FISIOTERAPIA RESPIRATORIA E DOR NO RECEMNASCIDO

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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E DOR NO RECÉM-
NASCIDO
RENATA MARTINS
■ INTRODUÇÃO
Os recém-nascidos (RNs) têm algumas particularidades anatômicas e fisiológicas, como
 
instabilidade da caixa torácica e das vias aéreas;
diafragma retificado;
maior predomínio de fibras tipo II (menos resistentes à fadiga);
ventilação colateral praticamente ausente;
outras características que predispõem ao desenvolvimento de distúrbios do sistema respiratório e que, muitas vezes, podem requerer
cuidados intensivos.
Os avanços tecnológicos na área de unidade de terapia intensiva neonatal (Utin) têm garantido uma diminuição acentuada da mortalidade
dos RNs que necessitam de suporte, principalmente dos RNs pré-termo (RNPTs). Em contraposição a isso, os RNs internados em Utin
estão expostos a procedimentos e a fenômenos nocivos, dolorosos e/ou desconfortáveis necessários para a sua sobrevivência.
A assistência fisioterapêutica é um dos componentes do cuidado durante a internação do RN na Utin, e visa otimizar a função respiratória
e prevenir e tratar as complicações, e, para isso, conta com recursos e técnicas fisioterapêuticas. As repercussões dessas técnicas sobre
as variáveis fisiológicas (sinais vitais [SSVV]) e sobre a dor tem sido objeto de muitas discussões clínicas e científicas.
Até pouco tempo atrás, acreditava-se que os RNs eram inaptos a sentirem dor por causa da imaturidade do seu sistema nervoso. Hoje em
dia, apesar de não serem capazes de verbalizar, sabe-se que, além de sentirem dor, os RNs são mais sensíveis a ela quando comparados
aos indivíduos de mais idade.
Diante da incapacidade dos RNs de se expressarem, descobriu-se que a presença de dor poderia ser avaliada de duas formas:
 
com medições fisiológicas, uma vez que a presença da dor leva à ativação de mecanismos compensatórios do sistema nervoso
autônomo (SNA) que podem ocasionar a alteração de alguns SSVV;
com medições comportamentais, por meio de escalas já validadas que avaliam os movimentos corporais e faciais do RN, as quais
serão aprofundadas neste artigo.
Desde a implementação das estratégias de humanização na Utin, o questionamento de que os procedimentos de fisioterapia respiratória
d d RN é d t l â i i t d t i fl ê i di t b t t bilid d l ã lí i
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Pesquisa Estendida
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podem causar dor ao RN é de extrema relevância, visto que a dor tem influência direta no bem-estar, na estabilidade e na evolução clínica
do RN.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 
conceituar a dor;
explicar a interação entre o RN e a internação na Utin;
entender quando inicia a neurofisiologia da dor;
identificar os sinais que caracterizam a dor no RN;
revisar algumas escalas desenvolvidas para avaliar a dor no RN;
adequar as intervenções de fisioterapia respiratória ao conforto e ao bem-estar dos RNs.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ DEFINIÇÃO E NEUROFISIOLOGIA DA DOR
Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (em inglês, International Association for the Study of Pain [ Iasp]), a dor
é subjetiva e se define como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial,
ou descrita em tais termos”.
Cada indivíduo, mesmo sendo exposto ao mesmo estímulo, sente a dor de maneira diferente (limiar de dor) porque a dor também envolve
fatores cognitivos, emocionais, ambientais, culturais e sociais, adquiridos por meio de experiências vividas anteriormente por cada ser.
A Iasp adicionou uma nota à definição de dor, a qual diz que “a inabilidade de se comunicar verbalmente não anula a possibilidade de
um indivíduo estar experimentando a dor”. Logo, o fato de que os RNs não tenham a capacidade de verbalizar um possível
desconforto e/ou dor não quer dizer que não os sintam.
Até o final da década de 1970, acreditava-se que o RN não sentia dor por causa da imaturidade do seu sistema neurológico. Todavia,
atualmente está estabelecido que os RNs, inclusive os RNPTs, sentem dor e que são mais sensíveis a ela do que as crianças maiores ou
até mesmo do que os adultos.
A partir da 20ª semana de gestação, os receptores sensitivos cutâneos ocupam toda a superfície corporal e as vias nociceptivas se tornam
funcionais, fazendo com que o feto comece a perceber estímulos dolorosos. E a partir da 30ª semana de gestação, os componentes
anatômicos e fisiológicos necessários para a percepção dos estímulos dolorosos encontram-se completos.
Levando em consideração que o sistema de transmissão da dor continua a se desenvolver após o nascimento, existem diversas razões que
diferenciam os RNs dos indi íd os mais elhos as q ais os tornam mais s sceptí eis à dor como
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diferenciam os RNs dos indivíduos mais velhos, as quais os tornam mais susceptíveis à dor, como
 
