Hipoglicemia

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Estratégia MED
INTRODUÇÃO
Olá, Estrategista! Seja bem-vindo a mais uma leitura no 
mundo da Endocrinologia! Devo dizer que, apesar de muito 
interessante, esse tema raramente cai nas provas e, na vida 
prática, é uma condição infrequente (36 casos para cada 10.000 
indivíduos admitidos em serviços de emergência). Vamos checar 
a engenharia reversa?
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22%
48%
Manifestações clínicas
Hipoglicemia em indivíduos enfermos
Características do insulinoma
Tratamento
Diagnóstico diferencial em indivíduos
aparentemente saudáveis
O tópico mais frequente é o da diferenciação das causas 
de hipoglicemia em pacientes aparentemente saudáveis, 
principalmente na avaliação dos exames laboratoriais (insulina, 
peptídeo C e pró-insulina). 
Quanto às características do insulinoma, preciso dizer que 
a pergunta mais comum é “qual é o tumor neuroendócrino mais 
encontrado no pâncreas?” ... pois é, já dei um spoiler de que é o 
insulinoma!
Em relação às manifestações clínicas, o tema mais abordado 
é a tríade de Whipple, que veremos logo a seguir.
Quanto à totalidade de questões sobre hipoglicemia, a 
abordagem é mais comum no paciente com diabetes mellitus, 
principalmente naquele em uso de sulfonilureias, glinidas e 
insulinoterapia. Mas, esse não é o foco deste livro, ok? Você 
pode conferir esse tema no livro Diabetes mellitus - complicações 
agudas.
De forma concisa, mas clara, abordarei os principais pontos 
que você tem que saber sobre a hipoglicemia em indivíduos não 
diabéticos. Pronto para começar?
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SUMÁRIO
1.0 DEFINIÇÃO 5
2.0 ETIOLOGIA 8
2.1 PACIENTES ENFERMOS 9
2.1.1 SEPSE 9
2.1.2 INSUFICIÊNCIA RENAL E HEPÁTICA 9
2.1.3 MEDICAÇÕES INDUTORAS DE HIPOGLICEMIA 9
2.1.4 DESNUTRIÇÃO 9
2.1.5 INSUFICIÊNCIA ADRENAL 9
2.1.6 PRODUÇÃO DE IGF-2 9
2.1.7 CONSUMO EXAGERADO DE ÁLCOOL 10
2.2 PACIENTES APARENTEMENTE SAUDÁVEIS 11
2.2.1 HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA ENDÓGENA 11
2.2.1.1 INSULINOMA 11
2.2.1.2 SÍNDROME DE HIPOGLICEMIA PANCREATOGÊNICA NÃO INSULINOMA 13
2.2.1.3 HIPOGLICEMIA AUTOIMUNE 13
2.2.2 HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA FACTÍCIA 14
3.0 INVESTIGAÇÃO 15
4.0 DIFERENCIAÇÃO DAS CAUSAS COM HIPERINSULINISMO ENDÓGENO 20
5.0 TRATAMENTO 21
5.1 TRATAMENTO DOS PACIENTES ENFERMOS 21
5.2 TRATAMENTO DOS PACIENTES COM HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA NÃO FACTÍCIA 21
6.0 MAPA MENTAL 23
7.0 LISTA DE QUESTÕES 24
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 26m
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CAPÍTULO
1.0 DEFINIÇÃO
O primeiro ponto que precisamos ter em mente é a tríade de Whipple, pois, na sua presença, confirmamos a hipoglicemia e, assim, 
podemos iniciar a investigação. A tríade é constituída pelas manifestações clínicas típicas (sintomas neurogênicos e neuroglicopênicos), 
associadas a níveis baixos de glicemia, com melhora clínica após a administração de glicose. Idealmente, os sintomas devem ser presenciados 
por um médico e a dosagem glicêmica feita em laboratório (e não por análise capilar).
As manifestações clínicas englobam sintomas relacionados à hiperativação adrenérgica (neurogênicos) e à queda propriamente dita da 
glicose disponível para uso celular (neuroglicopênicos).
