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ID. Luciana Cintra Gonçalves, 27 anos, sexo feminino, preta, solteira, heterossexual, ensino 
superior completo, publicitária, sem religião, natural, residente e procedente de Salvador 
(Imbuí). (GÊNERO NÃO QUESTIONADO) 
QP. Dor nas costas há 5 semanas. 
HMA. Lombalgia iniciada há 5 semanas com piora há 2 semanas. Paciente refere dor 
contínua em “facada” de intensidade 7/10, que irradia para o membro inferior esquerdo sem 
fatores de melhora ou piora. Fez uso de analgésico (Dorflex), 2 comprimidos/dia, nos 
últimos quatro dias, sem melhora do quadro. Nega parestesia e dormência. Paciente ainda 
afirma que a dor interfere na sua qualidade de vida, limitando movimentos cotidianos. 
Paciente relembra episódio semelhante de dor na região lombar há 1 ano, o qual teve 
desfecho favorável em uma semana, sem quaisquer intervenções médicas. Paciente relata 
estresse no local de trabalho acredita que a dor pode ter relação com o seu estado 
emocional. Paciente não procurou nenhum serviço de saúde para a resolução da queixa. 
IS. Nega febre, perda ponderal, cefaleia, tonturas, alterações visuais, coriza, rigidez nucal, 
tosse, dispneia, fadiga, dor abdominal, disúria, obstipação, edema e formigamento, artralgia 
e mialgia em outros membros. 
AP. Menarca aos 12 anos, ciclo menstrual regular, fluxo intenso nos primeiros 2 dias, cólicas 
moderadas que melhoram com o uso de analgésico. Não observa corrimento. Vida sexual 
ativa e uso regular de preservativo. G0P0A0. Último exame citopatológico realizado há 1 
ano, laudo não apresentado na consulta. (SEXARCA? ISTs? QUANTIDADE DE 
PARCEIROS? MÉTODOS CONTRACEPTIVOS?) 
AM. Nega HAS, DM, AVC e neoplasias. Paciente relata que utilizava bombinha na infância, 
mas cessou o uso aos 12 anos. Nega cirurgias, internações, transfusões, alergias 
medicamentosas e alimentares, traumas e acidentes. Calendário vacinal completo, mas não 
apresentado em consulta. (TIPO SANGUÍNEO?) 
AF. Genitores e irmã saudáveis, paciente negou comorbidades na família (HAS, DM, AVC, 
neoplasias, malformações cardíacas e arritmias) 
HV. Paciente relata alimentação equilibrada com consumo de frutas, verduras, legumes e 
proteínas. Nega consumo de refrigerante e café. Etilista (2 taças de vinho por dia), nega 
tabagismo e consumo de drogas ilícitas. Sedentária, fazia zumba, mas parou há 1 ano. 
Paciente relata que o seu sono está comprometido pela dor, relata que acorda cansada 
(8h/dia). Ingestão hídrica satisfatória (2L/dia). 
HBPS. Paciente mora com a irmã mais nova, possui apoio emocional. Relata que vem 
sofrendo racismo no ambiente de trabalho e isso pode estar potencializando sua queixa 
principal. Paciente relata ter ciclo social restrito com poucas saídas e ter preferência por 
momentos de descontração em casa com irmã e namorado. 
EXAME FÍSICO 
Sinais vitais: 
 PA: 120x55mmHg 
 Pulsos radiais, firmes, rítmicos e 68bpm. 
 FR: 14irpm 
Antropometria: 
 Peso: 51kg 
 Altura: 1,62 
Exame físico geral: 
 BEG, LOTE, CHAAN. Fácies dolorosa. 
Couro cabeludo e fâneros íntegros. 
Perfusão capilar: 1 segundo. 
Turgor preservado. 
Linfonodos sem alterações. 
Oroscopia: lábios sem alterações. Mucosa corada, anictérica, hidratada, sem 
lesões. Língua e úvula sem alterações. Dentição íntegra, sem alterações. Tonsilas 
presentes, sem inflamações. 
Exame pulmonar: inspeção, percussão e palpação sem alterações. Murmúrio 
vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios. 
Exame cardíaco: vitus visível em topografia normal. Percussao e palpação sem 
alterações. Bulhas cardíacas rítmicas, em 2T sem sopros em todos os focos. 
Abdome: Plano, sem cicatrizes. Presença de rios hidroaéreos normais nos quatro 
quadrantes. Sons normatimpânicos em todos os focos. Borda do fígado levemente palpável 
em rebordo costal direito. Técnica de Mathieu ou Lemos Torres sem alterações. 
Hepatimetria dentro dos limites normais. Baço não palpável na posição de Schuster. 
Manobras especiais negativas. 
Ortoneuro: marcha sem alterações no momento. 
Coluna: 
À inspeção, tórax chato, sem cicatrizes, abaulamentos ou retrações. 
Visualizada pequena escoliose. Na região lombar não foram observadas 
assimetrias, tumorações, edema, rubor e alterações na pele. 
Teste de Schonberg: sem alterações 
Teste de Faber: sem alterações 
Teste de Lasegue: sem alterações 
Prova de Kernig negativa 
Exame do quadril: sem alterações 
Exame motor: flexões e extensões das articulações sem alterações, dentro 
dos limites esperados da idade. 
Exame sensitivo: percepção tátil, vibracional e dolorosa preservadas. 
Exame de reflexo: Patela (L4) e tornozelo (S1) sem alterações 
Teste de resposta plantar: hálux ao ser estimulado vai para baixo (normal) 
À palpação dos processos espinhosos, paciente referiu dor intensa na coluna 
lombar (L1-L5). 
Durante a movimentação, foi observado um comprometimento da amplitude 
nos movimentos de flexão, extensão, lateralização e rotação da coluna lombossacra, 
paciente referiu dor intensa durante a movimentação passiva. 
 
LISTA DE PROBLEMAS. 
P1) Lombalgia 
P2) Estresse emocional 
P3) Etilismo 
P4) Sedentarismo 
P5) Baixa qualidade do sono 
CONDUTAS. Paciente foi orientada a reduzir o consumo de álcool e sobre a importância de 
iniciar, gradualmente, o hábito de realizar atividade física. Além disso, a paciente foi 
orientada a buscar auxílio terapêutico. Por fim, foi encaminhada para o preceptor Valcellos 
Viana para confirmar a necessidade da realização de exames de imagem e prescrição de 
analgésicos e anti-inflamatórios.