma mão para outra, nunca 
entortar ou quebrar, nunca desconectar da seringa, nunca reencapar, descartar em coletores 
amarelos de pérfuro cortantes (Descarpack), nunca preenche-los além da marca e manter os 
coletores em uma posição segura (nunca no chão). 
Acidentes com pérfuro cortante: Solicitar amostras de sangue do acidentado e do paciente, 
caso indique situação de risco >>> Quimioprofilaxias contra HBV e HIV são indicadas. (Se o 
paciente fonte se recuse, considera-se ele soropositivo). 
Repete-se a sorologia 6 semanas, 3 meses, 6 mese e 1 ano após acidente (ou a critério 
médico). 
BIOSSEGURANÇA EM LABORATÓRIOS 
NO BRASIL > 1988 CNS 1ª Legislação. >>>>> 1995 Criação da CTNBio 
** TODAS as amostras biológicas são potencialmente patogênicas ** 
Em laboratórios deve proceder com: Planejamento, organização e prevenção. 
Procedimentos Operacionais Padronizados (POPs) para a condução de atividades que 
envolvam riscos no laboratório. 
EPI’s: óculos, luvas, jalecos, capacetes 
EPC’s: Lixo, Descarpack, Exaustores, Autoclave, Pipeta mecânica, Capela. 
Equipamentos de segurança: Chuveiro, Lava-olhos, extintor, hidrante, manta corta-fogo. 
Classes de Risco 
Risco 1 (baixo): Organismo que não causa doença ao homem ou animal. (Ex. Bactérias 
microbiota normal, fungos não patogênicos) 
 Laboratório de nível 1 de Biossegurança: Sinalização do risco biológico; Pia (lavagem de 
mãos); pipetadores mecânicos; Lixo contaminado e não contaminado. 
Risco 2 (moderado): patógeno que cause doença ao homem ou a outros animais, mas que 
não consiste em sério risco. (Ex. Escherichia coli). 
 Lab. nível 2: práticas do 1 + EPI’s apropriados (luvas, máscaras, jalecos) vacinação 
quando possível; cuidado com pérfuro cortantes; Cabine de segurança biológica facultativo. 
Risco 3 (elevado): Patógeno que geralmente causa doenças graves e pode representar um 
risco a quem manipula. (Ex. Mycobacterium tuberculosis; HIV). 
 Lab. nível 3: Práticas 2 + câmara de fluxo laminar – obrigatório; utilização de todos os 
EPI’s, laboratório em zona isolada, sistema de portas duplas, ventilação unidirecional, ar 
filtrado e não recirculado, auto-clave para descarte, ante-sala. 
Risco 4 (elevado risco): Patógeno de grande ameaça, q geralmente não existe medidas 
preventivas e de tratamento para esses agentes. (Ex. Vírus Ebola) 
 Lab. 4: práticas 3 + lab em prédioseparado, uso de chuveiro e troca de roupa para 
entrada e saída, epi descartável. 
Aula II – Prevenção e Controle de Infecções 
Infecção: é o processo em que microorganismos já presentes ou não no hospedeiro, invadem 
os tecidos destes, e nele se multiplicam. 
Limpeza: reduz carga microbiana, remoção da sujidade; usa detergente enzimático 
Desinfecção: destruição de microorganismos patogênicos ou não, de artigos semi-críticos. 
Utiliza hipoclorito de sódio, glutaraldeido, ácido peracetico. 
Assepsia: visa impedir introdução de germes em organismos, ambientes, objetos. Usa álcool a 
70%. 
Antissepsia: uso de álcool a 70%, clorexidine para eliminar ou diminuir a proliferação de 
bactérias em um organismo vivo. 
Esterelização: destruição de todas as formas de vida microbiana de artigos médico-cirúrgicos, 
odontológicos. 
 Métodos: 
 Físico > vapor saturado sob pressão (autoclave, radiação) 
 Químico > glutaraldeido, ácido peracéltico 
 Fís-Quí > óx de etileno, peróxido de hidrogênio, vapor a baixa temperatura e 
formaldeído. 
Lei 9.431/97 – PCIH (Programa de Controle de Infecção Hospitalar) 
Infecção Comunitária: constatada em incubação ou no ato da admissão do paciente, bebe via 
placentária ou bolsa rota em mais de 24h. 
Infecção Hospitalar: adquirida após a internação e relacionada a procedimentos ou a 
internação (comprovada evidencias clinicas, laboratoriais), que foram adquiridas no hospital e 
se tornem evidentes após a alta. 
Infecção cruzada: transmitida de paciente a paciente e para a equipe. (fômites e mãos). 
Causas: inerentes ao paciente (idade), procedimentos, ambiente. 
Artigos Críticos: penetram tecidos subepiteliais. (pinças, cateteres venosos, drenos, roupas 
cirúrgicas, injetáveis) 
Artigos Semicríticos: apenas em contato com a mucosa íntegra. (equipamentos de assistência 
ventilatória, pratos, talheres, medicamentos orais e inaláveis). 
Artigos não críticos: contato com a pele íntegra ou não entram em contato direto. 
(Termômetros, aparelhos de pressão, móveis, mesa de raio X). 
Áreas críticas: maior risco de infecção. depressão da resistência anti-infecciosa (sala de 
cirurgia, uti, sala de parto, sala de hemodiálise) E risco aumentado de transmissão de infecção 
(quarto de isolamento, banco de sangue, sala de necrópsia, laboratório de análises clínicas e 
lavanderia) 
Áreas semicríticas: ocupadas por pacientes doenças n infecciosa ou baixa transmissibilidade 
(enfermaria) 
Áreas não-críticas: são todas as áreas hospitalares não ocupadas por pacientes 
(administrativas). 
ISOLAMENTO 
Vias de transmissão: Contato Direto, Indireto, Vias aéreas, ambas as vias. 
Isolamento total ou restrito: maior risco de transmissibilidade por contato direto ou indireto. 
(luvas, máscaras e avental) 
Isolamento Respiratório: Evitar transmissão de microorganismos que se difundem no ar 
contaminado. (máscaras) 
Isolamento Reverso ou Protetor: evitar que o paciente entre em contato com patógenos, ou 
imunodeprimidos (leucemia, queimados, pós-operatório.) 
AULA III – SINAIS VITAIS: indicadores de vida 
Pressão Arterial: 
Máx: Sistólica (batimento cardíaco, contração do VE: Ejeção de sangue, débito cardíaco). 
Mín: Diastólica (continuamente presente nas artérias, relaxamento e enchimento do VE). 
Esfigmomanômetro e Estetoscópio. 
Normal - ≤ 120 ≤ 80 mmHg 
Pré-Hipertensão - 121 x 89 mmHg 
Hipertensão estágio 1 - 140x99 mmHg 
Hipertensão estágio 2 - 160x109 mmHg 
Hipertensão estagio 3 - ≥ 180 ≥ 110 mmHg 
Método Palpatório e Auscultatório 
FASES DE KOROTKOFF 
FASE I (Aparecimento dos sons): O primeiro som é claro como uma pancada. 
 Hiato auscultatório: desaparecimento dos sons, durante a última fase da parte I e na 
Fase II. Pode cobrir uma faixa de 30 a 40 mmHg, sendo causa de subestimar o nível de pressão 
sistólica ou superestimar o nível de pressão diastólica. Evitar: realizar o método palpatório 
antes do auscultatório. 
FASE II (batimentos com murmúrio): dilatação pressionada, contracorrente reverbera e cria 
murmúrios. 
FASE III (murmúrio desaparece): batimentos mais audíveis e acentuados, redução da 
pressão, artéria se dilatando com a deflação. 
FASE IV (abafamento dos sons): batimentos repentinamente tornam-se menos acentuados. 
FASE V (Desaparecimento): restabelece-se o calibre normal da artéria e o sangue não 
provoca mais ruídos perceptíveis a ausculta. 
 
TEMPERATURA 
Radiação: transferência de calor corporal para superfícies frias no ambiente que não estão 
em contato com o corpo (leito próximo ao ventilador ou ar condicionado). 
Condução: perda de calor por contato com o corpo (ex. esteto, mãos frias, placas de raio X) 
Convecção: perda de calor através do movimento do ar passando pela superfície da pele. (ex. 
oxigênio sem ser aquecido por ventiladores mecânicos. 
Evaporação: perda de calor durante a conversão do estado liq para o gas. ex. paciente com 
corpo molhado, ou em contato com lençol úmido. 
