osce ii - resumo

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Por Iara Fernanda
2º período, T11
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
QUADRIL
INSPEÇÃO – Essa etapa se inicia desde a entrada do paciente ao consultório, avaliando sua marcha, postura, presença de cifose, escoliose, hiperlordose, geno varo ou valgo. Além disso, avalia-se a pele, musculatura (tônus e troficidade), sistema nervoso, forma e tamanho dos pontos anatômicos.
ESTÁTICA – Nesse momento observa-se o volume, rubor, atrofia, desalinhamento articular, deformidades, fístulas, tumorações, alguma cicatriz. Pode-se relacionar com a palpação.
DINÂMICA – realiza-se quando é testado as amplitudes de movimento do quadril (movimento passivo). 
Movimentos possíveis: flexão (dec. Dorsal), hiperextensão (dec. ventral), abdução e adução, rotação interna e externa em extensão (dec. ventral), rotação interna e externa em flexão (dec. Dorsal).
PALPAÇÃO – a palpação é feita em conjunto com a inspeção e avalia a temperatura do local e presença de crepitações.
Parte lateral – trocanter maior, ligamento coxofemoral (na palpação desse ligamento pede-se pro paciente fazer a mesma posição do teste de patrick).
Parte anterior – cristas ilíacas, espinhas ilíacas Antero superior e Antero inferior.
Parte posterior - cristas ilíacas, espinhas ilíacas superior e inferior, tuberosidade isquiática.
MANOBRAS ORTOPÉDICAS\TESTES ESPECIAIS
Manobra de Trendeleburg – avalia uma fraqueza do glúteo médio. O glúteo médio é um importante músculo estabilizador da pelve. Portanto, ao pedir que o paciente fique em um pé só, é avaliado se esse músculo consegue manter o indivíduo posturado. Em casos de fraqueza, o paciente apresenta um declínio de quadril ao lado contrário ao pé que está o apoiando, caracterizando problema.
Teste de Thomas – paciente deitado com os joelhos uns três dedos para fora da maca, pede-se para ele abraçar os joelhos e o examinador estende uma de suas pernas. É importante que ao ser feito, o paciente não relate dor ao longo da pelve – mais precisamente no local do iliopsoas – e mantenha-se com a coluna rente a maca.
Teste de patrick fabere – decúbito dorsal, flexão e abdução do quadril, rotação externa. É feita uma mobilização do quadril da perna estendida e faz-se um peso no joelho da perna fletida. Em caso de dor no lado mobilizado, caracteriza problema no quadril, em caso de dor no lado contrário define-se dor na articulação sacroilíaca (não se caracteriza como problema do quadril).
Sinal de Mennel – paciente em decúbito ventral e os membros estendidos. O examinador realiza uma hiperextensão de uma das pernas enquanto mobiliza o quadril com a outra mão
Manobra de Volkmann – paciente em decúbito dorsal com membros rentes e estendidos, é realizada uma compressão na região das cristas ilíacas (ou também chamada asas ilíacas). Caso haja referição de dor, sinal positivo. Em situações do paciente não sentir dor, mas o examinador ter sentido\ouvido crepitações ou estalidos da região, NÃO REPETIR O EXAME.
Manobra de Lewin – paciente em decúbito lateral com a perna sobre a maca fletida em 90º à frente. É realizada uma mobilização na região das cristas e espinhas ilíacas com uma mão. Já a outra mão vai realizar ou uma hiperextensão ou uma lateralização externa do quadril, avaliando alguma expressão de dor.
Teste de Ortolani e Barlow – são testes especiais feitos em recém-nascidos. É importante que o nenê não saia da maternidade sem ter feito algum desses testes, já que os mesmos podem diagnosticar precocemente problemas de quadril. O Teste de Ortolani consiste em colocar a mão não-dominante sobre a barriga do recém-nascido (em decúbito dorsal) e com a mão dominante é feita uma flexão a 90º do quadril e, seguida, uma abdução. Assim, com os dedos indicador e médio posicionados no polo lateral, o examinador realiza uma elevação do trocanter maior do fêmur da criança, avaliando a presença mobilidade expressiva dessa região.
Já o Barlow é feito da seguinte maneira: é realizado uma flexão em 90º do quadril e empurra a coxa contra o quadril.
OMBROS
INSPEÇÃO ESTÁTICA – paciente em posição ortostática. Avaliamos a altura dos dois ombros, sinais flogísticos, presença de retrações musculares, abaulamento, desalinhamento, os músculos do manguito rotador.
