Prévia do material em texto

PROJETO INTEGRADOR - AVALIAÇÃO BÁSICA- ANAMNESE 
FONOAUDIOLÓGICA 
Ficha de Anamnese 1 - IDENTIFICAÇÃO Nome: 
_______________________________________________________________
___________________ Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade: 
_____________ Estado civil: 
________________________________________ Sexo: 
____________________________ Naturalidade: 
_______________________________________ Nacionalidade: 
____________________ Nome da Escola: 
_______________________________________________________________
_________ Período que estuda: 
_______________________________________________________________
______ FILIAÇÃO: Nome do pai: 
_______________________________________________________ 
Idade:_____________ Profissão: 
_______________________________________________________________
 
_______________ Escolaridade: 
_______________________________________________________________
____________ Nome da mãe: 
_____________________________________________________ Idade: 
_____________ Profissão: 
_______________________________________________________________
_______________ Escolaridade: 
_______________________________________________________________
____________ Nome dos irmãos: 
_______________________________________________________________
____ Idade:____________ 
_______________________________________________________________
____ Idade:____________ 
_______________________________________________________________
____ Idade:____________ ENDEREÇO: Rua: 
____________________________________________________ n° 
___________________________ Cidade: 
________________________________________________ Estado: 
_______________________ CEP: ___________ - _____ Telefones: (__) 
_______________ / ( )_________________ Responsável/ Informante: 
_______________________________________________________________
_ Encaminhado 
por:____________________________________________________________
___________ Aluna (o) responsável: 
_______________________________________________________________
_____ Data da anamnese: 
_______________________________________________________________
______ Supervisora: 
_______________________________________________________________
_____________ 2 - QUEIXA E DURAÇÃO 
_______________________________________________________________
_________________________ 
_______________________________________________________________
_________________________ 
_______________________________________________________________
_________________________ 
_______________________________________________________________
_________________________ 
_______________________________________________________________
_________________________ 3 - ANTECEDENTES a) Constitucionais 
Gestação:_______________________________________________________
_______________________ Tipo de parto: ____________________ 
Intercorrências _____________________________________ - Fez uso de 
algum medicamento? (S) (N) Sob orientação médica? 
 
______________________ Qual (is)? 
_______________________________________________________________
_________________ - Fez o pré-natal? (S) (N) Porque? 
____________________________________________________ - A criança 
teve algum problema? (S) (N) Qual 
(is)?___________________________________________________________
_____________________ 
_______________________________________________________________
_________________________ 
_______________________________________________________________
_________________________ b) Circunstanciais Sócio – culturais - Horário 
de trabalho dos pais: 
___________________________________________________________ - 
Com quem a criança fica? 
_____________________________________________________________ - 
Rotina semanal: 
_______________________________________________________________
_________________________ 
_______________________________________________________________
_________________________ 
_______________________________________________________________
_________________________ 4 – DESENVOLVIMENTO 1. Físico a) 
Somáticos - 
Sono:__________________________________________________________
________________________ - Doença: 
_______________________________________________________________
________________ - Audição: 
_______________________________________________________________
_______________ - Visão: 
_______________________________________________________________
__________________ - 
Alergia(s):______________________________________________________
________________________ - Cirurgia(s) e Data(s): 
_______________________________________________________________
____ - Internação(es): 
_______________________________________________________________
__________ - Medicamento: 
_______________________________________________________________
__________ - Amamentou: ____________________________ Até quando? 
________________________________ - O que come atualmente? 
______________________________________________________________ - 
Engasgava com facilidade? 
_____________________________________________________________ - 
Refluxo gastroesofágico? 
 
______________________________________________________________ - 
Usou mamadeira? ________________________ Quando começou a usar? 
___________________ - Por quanto tempo? 
_______________________________________________________________
____ - Quando mudou de alimentos líquidos para pastosos? 
____________________________________ - pastosos para sólidos? 
_______________________________________________________________
_ - Febre? 
_______________________________________________________________
________________ - Desmaios? 
_______________________________________________________________
____________ - Convulsões? 
_______________________________________________________________
___________ - Outros problemas? 
_______________________________________________________________
____ b) Motor - Sustentou a cabeça: 
_______________________________________________________________
___ - Sentou com apoio: _____________________________ Sem apoio: 
__________________________ - Engatinhou: 
__________________________ Andou: 
________________________________________ - Controle do esfincter 
diurno: _____________________ Noturno: 
____________________________ - Caia muito? 
_________________________________ Esbarrava em tudo? 
_____________________ - Fala: balbucio 
________________________________ Quando? 
_______________________________ c) Funções Neurovegetativas Sucção: 
_______________________________________________________________
_________________ Mastigação: 
_______________________________________________________________
____________ Deglutição: 
_______________________________________________________________
_____________ Respiração: 
_______________________________________________________________
_____________ Apresenta ruído? ______________________________ 
Esforço? _______________________________ - Canhoto ou Destro? 
_______________________________________________________________
___ - Fez uso de: Chupeta ( ) Mamadeira ( ) Dedo ( ) Até quando? 
______________________ - Outros Hábitos: 
_______________________________________________________________
_______ d) Ideomotor - Toma banho sozinho? 
_______________________________________________________________
__ - Come sozinho? ______________________________ Desde quando? 
__________________________ O que utiliza? 
 
________________________________ Com que mão? 
___________________________ - Joga bola? 
_________________________________ Pula corda? 
______________________________ - Escova os dentes sozinho? 
____________________________________________________________ - 
Veste-se sozinho? 
_______________________________________________________________
_____ - Coloca os sapatos? ___________________________ Amarra o 
tênis? ______________________ - Fecha o zíper? 
_______________________________________________________________
_________ e) Ideatório - Tem iniciativa própria? 
______________________________________________________________ - 
Demonstra vontades? 
______________________________________________________________- 
O que faz quando está sozinho? 
_____________________________________________________ - Como 
resolve problemas? 
_____________________________________________________________ 2. 
Sócio – cultural a) Interativo - Relacionamento com os pais: 
__________________________________________________________ - 
Relacionamento com os adultos: 
_______________________________________________________ - 
Relacionamento com outras crianças: 
__________________________________________________ - Quem são 
seus melhores amigos? 
______________________________________________________ b) 
Integrativo - Do que gosta? 
_______________________________________________________________
_________ 
_______________________________________________________________
________________________ - É muito cobrado para falar certo? 
_____________________________________________________ - Tem 
iniciativa de comunicação? 
________________________________________________________ - 
Mantém diálogo? 
_______________________________________________________________
______ - Tem contato com coisa que gosta? 
____________________________________________________ - E que não 
gosta? 
_______________________________________________________________
______ - Tem bom desempenho escolar? 
________________________________________________________ - 
Quando entrou na escola? 
_____________________________________________________________ - 
 
Teve boa adaptação? 
_______________________________________________________________
__ - Como é o seu 
comportamento?_________________________________________________
_______ - Atende pelo nome? 
_______________________________________________________________
____ Observações que considera importantes e não foram questionadas? 
_______________________________________________________________
________________________ 
_______________________________________________________________
________________________ 
_______________________________________________________________
________________________ 
_______________________________________________________________
________________________ 
_______________________________________________________________
________________________ 
_______________________________________________________________
________________________ 
_______________________________________________________________
________________________ 
_______________________________________________________________
________________________ Aluna (o) responsável Supervisora