Hipotermia: 35 ° C 
Normotermia: 36 a 37° C 
Febrícula: até 37,5 º C 
Febre moderada(pirexia): 37,6 a 38,5 °C 
Febre alta ou elevada (hiperpirexia): acima de 38,6 ° C 
Tipos de Febre: 
 Febre contínua: permanece acima do normal. variações até 1° (pneumonia) 
 Febre remitente: há hipertermia diária e contínua, variações acima de 1° (septicemia, 
abcesso pulmonar) 
 Febre intermitente: intercalam-se períodos de temperatura elevada com apirexia. 
(Malária) 
 Febre recorrente ou ondulante: temperatura elevada alguns dia e interrompida por 
dias ou semanas. (linfomas) 
 Febre irregular ou séptica: picos muito altos de temperatura, intercalados por picos 
baixos ou apirexia. (sepse). 
 
PULSO 
Proeminências ósseas: Temporal, carotídeo, Apical (ictus cordis), Radial e Ulnar, braquial, 
femoral, poplíteo, pedioso, tibial posterior. 
RN – 120 a 130 bpm. 
Lactente – 100 a 120 bpm. 
Segunda infância e adolescência – 80 a 100 bpm. 
Adulto – 60 a 100 bpm. 
Características do pulso 
Regular: intervalos iguais ou Irregular: intervalos mais longos ora mais curtos 
Cheio e forte ou Fraco e Fino (filiforme) 
Pulso ausente: 0 não palpável 
Pulso Fraco: 1 difícil de sentir 
Pulso normal: 2 ou 3. facilmente palpável. 
Pulso célere: 4 prontamente palpável e forte. 
RESPIRAÇÃO 
Crianças -20 a 30rpm 
Bebês-30 a 60rpm 
Adulto-16 a 20rpm 
Idoso-14 a 18rpm 
Torocoabdominal e Costal superior 
Cheyne-Stokes: incursões respiratórias mais profundas, até atingirem o ponto máximo, 
podendo ocorrer apneia. (Insuficiência cardíaca grave, intoxicação, traumatismo craniano); 
Ritmo de Cantani: aparece na acidose metabólica e precede o ritmo de Kusmaul. 
Ritmo de Kusmaul: rápidas e amplas inspirações, interrompidas por curto período de apneia 
(cetoacidose diabética, insuficiência renal) 
Ritmo de Biot: períodos de apneia e variação na amplitude dos movimentos torácicos, 
acompanhado de arritmia cardíaca. (meningites, neoplasias). 
 
P2 – HABILIDADES CLÍNICAS E ATITUDES MÉDICAS I
SINAIS E SINTOMAS
TRAQUEIA, BRÔNQUIOS, PULMÕES E PLEURAS
Os principais sintomas das afecções do aparelho respiratório são:
Dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cornagem e tiragem.
DOR TORÁCICA
As causas de dor podem estar na própria parede do tórax, na traqueia, nos brônquios, nas
pleuras, nos pulmões, no coração, no pericárdio, nos vasos, no mediastino, no esôfago, no
diafragma e em órgãos abdominais (estômago e duodeno, vesícula e vias biliares, fígado,
pâncreas e baço). Para localizar deve-se usar da inspeção e palpação.
Tipos:
Pleurites: dor costuma ser aguda, intensa e em pontada ("dor pleurítica"). O paciente a
localiza com precisão e facilidade. A dor aumenta com a tosse. Às vezes o decúbito sobre o lado
da dor traz algum alívio. Em muitos casos quando a dor desaparece, a dispneia piora, isto se
deve ao surgimento de derrame pleural.
Pneumonia: dor se assemelha com as pleurites, na maioria das vezes o processo inflamatório/
infeccioso inicia nas porções mais periféricas em intimo contato com aspleuras.
Pneumonites intersticiais: paciente queixa-se de dor difusa, como um desconforto, quase
sempre de localização retroesternal, que se exacerba com a tosse, que é seca.
Causas: Embolia pulmonar (coágulo sanguíneo bloqueia artérias pulmonares); Pneumotórax
espontâneo (ar no espaço pleural, causa colapso); Infarto do miocárdio; Dissecação aórtica
aguda.
TOSSE
Consiste em uma inspiração rápida e profunda, seguida de fechamento da glote e contração
dos músculos expiratórios, principalmente o diafragma, terminando com uma expiração
forçada, após abertura súbita da glote. A última parte da tosse - a expiração forçada - constitui
um mecanismo de defesa.
Os estímulos podem ser de natureza:
● Inflamatória: hiperemia, edema, secreções e ulcerações,
● Mecânica: poeira, corpo estranho, aumento e diminuição da pressão pleural, como
ocorre nos derrames e nas atelectasias,
● Química: gases irritantes e
● Térmica: frio ou calor excessivo.
Sua avaliação semiológica inclui as seguintes características:
● - Frequência,
● - Intensidade,
● - Tonalidade,
● - Presença ou não de Expectoração,
● - Relação com o decúbito,
● - Período em que predomina.
Tipos:
● Tosse seca ou improdutiva: origem em áreas fora da árvore brônquica, como o canal
auditivo externo, faringe, seios paranasais, palato mole, pleura parietal e mediastino.
● Tosse produtiva ou crônica: acompanha expectoração, comum em tuberculose,
bronquite crônica.
● Tosse matinal com expectoração escassa: tabagismo.
● Tosse rouca: tabagistas e laringites agudas e crônicas.
● Tosse metálica: áspera (tosse de cachorro) indica edema na laringe e tecidos
circundantes.
● Tosse bitonal: paresia ou paralisia de uma das cordas vocais, que pode traduzir
compressão do nervo laríngeo inferior (recorrente), situado à esquerda do mediastino
médio inferior.
● Tosse quintosa: caracteriza-se por surgir em acessos, mais frequentemente de
madrugada, com intervalos curtos de acalmia, acompanhada de vômito e sensação de
asfixia, sugestiva de coqueluche, mas pode ocorrer em outras infecções respiratórias.
EXPECTORAÇÃO
Na maioria das vezes, a expectoração é consequência da tosse, e, quando isso ocorre, fala-se
em tosse produtiva.
É útil examinar o escarro dos pacientes.
As características semiológicas da expectoração compreendem o volume, a cor, o odor, a
transparência e a consistência do material eliminado.
A serosa contém água, eletrólitos, proteínas e é pobre em células (ex. edema pulmonar
agudo); a mucoide é translúcida ou esbranquiçada, muita água e proteínas, substância
pegajosa (ex. do asmático, lembra clara de ovo, pode vir acompanhada de formações sólidas
brancas e arredondadas – escarro perolado); a purulenta (amarela ou esverdeada) é rica em
piócitos e tem celularidade alta (ex. bronquite crônica) e a hemoptoica, contém sangue.
A presença de expectoração contribui decisivamente para diferenciar as lesões alveolares
(pneumonias bacterianas) das intersticiais (pneumonias virais). Na tuberculose pulmonar a
expectoração, na maioria das vezes, contém sangue desde o início da doença. Pode ser
francamente purulenta, inodora, aderindo às paredes do recipiente onde o paciente escarra.
Além da tuberculose, expectoração hemoptoica é observada no infarto pulmonar,
bronquiectasias, abscesso pulmonar, neoplasias, edema pulmonar agudo e nos distúrbios
hemorrágicos. No gotejamento pós-nasal (sinusite crônica, rinite alérgica) a tosse é mais
intensa à noite e quase sempre a expectoração é mucopurulenta.
VÔMICA
Consiste na eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante
de pus ou líquido de aspecto mucoide ou seroso. A vômica tem grande semelhança com
expectoração, pois é eliminada por tosse. Ocorre quando uma cavidade é drenada
bruscamente para um brônquio.
Causas mais frequentes são abscesso pulmonar, o empiema (acúmulo de pus no espaço
pleurítico), mediastinites supuradas, abscesso subfrênico (acúmulo de pus abaixo do
diafragma) e tuberculose.
HEMOPTISE
É a eliminação, com a tosse, de sangue proveniente de uma fonte abaixo das cordas vocais, ou
seja, da traqueia, dos brônquios ou dos pulmões. As hemoptises podem ser devidas a
hemorragias brônquicas ou alveolares. O sangue é vermelho vivo e arejado.
Causa de hemoptise são: tuberculose, bronquites, pneumonias, bronquiectasias, câncer de
pulmão.
DISPNEIA
Refere-se à dificuldade para respirar, podendo o paciente ter ou não consciência disso; em
geral, faz referência a "falta de ar" ou "cansaço".