a imaturidade das vias para modular e inibir a dor;
o número de fibras nervosas nociceptivas na pele do RN, que é similar, e até possivelmente maior, do que o número encontrado em
adultos;
a mielinização incompleta das fibras de condução da dor, que não impede a sua transmissão;
as curtas distâncias das vias de dor, que compensam qualquer lentidão na velocidade de condução que é gerada pela falta de
mielinização;
os neurotransmissores de dor, que são encontrados em abundância e são funcionais no feto;
o grande número de receptores neurais no córtex somatossensorial.
Quanto menor a idade, menores também são os limiares de dor. Isto significa que os estímulos de intensidade que normalmente
não causariam dor, em consequência dos baixos limiares, tornam-se dolorosos. Sendo assim, a incapacidade do RN de verbalizar
sua sensação de dor não descarta a importância de que essa experiência sensorial subjetiva seja avaliada pelos profissionais da
área da saúde.
■ RECÉM-NASCIDO E UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
O sistema respiratório do RN, que não está completamente formado ao momento do nascimento, apresenta características anatômicas e
fisiológicas que predispõem ao comprometimento pulmonar. Entre essas peculiaridades anatomofisiológicas identificadas no RN, pode-
se destacar a via aérea instável (por ter suporte cartilaginoso deficiente) e de menor calibre, o que leva ao aumento da resistência na via
aérea.
O gradil costal do RN é circular e mais complacente, com horizontalização das costelas e retificação do músculo diafragma, o que acaba
anulando os movimentos de “braço de bomba” e de “alça de balde” das costelas. Há uma pequena quantidade de fibras oxidativas no
músculo diafragma, tornando-o mais propenso à fadiga. Além disso, os alvéolos são menores — ou seja, apresentam menor superfície para
a troca gasosa —, mais escassos e têm maior tendência ao colapso. Ainda, a ventilação colateral é praticamente ausente, o que explica a
susceptibilidade do RN para as atelectasias e infecções.
Todas as condições apresentadas desfavorecem a mecânica respiratória do RN, causando maior resistência ao fluxo aéreo, aumento do
trabalho respiratório e consequente fadiga. Com isso, as complicações ao nascer, podendo ou não estar associadas à prematuridade, fazem
com que alguns RNs necessitem de cuidados especiais, sendo encaminhados para a Utin, onde recebem tratamento multidisciplinar,
incluindo fisioterapia.
O avanço científico e tecnológico na assistência ao RN tem sido um elemento essencial para aumentar a sobrevida dessa
população, principalmente quando se trata dos RNPTs.
Apesar dos programas de humanização criados para melhor atender o RN durante a internação hospitalar, sabe-se que, no ambiente de
Utin, os RNs estão constantemente expostos a muitos estímulos estressantes (como luminosidade intensa, ruídos excessivos e
temperatura instável) e a procedimentos dolorosos de intensidade variada.
O estresse gerado pelasensação de dor pode levar a maior gasto energético, dificultando o ganho de peso do RN, podendo
estender o seu tempo de internação e aumentar o risco de complicações consequentes de uma hospitalização prolongada.
A repetição de estímulos dolorosos no período neonatal pode resultar negativamente na somatização anormal frente à dor em outras fases
da vida e no desenvolvimento neurológico, principalmente no RNPT, podendo prejudicar futuras funções cognitivas e motoras, o que justifica
a extrema importância de se avaliar a dor.
A partir disso, em 1995, a Sociedade Americana de Dor (em inglês, American Pain Society [APS]) sugeriu avaliar a dor como um quinto
sinal vital que deve sempre ser aferido juntamente com os outros SSVV — pressão arterial (PA), pulso, temperatura e respiração.
■ AVALIAÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO
O interesse por estudos que abordam a dor e seus instrumentos de avaliação está crescendo em virtude da subjetividade de sua
mensuração, principalmente em RNs, que, por causa das características inerentes à própria idade, não conseguem relatar ou indicar
qualquer experiência dolorosa. Por esse motivo, muitos profissionais da aérea da saúde têm dificuldade para reconhecer o modo de
comunicação dos RNs.
A avaliação da dor em RNs pode ser realizada de duas maneiras, a partir de medições fisiológicas ou comportamentais.
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Por meio de medições fisiológicas, pois a dor ativa mecanismos compensatórios do SNA, produzindo reações como
 