INSPEÇÃO DINÂMICA – Realiza os movimentos passivos dessa articulação: com a posição neutra (cotovelo fletido em 90º e o punho em supinação), realiza-se a extensão e flexão, rotações em neutro, abdução, rotações em abdução e a elevação (seguindo o plano escapular de 45º)
PALPAÇÃO – é importante apalpar as áreas de articulação com as polpas digitais (esternoclavicular, acromioclavicular, espaço subacromial, bicciptal, glenoumeral), processo coracoide, tubérculo maior do úmero e os músculos do manguito rotador.
TESTES ORTOPÉDICOS\MANOBRAS ESPECIAIS
NEER – é feito uma elevação passiva frontal do braço em rotação interna, respeitando o plano clavicular.
JOB – é realizado uma elevação dos dois braços em rotação interna e com resistência feita pelo examinador. Avalia o supraespinhal.
YOCUM – coloca-se a mão sobre o ombro contralateral do paciente e pede para que ele eleve o cotovelo. Avalia o supraespinhal.
PATTE – com o ombro em abdução e cotovelo fletido em 90º é pedido para que o paciente realize uma rotação em abdução externa do ombro, com presença de resistência pelo examinador. Avalia o infraespinhal. 
YEGARSSON – com o cotovelo fletido em 90º e o punho em pronação, pede-se para o paciente fazer uma supinação enquanto o examinador oferece resistência.
GERBER – com o dorso da mão na região lombar, pede-se para que o paciente afaste sua mão do corpo, podendo haver resistência. Avalia o subescapular.
SPEED – com o braço em rotação externa pede-se para que o eleve enquanto o examinador coloca resistência. Avalia o músculo bíceps.
COTOVELOS
INSPEÇÃO ESTÁTICA – Avalia o tônus bicciptal, dos extensoflexores e supipronadores e a qualidade das articulações, além da vistoria da pele.
INSPEÇÃO DINÂMICA – movimentação passiva: neutro (braço estendido), flexão, extensão, pronação e supinação.
PALPAÇÃO – é importante tocar toda a extensão do braço. Avaliando o tônus muscular, temperatura, algum abaulamento, a inserção dos tendões na fossa cubital a região posterior do cotovelo: epicôndilo medial, lateral e o olecrano. 
MANOBRAS\TESTES
COZEN\TENISTA – cotovelo fletido 90º, punho e dedos fletidos em pronação, pede-se para o paciente realizar uma extensão medial (ou chamada também de radial) enquanto o examinador aplica resistência nesse movimento. Avalia presença de epicondilite lateral
MILL – mesma posição da de cozen, mas o punho e dedos estarão extendidos em pronação e o paciente tentará realizar uma elevação\extenção da mão enquanto o examinador aplica resistência. Avalia epicondilite lateral.
COTOVELO DE GOLFISTA – nessa manobra o paciente estará com o cotovelo fletido em 90º com a mão estendida em supinação (palma para cima) e tentará fazer a flexão dela, enquanto o examinador aplica resistência. Avalia epicondilite medial.
SUPORTE BÁSICO DE VIDA 
Passo 1 – avaliar a segurança do local
Passo 2 – Avaliar a responsividade do paciente.
Passo 3 – Chamar\pedir para chamar a emergência com solicitação do DEA.
Passo 4 – Checar a respiração e o pulso (em lactentes, pulso braquial, em crianças\adultos, carotídeo [10s no máximo]). EM CASO DE PULSO E RESPIRAÇÃO AUSENTES, INICIAR RCP. Caso não haja pulso mas tem respiração, há uma parada respiratória, iniciar uma ventilação a cada 6 segundos chegando o pulso novamente a cada 2 minutos.
Passo 5 – Iniciar RCP sempre de olho na frequência (100 a 120 por minuto), profundidade, retorno completo do tórax e interrupção mínima das compressões.
Passo 6 – Utilizar o DEA e seguir seus passos. Ritmos chocáveis no meio extra-hospitalar: taquicardia ventricular e fibrilação ventricular.
RCP EM LACTENTE (29 dias a 1 ano)
Quando tiver apenas 1 socorrista, ele se posicionará ao lado do bebê e usará o 3º e 4º quirodáctilos logo abaixo da linha intermamilar com 30 compressões e 2 ventilações. Caso haja dois, um ficará encarregado das ventilações o outro abraçara o lactente comas duas mãos realizando as compressões com os polegares com 15 compressões\2 ventilações. Na ventilação deve-se cobrir o nariz e boca.
RCP EM CRIANÇAS (1 A 8 ANOS)
A manobra utilizada é diferente dos lactentes, embora tenha a mesma regra para um ou dois socorristas. A mão do socorrista será espalmada uni ou bi comprimindo o terço inferior do esterno. Tampar as narinas com os dedos.