As causas são múltiplas: obstrução das vias aéreas superiores, deformidade torácica,
bronquites, pneumonias, asma brônquica, enfisema pulmonar, pneumotórax, obesidade,
estenose mitral...
Caracterizar a dispneia em relação às condições em que surge:
● Dispneia aos grandes esforços (surge após esforços acima dos habituais).
● Dispneia aos médios esforços (decorre das atividades habituais, antes realizadas sem
dificuldade).
● Dispneia aos pequenos esforços (surge durante as atividades rotineiras da vida).
● Dispneia de repouso é a dificuldade respiratória mesmo durante o repouso.
● Ortopneia é a dispneia que impede o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se
ou a ficar de pé para obter algum alívio.
● Dispneia paroxística noturna é a que surge à noite, depois que o paciente já dormiu
algumas horas.
● Trepopneia é a dispneia que aparece em decúbito lateral, como acontece nos
pacientes com derrame pleural, que preferem deitar sobre o lado doente para liberar o
lado são.
● Platipneia é um tipo raro de dispneia que se caracteriza por surgir na posição sentada,
aliviando-se pelo decúbito. Aparece pós-pneumonectomia, na hipovolemia e na
cirrose hepática.
CHIEIRA OU SIBILÂNCIA
Chieira, chiadeira, chiado ou sibilância é como o paciente se refere a um ruído que ele pode
perceber, predominantemente na fase expiratória da respiração, quase sempre acompanhado
de dispneia. O ruído tem timbre elevado e tom musical, podendo ser comparado ao miado de
gato.
A chieira resulta da redução do calibre da árvore brônquica, devida a espasmo
(broncospasmo) ou edema da parede.
A insuficiência ventricular esquerda acompanhada de broncospasmo é a condição
extrapulmonar que mais provoca chieira. Recebe a denominação de asma cardíaca porque se
assemelha à asma brônquica, mas está relacionada com a congestão passiva dos pulmões.
CORNAGEM
Consiste na dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores,
na altura da laringe, e que se manifesta por um ruído (estridor) bastante alto. As causas mais
comuns são a laringite, a difteria, o edema da glote e os corpos estranhos.
ESTRIDOR
É um tipo de respiração ruidosa, parecido com a cornagem. É característica na laringite
estridulosa dos recém-nascidos e traduz acentuada dificuldade na passagem do ar nas vias
respiratórias superiores.
TIRAGEM
Corresponde ao aumento da retração que os espaços intercostais apresentam em
consequência das variações da pressão entre os folhetos pleurais durante as fases da
respiração.
DIAFRAGMA E MEDIASTINO
As manifestações clínicas das doenças do diafragma e do mediastino são indissociáveis das dos
pulmões, do esôfago e dos grandes vasos, mas é possível reconhecer alguns sintomas que mais
fazem pensar em acometimento destas estruturas.
Diafragma:
- Dor, o soluço e a dispneia.
Mediastino:
- Comprometimento do simpático, do nervo recorrente, do nervo frênico, compressão das
veias cavas, comprometimento das vias respiratórias e do esôfago.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
As manifestações clínicas das doenças cardiovasculares dependem, em primeiro lugar, do
segmento comprometido; É necessário estudar separadamente os sintomas das afecções do
coração, das artérias, das veias, dos linfáticos e da microcirculação.
CORAÇÃO
Os principais sinais e sintomas são: Dor, palpitações, dispneia, intolerância aos esforços, tosse e
expectoração, chieira, hemoptise e expectoração hemoptoica, desmaio (síncope), alterações do
sono, cianose,edema, astenia ou fraqueza, posição de cócoras.
Dor: Dor precordial ou retroesternal pode ter origem no coração ou na pleura, esôfago, aorta,
mediastino, estômago e na própria parede torácica. Por isso é importante diferenciar a dor
decorrente de alterações no coração e grandes vasos da originada em outros órgãos.
DOR ISQUÊMICA MIOCÁRDICA
● Decorrente da hipoxia celular (desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio).
● Causa mais comum: Aterosclerose coronária >>> angina do peito e infarto do
miocárdio;
● Outra causa importante é a estenose aórtica.
A localização típica da dor isquêmica miocárdica é a retroesternal, podendo situar-se à
esquerda ou, mais raramente, à direita da linha esternal.
A irradiação pode ser de diversas formas: para os pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca,
região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e região
interescapulovertebral. A irradiação mais típica é para a face interna do braço esquerdo.
Obs: A dor ao nível do mamilo quase nunca é de origem cardíaca, podendo ser psicogênica ou
causada por distensão do estômago ou do ângulo esplênico do cólon.
A duração:
Na ANGINA ESTÁVEL a dor tem duração de 2 a 3 min, raramente ultrapassando 10 min, e é
estreitamente relacionada com esforço físico.
Na ANGINA INSTÁVEL a dor chega a durar 20 min, pois nessa síndrome já há alterações
histológicas, não estando relacionada com esforço físico.
No INFARTO DO MIOCÁRDIO, em função do surgimento de alterações necróticas, a dor dura
mais de 20 min, podendo perdurar várias horas.
A intensidade da dor varia entre muitos fatores, entre eles o grau de comprometimento
miocárdico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa.
O caráter ou a qualidade da dor da isquemia miocárdica quase sempre é constritivo
(aperto/compressão) na região retroesternal. Essa característica define a "dor anginosa".
Diagnóstico diferencial (O QUE NÃO É ISQUEMICA) da dor precordial causada por isquemia
miocárdica:
● Dor torácica surge com mudança de decúbito, movimentos do pescoço e do tórax e
que se origina na coluna cervical ou dorsal.
● Dor que se agrava com a tosse e que é provocada por pericardite, pleurite ou
compressão de uma raiz nervosa.
● Dor retroesternal que ocorre após vômitos intensos ou durante a deglutição.
DOR PERICARDICA
O mecanismo: o atrito entre os folhetos do pericárdio com estimulação das terminações
nervosas ou uma grande e rápida distensão do saco pericárdico por líquido. Localiza-se na
região retroesternal e se irradia para o pescoço e as costas.
Pode ser do tipo: “Constritiva", "peso', "opressão", "queimação" e grande intensidade;
Contínua, durando várias horas.
Não se relaciona com os exercícios; agrava-se com a respiração, com o decúbito dorsal, com os
movimentos na cama, com a deglutição e com a movimentação do tronco.
O paciente pode ter alívio ao inclinar o tórax para a frente ou quando adota a posição
genupeitoral.
DOR DE ORIGEM AÓRTICA
Os aneurismas da aorta de crescimento lento geralmente não provocam dor, A dissecção
aórtica aguda determina quadro doloroso importante, com início súbito, grande intensidade,
TIPO LANCINANTE (pontada, fisgada, facada, picadas), localização retroesternal ou face
anterior do tórax, com irradiação para o pescoço, região interescapular e ombros. É a
separação brusca das camadas da parede arterial determina dor intensa. O principal
diagnóstico diferencial é com o infarto agudo do miocárdio.
DOR DE ORIGEM PSICOGÊNICA
A dor de origem psicogênica ocorre em indivíduos com ansiedade e/ou depressão, Síndrome
de astenia neurocirculatória (neurose cardíaca) ou do transtorno do pânico.
Palpitações: Podem ser definidas como a percepção incômoda dos batimentos cardíacos.
Dispneia: Na linguagem dos pacientes: "cansaço", "canseira'', "falta de ar‘’ "fôlego curto",
"fadiga" ou "respiração difícil". Um dos sintomas mais importantes dos cardiopatas e significa a
sensação consciente e desagradável do ato de respirar. Apresenta-se sob duas formas:
subjetiva e objetiva.
É importante avaliar a duração, evolução, relação com esforço e posição adotada pelo paciente.
Reconhecer os tipos.
Desmaio: Desmaio é a perda súbita e transitória da consciência (síncope) decorrente de
perfusão cerebral inadequada. Nem sempre o desmaio ocorre em sua forma completa,
podendo ser parcial a perda da consciência (pré-síncope ou lipotimia).
Cianose: Coloração azulada da pele e das mucosas, em razão do aumento da hemoglobina
reduzida (desoxigenada) no sangue capilar, > 5 g por 100 (quantidade normal de hb reduzida é
2,6 g). Cianose periférica X cianose central X Mista.
Edema: O edema é resultante de aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma
sanguíneo. Embora possa haver edema intracelular, do ponto de vista semiológico, a expressão
se refere ao extracelular ou intersticial.
