Trauma abdominal

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Trauma abdominal
Anterior: 
Arcos costais até a crista ilíaca 
Lateral: entre axilar anterior e posterior 
Dorso: abaixo da linha biescapular 
Trauma abdominal: 
· Muito comum 
· Causa prevenível de morte 
· 1º ABCDE ATLS 
· Diagnosticar e tratar precocemente C 
· Mecanismo de trauma penetrante ou contuso 
Trauma abdominal contuso 
· Associado a múltiplos trauma 
· Difícil diagnóstico alta suspeita
· Silencioso no início 
· Trauma abdominal? EF, FAST, sinal do cinto de segurança, história clara
· Cirúrgico? OPERA (instável, peritonite)
· Não é TC
· Observar
Tomografia 
· Sempre que paciente estiver estável, vamos preferir a realização do exame 
· Mecanismo de alta energia 
· Sinal do cinto de segurança 
· Fratura de fêmur ou pelve 
· Hematúria, hematêmese, sangue retal 
· Alterações laboratoriais (TGO, TGP > 130, HT 95% 
· Clampeamento aorta 
· Shunt átrio-caval 
· Endoprótese 
· Grau 1 e 2: conservador 
· Blush (sangramento ativo) arteriografia com embolização TNO 
· Sangramento, mas pode tentar TNO
Seguimento 
· Complicações: 
· Falha do TNO 
· Sangramento, hematomas, necroses, abscessos 
· Bilioma e fístula biliar, hemobilia 
· IRA, infecções, coagulopatia 
· Repetir TC em casos graves ou piora clínica com suspeita 
Vias biliares extra-hepáticas 
· Muito raro 
· Mais comum no penetrante 
· Coledocoplastia ou derivação biliodigestiva 
Baço 
· Órgão mais lesado trauma contuso 
· Função opsonização de MO encapsulados 
· Alta suspeita fraturas de costelas a E 
· Menos tolerância para conservador 
· Cirúrgico: rápido e fácil 
· Esplenectomia parcial e rafia é exceção 
· Paciente estável = TC e classsificação
Achado intra-operatório 
· Esplenectomia total: quase sempre 
· Rafia e hemostasia: grau 1 e 2
· Esplenectomia parcial: alto risco de sangramento 
· Até o 4 pode fazer tratamento conservador (maioria vai operar) 
Seguimento 
· Vacinar após 14 dias para 
· Haemophilus 
· Streptococos 
· Neisseria 
Complicações 
· Sangramento 
· Abscessos 
· Infecções 
Pâncreas 
· Trauma raro: órgão retroperitoneal 
· Trauma contuso de alta energia 
· Associado a fratura de chance 
· Pode ter evolução tardia 
· Amilase não é fidedigna 
· Cabeça x cauda 
Tomografia: paciente estável 
· Achados na TC 
· Quadro clínico típico 
· Elevação persistente de enzimas
· CPRE identificou se lesou ducto (se lesou, opera)
Tratamento 
 
· Grau 3: cortou pâncreas na parte distal OPERA 
Seguimento 
· Manter jejum, considerar SNE e nutrição precoce 
· Avaliação seriada, CPRE na dúvida, TC de controle 
Complicações 
· Fístula (30%) por isso drenagem quase sempre 
· Baixo débito 500 ml dia CPRE ou cirurgia 
· Abscessos, pseudocistos, pancreatite 
TGI: Esôfago, estômago e duodeno 
· Trauma raro
· Mais comum no penetrante 
· Contuso estruturas protegidas 
· Suspeita 
· Pneumoperitônio LE ou laparoscopia 
· Sangue na SNG ou achados na TC 
· Pode EDA antes 
· Achado intra-operatório 
· Inspeção completa, parede anterior e posterior 
· Na dúvida teste do borracheiro 
· Lavagem da cavidade 
· Procura ativa de demais lesões 
· Hematomas pequenos observar 
Esôfago 
· Rafia primária 
· Reforço com fundoplicatura 
· Drenagem 
· Gastrostomia ou jejunostomia 
· Esofagectomia e gastrectomia em casos graves 
Estômago 
· Lesões menores que 3 cm podem ser rafiadas em 2 planos 