alterações da frequência cardíaca (FC) e respiratória (FR), da PA e da saturação periférica de oxigênio (SpO );
vasoconstrição periférica;
sudorese;
dilatação de pupilas;
aumento da liberação de catecolaminas e de hormônios adrenocorticosteroides.
Todavia, os indicadores fisiológicos não estão especificamente ligados à dor, mas a eventos diversos, como fome, choro, algum tipo de
desconforto, ansiedade ou alterações causadas pela própria doença de base (choque, doenças pulmonares etc.). Por causa dos
mecanismos de acomodação e de adaptação que ocorrem com as respostas fisiológicas, essas variações têm sido mais úteis no exame de
experiências dolorosas associadas apenas aos procedimentos de curta duração.
A partir de medições comportamentais, a partir da observação de comportamentos, incluindo os seguintes:
 
choro;
mímica facial
fronte saliente;
fenda palpebral estreitada;
sulco nasolabial aprofundado;
boca aberta;
língua tensa;
boca estirada;
protrusão da língua;
tremor de queixo;
atividade motora
membros inferiores (MMII) relaxados ou tensos;
membros superiores (MMSS) relaxados ou tensos.
O choro é considerado uma forma primária de comunicação dos RNs. Pode ser pouco específico e estar relacionado a outros
fatores, como fome ou desconforto, apesar de muitos profissionais da área considerarem o choro um dos principais indicativos de
dor.
A mímica facial foi considerada um sinal sensível de dor, específico e útil na avaliação da dor, além de ser um método não invasivo.
Por sua vez, a análise do padrão motor tem se mostrado menos sensível e menos específica do que a expressão facial, pois, nos
RNPTs, as respostas motoras podem ser menos evidentes, em decorrência da postura hipotônica ou de possíveis doenças
sistêmicas associadas.
 
1. Observe as seguintes afirmativas sobre a fisioterapia respiratória e a dor nos RNs.
I — Acredita-se que os RNs não são aptos a sentirem dor por causa da imaturidade do sistema nervoso.
II — A assistência fisioterapêutica é um dos componentes do cuidado durante a internação dos RNs na Utin que visa otimizar a
função respiratória e prevenir e tratar complicações; para isso, conta com recursos e técnicas fisioterapêuticas.
III — A presença de dor nos RNs pode ser avaliada por meio de medições fisiológicas e comportamentais.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
2. Sobre qual é a melhor descrição do conceito de dor, assinale a alternativa correta.
A) A dor é subjetiva e é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, podendo estar associada ou não a
um dano tecidual real ou potencial. A incapacidade do indivíduo de se comunicar elimina a possibilidade de que ele esteja
sentindo dor.
B) A dor é objetiva e é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, podendo estar associada ou não a
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um dano tecidual real ou potencial. A incapacidade do indivíduo de se comunicar elimina a possibilidade de que ele esteja
sentindo dor.
C) A dor é objetiva e é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tecidual real ou
potencial, ou descrita em tais termos. A incapacidade do indivíduo de se comunicar não elimina a possibilidade de que ele
esteja sentindo dor.
D) A dor é subjetiva e é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tecidual real
ou potencial, ou descrita em tais termos. A incapacidade do indivíduo de se comunicar não elimina a possibilidade de que ele
esteja sentindo dor.
Confira aqui a resposta
 
3. A literatura aponta que os RNs são mais sensíveis à dor quando comparados com crianças de mais idade. Qual das seguintes
alternativas justificam essa afirmação?
I — A alta velocidade de condução da dor gerada pela abundante mielinização.
II — O grande número de receptores neurais no córtex somatossensorial.
III — O número de fibras nervosas nociceptivas na pele do RN, que é similar, e até possivelmente maior, que o número encontrado
em adultos.
IV — A imaturidade das vias para modular e inibir a dor.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) Apenas a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
4. O sistema respiratório dos RNs não está completamente formado ao momento do nascimento, fazendo com que eles apresentem
peculiaridades anatômicas e fisiológicas que desfavorecem a mecânica respiratória e causando maior resistência ao fluxo aéreo e
aumento do trabalho respiratório, o que pode resultar em fadiga de forma mais rápida. Sobre essas peculiaridades anatômicas,
assinale a alternativa correta.
A) Os alvéolos menores e em menor número representam menor área para troca gasosa.
B) A caixa torácica é menos complacente, com horizontalização das costelas.
C) O diafragma é retificado, com maior quantidade de fibras de resistência.
D) A via aérea tem menor calibre e maior suporte cartilaginoso, o que aumenta a resistência ao fluxo aéreo.
Confira aqui a resposta
 
■ INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO
Com o intuito de facilitar e tornar mais objetiva a avaliação da dor no RN em fase pré-verbal, foram criadas diversas escalas de avaliação
que possibilitam identificar a presença e a intensidade da dor. Em uma revisão sistemática publicada em 2014, foram identificadas, pelo
menos, 29 escalas de avaliação de dor para RNs. A seguir, serão apresentadas algumas das mais estudadas e utilizadas na prática
clínica.
SISTEMA DE CODIFICAÇÃO DA ATIVIDADE FACIAL NEONATAL
O sistema de codificação da atividade facial neonatal (em inglês, neonatal facial coding system [NFCS]) avalia a dor do RN de acordo com a
presença ou ausência de oito movimentos faciais, conforme mostra o Quadro 1.
Quadro 1
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Fonte: Grunau e Craig (1987).
No NFCS, atribui-se 1 ponto para cada movimento facial presente, sendo a pontuação máxima de 8 puntos.
Presença de dor: NFCS ≥3 pontos.
O NFCS pode ser aplicado tanto para RNs a termo quanto para RNPTs.
Na Figura 1, é possível visualizar a imagem de um RN com fortes expressõesfaciais, que são descritas na escala NFCS para
caracterização da dor.
Figura 1 — RN com fortes expressões faciais de dor.
Fonte: Eco Curitiba (2015).
ESCALA DE DOR PARA RECÉM-NASCIDOS
A escala de dor para RNs (em inglês, neonatal infant pain scale [Nips]), validada em 1993, avalia a presença de sinais de dor nos RNs,
como expressão facial, choro, movimentação de membros, estado de vigília e padrão respiratório, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2
ESCALA DE DOR PARA RECÉM-NASCIDOS
Indicador 0 pontos 1 ponto 2 pontos
Expressão facial Relaxada Contraída –
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Choro Ausente Resmungos Vigoroso
Respiração Regular Diferente da basal –
Braços Relaxados Fletidos/estendidos –
Pernas Relaxadas Fletidas/estendidas –
Estado de alerta Dormindo e/ou calmo Agitado e/ou irritado –
Fonte: Lawrence e colaboradores (1993).
A Nips pode ser aplicada em todos os RNs, independentemente da idade gestacional (IG) e sua pontuação máxima é de 7
pontos.
Presença de dor = Nips >3 pontos.
PERFIL DA DOR NO RECÉM-NASCIDO
O perfil da dor no RN (em inglês, premature infant pain profile [PIPP]) avalia a dor aguda de RNs submetidos a procedimentos dolorosos
(que comprometem o tecido), levando em consideração a IG, o estado de alerta, a variação da FC, a SatO e três parâmetros de mímica
facial, como mostra o Quadro 3.
Quadro 3
PERFIL DA DOR NO RECÉM-NASCIDO
Indicador 0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos
IG em semanas ≥36 semanas De 32 a 35 semanas e 6
dias
De 28 a 31 semanas e 6
dias
6 pontos;
Presença de dor moderada ou intensa: PIPP >12 pontos.
ESCORE PARA AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA DO RECÉM-NASCIDO
O escore para a avaliação da dor pós-operatória do RN (em inglês, crying, requires oxygen, increased vital signs, expressions and sleepless
[Cries]) leva em consideração tanto parâmetros fisiológicos como comportamentais e tem um escore máximo de 10 pontos (Quadro 4).
Quadro 4
ESCORE PARA A AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA DO RECÉM-NASCIDO
Parâmetros 0 ponto 1 ponto 2 pontos
Choro Ausente Alta tonalidade Inconsolável
SpO >95% 0,21 0,21–0,30 >0,30
FC e/ou PA* – Aumento de até 20% ≥20%
Expressão facial Relaxada Careta esporádica Contraída
Sono Normal Intervalos curtos Ausente
SpO : saturação periférica de oxigênio; FC: frequência cardíaca; PA: pressão arterial.
*Comparar com o pré-operatório.
Fonte: Krechel e Bildner (1995).
Nas primeiras 24 horas após o procedimento doloroso, a escala Cries deve ser aplicada a cada 2 horas. Depois do primeiro dia,
pode ser aplicada a cada 4 horas.
Presença de dor = Cries ≥5 pontos
O desenvolvimento das Utins tem proporcionado a diminuição da mortalidade de RNs enfermos. No entanto, nessas unidades, muitos
exames e procedimentos potencialmente dolorosos são indispensáveis para garantir a sobrevivência dos RNs.
O ambiente em que o RN está inserido pode interferir na avaliação da dor por apresentar características estressantes, como
excesso de luminosidade, barulho intenso e temperatura inadequada, o que pode causar certo desconforto ao RN e ser
confundido com presença de dor.
Como descrito anteriormente, a presença de dor pode trazer repercussões negativas aos RNs. De modo geral, as escalas de medição
da dor em RNs apresentadas são práticas, rápidas e de fácil aplicação, o que viabiliza uma avaliação periódica da dor, associada à aferição
de SSVV.
A aplicação das escalas de medição da dor do RN pode ser feita sempre que o profissional julgar necessário, como após um
procedimento ou até mesmo durante a sessão de fisioterapia. O ideal é que o RN esteja desnudo para facilitar a visualização dos
movimentos dos membros e do padrão respiratório, e que o ambiente seja o mais tranquilo e estável possível.
■ FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E DOR NO RECÉM-NASCIDO
A atuação de fisioterapeutas especialistas nas áreas de Utin é recente no Brasil e iniciou com a difusão de cursos e de treinamento nessa
área, principalmente a partir do ano 2000. O fisioterapeuta é membro ativo da equipe da Utin, é um profissional que representa um
importante papel no atendimento individualizado ao RN e que atua tanto na prevenção quanto no tratamento de doenças respiratórias.
A prática fisioterapêutica na Utin tem como principal objetivo prevenir e minimizar as complicações respiratórias. Para tal, promove a
remoção de secreção das vias aéreas, prioriza a normalização de volumes e capacidades pulmonares, otimiza a função pulmonar, de
modo a facilitar as trocas gasosas e melhorar a oxigenação, além de propiciar mais independência respiratória e, assim, auxiliar em
uma evolução clínica favorável. Para atingir esses propósitos, o fisioterapeuta utiliza alguns procedimentos específicos para o
RN, como posturas de drenagem e técnicas passivas.
A suspeita de que a fisioterapia respiratória possa causar dor nos RNs é de grande relevância, uma vez que, como foi apresentado, a
dor tem influência direta na estabilidade e na evolução clínica dessa população No entanto os resultados são bem diferenciados e por
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dor tem influência direta na estabilidade e na evolução clínica dessa população. No entanto, os resultados são bem diferenciados e, por
vezes, conflitantes, uma vez que dependem da técnica fisioterapêutica empregada.
Nesse sentido, o estudo de Falcão e colaboradores avaliou — por meio das escalas Nips e NFCS — a dor de 60 RNs com distúrbios
respiratórios. Os RNs foram divididos em dois grupos, para receber uma das duas modalidades: a) estimulação diafragmática manual ou
b) vibrocompressão torácica manual (VTM). Como resultado, os autores observaram que a VTM desencadeou maior resposta dolorosa
nos RNs, sobretudo nos do sexo masculino. De acordo com os autores, essa é uma técnica que impõe maior pressão torácica associada à
vibração, o que pode ter fornecido maior estímulo estressante aos RNs.
A presença de dor durante a fisioterapia respiratória em RNs também foi encontrada na pesquisa de Carneiro e colaboradores, que
avaliaram 20 RNPTs submetidos à técnica de aumento do fluxo expiratório (AFE). Após 5 minutos de atendimento fisioterapêutico,
observou-se a presença de dor fraca em 15% dos RNPTs e de dor moderada em 10% da amostra.
Em contrapartida, outros estudos que também avaliaram as manobras VTM e AFE não as evidenciaram como desencadeantes de estímulo
doloroso em RNs. Igualmente, outras técnicas também mostraram não serem causadoras de dor nos RNs, como
 