RCP EM ADULTOS
Independente de haver um ou dois socorristas, deve-se realizar 30x2 com as mãos sobrepostas na linha intermamilar \ terço inferior do esterno com a região hipotênar da mão.
A ventilação pode ser com boca a boca, máscara de bolso, máscara ambu com intervalo de 01s entre as duas ventilações.
EXAME GENITAL FEMININO 
Nesse exame é importante haver uma boa conversa a fim de não deixar a paciente envergonhada, sempre explicando todo o procedimento. Pede-se para que a paciente retire suas roupas e vista o avental e pede-se para que ela se deite na maca na posição ginecológica ou litotomia. O médico senta-se a sua frente e inicia o exame. Não esquecer que é imprescindível o uso de luvas.
INSPEÇÃO ESTÁTICA – nessa etapa será avaliado a anatomia pubiana como o monte de vênus, o clítoris, grandes e pequenos lábios, as glândulas de bartholin, o meatro uretral, a distribuição de pelos e a região anoperineal. Além da presença de secreções, eritemas, feridas cutâneas e edemas.
INSPEÇÃO DINÂMICA – nesse momento, pede-se para a paciente realizar um aumento da pressão intra-abdominal por meio da manobra de valsalva. Avalia se a paciente tem incontinência urinária.
EXAME ESPECULAR – esse exame utiliza o seguimento equipamento: especulo de collins – é o utilizado para obter uma boa visão do colo uterino e possui 3 tamanhos diferentes - (é importante o menor tamanho possível a fim de não machucar a paciente). Ao separar os materiais, o médico irá avisar que vai inserir o especulo e vai introduzi-lo em 45º a fim de não bater no meato uretral. Ao inserir, irá abri-lo o suficiente para enxergar o colo do útero. Nesse momento, iremos inspecionar a parede vaginal, as secreções, cor, rugosidade, presença de sangue, abaulamentos e trofismo. No Colo iremos avaliar sua localização, tamanho, formato, presença de lesões, aspecto do óstio do útero.
COLETA DE PCCU – essa etapa não é uma regra a ser seguida após o exame especular, sendo obrigatória somente para mulheres entre 25 e 65 anos. Além do especulo de Collins, usa-se a espátula de ayre (para retirar parte do tecido da ectocervice ou junção escamucolunar), escova endocervical (retirando tecido da endocervice), lâmina de vidro (coloca-se os fluídos nela) e o spray fixador. 
A lâmina deve ser identificada com as iniciais e nascimento da paciente e o dia da coleta COM LÁPIS.
Após esses procedimentos, avisa a paciente que vai retirar o espéculo. Ele deve ser fechado lentamente e ao mesmo tempo retirado em 45º - da mesma forma que entrou.
É importante frisar que todos esses equipamentos devem ser descartados e jogados no lixo do tipo “materiais infectantes” ou de cor branca.
Ao final, descarta-se a luva da mão não dominante para a próxima etapa.
TOQUE VAGINAL – Após a retirada do especulo, o médico deve informar que vai inserir os dedos na região intima da paciente e se posicionar em pé ao seu lado. Esse processo é necessário para avaliar manualmente a parede vaginal com os seguintes parâmetros: elasticidade, integridade e motilidade das paredes anterior, posterior e laterais, palpação das glândulas, temperatura, sensibilidade, o óstio e fórnice do colo do útero, sua consistência, mobilidade e presença de nodulações.
TOQUE BIMANUAL – esse toque é parecido com o toque vaginal. Com a mão não dominante no abdômen da paciente, realiza-se uma compressão da pelve em direção a mão dominante, tornando o examinador capaz de palpar o útero – quanto a sua localização, tamanho, consistência e mobilidade – e fundo dos sacos vaginais nos anexos laterais.
Ao terminar, jogue as luvas no lixo infectante e avise a paciente que o exame finalizou. Pede para que ela se vista e libere-a.
EXAME FÍSICO DAS MAMAS 
A paciente deve estar sentada com um avental aberto na região anterior com os dois seios à mostra.
- INSPEÇÃO ESTÁTICA – nessa primeira etapa a paciente estará sentada com os braços relaxados rentes ao tronco. Avalia-se a simetria mamilar, as dimensões, formas, presença de abaulamento e depressões (tanto as mamas e mamilos), a cor da pele, presença de pele casca de laranja, posição dos mamilos (se está com retração ou invertido), secreção.