· Lesões maiores gastrectomias subtotais 
· Se reconstruir realizar drenagem ampla 
Duodeno 
· Raciocínio parecido com trauma de cabeça de pâncreas 
· Rafia em 2 planos, drenagem ampla 
· Se necessário, derivação para desvio do trânsito 
· GPD é exceção destruições 
Delgado, cólon e reto 
· Trauma contuso alto índice de suspeição 
· Fratura de chance, sinal do cinto, guidom de bicicleta, toque retal com sangue
· Mais comum no penetrante 
· Líquido livre sem lesões de vísceras parenquimatosas 
· Pneumoperitônio 
· Queda do tanque em tronco/ guidão de bicicleta 
· Hematoma em meso, alterações de parede de alça 
· Toque retal com sangue 
· Na dúvida laparoscopia diagnóstica 
· Lesão de víscera oca é SEMPRE cirúrgico 
Intraoperatório 
· Damage controle: sepultamento e revisão 
· Pacientes compensados: 
· Lesões pequenas: rafia 
· Lesões grandes: colectomia segmentar e anastomose 
· Colostomia: casos muito graves sem indicações de damage control
· Sangramento de meso: rafiar e ressecar alça se necessário 
Reto 
· Pacientes estáveis, sem suspeita de outras lesões 
· Pode considerar retossigmoidoscopia (empalamento) 
· Difícil acesso, difícil manejo 
· Reto intraperitoneal semelhante ao cólon 
· Rafia em 2 planos de lesão pequena / puntiforme 
· Maiores: rafia em 2 planos, drenagem local, colostomia em alça, lavagem de coto distal
· Reto extraperitoneal acesso direto é difícil 
· Acesso difícil? Considerar acesso perineal/retal ou nem acessar. 
· Drenar e realizar ostomia + lavagem 
· Desbridamento 
· Derivar (colostomia) 
· Drenagem 
· Distal lavagem 
Retroperitônio 
Reto extraperitoneal 
· Sintomatologia frustra
· Alta suspeita 
· Contuso mais comum, zona 2 mais comum 
· Pode ser causa de instabilidade hemodinâmica oculta 
· FAST negativo em 1/3
· Difícil diagnóstico clínico 
· TC ajuda bastante
· Pacientes estáveis sem indicação de cirurgia por outras causas podem ser tratadas conservadoramente, a princípio 
· Quando for indicado cirurgia, a necessidade de exploração do hematoma ou não depende da zona e do mecanismo de trauma 
Manobras cirúrgicas de acesso ao retroperitônio 
· Matrox 
· Zona 1 ou 2 a esquerda 
· Luxação esplênica e da cauda do pâncreas 
· Rotação medial do cólon 
· Luxação renal, se necessária 
· Tração medial do esôfago, se necessário 
· Acesso a aorta desde o diafragma até a sua bifurcação 
· Quando o hematoma é grande, já faz o trabalho por você 
Lesões mais comuns: 
Penetrante 
· Arma de fogo (PAF) TRIPA 
· Delgado cólon fígado 
· Arma branca (FACA FÍGADO)
· Fígado delgado diafragma 
Contuso 
· Baço fígado (BATIDA BAÇO)
· Sinal do cinto de segurança 
· Delgado e mesentério 
Exames utilizados 
TC 
· Melhor exame para avaliar o trauma contuso 
· Classifica as lesões e avalia o retroperitônio 
· Não avalia bem as vísceras ocas e diafragma 
· TC de corpo inteiro 
· Estabilidade hemodinâmica 
· Lavado peritoneal: sangue na cavidade abdominal desuso 
FAST feito na sala de trauma 
· Líquido livre na cavidade abdominal 
· Onde procurar 
· Janela xifoidiana: avalia saco pericárdico 
· Espaço hepatorrenal 
· Espaço esplenorrenal 
· Suprapúbica 
· Se sangrar pelve, sangramento retroperitoneal (não vê no FAST) 
· E-FAST
· Hemo e pneumotórax 
Videolaparoscopia 
· Lesões na transição tóraco-abdominal 
· Vê diafragma 
· Dúvidas diagnósticas
· Exige estabilidade hemodinâmica 
Quando indicar laparotomia?