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ENDOCRINOLOGIA
Sintomas de hipoglicemia
Neurogênicos (autonômicos) Neuroglicopênicos
Tremores Sonolência
Palpitações Lentificação do raciocínio
Ansiedade Tontura
Sudorese profusa Fraqueza
Fome Alteração de comportamento
Parestesias Confusão mental
 Os pacientes geralmente apresentam-se com sudorese profusa e palidez, devido à hiperativação do sistema autônomo, e com 
alteração cognitiva e comportamental (por redução da glicemia disponível para o cérebro). Também podem apresentar déficits neurológicos 
transitórios (por exemplo, paresia de membro inferior), além de convulsões e coma (quando há queda importante na glicemia). Frente a tal 
quadro clínico, o próximo passo é medir a glicemia, a fim de confirmar a presença de hipoglicemia. 
 O valor a partir do qual dizemos tratar-se de hipoglicemia pode variar entre as entidades médicas, mas o mais aceito são níveis 
glicêmicos 50 mg/dL, alívio dos sintomas após administração de insulina.
D) Sinais e sintomas de hipoglicemia, glicemiaglicose a partir do sangue arterial. São sintomas neuroglicopênicos da hipoglicemia, 
EXCETO:
A) Tremor.
B) Fadiga.
C) Crise convulsiva.
D) Confusão mental.
E) Alterações do comportamento.
COMENTÁRIOS:
Os sintomas relacionados à hipoglicemia são decorrentes da hiperativação adrenérgica (manifestações neurogênicas) e da diminuição 
da disponibilidade de glicose para os tecidos (manifestações neuroglicopênicas). Todas as alternativas contêm sintomas relacionados à 
hipoglicemia, porém apenas o tremor não é neuroglicopênico, mas sim neurogênico. 
Observe que a fadiga, a crise convulsiva, a confusão mental e a alteração de comportamento são explicadas pela queda da glicose circulante, 
mas o tremor não; ele é resultante do aumento de adrenalina secretada pelas adrenais em resposta à queda dos níveis glicêmicos.
Correta a alternativa A.
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ENDOCRINOLOGIA
2.0 ETIOLOGIA
CAPÍTULO
Conceitos importantes
Vamos relembrar, rapidamente, como é feita a homeostase da glicose, a fim de entendermos os diversos distúrbios que levam 
à hipoglicemia. 
Em indivíduos normais, quando há queda nos níveis glicêmicos, a primeira alteração que ocorre é a interrupção da secreção de 
insulina. Adicionalmente, observamos aumento da secreção de glucagon pelas células alfa pancreáticas e de adrenalina pela medula 
adrenal. Esses dois hormônios são denominados de contrarreguladores de insulina de ação rápida, pois estimulam a produção 
hepática de glicose, além de aumentarem a resistência periférica à ação da insulina, permitindo que a glicose disponível seja 
priorizada para o sistema nervoso central.
Caso ocorra persistência na queda dos níveis glicêmicos, outros dois hormônios começam a agir: o hormônio do crescimento 
e o cortisol, chamados de contrarreguladores de insulina de ação lenta. Suas funções envolvem o aumento da resistência periférica 
à insulina e a maior disponibilização de substratos para a gliconeogênese, como ácidos graxos e glicerol (por meio de lipólise) e de 
aminoácidos (pela proteólise).
Uma vez que se atinge a normoglicemia e o indivíduo se alimenta, há aumento nos níveis de insulina, que inibe a secreção dos 
contrarreguladores.
Para a condução do raciocínio etiológico, devemos verificar o estado clínico do paciente, pois, naqueles que se encontram doentes 
ou em uso de determinadas medicações, a hipoglicemia pode ser explicada pela doença de base ou pelas drogas utilizadas. Já nos indivíduos 
aparentemente saudáveis, a investigação torna-se um pouco mais trabalhosa e deve ser feita em etapas, como veremos adiante.
Níveis glicêmicos Insulina
Glucagon
e Adrenalina
Gliconeogênese
Resistência à insulina
Cortisol
e GH
Persistência da queda nos
níveis glicêmicos
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2.1 PACIENTES ENFERMOS
2.1.1 SEPSE
O processo inflamatório do quadro séptico aumenta a utilização de glicose pelos tecidos, porém há manutenção de homeostase 
enquanto houver gliconeogênese e glicogenólise adequadas. Quando ocorre, enfim, depleção dos estoques de glicogênio, há inibição da 
gliconeogênese pelas citocinas inflamatórias, resultando em hipoglicemia.