drenagem postural (mudanças de decúbitos);
vibração manual e/ou mecânica;
compressão/descompressão;
reequilíbrio toracoabdominal;
estimulação diafragmática manual.
Após as manobras de remoção de secreção brônquica, nem sempre essa secreçãoé expelida voluntariamente ou com auxílio, seja por
fraqueza muscular ou pelo uso de via aérea artificial para os RNs ventilados mecanicamente. Nesses casos, para remover a secreção
brônquica, é necessária a realização da aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores (VAS). Tal procedimento não é considerado
conduta específica e exclusiva do profissional de fisioterapia, podendo ser também realizado pelos demais profissionais de saúde envolvidos
no cuidado do paciente.
Estudos realizados em RNs mostram que, entre as manobras de fisioterapia respiratória estudadas, a técnica de aspiração de vias
aéreas foi a principal causa de mudanças fisiológicas e comportamentais, um procedimento potencialmente doloroso por ser
invasivo, agressivo e que causa desconforto e ansiedade. Por esse motivo, recomenda-se que seja realizada somente quando for
estritamente necessária.
A I Recomendação Brasileira de Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal sugere que se
utilize a manobra de contenção manual, por meio da colocação das mãos sobre a cabeça e os pés do RN em postura fletida,
durante a técnica de aspiração de vias aéreas em RNPT, com o intuito de reduzir a dor durante o procedimento (grau de
recomendação C).
De forma geral, uma revisão sistemática publicada por Zanelat e colaboradores, em 2017, que incluiu estudos sobre a dor nos RNs a partir
do ano 2000, concluiu que a aspiração e a vibrocompressão foram as técnicas causadoras de dor nos RNs, mas que ainda existe a
necessidade de realizar outros estudos com métodos bem delineados que permitam avaliar melhor a relação dessas técnicas com a dor nos
RNs.
A literatura sobre as técnicas causadoras de dor nos RNs ainda é escassa, principalmente quando se trata de estudos internacionais. Os
estudos existentes trazem protocolos diferenciados, o que dificulta a comparação. Além disso, apresentam um número amostral reduzido, o
que pode tornar os resultados menos representativos e confiáveis.
Quando identificada a dor no RN durante o atendimento de fisioterapia, é indispensável a comunicação com os demais integrantes
da equipe multidisciplinar. Deve-se pensar na utilização de recursos específicos para amenizar o quadro álgico no RN, para, então,
dar continuidade à abordagem fisioterapêutica, a fim de otimizar o tratamento e contribuir para uma evolução clínica promissora e um
atendimento mais humanizado.
 