Posição de cócoras (squatting): Em pacientes com cardiopatia congênita cianótica com fluxo
sanguíneo pulmonar diminuído (estenose e atresia pulmonar, atresia tricúspide e tetralogia de
Fallot). Instintivo a posição de cócoras, apoiando as nádegas nos calcanhares, porque
descobrem que esta posição alivia a dispneia.
ARTÉRIAS
Os principais sintomas das afecções arteriais são dor, modificações da cor e da temperatura da
pele, alterações tróficas e edema.
Dor: A dor das doenças arteriais pode manifestar-se como formigamento, queimação,
constrição, aperto, cãibras, sensação de peso ou fadiga. Claudicação intermitente.
Modificações da cor da pele: A cor da pele depende do fluxo sanguíneo, do grau de saturação
da hemoglobina e da quantidade de melanina. No que se refere às doenças das artérias, as
alterações da pele compreendem palidez, cianose, eritrocianose, rubor, livedo reticular e o
fenômeno de Raynaud.
Modificações da temperatura da pele: Depende, basicamente, da magnitude do fluxo
sanguíneo.
Alterações tróficas: Compreendem: atrofia da pele, diminuição do tecido subcutâneo, queda
de pelos, alterações ungueais (atrofia, unhas quebradiças ou hiperqueratósicas), calosidades,
lesões ulceradas de difícil cicatrização, edema, sufusões hemorrágicas, bolhas e gangrena.
VEIAS
Os principais sintomas das doenças venosas são:
● Dor (estase venosa: dilatação da parede das veias – peso nas pernas, queimação)
● Edema (aumento da pressão hidrostática no interior das veias, das vênulas e dos
capilares - saída de líquido para o espaço intersticial).
● Alterações tróficas (hiperpigmentação (hemossiderina na camada basal da derme),
eczema (histamina das células destruídas pela anoxia), úlceras e dermatofibrose,
● Hemorragias e
● Hiperidrose (IVC grave de longa duração).
LINFÁTICOS
Os principais sintomas das afecções dos linfáticos são dor e edema. Dor
A dor surge somente na linfangite aguda e nas adenomegalias de crescimento rápido que
acompanham os processos inflamatórios.
Edema linfático ou linfedema pode ser ocasionado por bloqueio ganglionar ou dos coletores
linfáticos como consequência de processo neoplásico, inflamatório (linfangite) ou parasitário
(filariose).
MICROCIRCULAÇÃO
As manifestações clínicas indicativas de distúrbios ao nível da microcirculação são alterações
da:
● Coloração e
● Temperatura da pele,
● Alterações da sensibilidade e
● Edema.
SISTEMA DIGESTIVO
Muitos sintomas são comuns para vários órgãos.
ALTERAÇÕES DO APETITE
Fome x Apetite
Apetite aumentado: polifagia, hiperorexia e bulimia;
Apetite diminuído: inapetência ou anorexia;
Apetite pervertido: desejo de ingerir substâncias não alimentícias (na gestação: pica ou
malácia)
Geofagia: desejo de comer terra (infestação por ancilostomídeos).
Bulimia nervosa: ingestão exagerada de alimento com sentimento de perda do controle
alimentar;
Anorexia nervosa: perturbação da percepção da imagem corporal (busca para tornar-se
magro);
CAVIDADE BUCAL
Os principais sinais e sintomas das doenças da cavidade bucal:
● DOR (odontalgia, glossalgia ou glossodinia).
● TRISMO: contração espasmódica dos músculos mastigadores,e ocorre no tétano.
● HALITOSE (má higiene bucal; língua pilosa, mal higienizada; higiene deficiente em
aparelhos protéticos; doenças gengivais e periodontais)
● SANGRAMENTO GENGIVAL (causa mais frequente é o ato de escovar os dentes).
ESÔFAGO
● DISFAGIA (dificuldade à deglutição)
● ODINOFAGIA (dor que surge com a ingestão de alimentos)
● PIROSE (azia, queimação. Sinal Patognomônico do refluxo gastresofágico)
● DOR (não depende do ato de ingerir)
● REGURGITAÇÃO (o retorno do alimento ou de secreções do esôfago ou estômago à
cavidade bucal, sem náuseas nem a participação dos músculos abdominais).
ESTÔMAGO
● ERUCTAÇÃO (ingestão de maior quantidade de ar durante as refeições, ou em
situações de ansiedade. Aerofagia).
● SOLUÇO (contrações espasmódicas do diafragma).
● SIALOSE / SIALORREIA / PTIALISMO (produção excessiva de secreção salivar).
● HEMATÊMESE (vômito com sangue - hemorragia digestiva alta)
● DISPEPSIA : conjunto de sintomas relacionados com a parte alta do abdome.
● SÍNDROME DISPÉPTICA: dor ou desconforto epigástrico, acompanhado de
empanzinamento, sensação de distensão do abdome por gases, pirose, saciedade
precoce, náuseas com vômitos ocasionais, intolerância a alimentos gordurosos e
eructações.
● NÁUSEAS E VÔMITOS: Manifestações comuns de doenças do estômago e do duodeno.
INTESTINO DELGADO
● Diarreia (sintoma mais comum nas doenças do intestino delgado. ↑ teor de líquido das
fezes e da quantidade de evacuações (>três/dia).
● Esteatorreia (↑ quantidade de gorduras nas fezes, mais volumosas, amareladas ou
acinzentadas, fétidas e, algumas vezes, espumosas).
● Dor;
● Distensão abdominal (sensação de repleção abdominal, muitas vezes referida como
"excesso de gases“ e aumento do volume e da tensão das paredes do abdome)
● Flatulência (↑ eliminação de gases, > número de flatos e de gases emitidos)
● Dispepsia (desconforto digestivo).
● Hemorragia digestiva (passagem de sangue do intravascular para a luz do tubo
gastrintestinal, eliminado pelo vômito (hematêmese) ou por defecação (enterorragia e
melena).
CÓLON, RETO E ÂNUS
● Dor (tenesmo ou dor abdominal)
● Diarreia,
● Obstipação ou constipação intestinal (fezes retidas > 48 h)
● Sangramento anal (enterorragia – sangue nas fezes) (hemorroidas a principal causa).
● Prurido anal (má higiene, enterobíase (principal causa em crianças), doenças
anorretais cutâneas (fissuras, eczemas, dermatite seborreica, psoríase, dermatite de
contato) e doenças sistêmicas (diabetes e as hepatopatias crônicas).
● Distensão abdominal (ascite, meteorismo, fecaloma, neoplasias).
● Náuseas e vômitos e
● Anemia e Emagrecimento (neoplasias, megacolon chagásico, dç diverticular).
FÍGADO, VESÍCULA E VIAS BILIARES
● DOR (cápsula de Glisson): contínua no hipocôndrio direito. Palpação: sinal de Murphy.
● ICTERÍCIA: coloração amarelada da pele e das mucosas, devida a impregnação dos
tecidos de pigmentos biliares. (detectada quando os níveis de bilirrubina >2 mg/dL)
(icterícia hemolítica x de origem hepática x obstrutiva)
● NÁUSEAS E VÔMITOS.
PÂNCREAS
● DOR - dor em faixa ou em cinta,
● NÁUSEAS E VÔMITOS,
● ICTERÍCIA: por obstrução do colédoco terminal e por edema do tecido pancreático.
● DIARREIA E ESTEATORREIA,
● SÍNDROME DE MÁ ABSORÇÃO: deficiência das enzimas pancreáticas.
RINS E VIAS URINÁRIAS
ALTERAÇÕES MICCIONAIS:
● HESITAÇÃO (demora ou atraso involuntário para iniciar o ato de urinar),
● URGÊNCIA (necessidade imperiosa de urinar)
● ALTERAÇÕES DO JATO URINÁRIO (diminuição da força e do calibre do jato urinário)
● RETENÇÃO URINÁRIA (incapacidade da bexiga de esvaziar-se, parcial ou
completamente)
● INCONTINÊNCIA URINÁRIA (o paciente elimina urina sem perceber)
ALTERAÇÕES DO VOLUME E DO RITMO URINÁRIO:
● OLIGÚRIA (diurese 2.500 ml/dia)
● DISÚRIA (micção associada à sensação de dor, queimar ou desconforto)
● POLACIÚRIA (aumento do número de micções, com intervalosINFLAMATÓRIOS (ARTRITE) (processo inflamatório da articulação, base
anatomopatológica é uma sinovite )
● CREPITAÇÃO ARTICULAR (sinal característico de comprometimento da cartilagem
articular associado com degeneração).
● MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS (FEBRE, ASTENIA, PERDA DE PESO E ANOREXIA) -
mesenquimopatias difusas de natureza inflamatória e nos processos neoplásicos.
COLUNA VERTEBRAL
● DOR
o Cervical,
o Dorsal
o Lombossacra
o Em toda sua extensão
o Processos degenerativos x compressões da raiz nervosa
● RIGIDEZ PÓS-REPOUSO.
BURSAS E TENDÕES
Bursas são estruturas localizadas próximo às articulações que têm como função principal
permitir o deslizamento de um tecido sobre o outro, 78 bursas em cada lado do corpo
● Dor e limitação dos movimentos.
MÚSCULOS
● FRAQUEZA MUSCULAR (grupo muscular x generalizada)
● DIFICULDADE PARA ANDAR (variações da marcha)
● ATROFIA MUSCULAR (evolução da doença)
● DOR (na maioria indolores, mas alguma sensação dolorosa pode ocorrer na
polimiosite, na polimialgia reumática e em outras miosites)
● ESPASMOS MUSCULARES (espasmos musculares breves ou contração sustentada
(contratura) - sintomas mais comuns no tétano e na tetania do que em doenças
musculares).
SISTEMA ENDÓCRINO
Afetam o organismo como um todo. Só reconhecem as endocrinopatias os médicos que
pensam nelas, quaisquer que sejam os sintomas relatados pelo paciente.
HIPOTÁLAMO E HIPÓFISE
● ALTERAÇÕES DO CRESCIMENTO
o NANISMO,
o GIGANTISMO E
o ACROMEGALIA,
● ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO
o PUBERDADE PRECOCE ( 14 anos nas meninas ou 15 anos nos meninos)
o INFANTILISMO GENITAL (falta de desenvolvimento das características sexuais
secundárias após a época normal da puberdade)
● ALTERAÇÕES DO APETITE E DO PESO (polifagia com obesidade e a anorexia nervosa)
● GALACTORREIA (produção de leite fora do período puerperal ou de lactação)
● POLIDIPSIA E POLIÚRIA (diabetes insípido hipotalâmico)
● FALTA DE LACTAÇÃO (síndrome de Sheehan é uma necrose adeno-hipofisária que
ocorre após um parto hemorrágico e caracteriza-se por falta de lactação, amenorreia,
adinamia, hipotensão postural e sinais de hipotireoidismo).
TIREOIDE
SINTOMAS LOCAIS
● BÓCIO (Quando a glândula tireoide aumenta de volume, tornando-se palpável ou
visível)
● DOR (A causa mais frequente é a inflamação aguda ou subaguda da glândula
(tireoidite))
● DISPNEIA, DISFAGIA E ROUQUIDÃO (decorrentes da compressão da traqueia, esôfago
ou nervo laríngeo por bócios volumosos ou de crescimento rápido).
SINTOMAS E SINAIS SISTÊMICOS DE HIPER OU HIPOFUNÇÃO:
Hipertireoidismo
● Doença de Basedow-Graves (doença autoimune com produção de vários anticorpos,
com predomínio dos dirigidos contra os receptores de TSH dos tireócitos). A síndrome
é composta por bócio difuso, alterações oculares, exoftalmia e sintomas dependentes
dos níveis circulantes elevados de T3 e T4.
● Doença de Plummer (aparecimento de um nódulo único de crescimento lento, com
características de um adenoma ou neoplasia folicular benigna da tireoide)
● Bócio multinodular tóxico
Hipotireoidismo
● Hipotireoidismo congênito (raro - retardamento físico e mental, irreversível, destas
crianças)
● Hipotireoidismo do adulto – Fácies mixidematosa.
PARATIREOIDES
HIPO OU HIPERFUNÇÃO >>> ALTERAÇÕES DO METABOLISMO DO CÁLCIO, DO FÓSFORO E DAS
UNIDADES METABÓLICAS DOS OSSOS.
HIPOPARATIREOIDISMO
● Sintomas mais importantes são decorrentes da hipocalcemia, que provoca aumento
da excitabilidade neuromuscular, clinicamente expressa por tetania. Ganho de peso.
HIPERPARATIREOIDISMO
● Perda de peso, fraturas espontâneas, dores ósseas e articulares, arritmias cardíacas,
alterações gastrintestinais e urinários, alterações psíquicas e neuromusculares.
SUPRARRENAIS
AUMENTO DA PRODUÇÃO DE GLICOCORTICOIDES
● Síndrome de Cushing – Fácies cushingoide: rosto de lua cheia.
DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO DE GLICOCORTICOIDES
● INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL AGUDA:
o Síndrome de Waterhouse-Friderichsen, ocorrem hipotensão arterial grave,
anorexia, náuseas, vômitos, sufusões hemorrágicas, podendo ocorrer o óbito
em curto espaço de tempo.
● INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL CRÔNICA:
o Doença de Addison: redução na secreção de glico e mineralocorticoides,
responsável pela astenia, hipotensão arterial ortostática, tonturas, desmaio,
inapetência, náuseas e vômitos matinais, além da hiperpigmentação cutânea.
AUMENTO DA PRODUÇÃO DE MINERALOCORTICOIDES
● O principal mineralocorticoide é a aldosterona.
● Níveis altos deste hormônio provocam hipertensão arterial e hipopotassemia.
AUMENTO DA PRODUÇÃO DE ESTEROIDES SEXUAIS
● Hisurtismo: presença de pelos com características masculinas.
● Virilismo: além do hisurtismo, surge recesso temporal dos cabelos, engrossamento da
voz, hipertrofia muscular, amenorreia, acne e hipertrofia do clitóris.
AUMENTO DA PRODUÇÃO DE CATECOLAMINAS
● Crises constituídas por cefaleia, sudorese excessiva, palidez, palpitações por
taquicardia e hipertensão arterial.
GÔNADAS
● ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS TESTICULARES: Hipogonadismo - Síndrome de Klinefelter.
● ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS OVARIANAS: Amenorreia.
METABOLISMO
É um conjunto de atividades bioquímicas extremamente complexas, com participação de todos
os sistemas orgânicos, e com múltiplos mecanismos de regulação. Os principais distúrbios
metabólicos:
● Diabetes: deficiência absoluta ou relativa de insulina, principal responsável pelo
metabolismo dos carboidratos – 5 Ps: poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso)
● Síndrome hipoglicêmica: sensação de fraqueza, tremor, sudorese profusa, sensação de
não saber onde se encontra, transtornos do comportamento, perda da consciência e
até convulsões. (Hemoglutoteste – HGT: glicemia capilar).
● Desnutrição: conjunto de carências de natureza diversa, com predomínio de baixa
ingestão de proteínas.
● Hipovitaminoses.
● Erros inatos do metabolismo proteico: ausência congênita de vias metabólicas que
normalmente deviam existir.
o Fenilcetonúria: acúmulo de fenilalanina no plasma e no líquor, por
impossibilidade de hidrolisação da tironina, produto de sua metabolização.
o Albinismo: defeito está na síntese de melanina.
● Gota: alteração do metabolismo das purinas, que se caracteriza pelo depósito de ácido
úrico.
● Síndrome da desidratação,
● Porfirias: enfermidades decorrentes de erro do metabolismo das porfirinas que
resultam em superprodução e acúmulo destas substâncias na pele, causando
fotossensibilidade, expressa pelo surgimento de bolhas e vesículas nas regiões
expostas à luz, necrose e destruição de tecidos que culminam em mutilações nas mãos
e na face. Esta forma é congênita e se denomina doença de Gunter.
● Dislipidemias: (aterosclerose, doença de Gaucher, doença de Niemann-Pick) e
● Hemocromatose (alteração do metabolismo do ferro, que pode ser primário ou
secundário).
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
● ALTERAÇOES DA CONSCIÊNCIA
o Alerta: abre os olhos e se comunica espontaneamente.
o Sonolência: abre os olhos e se comunica ao estímulo, mas volta a dormir quando
retirado o estímulo.
o Torpor: abre os olhos, mas não se comunica.
o COMA 1: leve, vigil; comprometimento da consciência leve, atende ordens como
abrir e fechar os olhos, levantar os braços, deglutição e reflexos normais.
o COMA 2: médio; perda da consciência é quase total, perceptividade bastante
reduzida, responde somente a estímulo doloroso, deglutição difícil e reflexos
preservados.
o COMA 3: profundo, cárus; perda completa da consciência, perceptividade zero,
paciente não responde, não deglute, estimulo doloroso não desperta reação
(estímulos dolorosos que podem ser feitos: apertar o leito ungueal, pressionar a
orbita ocular, pinçar o trapézio), além disso, observa-se arreflexia tendinosa,
cutânea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontinência
esfincteriana.
o COMA 4: depassé; comprometimento das funções vitais, parada respiratória, quase
sempre irreversível, EEG revelasilêncio cerebral.