2.1.2 INSUFICIÊNCIA RENAL E HEPÁTICA
Os rins são responsáveis por 15% da gliconeogênese, ao passo que 85% da glicose produzida é proveniente do fígado. Desse modo, 
quando há falência funcional desses órgãos, teremos prejuízo na disponibilização de novas moléculas de glicose. 
Adicionalmente, a insuficiência renal diminui o clearance de insulina, aumentando o risco de hipoglicemia.
2.1.3 MEDICAÇÕES INDUTORAS DE HIPOGLICEMIA
Em indivíduos com disfunções renal e/ou hepática, com sepse, idosos ou diabéticos em uso de insulina, sulfonilureias ou glinidas, 
a utilização de determinadas medicações pode contribuir para o desenvolvimento de hipoglicemia, que pode ser grave e necessitar de 
hospitalização. Há diversas drogas relatadas como indutoras de hipoglicemia, em virtude do provável aumento da secreção de insulina, porém 
as mais reportadas são os inibidores da enzima conversora de angiotensina, as quinolonas, a pentamidina, a indometacina e o quinino. O 
sulfametoxazol-trimetropima é uma droga relatada como capaz de induzir hipoglicemia, mas suas evidências são de baixa qualidade.
2.1.4 DESNUTRIÇÃO
Uma vez que a gliconeogênese depende de substratos, como o ácido graxo, o glicerol e o aminoácido, para a formação da nova molécula 
de glicose, haverá maior risco de hipoglicemia em indivíduos desnutridos. Aqui, também vale lembrar-se dos pacientes com anorexia nervosa.
2.1.5 INSUFICIÊNCIA ADRENAL
A deficiência de cortisol, seja por acometimento do córtex adrenal (insuficiência adrenal primária, também chamada de doença de 
Addison), seja por comprometimento dos corticotrofos hipofisários, reduzindo a secreção de ACTH (insuficiência adrenal secundária), pode 
causar hipoglicemia, principalmente durante o jejum prolongado. Lembre-se de que o cortisol é um hormônio contrarregulador de insulina 
de ação lenta, portanto apenas será secretado caso persista a queda nos níveis glicêmicos.
2.1.6 PRODUÇÃO DE IGF-2
Alguns tumores não relacionados às ilhotas pancreáticas, principalmente mesenquimais, são capazes de produzir insulin-like growth 
factor-2 (IGF-2) em sua forma não processada (pró-IGF-2). Desse modo, o pró-IGF-2 liga-se menos a proteínas plasmáticas, ficando mais 
disponível na circulação. Como apresenta estrutura molecular semelhante à insulina, é capaz de atuar em seus receptores, aumentando a 
captação tecidual de glicose.
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ENDOCRINOLOGIA
2.1.7 CONSUMO EXAGERADO DE ÁLCOOL
O álcool inibe a gliconeogênese, mas não a glicogenólise. Por conta disso, apenas observaremos hipoglicemia naqueles indivíduos que 
fizeram um consumo exagerado e mais prolongado de álcool, o que levaria ao bloqueio da produção hepática de glicose, mesmo após os 
estoques de glicogênio terem sido consumidos.
CAI NA PROVA
(Faculdade de Medicina de Petrópolis - UNIFASE - RJ 2012) A hipoglicemia em indivíduos com doença coexistente pode estar relacionada à:
A) Insuficiência renal e uso de sulfametoxazol-trimetoprima; doença de Addison.
B) Pneumonia por Pneumocystis e uso de pentamidina; pancreatite. 
C) Malária cerebral e uso de quinina; feocromocitoma.
D) Subnutrição e uso de tiazídicos; hemocromatose. 
COMENTÁRIOS:
a insuficiência renal leva ao comprometimento da gliconeogênese (lembre-se de que 15% da produção 
de glicose é advinda dos rins), o sulfametoxazol-trimetoprima pode induzir hipoglicemia, e a doença de 
Addison (insuficiência adrenal primária) ocasiona menor disponibilização de substratos, como aminoácidos, ácidos graxos e glicerol, para a 
gliconeogênese.