5. Sobre as escalas de avaliação de dor para os RNs e seus objetivos, correlacione as colunas.
(1) Nips
(2) NFCS
(3) PIPP
(4) Cries
( ) Avaliar a dor do RN analisando apenas a presença ou a ausência de oito
movimentos faciais.
( ) Avaliar a dor de RNs em situações de pós-operatório, levando em
consideração parâmetros fisiológicos e comportamentais e devendo ser
aplicada desde as primeiras horas após o procedimento.
( ) Avaliar a presença de sinais como expressão facial, choro,
movimentação de membros, estado de vigília e padrão respiratório dos
RNs para detectar a presença de dor. Pode ser aplicada em todos os
RNs, independentemente da IG.
( ) Avaliar a dor aguda de RNs submetidos a procedimentos dolorosos
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( ) Avaliar a dor aguda de RNs submetidos a procedimentos dolorosos,
levando em consideração a IG, o estado de alerta, a variação da FC, a
SatO e três parâmetros de mímica facial.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 4 — 1 — 3 — 2
B) 2 — 4 — 1 — 3
C) 3 — 2 — 4 — 1
D) 1 — 3 — 2 — 4
Confira aqui a resposta
 
6. Sobre os instrumentos para avaliar a dor no RN, é correto afirmar que
A) a escala NFCS avalia a dor no RN a partir da presença ou a ausência de cinco movimentos faciais.
B) a escala Nips pode ser aplicada em todos os RNs, independentemente de sua IG.
C) na escala Cries, a pontuação máxima é 7 pontos, e se considera dor presente quando a soma dos pontos é maior que 5.
D) na escala PIPP, o RN deve ser avaliado 30 segundos antes do procedimento e 30 segundos depois.
Confira aqui a resposta
 
7. De acordo com a literatura, assinale a alternativa correta sobre qual é a técnica utilizada pela fisioterapia respiratória que é
potencialmente dolorosa para os RNs.
A) Estímulo diafragmático.
B) Vibração torácica.
C) Aspiração de vias aéreas.
D) Reequilíbrio toracoabdominal.
Confira aqui a resposta
 
8. Para tentar amenizar a dor durante o procedimento de aspiração de vias aéreas, principalmente nos RNPTs, qual é a medida que
o fisioterapeuta pode adotar?
A) Aumentar a sedoanalgesia.
B) Utilizar a manobra de contenção manual.
C) Realizar o estímulo vestibular.
D) Deixar o RN em posição de extensão, em decúbito dorsal.
Confira aqui a resposta
 