● DOR DE CABEÇA: enxaqueca, cefaleia.
● DOR NA FACE
● TONTURA OU VERTIGEM: Disfunção das vias vestibulares.
● CONVULSÕES E OUTROS MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS: Movimentos musculares
súbitos e incoordenados, involuntários e paroxísticos, que ocorrem de maneira
generalizada ou apenas em segmentos do corpo. (EX. Epilepsia, Tétano, Tumor
cerebral, hipoglicemia).
● AUSÊNCIAS: Breves períodos de perda de consciência.
● AUTOMATISMOS: fenômenos complexos em que há perda da consciência, durante a
qual o paciente executa atos de modo ordenado ou desordenado – ATIVIDADE
EPILÉTICA DO LOBO TEMPORAL.
● AMNÉSIA: perda da memória, podendo ser permanente ou transitória.
● DISTÚRBIOS VISUAIS (ambliopia - imprecisão de visão sem que haja lesão orgânica
perceptível do olho. x amaurose - cegueira total ou parcial, esp. aquela que não
apresenta alteração ou lesão grosseira dos olhos).
● ALTERAÇÕES AUDITIVAS (Hipoacusia e anacusia expressam a diminuição e a perda
total da audição. Pode ser uni ou bilateral) .
● ALTERAÇÕES DA SENSIBILIDADE (dor, parestesias – formigamento e dormência; e
anestesias – abolição da sensibilidade)
● ALTERAÇÕES DA MOTILIDADE VOLUNTÁRIA:
o Paralisia: perda da motilidade voluntária por interrupção funcional ou orgânica
em qualquer ponto da via motora, desde o córtex cerebral até o músculo.
o Paresia ou Paralisia incompleta: Quando a motilidade não está
completamente abolida.
o Hemiplegia: Paralisia de um lado do corpo.
o Diplegia: Paralisia das partes semelhantes de ambos os lados do corpo.
o Paraplegia: Paralisia dos membros inferiores.
o Tetraplegia: Paralisia dos membros superiores e inferiores.
● ALTERAÇÕES DA MARCHA
● DISTÚRBIOS ESFINCTERIANOS
● TRANSTORNOS DO SONO (insônia, a sonolência, o sonilóquio (a fala durante o sono),
os pesadelos, o terror noturno, o sonambulismo, o briquismo/bruxismo, os
movimentos rítmicos da cabeça/jactatio capitis nocturnus e a enurese noturna).
● ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES: Distúrbios da comunicação
(linguagem e fala): disfonia, disartria, dislalia, disrritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia.
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
● Alodinia: sensação dolorosa desencadeada por estímulos táteis ou térmicos.
● Hiperalgesia: sensação dolorosa mais intensa do que a resposta normal a um estímulo
doloroso.
● Causalgia: dor contínua com características de queimadura que piora aos estímulos
táteis, mesmo leves. Acompanha-se de distúrbios vasomotores no mesmo território da
dor.
● Cãibras: sensação dolorosa que acompanha contrações musculares involuntárias,
circunscritas a um músculo ou grupo muscular sinérgico.
● ALTERAÇÕES DE SENSIBILIDADE
o Anestesia ou hipostesia
o Hiperestesia: exagero de sensibilidade
o Parestesias: formigamento, dormência
o Disestesias: alterações na qualidade da percepção.
● MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS
o Tremor: movimentos ritmados, alternados, entre músculos agonistas e
antagonistas;
o Fasciculações: movimentos involuntários de feixes de fibras musculares,
visíveis sob a pele.
o Mioquinias: movimentos musculares involuntários mais lentos, grosseiros e
mais duradouros que as fasciculações.
o Pseudoatetose: movimentos involuntários, lentos e de grande amplitude,
principalmente nas extremidades e face.
EXAME FÍSICO GERAL II – Planilha do Excel
Lembrar Atitudes: Opistótono, Ortótono, Emprostótono, Pleurostótono, Posição em gatilho.
MÚSCULO – Troficidade (Normal, Hipertrófico, Hipotrófico – Volume/massa) e Tônus – estado
de semicontração (Hipertonicidade – espasticidade, rigidez ou Hipotonicidade – flacidez).
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA – Ler Slides (Código propriamente dito).
SUPORTE BÁSICO DE VIDA – SBV
Suporte Básico de Vida (SBV): São um conjunto de medidas não invasivas adotadas para
retardar a morte cerebral, até instituída às medidas de suporte avançado de vida.
Suporte Avançado de Vida (SAV): Grupo de procedimentos especializados instituídos enquanto
o Suporte Básico de Vida está em curso. Inclui a intubação traqueal, intervenção farmacológica,
monitorização cardíaca, desfibrilação.
Relembrando:
Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo
portador necessita de assistência médica imediata.
Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco
iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.
Primeiros Socorros: atendimento imediato prestado a uma pessoa, vítima de um acidente ou
de mal súbito.
OMISSÃO DE SOCORRO -ART. 135º DO CÓDIGO PENAL: Todo cidadão é obrigado a prestar
auxílio a quem esteja necessitando, tendo três formas: atender a vítima; auxiliar quem esteja
atendendo, solicitar auxílio.
Exceções da lei (em relação a atender e/ou auxiliar): Menores de 16 anos, maiores de 65,
gestantes a partir do terceiro mês, deficientes visuais, mentais e físicos (incapacitados).
ETAPAS BÁSICAS DO SOCORRISMO:
1. A vítima está consciente, viva?
2. É evento clínico ou traumático? Em princípio, os eventos clínicos nos permitem
maior liberdade de manipulação das vítimas.
Análise da Cena: Cuidados com a segurança do profissional e/ou de qualquer cidadão que
esteja prestando assistência a vítima (prioridade). Observação e Sinalização. Agir com rapidez e
destreza, deve-se avaliar a cena em no máximo 10 segundos.
Abordagem à vítima:
● Verificação da responsividade - pode ser realizada a distância ou próximo a vítima.
Procurar perceber as manifestações da vítima. Chamar em voz alta pela pessoa.
● Checagem dos sinais vitais - só pode ser realizada em contato com a vítima. Verificar
pulso carotídeo e respiração.
EMERGÊNCIA NO ADULTO:
Parada Cardiorespiratória (PCR): É a cessação da circulação e da respiração, reconhecida pela
ausência de batimentos cardíacos e da respiração, em um paciente inconsciente.
Sinais de Parada Cardiorrespiratória: Adulto/adolescente - Inconsciente, sem pulso e sem
respirar ou gasping (é um padrão respiratório caracterizado por respiração agônica, ineficaz,
com movimentos de curta duração, também descritos como respiração ruidosa, espasmos
respiratórios, etc. Gasping é uma última medida que o corpo adota para tentar se salvar.)
Sinais de Parada Respiratória: Adulto/adolescente- Inconsciente, com pulso sem respirar ou
gasping.
Causas primárias: Infarto agudo do miocárdio (IAM). É a que mais ocorre.
Causas secundárias: obstrução de vias aéreas superiores (VAS); problemas respiratórios;
hemorragia maciça (choque hipovolêmico); traumas.
Reanimação Cardiopulmonar (RCP): É o conjunto de procedimentos destinados a manter a
circulação de sangue oxigenado para o cérebro e outros órgãos vitais, após uma parada
cardíaca.
Para que o socorro possa ser prestado de maneira sistematizada ao paciente com parada
cardíaca súbita, a AHA 2010 desenvolveu a cadeia de sobrevivência (5 elos), constituída pela
sequência de ações:
1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência/urgência
(ligue 192 ou 193);
2. RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas;
3. Rápida desfibrilação;
4. Suporte avançado de vida eficaz;
5. Cuidados pós-RCP integrados.
Primeiro elo: Reconhecer inconsciência, respiração inadequada (gasping) e acionar o Serviço
Médico de Emergência (SME), fazendo ligação telefônica para 192 ou 193.
Segundo elo: SBV - Deve ser iniciado no atendimento pré-hospitalar com a RCP precoce com
ênfase nas compressões torácicas de alta qualidade.
Terceiro elo: indica-se a realização da desfibrilação, mantendo as manobras de RCP.
Quarto elo: destaca-se pelos cuidados da equipe de SAV do Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência (Samu).