- INSPEÇÃO DINÂMICA – nesse momento é avaliado os mesmos parâmetros da inspeção estática (retrações e abaulamentos), mas é pedido para que a paciente realize alguns movimentos: levantar os braços, fazer forças de uma mão a outra, posicionar as mãos na cintura fazendo força e inclinar o tronco à frente. Esses movimentos são capazes de gerar a contração e relaxamento dos músculos do tórax, permitindo o médico ver alguma alteração a qual não pode ser vista na inspeção estática.
- PALPAÇÃO DOS LINFONODOS – com a paciente sentada, inicia-se a palpação dos principais grupos de linfonodos que podem caracterizar alguma alteração das mamas: supraclavicular, infraclavicular palpados com as polpas digitais dos dedos do examinador. E os linfonodos axilares com o braço direito da paciente sobre o ombro direito do examinador usando sua mão esquerda para palpar essa região com a mão em forma de gancho.
PARAMÊTROS A SEREM AVALIADOS NOS LINFONODOS: temperatura, mobilidade, sensibilidade, tamanho, volume, consistência, coalescência.
- PALPAÇÃO DAS MAMAS – nesse momento a paciente ficará em decúbito dorsal com os braços cruzados sob a cabeça e é coberto um seio enquanto palpa o outro e o examinador ficará atrás de sua nuca. Há duas técnicas para palpar: Bloodgood – com as polpas digitais – e a de Velpeaux – com a mão espalmada.
O seio é dividido em quadrantes e realiza-se a palpação nesses quadrantes.
Avalia-se a sensibilidade, protuberâncias, textura, consistência e o parênquima mamário.
Manobras de palpação: por quadrantes, espiral centrífugo, radial, vertical.
- DESCARGA MAMILAR: EXPRESSÃO MAMILAR: apertar o mamilo\ COMPRESSÃO MAMILAR: comprimir os quadrantes. Avalia se ocorre secreção de algum líquido pelos mamilos seja sangue, pus, verdes.
EXAME GENITAL MASCULINO
INSPEÇÃO – O paciente deve estar em pé ou deitado (deitado é menos desconfortável). Nessa etapa deveremos olhar o:
 - Pênis (lesões; circuncisão; fimose; integridade; tamanho; sinais flogísticos; distribuição dos pelos; massas).
- Prepúcio (faz uma retração para avaliar bem a glande e o óstio externo da uretra [caracteriza o diâmetro, aspecto, presença de secreção e a localização – epispadia ou hipospadia])
- Bolsa escrotal (forma, rafe mediana, tamanho, características da pele - que normalmente deverá ser delgada, elástica, enrugada e pigmentada -, aspectos vasculares.) 
- É realizada a manobra de trans iluminação, avaliando a vascularização e os ductos.
- Região anoperineal (pele, fissuras, fístulas, orifício anal.
PALPAÇÃO EXTERNA - o examinador localiza-se lateralmente ao paciente em decúbito dorsal.
- Pênis – realiza a retração do prepúcio, compressão da glande, palpação bi digital do pênis e das artérias dorsais (o polegar fica na base do pênis e o indicador vem apalpando desde a glande – a mão direita apalpa a artéria direita).
- Testículos – avalia a consistência, forma, contornos, tamanho.
- Epidídimo – faz-se a manobra de Chevassu, que consiste em um deslizamento anteroposterior e de baixo para cima a fim de encontrá-lo, em seguida tocar a cabeça, corpo e causa do epidídimo.
- Canais deferentes
- Cordão espermático
- Anel Inguinal Externo
- Reflexo Cremastérico
PALPAÇÃO INTERNA (TOQUE RETAL) – o paciente ficará em posição de Sims – decúbito lateral esquerdo com o membro superior fletido em 90º e o inferior estendido.
Avaliação – Tônus do esfíncter externo, sensibilidade, tumores, irregularidades como hemorroidas, neoplasias e abcessos.
Semiotécnica 
1. Expor o ânus com a mão não dominante.
2. Inseriro dedo e primariamente apalpar a parede anterior onde será avaliada a próstata e vesículas seminais.
PARAMÊTROS A SEREM AVALIADOS NA PROSTÁTA: localização, formato, tamanho, consistência, superfície, contornos, sulco mediano e a mobilidade.
3. Apalpar as paredes laterais esquerda e direita
4. Apalpar a parede posterior, onde estará o sacro e cóccix.
5. Inserir o dedo até onde o examinador conseguir alcançar para avaliar o fundo (ampola retal)
6. Por último, ao retirar o dedo o avaliador olhará o dedo de luva a fim de avaliar presença de secreções anormais como sangue e líquido purulento (é normal ter fezes).
Ao final, avisar que o exame acabou, descartar as luvas em lixo infectante, pedir para o paciente se vestir novamente e liberá-lo.