Incorretas as alternativas B e C: quadros sépticos podem causar hipoglicemia pelo aumento do consumo periférico de glicose. Já a pentamidina 
e o quinino são drogas capazes de induzir hipoglicemia por estimularem a secreção de insulina. 
A parte incorreta da alternativa B é a pancreatite, visto que quadros extensos podem resultar em hiperglicemia por comprometimento das 
ilhotas de Langerhans e, consequentemente, da produção de insulina.
Na alternativa C, o feocromocitoma não se relaciona à hipoglicemia, mas sim à hiperglicemia, visto que o aumento de catecolaminas produzidas 
por esse tumor ocasiona maior resistência à ação da insulina e estimula a gliconeogênese.
Incorreta a alternativaD: a desnutrição pode causar hipoglicemia, uma vez que não há glicogênio nem substratos para a gliconeogênese 
disponíveis. Já os diuréticos tiazídicos ocasionam hiperglicemia, pois diminuem a secreção de insulina e aumentam a resistência periférica a 
sua ação.
A hemocromatose pode causar diabetes mellitus, visto que há deposição de ferro nas células beta pancreáticas, levando ao comprometimento 
da secreção de insulina.
Correta a alternativa A: 
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2.2 PACIENTES APARENTEMENTE SAUDÁVEIS
Os pacientes que se apresentam aparentemente saudáveis costumam ter hipoglicemia associada a elevados níveis de insulina (lembre-
se de que a insulina é um hormônio com características anabólicas na periferia, levando à maior incorporação de glicose sob a forma 
de glicogênio, estimulando a síntese proteica, inibindo a lipólise e impedindo, assim, a perda ponderal). A queda nos níveis glicêmicos é 
decorrente de inibição da gliconeogênese, uma vez que a insulina alta inibe os hormônios contrarreguladores, e da maior captação periférica 
de glicose. Essa hipoglicemia hiperinsulinêmica pode ser endógena (quando há aumento da produção de insulina pelas células beta ou por 
um tumor) ou factícia (quando ocorre administração de insulina ou de drogas antidiabéticas que estimulam a secreção de insulina, como as 
sulfonilureias e as glinidas). 
2.2.1 HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA ENDÓGENA
Entre as etiologias, temos o insulinoma, a síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não insulinoma e a hipoglicemia autoimune.
2.2.1.1 INSULINOMA
 O insulinoma é um tumor neuroendócrino de células beta 
pancreáticas, geralmente pequeno (90% são menores que 2 cm), 
que produz insulina de forma independente dos níveis glicêmicos, 
com consequente hipoglicemia, que costuma ser mais frequente 
durante o período em jejum. Na maioria das vezes, é encontrado 
no pâncreas (aliás, é o tumor neuroendócrino pancreático mais 
comum), sendo que apenas 2% dos casos são tumores ectópicos. 
Tem incidência de 1 indivíduo acometido para cada 250 mil 
pessoas, ocorre ao redor dos 50 anos, tem maior prevalência no 
sexo masculino e menos de 10% dos casos são tumores malignos 
ou múltiplos ou associados à neoplasia endócrina múltipla tipo 1 
(NEM-1).
O insulinoma costuma ser hiperatenuante em relação ao parênquima 
pancreático na fase arterial. Fonte: arquivo pessoal. 
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A NEM-1 é a síndrome dos 3 p: tumores de paratireoides (hiperplasia de paratireoides, com hiperparatireoidismo primário), 
tumores de pituitária (mais comum é o prolactinoma) e tumores de pâncreas/trato gastrointestinal (mais frequentes são o gastrinoma 
e o insulinoma). Na NEM-1, o insulinoma costuma ocorrer em idades mais precoces (ao redor dos 40 anos) e tem maior chance de 
recidiva do que nos casos isolados. Leia mais no livro Neoplasias endócrinas múltiplas.
INSULINOMA
REGRA DOS 10
10% são múltiplos
10% são malignos
10% são associados à NEM 1
CAI NA PROVA
(Universidade Federal de Sergipe - 2018) Em relação aos insulinomas, pode-se afirmar que:
A) São produzidos nas células alfa do pâncreas.
B) São os tumores neuroendócrinos mais comuns do pâncreas. 
C) Raramente produzem hipoglicemia importante.
D) Mais de 80% são malignos.