9. Após as manobras de higiene brônquica, nem sempre a secreção é expelida voluntariamente ou com auxílio, seja por fraqueza
muscular ou por uso de via aérea artificial em caso dos pacientes ventilados mecanicamente. Nesses casos, é necessário remover
a secreção com a aspiração endotraqueal e de VAS, até porque o acúmulo de secreção pode levar à formação de tampões
mucosos e provocar outras complicações pulmonares. A partir desse contexto e levando em consideração que o procedimento de
aspiração é potencialmente doloroso, qual é frequência recomendada de aspiração de vias aéreas?
A) A cada 2 horas.
B) Duas vezes ao dia.
C) Três vezes ao dia.
D) Somente quando necessário.
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
RN do sexo masculino, com IG de 35 semanas e 6 dias, está internado na Utin por taquipneia transitória do RN.
 
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17/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7850 12/14
10. Durante a fisioterapia respiratória, o RN apresentou alguns sinais que poderiam caracterizar dor. Apresente e explique uma
escala que poderia ser aplicada ao paciente do caso clínico para a avaliar a dor.
Confira aqui a resposta
 
11. Se fosse confirmada a presença de dor no RN do caso clínico, qual seria a conduta adequada?
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
A fisioterapia respiratória tem papel fundamental nas Utins com o intuito de prevenir e de tratar doenças respiratórias, sempre em busca de
melhores condições clínicas. O questionamento sobre as manobras de fisioterapia estarem relacionadas à dor no RN vem sendo bastante
discutido na literatura, uma vez que a dor pode interferir no desenvolvimento do RN.
A literatura mostra que, em geral, as manobras de fisioterapia respiratória não desencadeiam estímulos dolorosos nos RNs, exceto o
procedimento de aspiração de vias aéreas, que demonstrou ser potencialmente doloroso para essa população. Sendo assim, a técnica de
aspiração de vias aéreas só deve ser realizada quando for estritamente necessário.
Ainda existem controvérsias com relação às manobras de VTM e de AFE, técnicas cuja aplicação deve ser avaliada pelo profissional nas
Utins.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: C
Comentário: A primeira afirmativa é incorreta porque, até pouco tempo, acreditava-se que os RNs não sentiam dor pela imaturidade do seu
sistema nervoso. Hoje em dia, sabe-se que, apesar de os RNs não serem capazes de verbalizar, não só sentem dor, como também são mais
sensíveis a ela em relação aos indivíduos de mais idade.
Atividade 2
Resposta: D
Comentário: De acordo com a Iasp, a dor é subjetiva e é “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada com dano tecidual
real ou potencial, ou descrita em tais termos”. A Iasp, ainda, acrescentou uma nota à definição de dor, a qual diz que “a inabilidade de se
comunicar verbalmente não anula a possibilidade de um indivíduo estar experimentando a dor”. Logo, o fato de o RN ainda não ter a
capacidade de verbalizar um possível desconforto e/ou dor não quer dizer que não os esteja sentindo.
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: A primeira afirmativa é incorreta porque a velocidade de condução da dor no RN é lenta por causa da falta de mielinização.
Porém, as curtasdistâncias das vias de dor acabam compensando essa lentidão. Além disso, outros fatores também justificam o fato de os
RNs — inclusive os RNPTs — serem mais sensíveis à dor, como a imaturidade das vias para a modulação e a inibição da dor; o número de
fibras nervosas nociceptivas na pele do RN ser similar, e até possivelmente maior, do que o número encontrado em adultos; a mielinização
incompleta das fibras de condução da dor, que não impede a sua transmissão; os neurotransmissores de dor, que são encontrados em
abundância e que são funcionais no feto; e o grande número de receptores neurais no córtex somatossensorial.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: Entre as peculiaridades anatomofisiológicas encontradas no RN, pode-se mencionar a via aérea instável (por apresentar
suporte cartilaginoso deficiente) e de menor calibre, o que leva ao aumento da resistência na via aérea. O gradil costal é circular e mais
complacente, com horizontalização das costelas e retificação do músculo diafragma, o que acaba anulando os movimentos de “braço de
bomba” e de “alça de balde” das costelas, e pequena quantidade de fibras oxidativas, tornando-o mais propenso à fadiga. Ainda, os alvéolos
são menores, apresentam menor superfície para a troca gasosa, são mais escassos e têm mais tendência ao colapso. Finalmente, a
ventilação colateral é praticamente ausente, o que explica a susceptibilidade do RN às atelectasias e infecções.
ATIVIDADES
17/09/2019 Portal Secad
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Atividade 5