EXAME FÍSICO DO SISTEMA URINÁRIO
INSPEÇÃO – Com o paciente sentado, avaliamos tanto a parte anterior (região dos flancos) quanto a parte posterior (região lombocostal, a partir da 11ª costela). Avalia-se a pele quanto a sua coloração, edema, eritema, aspecto, feridas, cicatrizes, o volume do abdômen e presença de abaulamentos.
AUSCULTA – Essa etapa deve ser feita após a inspeção já que qualquer movimentação no abdômen poderá modificar os ruídos hidroaéreas naturais do peristaltismo. Avaliamos os ruídos hidroaéreos e as artérias renais que saem da artéria aorta abdominal.
PALPAÇÃO – Nesse momento, nós podemos tentar palpar os rins, ureteres e bexiga. Normalmente, essas estruturas não são palpáveis.
- Rins – para palpação renal existem quatro tipos de palpação, que se diferenciam pela posição do paciente e das mãos.
1. Devoto – o paciente estará em decúbito dorsal com os membros estendidos e o examinador estará ao lado do rim a ser examinado. A mão não dominante estará na parte posterior (região lombocostal) e fará uma tração\levantamento dessa região. A mão dominante estará logo abaixo do rebordo costal (parte anterior\ região do flanco) espalmada comprimindo essa região TENTANDO palpar o polo inferior do rim – pede-se para o paciente inspirar profundamente.
2. Guyon – o paciente estará em decúbito dorsal. A diferencia desta para a de Devoto é que o examinador palpará o rim com as polpas digitais e o paciente poderá fletir a perna ipsilateral ao rim examinado.
3. Israel – essa palpação é feita com o paciente em decúbito lateral (decúbito lateral esquerdo – palpação do rim direito). A mão não dominante fará essa tração na parte superior e a dominante tentará palpar.
4. Goelet – Paciente em posição ortostática com a perna ipsilateral à palpação sobre uma cadeira. Mesma manobra das outras palpações.
- Ureteres – essas estruturas não são palpáveis em sua normalidade, mas podemos tentar palpa-los na região anterior do abdômen da seguinte forma: determina-se uma linha horizontal na cicatriz umbilical com uma distância de dois dedos lateralmente ao umbigo (mais ou menos na reborda lateral do músculo reto) faz-se uma palpação profunda E outra linha horizontal na extensão das cristas ilíacas, mesma técnica.
- Bexiga – órgão localizado na pelve (região suprapúbica), se estiver vazia dificilmente é palpável.
PERCUSSÃO – a percussão dos rins é feita na parte posterior do paciente com a técnica punho-percussão direta (diretamente sobre a pele) ou indireta (percute sobre a palma do examinador) bem na linha escapular. Avalia-se o sinal de Giordano – positivo em caso de referência a dor.
EXAME FÍSICO DA TIREOIDE
INSPEÇÃO – Avalia presença edema, eritema. Avalia se a tireoide é visível, avaliando seu volume e forma. Também vistoriamos turgência jugular, batimentos arteriais e venosos. Pode-se também fazer movimentos passivos como flexão, extensão, lateralização e deglutição.
PALPAÇÃO – Há duas abordagens (pedir para o paciente levantar a cabeça)
1. Anterior – com o paciente sentado ou pé, o avaliador ficará à frente do paciente. Primeiramente palparemos a proeminência laríngea (o pomo de adão), desceremos um pouco até chegar num “buraquinho” que é a cartilagem cricoidea. Uns dois dedos abaixo dessa cartilagem estará o istmo da tireoide, que tem uma consistência mais fibroelástica. Em seguida, com os dedos indicador e médio, palparemos os lobos esquerdo e direito enquanto os polegares ficam relaxados sobre o tórax do paciente. A mão esquerda palpa o lobo direito e a mão esquerda, o direito.
2. Posterior – com o paciente sentado, o examinador se posicionará atrás do paciente e com a mesma técnica localizará o istmo da tireoide e com os mesmos dedos indicador e médio palpará os lobos tireoidianos enquanto os polegares ficarão sobre o trapézio.
3. SEMPRE PEDINDO PARA O PACIENTE DEGLUTIR.
PARAMÊTROS AVALIADOS NA PALPAÇÃO DA TIREOIDE: volume, consistência, mobilidade, superfície, temperatura da pele, frêmitos e sopros, sensibilidade.
AUSCULTA – Essa etapa é feita somente em suspeita\ diagnóstico de câncer e hipertireoidismo, pois fisiologicamente não há ruídos audíveis.
PERCUSSÃO – Essa ação é feita somente em caso de bócio mergulante