COMENTÁRIOS:
Os insulinomas são tumores neuroendócrinos de células beta pancreáticas, portanto mantêm a função de produzir insulina. Entretanto, a 
secreção ocorre de forma independente dos níveis glicêmicos, o que resulta em hipoglicemias. São neoplasias raras, ocorrendo 1 caso para 
cada 250 mil indivíduos, geralmente ao redor dos 50 anos e mais prevalentes em homens. Lembre-se da regra dos 10: apenas 10% são 
malignos, 10% são múltiplos e 10% são associados à neoplasia endócrina múltipla tipo 1.
Correta a alternativa B.
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A característica mais frequente sobre o insulinoma nas provas é o fato de ele ser o tumor neuroendócrino 
mais comum do pâncreas! Fique atento!
2.2.1.2 SÍNDROME DE HIPOGLICEMIA PANCREATOGÊNICA NÃO INSULINOMA
Na síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não insulinoma, encontramos hipoglicemia principalmente 2-4 horas após as refeições. 
Isso ocorre pois há hiperplasia e hipertrofia das células beta pancreáticas, denominada nesidioblastose, levando à secreção exagerada de 
insulina em resposta à ingesta de carboidratos. É mais frequente em homens e mais rara que o insulinoma (para ter-se uma ideia, no período 
de 8 anos, a Clínica Mayo, nos Estados Unidos, identificou apenas 20 pacientes com a síndrome versus 118 com insulinoma).
 Uma situação que deve ser diferenciada da síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não insulinoma e que costuma ser mais 
frequente em mulheres é o bypass gástrico em Y de Roux, no qual também pode ocorrer nesidioblastose, com hipoglicemia pós-prandial, 
que se inicia meses após o procedimento cirúrgico. A principal hipótese para a hiperplasia e hipertrofia das células beta pancreáticas é o 
efeito trófico exercido pelo glucagon-like peptide-1 (GLP-1), hormônio produzido no íleo em resposta à chegada dos alimentos: como na 
cirurgia bariátrica o trânsito intestinal se torna menor, tais alimentos alcançam o íleo mais rapidamente, estimulando a secreção de GLP-1. 
Não confunda a hipoglicemia decorrente de nesidioblastose com o dumping pós-cirurgia bariátrica! 
Na primeira, encontramos hipoglicemia, enquanto na segunda situação não há queda nos níveis 
glicêmicos!
O dumping é caracterizado pela presença de sintomas e sinais autonômicos, como mal-estar, 
sudorese, palpitações, que ocorrem após uma ingesta grande de carboidratos. Tais nutrientes passam 
de forma muito rápida pelo trato gastrointestinal, “puxando” água para a luz e, consequentemente, 
reduzindo o volume circulante efetivo, que é responsável pelas manifestações adrenérgicas.
2.2.1.3 HIPOGLICEMIA AUTOIMUNE
Fechando as causas de hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena, temos a hipoglicemia autoimune (também chamada de doença de 
Hirata), que é rara e costuma ser mais comum em japoneses e coreanos e em indivíduos com histórico de doença autoimune. Nessa condição, 
encontramos autoanticorpos que se ligam à insulina, mas que acabam se desligando dela em fase mais tardia do pós-prandial, liberando-a, 
com consequente hipoglicemia. m
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CAI NA PROVA
(Hospital do Açúcar - AL - 2015) Paciente do sexo feminino, 25 anos, é internada por episódios de hipoglicemia. Não é diabética e não faz uso 
de hipoglicemiantes orais ou insulina. Apresenta índice de massa corporal de 25 kg/m². Nega regimes dietéticos ou uso de outras medicações. 
Qual é o diagnóstico MAIS provável para o caso?
A) Tumor pancreático produtor de insulina (insulinoma).
B) Jejum prolongado por não fracionamento da dieta (paciente somente toma café da manhã e janta, em decorrência do trabalho). 
C) Gliconeogênese insuficiente por substituição do parênquima hepático por metástases.
D) Síndrome de Cushing.
COMENTÁRIOS:
nos pacientes aparentemente saudáveis, devemos excluir o uso de medicações hipoglicemiantes; feito isso, a 
principal hipótese diagnóstica para os episódios hipoglicêmicosé o insulinoma, tumor neuroendócrino 
produtor de insulina.