Resposta: B
Comentário: A escala Nips avalia a presença de sinais como expressão facial, choro, movimentação de membros, estado de vigília e padrão
respiratório dos RNs para detectar a presença de dor e pode ser aplicada em todos os RNs, independentemente da IG. Por sua vez, a
escala NFCS avalia a dor do RN analisando apenas a presença ou ausência de oito movimentos faciais. Já a escala PIPP avalia a dor
aguda de RNs submetidos a procedimentos dolorosos, levando em consideração a IG, o estado de alerta, a variação da FC, a SatO e três
parâmetros de mímica facial. Finalmente, a escala Cries foi desenvolvida para avaliar a dor de RNs no pós-operatório e leva em
consideração parâmetros fisiológicos e comportamentais, devendo ser aplicada desde as primeiras horas após o procedimento.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: A primeira alternativa referente aos instrumentos para avaliar a dor nos RNs é incorreta, pois a escala NFCS avalia a dor no
RN de acordo com a presença ou com a ausência de oito movimentos faciais. A terceira alternativa também é incorreta, dado que, na escala
Cries, a pontuação máxima é de 10 pontos e se considera a dor presente quando a soma dos pontos for maior ou igual a 5. Finalmente, a
quarta afirmativa é falsa porque, na escala PIPP, o RN deve ser avaliado 15 segundos antes do procedimento e 30 segundos depois.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: Estudos mostram que, entre as manobras de fisioterapia respiratória estudadas, a técnica de aspiração de vias aéreas é a
principal causa de mudanças fisiológicas e comportamentais nos RNs submetidos a ela. É uma técnica potencialmente dolorosa por ser
invasiva, agressiva e causar desconforto e ansiedade.
Atividade 8
Resposta: B
Comentário: Segundo a I Recomendação Brasileira de Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal,
durante a técnica de aspiração de vias aéreas em RNPTs, recomenda-se utilizar a manobra de contenção manual — por meio da colocação
das mãos sobre a cabeça e os pés do RN em postura fletida — com o intuito de reduzir a dor durante o procedimento (grau de
recomendação C).
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: O procedimento de aspiração de vias aéreas é potencialmente doloroso por ser invasivo e agressivo, além de causar
desconforto e ansiedade. Por esse motivo, deve ser realizado somente quando for estritamente necessário.
Atividade 10
Resposta: Das escalas de avaliação da dor em RNs abordadas neste artigo, as mais indicadas para o RN do caso clínico seriam a Nips, a
NFCS e a PIPP — principalmente as duas primeiras — por serem mais práticas e levarem menos tempo para serem aplicadas, já que a
dúvida sobre a dor surgiu durante a sessão de fisioterapia. A escala Nips avalia a presença de sinais nos RNs como expressão facial, choro,
movimentação de membros, estado de vigília e padrão respiratório e considera presença de dor quando a soma dos pontos é maior que 3.
Já a escala NFCS avalia a dor no RN de acordo com a presença ou a ausência de oito movimentos faciais — fronte saliente, fenda
palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, boca aberta, boca estirada, língua tensa, protrusão da língua e tremor de queixo — e
indica presença de dor quando a pontuação final é maior ou igual a 3.
Atividade 11
Resposta: A conduta indispensável que deve ser adotada em caso de que seja confirmada a presença de dor no RN do caso clínico é a
comunicação com os demais integrantes da equipe multidisciplinar e a utilização de recursos específicos para amenizar o quadro álgico,
para, então, dar continuidade à abordagem fisioterapêutica.
■ REFERÊNCIAS
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de terapia intensiva pediátrica e neonatal. Rev Bras Ter Intensiva. 2012 Abr–Jun;24(2):119–29.
5. Fleig TCM, Figueirola KA, Gularte T, Schneiders PB, San Martin EA, Silva ALG. Revisão sistemática sobre fisioterapia respiratória em
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6. Zanelat CF, Rocha FR, Lopes GM, Ferreira JR, Gabriel LS, Oliveira TG. The respiratory physiotherapy causes pain in newborns? A
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7. Anand KJS, Grunau RE, Oberlander TF. Developmental character and long-term consequences of pain in infants and children. Child
Adolesc Psychiatr Clin N Am. 1997;6(4):703–24.
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Nurs. 2002 Oct;32(5):228–36.
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PRÓXIMO
9. Guinsburg R. Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido. J Pediatria (Rio J). 1999;75:149–60.
10. Melo GM, Lélis ALPA, Moura AF, Cardoso MVLML, Silva VM. Escalas de avaliação de dor em recém-nascidos: revisão integrativa. Rev
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