Quinto elo: Otimizar a função cardiopulmonar, transferir o paciente para continuidade do
cuidado; identificar e tratar as causas reversíveis; induzir hipotermia para otimizar a
recuperação neurológica; evitar ventilação excessiva.
Objetivo: Instituir as condições mínimas necessárias para recuperar ou manter a
oxigenação e a perfusão cerebral;consiste no reconhecimento da PCR e realização de
procedimentos para a RCP.
Recomendações das Diretrizes da AHA 2010 e Atendimento Cardiovascular de Emergência
(ACE)
Alteração na sequência de procedimentos de SBV
Antes = A-B-C (via aérea, respiração, compressões torácicas)
Atualmente = C-A-B (compressões torácicas; via aérea; respiração) em adultos, crianças e
lactentes (excluindo-se recém-nascidos).
No suporte básico evidenciou-se que a maioria das manobras de RCP ficam desencorajadas já
que o procedimento inicial de abertura da via aérea e aplicações de ventilação são
procedimentos mais difíceis segundo os socorristas leigos e mesmo não leigos;
Compressões torácicas fornecem fluxo sanguíneo vital ao cérebro e coração;
Maior rapidez em iniciar RCP; Maior sucesso e sobrevivência.
Compressões torácicas iniciam mais cedo e o atraso na ventilação será mínimo;
A abordagem C-A-B para vítimas de todas as idades foi adotada na esperança de que as
pessoas presentes iniciem e executem a RCP;
Mesmo na faixa etária pediátrica em que grande parte dos pacientes têm hipóxia como causa
da PCR, o atraso na ventilação ao ser iniciada a MCE (Massagem cardíaca externa) não traz
repercussões significativas desde que se inicie a RCP imediatamente ao seu reconhecimento.
EXCEÇÃO:
Ressuscitação Neonatal: Mantido A-B-C e relação 3:1 compressão ventilação (com 90
compressões e 30 respirações por minuto), permanecem inalteradas.
A ordem das 3 perguntas de avaliação mudou para:
1- Gestação a termo?
2- Bom tônus muscular?
3- Respira ou chora?
A marca do minuto de ouro (60seg) para concluir os passos iniciais, reavaliar e iniciar
ventilação se necessária, foi mantida para enfatizar atrasos desnecessários no início da
ventilação.
O passo mais importante para o sucesso da ressuscitação do recém-nascido que não responder
aos passos iniciais.
RCP de Alta Qualidade:
● Frequência da compressão: mínimo de 100/minuto.
● Profundidade de compressão: mínimo de 2 polegadas (5 cm) em adultos (máx: 6 cm) e
crianças. Em recém-nascido e lactentes, mínimo de 1,5 polegadas (4 cm), um terço do
diâmetro anteroposterior do tórax.
C – Circulação
Suspeitamos de PCR quando:
● Vítima não responde ou apresenta respiração anormal (gasping).
● Verificar pulso carotídeo ou femoral em até 10 segundos.
● Caso não sentir o pulso, iniciar manobras de RCP, colocando a pessoa em uma
superfície plana e rígida, iniciando as compressões torácicas manualmente.
● Manter a frequência de 30 compressões para 2 ventilações; com um ou dois
profissionais atuando nas manobras de RCP
● Realizar revezamento entre socorristas a cada dois minutos ou a cada cinco ciclos de
30 compressões e 2 ventilações.
● As compressões serão realizadas colocando-se à região hipotênar de uma das mãos na
linha mamilar sobre o osso esterno, e a outra mão apoiada sobre o dorso da primeira.
● As compressões devem ser rápidas e fortes, sendo exercidas com o peso do corpo
sobre os braços e mãos, a uma amplitude de compressão de no mínimo 5 cm em
adultos.
● Assim que houver uma via aérea avançada colocada, as compressões torácicas poderão
ser contínuas, a uma frequência mínima de 100/minutos (AHA, 2010).
● Caso a parada cardiorrespiratória seja testemunhada, ou seja, tenha ocorrido a menos
de 4 minutos, iniciar RCP e, se o desfibrilador externo automático (DEA) for
disponibilizado, utilizá-lo imediatamente.
A – Vias Aéreas
Iniciam-se as manobras de abertura das vias aéreas:
● Se não houver suspeita de trauma cervical, é realizada por meio da inclinação da
cabeça e levantamento do queixo.
● Observar se há evidências de ruídos como roncos e estridores.
● Verificar se há sangue na boca, dentes quebrados, dentaduras soltas, presença de
conteúdo gástrico ou corpo estranho.
● Em caso de suspeita de trauma, utilizar a técnica de elevação do ângulo da
mandíbula.
B – Boa Ventilação
● Após a primeira série de compressões torácicas iniciais, a via aérea é aberta e são
aplicadas duas ventilações.
● Lembre-se que a utilização da bolsa-valva-máscara é sempre a melhor indicação;
escolha o tamanho do dispositivo adequado para melhor abordagem de vias aéreas,
relembrando princípios básicos de biossegurança.
● As ventilações com via aérea avançada por profissionais de saúde podem ser feitas na
proporção 1 a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilações/minuto). É importante que se
verifique a elevação do tórax.
● 30:2 x 5 ciclos – Troca de função.
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS:
PCR DURANTE GRAVIDEZ:
Administração de RCP de alta qualidade e o alivio da compressão aortocava
Se a altura do fundo uterino for igual ou superior ao nível da cicatriz umbilical, o deslocamento
manual do útero para a esquerda pode ser benéfico para o alívio da compressão aortocava
durante as compressões torácicas.
PCR por afogamento:
Manter algorítimo A-B-C.
SBV em Pediatria e Neonatologia
O SBV Pediátrico é semelhante ao Adulto, destacando:
● Confirmação da sequência C-A-B;
● Novos algorítimos da RCP pediátrica administrada por profissionais de saúde;
● Profundidade de compressões de 5 cm p/ adolescentes;
● Adoção da velocidade das compressões torácicas de 100 a 120/min;
● Reiteração da necessidade de compressões e ventilação pediátrica.
Relação ventilação/compressão
Crianças até 1 ano:
1 socorrista -Relação 30:1. Dois dedos comprimindo o terço inferior do esterno.
2 socorristas- Relação 15:2. Manobra dos polegares abraçando o tórax.
Como nas recomendações de 2010 os socorristas podem considerar relações mais altas (15:2)
caso acreditem que a causa seja de origem cardíaca.
1 a 8 anos:
Uma das mãos (região hipotenar) comprimindo o terço inferior do esterno, evitando o
apêndice xifoide.
Acima de 8 anos:
Duas mãos, uma sobrepondo a outra, sendo uma das mãos (região hipotenar) comprimindo o
terço inferior do esterno, evitando o apêndice xifoide.
A partir de 12 anos:
1 socorrista: Relação 30:2
2 socorristas: Relação 15:2
Profundidade: Mínimo 1/3 do diâmetro ântero-posterior do tórax. (1,5 polegadas = 4 cm)
Retorno total do tórax após cada compressão.
Frequência: Mínimo de 100 compressões/minuto.
PREVENÇÃO DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES HOSPITALARES
Epidemiologia das infecções hospitalares é o estudo dos fatores que determinam a frequência
e distribuição das doenças nas coletividades humanas. (Pessoa, tempo e lugar).
● Obtenção de taxas para conhecimento da realidade e determinação de parâmetros
aceitáveis relativos as infecções,
● Identificação de surtos e medidas de controle em tempo hábil,
● Avaliação da eficácia e efetividade das medidas de prevenção,
● Determinação de áreas e serviços de maior risco,
● Avaliação de fatores associados à ocorrência de infecção,
● Divulgação de informações.
Compreende:
Coleta de Dados >> Análise >>
Consolidação >> Interpretação >>
Planejamento e Ação.
Vigilância Epidemiológica: Vigilância epidemiológica é um processo ativo, sistemático e
contínuo de coleta, análise e interpretação de dados durante o processo de descrição e
monitoração de um evento de saúde. Esta informação é utilizada para planejar e implementar
e avaliar medidas de intervenção.
Tipos de Vigilância:
Geral: consiste na vigilância epidemiológica de todas as IH em todas as unidades do hospital.
Ela tem vantagem de demonstrar a situação do hospital como todo e das diversas unidades de
internação.
Dirigida: pode ser dividida em rotatória e sítio específico.
Por objetivo: requer uma definição previa do objetivo, referindo qual infecção hospitalar que
se pretende diminuir, o quanto será esta diminuição e qual a estratégia a ser implantada.
Atividades de Vigilância
Coleta de Dados
Ativa: busca ativa de IH por profissionais da CCIH.
Passiva: identificação e notificação de IH por outros profissionais.
Período da coleta
Internação: coleta de dados durante a internação.
Pós alta: coleta de dados após a saída do paciente.
Estratégia da coleta
Prospectiva: coleta de dados enquanto o paciente está internado.
Retrospectiva: coleta porrevisão de prontuário após a alta do paciente.
Fontes de Dados
Baseadas no paciente: análise de prontuários, relato da equipe do hospital e anotações de
enfermagem.
Baseadas no laboratório: culturas positivas, padrão de sensibilidade aos antimicrobianos.
Os principais tipos de Infecções Hospitalares são:
● Infecção Urinária.
● Infecção Cirúrgica.
● Infecção Respiratória.
● Infecção da Corrente Sanguínea.
Grupos de Risco para IH:
● Pessoas nos extremos das faixas etárias: recém-nascidos e idosos;
● Pessoas portadoras de doenças como Diabetes, Leucemias;
● Pessoas com necessidade de drogas imunossupressoras como quimioterápicos e
corticosteroides;
● Pessoas com alterações em suas barreiras naturais;
● Pessoas desnutridas;
● Pessoas com problemas neurológicos que afetam suas respostas reflexas;
● Fumantes (maior risco para infecções cirúrgicas e respiratórias);
● Pessoas obesas (maior risco de infecção cirúrgica).
A infecção hospitalar se desenvolve pela combinação de diferentes fatores:
A - Defesas individuais.
B - Modo de transmissão das doenças.
C - Grau de agressividade do microorganismo.
Principais Bactérias causadoras de infecções hospitalares:
Staphylococcus Aureus: Gram + e catalase-positivos. Responsável por mais de 30%. Desde
infecções simples (espinhas, furúnculos e celulites) até graves (meningites, pneumonia e
endocardite).
Staphylococcus Epidermidis: Pacientes com baixa resistência, endocardites relacionadas a
implantes, próteses e cateteres.
Escherichia Coli: Gram negativo, podendo se aeróbias e anaeróbias facultativas. Faz parte da
microbiota normal do intestino, infecção do trato urinário, Sepse.
Klebsiella Pneumoniae: Pneumonias comunitárias, pacientes imunocomprometidos, infecções
pediátricas relevantes.
2 Pseudomonas Aeruginosa: Gram negativo, aeróbio facultativo, tolera grandes variações de
temperatura, presente em frutas e vegetais e tem preferência por ambientes úmidos. Infecções
em diversas regiões do corpo.
3 Enterococcus: Gram positiva, comensal do aparelho digestivo e urinário. Endocardite,
Infecção Urinária, Sepse.
1 Acinobacter Baumannii: Gram negativa. Vias respiratórias e Trato urinário.
TIPOS DE INFECÇÃO NO QUADRO – EXCEL!
SITUAÇÃO DO CONTROLE DE INFECÇÃO NO BRASIL
Apesar de muitos esforços, o Brasil ainda enfrenta uma realidade adversa daquilo que se pode
julgar satisfatório.
● Carência de recursos humanos e materiais nas instituições de saúde;
● Ausência de CCIH atuante em grande parte dos hospitais;
● Profissionais exercendo a função sem conhecimento adequado da atividade.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
A Organização Mundial de Saúde (aponta a obesidade como um dos maiores problemas de
saúde no mundo).
O excesso de peso e a obesidade constituem o segundo fator de risco mais importante para a
carga global de doenças e estão associados com várias doenças crônicas não transmissíveis
DCNT.
A obesidade é considerada uma doença crônica, multifatorial e o distúrbio nutricional mais
comum na infância. O aumento crescente do número de obesos no mundo indica a grande
participação do ambiente na gênese da doença, com hábitos dietéticos, sedentarismo e fatores
psicossociais, responsáveis por 95% dos casos.
Obesidade Endógena: secundária a doenças ou uso de medicamentos.
Obesidade exógena: resultado de uma interação entre fatores genéticos, comportamentais e
ambientais em que a ingestão alimentar é maior que o gasto energético.
A Organização Mundial da Saúde (procurou definir a saúde de forma positiva, incluindo fatores
como alimentação, exercícios e até mesmo o acesso da população ao sistema de saúde,
abrindo espaço para uma visão mais ampla no que se refere a saúde.
Indicadores de Saúde
● Atividade Física
● Sobrepeso e obesidade
● Uso de tabaco
● Abuso de substâncias químicas
● Comportamento sexual responsável
● Saúde mental
● Acidentes e violências
● Qualidade ambiental
● Imunizações
● Acesso aos cuidados de saúde
Antropometria
O método antropométrico permite a avaliação do peso e da altura e outras medidas do corpo
humano Ele representa um importante recurso para a avaliação do estado nutricional do
indivíduo e ainda oferece dados para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
de crianças.
Tipos de Medidas
IMC: Uma das mais utilizadas atualmente baseia se na gravidade do excesso de peso, o que se
faz através do cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC ou Índice de Quetelet)
IMC = Peso/Altura²
O termo “ESTATURA” pode ser utilizado para expressar tanto o comprimento (medida aferida
com o indivíduo deitado) quanto a altura (medida aferida com o indivíduo em pé).
Adota-se o termo “COMPRIMENTO” para a estatura de crianças menores de 2 anos e o termo
“ALTURA” para a estatura de Crianças maiores de 2 anos, adolescentes, adultos, idosos e
gestantes.
VER PROCEDIMENTOS NOS SLIDES.
GLICEMIA CAPILAR
A glicemia capilar é um exame sanguíneo que oferece resultado imediato acerca da
concentração de glicose nos vasos capilares da polpa digital.
Consiste na aferição da glicemia capilar em pacientes de todas as faixas etárias através de uma
gota de sangue fresco adquirida com punção puntiforme utilizando glicosímetro padronizado.
VER SLIDES!!
Cuidados Especiais
Verificar na prescrição médica se há esquema de insulina ou reposição de glicose hipertônica
de acordo com o resultado do teste;
Não coletar amostras em vias de soluções endovenosas ricas em glicose ou em locais em
presença de edema ou hipoperfusão;
Caso não se possa obter uma amostra capilar, deverá ser realizada nova punção em acesso
venoso ou arterial;
Para obter a gota de sangue massagear a mão na direção do dedo e realizar uma leve pressão
na polpa digital para favorecer o seu enchimento capilar;
Não puncionar a polpa digital devido sensação dolorosa e possibilidade de alteração do
registro digital após várias repetições;
Outros locais para punção puntiforme: lóbulo inferior da orelha, calcâneo para RN;
Sempre evitar sítios de punção previamente utilizados, realizando rodízio dos locais a serem
puncionados e registrando sempre o último local;
Não devem ser utilizadas agulhas devido o alto risco de acidente perfuro cortante;
Para pacientes em uso de anticoagulantes , aumentar o tempo de compressão após a punção
até cessar o sangramento;
Sempre evitar sítios de punção previamente utilizados, realizando rodízio dos locais a serem
puncionados e registrando sempre o último local;
Não devem ser utilizadas agulhas comuns devido o alto risco de acidente perfuro cortante;
ATENÇÃO:
Resultado do teste for inferior a 20 mg/dL, a mensagem LO(baixo) exibida na tela do visor
indica Hipoglicemia grave (nível baixo de glicose no sangue).
Se obtiver resultado LO ( e apresentar sintomas como fraqueza, sudorese, nervosismo, dor de
cabeça ou confusão, seguir as recomendações do médico para o tratamento de hipoglicemia.
Se obtiver resultado LO ( porém não apresentar sintomas de nível baixo de glicose, repetir o
teste com uma nova tira teste.
Resultado do teste for superior a 500 mg/dL, a mensagem Hl (Elevado) será exibida na tela do
visor,indica: Hiperglicemia grave (nível elevado de glicose no sangue). Se obtiver resultado Hl
(Elevado) e apresentar sintomas como fadiga, sede, excesso de urina ou visão turva, seguir as
recomendações do médico para o tratamento de hiperglicemia.
Se obtiver resultado Hl (Elevado) Elevado), porém não apresentar sintomas de níveis elevados
de glicose no sangue, repetir o teste com uma nova tira teste.
Se obtiver um resultado Hl (Elevado) na repetição do teste, seguir as recomendações do
médico para o tratamento de hiperglicemia.
Localização dos Pulsos: Temporal, Carotídeo, Apical, Braquial, Radial, Ulnar, Femoral, Poplíteo,
Pedioso, Tibial posterior.