Incorreta a alternativa B: a homeostase da glicose é finamente controlada pela insulina e seus hormônios contrarreguladores. Quando 
estamos em jejum, a primeira modificação que ocorre é a diminuição da secreção de insulina, com posterior aumento de glucagon e adrenalina 
(hormônios contrarreguladores de insulina de ação rápida), que levam ao aumento da resistência periférica à insulina e à maior produção 
hepática de glicose. Caso ocorra persistência do jejum, há liberação de hormônio de crescimento e cortisol, a fim de priorizar a glicose 
circulante para o sistema nervoso central e estimular a gliconeogênese.
Assim, hipoglicemia por ficar sem comer não ocorre a curto prazo, uma vez que é necessário o consumo intenso de reserva lipídica e proteica 
para que não seja possível obter mais substratos, como o glicerol, os ácidos graxos e os aminoácidos, para a gliconeogênese.
Incorreta a alternativa C: não há dados no enunciado que mostrem uma paciente enferma, ao ponto de ter acometimento extenso do fígado.
Incorreta a alternativa D: na síndrome de Cushing, ocorre aumento do cortisol circulante, que é um hormônio contrarregulador de insulina, 
resultando em hiperglicemia. 
Correta a alternativa A: 
2.2.2 HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA FACTÍCIA
Essa situação é decorrente do uso de medicações que aumentam a quantidade de insulina circulante, porém não com os fins de 
controle glicêmico (como no paciente com diabetes mellitus). Em geral, os indivíduos que apresentam hipoglicemia factícia têm acesso a tais 
drogas, como, por exemplo, convivendo no mesmo ambiente que portadores de diabetes.
As drogas mais comumente relacionadas à hipoglicemia são a insulina, as sulfonilureias (como a glibenclamida, gliclazida, glimepirida e 
glipizida) e as glinidas (repaglinida e nateglinida). Essas duas últimas provocam hipoglicemia, pois aumentam a secreção de insulina de forma 
independente dos níveis glicêmicos.
Como o uso de medicações é a causa mais comum de hipoglicemia em indivíduos não diabéticos, fique 
atento na anamnese e tente identificar se há acesso a tais medicações antidiabéticas!
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3.0 INVESTIGAÇÃO
CAPÍTULO
A anamnese é o ponto inicial da investigação, pois dá pistas a respeito da possível etiologia. Devemos realizar uma história criteriosa, 
perguntando:
• Em que momento a hipoglicemia é mais frequente? O objetivo é definir qual seria o melhor período para flagrar a tríade de Whipple 
e, desse modo, coletar os exames laboratoriais durante a hipoglicemia.
 ◦ Os pacientes que relatam hipoglicemia durante o jejum e não conseguem coletar os exames necessários durante um episódio de 
queda glicêmica podem ser internados para a realização do teste do jejum prolongado. Consiste em observar o paciente em jejum por 
até 72 horas, permitindo apenas a ingesta de líquidos sem calorias. Em indivíduos normais, a normoglicemia é inicialmente mantida 
por meio da glicogenólise e da gliconeogênese e, conforme o jejum se prolonga por mais de 42 horas, a gliconeogênese torna-se 
responsável pela manutenção da glicose circulante; caso exista hiperinsulinismo, a produção da glicose é inibida e, assim, ocorre a 
hipoglicemia. Há alguns dados que sugerem que 95% dos pacientes com hipoglicemia apresentam o evento em até 48 horas do teste 
de jejum prolongado; por conta disso, algumas instituições, como o HMASP, aceitam a realização do teste em até 48 horas.
 ◦ Já os pacientes que relatam os sintomas de hipoglicemia no período pós-prandial devem ser submetidos à ingesta de refeição 
semelhante à que desencadeia as manifestações clínicas. Amostras para dosagem de glicose, insulina, peptídeo C e pró-insulina são 
coletadas antes e a cada 30 minutos após a ingesta alimentar, até um tempo final de 300 minutos.
• Há comorbidades associadas? (como insuficiência renal ou hepática)
• Faz uso de medicações?
• Tem acesso a drogas antidiabéticas, como insulina, sulfonilureias e glinidas?