· É abdome cirúrgico? SIM 
· Penetrante 
· Choque ou peritonite ou evisceração 
· Contuso 
· Peritonite, retropneumoperitônio ou pneumoperitônio 
· Lesão óbvia 
· Peritonite: sem intoxicação por drogas ou rebaixamento do nível de consciência 
· Penetrante não cirúrgico 
· Arma de fogo: maioria das vezes (90%) terão indicação de laparotomia face anterior (98%) 
· Se flanco e dorso + paciente ESTÁVEL = TC
· Arma branca: Depende do cirurgião e hospital 
· Exploração digital da ferida
· EF seriado 
· Exame de imagem 
Arma branca 
· Abdome cirúrgico: peritonite, evisceração e choque 
· Sim laparotomia 
· Não exploração digital 
· Negativa (não violou o peritônio): sutura, Tétano e ATB (se precisar) ALTA 
· Positiva ou duvidosa: observar a pessoa por 24 h EF seriado de 2 em 2 h + hemograma de 8/8 h 
· Sem alteração: dieta + alta
· Abdome cirúrgico laparotomia 
· Hemograma: leucocitose ou diminuição de Hb >3 g/dl VLP ou TCContuso não cirúrgico 
· Avaliar estabilidade hemodinâmica 
· Estável: TC para avaliar grau das lesões (30% instabilizam durante o exame)
· Analisar se tem líquido na cavidade com o FAST antes da TC
· Instável 
· Não Politrauma: laparotomia 
· Politrauma: provar de onde é instabilidade FAST se + laparotomia 
Quando indicar tratamento conservador 
· Se não é abdome cirúrgico 
· Estabilidade hemodinâmica, consciente e SEM intoxicação 
· Condições de observação/intervenção 
· Hospital, médico, TC, angiografia com embolização 
Trauma esplênico 
· Lesão + comum no trauma contuso 
· Fraturas de arcos costais E e sinal de Kerh
· Tratamento conservador critérios 
· Blush: contraste vazando da víscera arteriografia com embolização (angioembolização)
· Tratamento cirúrgico 
· Falha do conservador, instabilidade hemodinâmica 
· Esplenectomia 
· Vacinação: pneumococo, meningococo, haemophilus
Trauma hepático 
· Conservador critérios 
· Cirúrgico falha do conservador, instabilidade hemodinâmica 
· Cirurgia: a menor possível 
· E se não parou de sangrar durante a cirurgia? Manobra de Pringle 
· Clampear ligamento hepatoduodenal colédoco, hepática e porta 
· Se não parou: 
· VCI (retro-hepática): veias hepáticas 
· Empacotamento/ controle de danos 
· Shunt atriocaval 
Fratura de pelve
Tipos 
· Compressão lateral (60-70%) 
· Compressão vertical (5-15%)
· As duas anteriores: lesão visceral
· Fratura AP em livro aberto (15-20%)
· Open book: instabilidade 
· Sangramento venoso e ramos de artéria ilíaca interna (minoria)
· Hipotensão amarrar a pelve lençol mais apertado ao nível do trocanter maior do fêmur 
· Não parou de sangrar sangramento venoso mais importante ou arterial 
· Compressão direta por tamponamento: packing pré-peritoneal
· Não parou de sangrar arterial 
· Angioembolização 
Controle de danos 
· Evitar hipotermia tende a provocar coagulopatia 
· Hipotermia + coagulopatia + acidose tríade letal 
· Cirurgia inicial breve 
· Controle da hemorrogia e lesões grosseiras + peritoneostomia 
· Reanimação em UTI 
· Controle de hipotermia, DHE e distúrbios hemorrágicos 
· 24-72 h 
· Cirurgia definitiva: reparo definitivo
Síndrome compartimental abdominal 
· Definição: PIA > 12 ou > 21 (pesquisa) associado a disfunção orgânica 
· Normal 12 
· Se tiver clínica + PIA aumentada = síndrome compartimental 
· Pode aumentar pressão intracraniana 
· Tratamento: 
· Medidas gerais: posição supina, reposição com cautela, drenagem de coleções, analgesia e sedação 
· Descompressão para os refratários 
· Se PIA > 25 ou PIC aumentada = DESCOMPRESSÃO 
· 
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