TUMORES NA UROLOGIA

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TUMORES NA UROLOGIA:
CÂNCER DE BEXIGA:
Irrigação: A. ilíaca interna
Inervação: Plexo sacral (L2 e L3)
Histologia: 
1. Mucosa (urotélio ou células de transição)
2. Lâmina basal (tecido conjuntivo vascularizado)
3. Muscular própria da bexiga
ATENÇÃO: 90% dos tumores originam da MUCOSA (células de transição)!
Apesar do sítio mais frequente ser a própria bexiga (90%), o mesmo tipo de transformação neoplásica pode acometer qualquer porção da via excretora urinária, incluindo cálices, pelve renal e ureteres (mesma histologia).
VARIANTES HISTOLÓGICAS:
· Carcinoma de células transicionais (urotelial) 90%
· Carcinoma escamoso 5%
· Adenocarcinoma 2%
· Idade: > 65 anos
· Etnia e sexo: Homens negros
· Tabagismo
· Cálculo vesical ou cistites crônicas
· Ocupacional: fenilamina (verniz e tinturas)
BEXIGA = TABAGISMO + TRABALHO
HEMATÚRIA MACROSCÓPICA INDOLOR!
· Hematúria indolor é a manifestação clínica mais frequente de CA bexiga, presente em mais de 80% dos casos, sendo tipicamente macroscópica e de caráter INTERMITENTE (melhora – piora).
· Massa pélvica + obstrução urinária
· Dor suprapúbica: quando tumor avançado que comprime ou invade estruturas da pelve
· Sintomas irritativos e obstrutivos (LUTS): urgência, disúria, incontinência, hesitação miccional, jato fraco
· Sintomas consumptivos: emagrecimento, febre baixa, anorexia.
PACIENTE DE ALTO RISCO:
· HEMATÚRIA MICROSCÓPICA
· Idade > 60 anos
· TBG > 30 anos/maço
· > 25 hemácias/campo
DIAGNÓSTICO = TC (com contraste/abdome total) + CISTOSCOPIA com BIÓPSIA + CITOLOGIA urinária
1. CISTOSCOPIA COM BIÓPSIA: padrão-ouro
Identifica lesões com câmera, realizando biópsia.
Adultos de qualquer idade, com hematúria macroscópica sem etiologia definida ou, então, para paciente com idade acima de 35 anos com hematúria microscópica.
Hematúria na dúvida = Cistoscopia!
ATENÇÃO: Cistoscopia negativa NÃO descarta tumor urotelial (pode estar em outros pontos da via urinária).
2. CITOLOGIA URINÁRIA: 
Olha xixi e procura célula tumoral
Baixa sensibilidade e alta especificidade
Útil para complementar cistoscopia
3. BIOMARCADORES URINÁRIOS:
Procura elementos que estariam presentes em células cancerígenas, como por exemplo proteínas.
4. EXAMES DE IMAGEM:
É capaz de diagnosticar CA de bexiga, embora não tenha boa especificidade. 
Ou seja, exames de imagem são indicados para: 
- Estadiamento da lesão e 
- Diagnostica outras lesões na via urinária.
OBS: Última escolha = US vias urinárias
· TUMOR QUE NÃO INVADE MÚSCULO:
Ta, Tis e T1
· TUMOR QUE INVADE MÚSCULO:
T2, T3 e T4
· TUMOR METASTÁTICO:
Acometimento de órgãos a distancia ou de linfonodos fora das cadeias pélvicas ou ilíacas comuns.
Tis: in situ
T1: invade a lâmina própria
T2: invade a muscular própria (detrusor)
T3: invade tecido perivesical
T4: invade estruturas extravesicais
RTU COMPLETA (ressecção completa) de todas as lesões visíveis, contendo todas as 3 camadas histológicas (garante uma retirada por completo + estadiamento).
CLASSIFICAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO:
BAIXO RISCO: Faz: RTU + QT intravesical
Realiza acompanhamento periódico para evitar recorrência:
· Cistoscopia periódica
· Citologia de urina
· Imagens TU
· Tumor solitário
· Estágio Ta
· Baixo grau histológico
· Tamanho 3cm ou múltiplas lesões 
LESÃO NÃO MÚSCULO INVASIVA = RTU + IMUNOTERAPIA INTRAVESICAL COM BCG
TERAPIA NO ALTO RISCO:
· RTU
· Repete RTU dentro 4-6 semanas
· BCG intravesical (adjuvante)
· Cistectomia radical?
CRITÉRIOS CISTECTOMIA após nova RTU:
· Envolvimento extenso da bexiga
· Tis + acometimento prostático
· Padrão histológico CEC ou AdenoCA
· Lesão com invasão linfovascular
· Lesão T1 com dimensão grande ou grande extensão
LESÃO MÚSCULO INVASIVA = CISTECTOMIA RADICAL + Linfadenectomia + QT NEO (pré-op)
CISTECTOMIA???
HOMEM faz retirada de:
· Bexiga
· Prostata 
· Vesícula seminal
N+ ou T3/T4
LESÃO METASTÁTICA = terapia sistêmica
QT (cisplatina) + IMUNOTERAPIA
MODALIDADES CIRÚRGICAS – DERIVAÇÕES URINÁRIAS:
CONDUTOS ILEAIS: urina flui dos ureteres através de um segmento do intestino para a superfície da pele, onde é coletada por dispositivo externo
· Indicada quando menor tempo cirúrgico, comorbidades graves ou temporária
DERIVAÇÕES URINÁRIAS CONTINENTES:
1.RESERVATÓRIO CUTÂNEO (bolsa indiana): paciente se autocateteriza em intervalos regulares.
· Quando não pode se preservar a uretra (RDT prévia)
2.NEOBEXIGA ORTOTÓPICA: segmento do intestino e fixada a uretra, permitindo que urine pela uretra.
CANDIDATOS A DERIVAÇÕES CONTINENTES:
· Ausência CA no coto uretral pós-cistectomia
· Creat 60
· Ausência RDT pregressa
ACOMPANHAMENTO PÓS TTO MÚSC. INVASIVA:
1.AVALIAÇÃO LAB: a cada 3 meses durante 1º ano, 6 meses durante 2º e 3º anos, e anualmente até o 5º ano
2.TC (tx, abd e pelve): cada 6 meses durante 3 primeiros anos, e anualmente até 5 anos
CÂNCER DE RIM
O CA de rim é um achado incidental.
AVALIAÇÃO POR IMAGEM:
1.ULTRASSONOGRAFIA:
· Diagnóstico inicial de massa renal e acompanhamento
· Definitivamente cisto simples
· Definitivamente nódulo sólido*
· Indeterminado*
*Continuar investigação com TC
2.TOMOGRAFIA:
· Massa sólida capta contraste = MALIGNA
· Ajuda a classificar o BOSNIAK de lesão CÍSTICA!
3.RNM:
· Quando há dúvida diagnóstica
· FR prejudicada = não pode usar contraste
4.CINTILOGRAFIA ÓSSEA:
· Avaliação de metástase óssea
· Desnecessária se tumor de rim localizado, com FA normal, BEG, sem dor óssea
Cistos renais são muito comuns, e quando são diagnosticados, geralmente de forma acidental (TOMOGRAFIA), devem ser classificados para avaliar o risco de câncer renal. 
CONDUTA NO BOSNIAK:
BOSNIAK I e II:
· Provável lesão BENIGNA.
· Pode ser acompanhado com US
· Não requer TTO
BOSNIAK IIF:
· Necessita de acompanhamento
· TC seriadas: 6 meses, 1 ano, 2 anos
BOSNIAK III e IV:
· Necessita acompanhamento
· Pode fazer: BIÓPSIA POR PUNÇÃO
· Pode: NEFRECTOMIA PARCIAL OU TOTAL
BIÓPSIA PERCUTÂNEA:
· Carcinomas 4cm ou com rápido crescimento, ou tendência a sangramento, devem ser tratadas cirurgicamente por nefrectomia parcial; ou enucleação se lesões múltiplas e bilaterais.
CA de RIM = CARCINOMA CÉLULAS RENAIS
SUBTIPOS DE CA DE RIM:
· Carcinoma de células claras
· Papilifero 
· Cromófobo 
· Ducto coletor
MAIORIA = ASSINTOMÁTICA (25%)
TRÍADE (neoplasia sólida mais prevalente em homens entre 15 e 35 anos e correspondem a, aproximadamente, 1% dos cânceres no sexo masculino. O tipo histológico mais comum de câncer testicular é chamado tumor de células germinativas.
FATORES DE RISCO:
· Criptorquidia
· Atrofia testicular
· HF de CA testículo
· Sd Klinefelter
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS:
1. SEMINOMAS: Esse é o tipo de tumor de células germinativas mais comum e geralmente acomete homens entre a 4ª e 5ª década de vida. Essas lesões tem evolução mais lenta e melhor prognóstico, pois tendem a apresentar um comportamento menos agressivo quando comparadas aos tumores não seminomatosos. 
2. NÃO SEMINOMAS: comportamento mais agressivo e maior chance de metástase.
CLÍNICA:
· Massa testicular indolor, unilateral ou, 
· Aumento global do volume testicular, também indolor e unilateral.
METÁSTASE:
Os sintomas relacionados à doença metastática podem estar presentes em até 20% dos pacientes. a doença metastática está presente ao diagnóstico em aproximadamente 67% dos pacientes com câncer tipo não seminoma e em 15% dos pacientes com seminoma.
SINTOMAS RELACIONADOS A METASTASE:
· Massa abdominal palpável
· Massa cervical
· Cólica de padrão nefrético
· Dor lombar
· Dor óssea
· Dispneia, dor torácica ou tosse
· Anorexia, náuseas e vômitos 
· Edema uni ou bilateral MMII
· Ginecomastia 
DIAGNÓSTICO:
1. ULTRASSONOGRAFIA:
A ultrassonografia é o primeiro exame a ser solicitado frente à suspeita de neoplasia testicular. 
· Seminomas aparecem como lesões hipoecóicas bem definidas, sem áreas císticas. 
· Não-seminomatosos são massas heterogêneas com calcificações, áreas císticas e margens mal definidas. Lesões císticas isoladas raramente correspondem a neoplasias malignas.
2. TC DE ABDOME:
A tomografia computadorizada do abdômen e da pelve, assim como a radiografia ou tomografia de tórax, devem ser realizadas com o intuito de identificar lesões metastáticas e são aplicadas no contexto de estadiamento.
3. LABORATORIAIS:
1.ALFA-FETO PROTEÍNA (AFP): A AFP encontra-se elevada em 50 a 80% dos tumores não seminomatosos, à exceção dos coriocarcinomas. É importante deixar claro que tumores seminomatosos, assim como os coriocarcinomas, também não produzem AFP. A meia vida da AFP varia de 5 a 7 dias 
SEMINOMATOSO = NÃO produz AFP!
2. HCG: Os níveis de HCG estão elevados em até 60% dos pacientes com tumores não seminomatosos. Esse marcador também pode estar elevado em até 15% dos casos de tumores seminomatosos. A meia vida do HCG é de 24 a 36 horas 
3. DESIDROGENASE LÁTICA (DHL): A elevação de DHL pode estar presente em 20 a 60% dos tumores de testículo. De modo geral, quanto mais avançada a doença, maiores os níveis de desidrogenase lática. A meia vida da DHL é de 24 horas 
Após a retirada do tumor primário, caso não existam metástases, espera-se que os níveis dos marcadores tumorais caiam drasticamente. Caso os níveis séricos permaneçam elevados, podemos concluir que há doença metastática. Nesse caso, está indicada a quimioterapia.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Somente após o histopatológico após a orquiectomia!
ESTADIAMENTO:
ESTÁDIO I: tumor restrito ao testículo
ESTÁDIO II: envolve linfonodos regionais
ESTÁDIO III: disseminado a distância
TRATAMENTO:
A orquiectomia radical por via inguinal está indicada em todos os casos de suspeita de neoplasia testicular.
Portanto, a biópsia transescrotal ou a via transescrotal para orquiectomia estão contraindicadas!
Vale lembrar que os tumores não seminomatosos são irresponsivos à radioterapia e, portanto, essa modalidade não está indicada para esses casos. 
A quimioterapia é o tratamento com maior impacto nos casos de doença avançada ou metastática, tanto nas lesões seminomatosas como não seminomatosas.
E após a orquiectomia?????
CÂNCER DE PÊNIS:
FATORES DE RISCO:
· Fimose 
· Múltiplos parceiros sexuais
· HPV 16 e 18
· Tabagismo 
TIPOS DE TUMORES:
· Carcinoma epidermoide do pênis 95%
· Melanoma
· Sarcoma
· Basocelular 
CLÍNICA:
Lesão exofítica, vegetante, superficial ou ulcerada que é persistente (duração > 3 meses). Ocorre geralmente na glande ou prepúcio, com espessamento do tecido local.
DIAGNÓSTICO:
· Diagnóstico definitivo = biópsia
· Estadiamento = TC e RNM
TRATAMENTO:
GLANDE ou HASTE = RT + PENECTOMIA
PANECTOMIA: remove apenas a parte mais distal do pênis (parcial) ou tudo (total).
CRIOTERAPIA: congela células cancerígenas e depois retira
CIRURGIA DE MOHS: retira a pele que tumor pode ter invadido
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