• Há sinais que sugiram alguma neoplasia? (como perda ponderal importante, anorexia)
• Há manifestações que sugiram insuficiência adrenal? (como fadiga, adinamia, perda ponderal, anorexia, hipotensão)
• Há abuso de álcool? 
Permitidas apenas
bebidas sem calorias e
o paciente deve
manter - se ativo 
Interromper teste se
glicemiaDiante desses resultados, a hipótese diagnóstica é hipoglicemia
A) reacional reativa.
B) por insulinoma.
C) pelo uso de insulina.
D) pelo uso de sulfonilureias.
COMENTÁRIOS:
Observe que não há dados no enunciado dizendo que a paciente apresenta comorbidades. Ao ser avaliada durante episódios de hipoglicemia 
(três listados acima, com glicemianão é possível ou não é capaz de remitir a doença, 
podemos utilizar diazóxido (um agente anti-hipertensivo, derivado 
tiazídico, mas não diurético), que diminui a secreção de insulina, e/
ou octreotide.
Os indivíduos com nesidioblastose (presente na síndrome de 
hipoglicemia pancreatogênica não insulinoma e em determinados 
casos pós-bypass gástrico) pouco respondem ao aumento do 
número de refeições e, ocasionalmente, ao uso das medicações 
citadas.
Em geral, a pancreatectomia parcial é o tratamento que 
permite a melhora clínica. Quando há falência a essas terapêuticas, 
podem ser necessárias a administração via oral de grandes 
quantidades de glicose associada ao amido de milho ou, até 
mesmo, a infusão intragástrica de glicose.
Já nos pacientes com hipoglicemia autoimune, o quadro 
costuma ser autolimitado, mas o uso de glicocorticoides ou 
imunossupressores pode ser necessário.
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 CAI NA PROVA
(Hospital do Câncer de Barretos - SP - 2017) O insulinoma é o tumor funcionante mais comum do pâncreas endócrino. Sobre esse tumor, 
assinale a alternativa CORRETA.
A) 97% dos insulinomas são localizados no duodeno, hilo esplênico ou ligamento gastrocólico, e os outros 3% no pâncreas.
B) São hipoatenuantes quando comparados ao tecido pancreático circundante em tomografia computadorizada com contraste.
C) Um nível inapropriadamente alto de insulina sérica (> 5µU/mL), na presença de hipoglicemia, é patognomônico de insulinoma.
D) Após a localização, a ressecção cirúrgica do insulinoma é geralmente curativa porque a maior parte dos tumores tende a ser pequena, 
benigna e solitária.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: apenas 2% dos insulinomas são ectópicos, isto é, extrapancreáticos.
Incorreta a alternativa B: o insulinoma é uma lesão hipervascularizada, portanto costuma ser hiperatenuante em relação ao parênquima 
pancreático na fase arterial da tomografia.
Incorreta a alternativa C: o achado de níveis elevados de insulina na presença de hipoglicemia não é patognomônico de insulinoma, pois pode 
ocorrer em qualquer etiologia que aumente a produção de insulina (uso de sulfonilureias ou glinidas, ou nesidioblastose) e na hipoglicemia 
factícia por uso exógeno de insulina.
a maioria dos insulinomas é isolada, benigna, localizada no pâncreas e pequena. A ressecção da lesão leva 
à remissão da doença.
Correta a alternativa D: 
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6.0 MAPA MENTAL
CAPÍTULO
TRÍADE DE WHIPPLE PRESENTE
Paciente aparentemente saudável
HIPERINSULINISMO ENDÓGENO
Descartados o uso de secretagogos de insulina e hipoglicemia autoimune
Ressecção é possível?
Visualizado a insulinoma no exame?
Paciente enfermo
Sepse
Insuficiência hepática/renal
Tumores não pancreáticos
produtores de IGF-2
Insuficiência adrenal
Drogas
Desnutrição Alcoolismo
Avaliação laboratorial 
(durante o episódio sintomático, no teste de jejum prolongado ou após a ingesta de refeição
desencadeadora da hipoglicemia)
Glicemia
 3 mUI/mL
Afastar o uso de sulfonilureias e glinidas
Peptídeo C
> 0,6 ng/mL
Pró-insulina
> 5 pmol/L
Hipoglicemia
autoimune
NÃO
NÃO
SIM
SIM
Dosar anticorpos contra insulina
Solicitar exame radiológico para identificar possível insulinoma
(US, TC ou RM) 
US endoscópio
ou teste de estímulo com cálcio arterial seletivo
Nesidioblastose
(síndrome de hipoglicemia pancreatogênica
não insulinoma ou pós bypass gástrico)
Pancreatectomia parcial
Ressecção Diazóxido
Octreotide
Insulinomam
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CAPÍTULO
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Murad, M.H.; Coto-Yglesias, F.; Wang, A.T.; Sheidaee, N.; Mullan, R.J.; Elamin, M.B.; Erwin, P.J.; Montori, V.M. Clinical review: Drug-induced 
hypoglycemia: a systematic review. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Mar;94(3):741-5.
2. Guettier, J.M.; Gorden, P. Hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006 Dec;35(4):753-66.
3. Thompson, G.B.; Service, F.J.; Andrews, J.C.; Lloyd, R.V.; Natt, N.; van Heerden, J.A.; Grant, C.S. Noninsulinoma pancreatogenous 
hypoglycemia syndrome: an update in 10 surgically treated patients. Surgery. 2000 Dec;128(6):937-44.
4. Service, G.J.; Thompson, G.B.; Service, F.J.; Andrews, J.C.; Collazo-Clavell, M.L.; Lloyd, R.V. Hyperinsulinemic hypoglycemia with 
nesidioblastosis after gastric-bypass surgery. N Engl J Med. 2005 Jul 21;353(3):249-54. 
5. Nockel, P.; Babic, B.; Millo, C.; Herscovitch, P.; Patel, D.; Nilubol, N.; Sadowski, S.M.; Cochran, C.; Gorden, P.; Kebebew, E. Localization of 
Insulinoma Using 68Ga-DOTATATE PET/CT Scan. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Jan 1;102(1):195-199.
6. Mehrabi, A.; Fischer, L.; Hafezi, M.; Dirlewanger, A.; Grenacher, L.; Diener, M.K.; Fonouni, H.; Golriz, M.; Garoussi, C.; Fard, N.; Rahbari, 
N.N.; Werner, J.; Büchler, M.W. A systematic review of localization, surgical treatment options, and outcome of insulinoma. Pancreas. 2014 
Jul;43(5):675-86.
7. Davi, M.V.; Pia, A.; Guarnotta, V.; Pizza, G.; Colao, A.; Faggiano, A.; NIKE Group. The treatment of hyperinsulinemic hypoglycaemia in adults: 
an update. J Endocrinol Invest. 2017 Jan;40(1):9-20.
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ENDOCRINOLOGIA
CAPÍTULO
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Terminamos, Estrategista! Que este livro tenha iluminado seu caminho na investigação das hipoglicemias! E, a partir de agora, quando 
encontrar alguém dizendo que tem hipoglicemia, lembre-se de que é um diagnóstico raro, que necessita de comprovação da presença da 
tríade de Whipple para, posteriormente, iniciar a investigação da causa!
Enfim, espero ter colaborado para que você continue brilhando no seu caminho! E vamos em frente!
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	1.0 DEFINIÇÃO
	2.0 ETIOLOGIA
	2.1 Pacientes enfermos
	2.1.1 Sepse
	2.1.2 Insuficiência renal e hepática
	2.1.3 Medicações indutoras de hipoglicemia
	2.1.4 Desnutrição
	2.1.5 Insuficiência adrenal
	2.1.6 Produção de IGF-2
	2.1.7 Consumo exagerado de álcool
	2.2 Pacientesaparentemente saudáveis
	2.2.1 Hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena
	2.2.1.1 Insulinoma
	2.2.1.2 Síndrome de hipoglicemia pancreatogênica não insulinoma
	2.2.1.3 Hipoglicemia autoimune
	2.2.2 Hipoglicemia hiperinsulinêmica factícia
	3.0 INVESTIGAÇÃO
	5.0 TRATAMENTO
	5.1 Tratamento dos pacientes enfermos
	5.2 Tratamento dos pacientes com hipoglicemia hiperinsulinêmica não factícia
	6.0 MAPA MENTAL
	7.0 LISTA DE QUESTÕES
	8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS