DIABETES MELLITUS

Prévia do material em texto

DIABETES MELLITUS
DEFINIÇÃO
O Diabetes Mellitus é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente,
decorrente da deficiência na produção de insulina e/ou na ação da insulina, ocasionando
complicações a longo prazo.
ETIOLOGIAS DA DM
● Diabetes tipo I
● Diabetes tipo II
● Diabetes gestacional
● Outros tipos específicos: pancreatite crônica e medicamentosa
DIABETES TIPO I
➢ É uma forma mais rara do Diabetes, representa 5-10% dos casos.
Etiologia: trata-se de uma doença auto-imune do pâncreas, ou seja, os próprios anticorpos do
sistema imune do indivíduos, destroem suas células beta. Os anticorpos podem ser decorrentes
de infecções anteriores.
● Anticorpos: anti-GAD, anti-ilhotas, anti-insulina
● É caracterizada por uma deficiência absoluta e permanente de insulina.
Perfil do paciente:
● É mais comum o acometimento de crianças e adolescentes
● Quadro clínico clássico, caracterizado por poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso, de
início súbito e intenso.
DIABETES TIPO II
➢ Representa 90-95% dos casos e é uma forma menos grave da doença.
Etiologia: é multifatorial, cujo conjunto de fatores chamamos de Octeto Ominoso. Trata-se de um
conjunto de defeitos fisiopatológicos, onde, via de regra, o pâncreas é funcionante, mas a insulina
não consegue efetuar sua ação.
● É caracterizada por uma deficiência "relativa" de insulina.
Fatores de Risco: Síndrome Metabólica!
● HAS
● Obesidade
● Aumento de TG
● Diminuição de HDL
Octeto Ominoso: entender o octeto ominoso é importante porque são nesses fatores que os
antidiabéticos orais vão interferir.
● Secreção insulínica deteriorada (células beta-pancreáticas)
● Secreção de glucagon aumentada (células alfa-pancreáticas)
● Efeito incretinico reduzido
● Lipólise aumentada
● Reabsorção de glicose aumentada
● Captação periférica de glicose reduzida
● Disfunção de neurotransmissores
● PHG aumentada
Obs: efeito incretínico → quando a glicose proveniente dos alimentos alcança as células L no
cólon intestinal, tem início a secreção de GLP1, uma incretina, que vai agir no pâncreas
estimulando a produção de insulina e inibindo a secreção de glucagon. O GLP1 é degradado pela
enzima DPP-4.
Obs2: aumento da reabsorção de glicose → fisiologicamente, praticamente toda glicose filtrada
nos túbulos renais é reabsorvida através dos co-transportadores GLUT1 e GLUT2, e só perde-se
glicose pela urina a partir de uma glicemia de 180 mg/dL. No paciente diabético, o rim detecta um
aumento da secreção de glicose mas não detecta o aumento da glicemia, então aumenta a
expressão do GLUT2 para aumentar a reabsorção de glicose, o que vai aumentar a glicemia e
gerar lesão renal.
COMPARANDO: DM 1 X DM 2
DIAGNÓSTICO DE DM
COMPLICAÇÕES
Agudas:
● Na DM tipo 1 as complicações agudas mais frequentes são a cetoacidose diabética (CAD)
e a hipoglicemia pelo uso da insulina.
○ Na CAD o paciente tem glicemia > 250 mg/dL e acidose metabólica. Geralmente
são pacientes jovens, e as queixas mais frequentes são poliúria, polidipsia e
poligafia, associada a náusea, vômito e dor abdominal.
● Na DM tipo 2 as complicações agudas mais frequentes são o estado hiperosmolar
hiperglicêmico (EHH) e a hipoglicemia, também pelo uso da insulina.
○ No EHH a glicemia aumenta significativamente (gli > 600) e o paciente pode evoluir
com desidratação severa e convulsões.
● A hipoglicemia, tanto na DM 1 quanto na DM 2 vai ser caracterizada pela tríade de
Whipple: glicemia < 55 mg/dL + sintomas de hipoglicemia + alívio dos sintomas após
aumento da glicemia.
○ São sintomas de hipoglicemia: tremores, fraqueza, tontura, cefaléia e taquicardia.
Crônicas:
● Microvasculares: retinopatia, neuropatia e nefropatia
● Macrovasculares: isquemia cerebral, insuficiência coronariana e doença vascular periférica
Obs: quando devo começar o rastreamento das complicações microvasculares? R: no paciente
DM2 o rastreamento deve ser iniciado assim que é feito o diagnóstico, no paciente DM1 o
rastreamento deve ser iniciado com 05 anos de doença. Em ambos os casos, deve ser feito
anualmente.
TRATAMENTO: ANTIDIABÉTICOS ORAIS
Grupos:
● Biguanidas: Metformina (Glifage ®)
● Sulfoniluréias: Glibenclamida, Gliclazida e Glimepirida
● Glitazonas: Pioglitazona
● Inibidores da DDP-4/Gliptinas: Sitagliptina, Vildagliptina
● Análogos do GLP1/Glutidas: Liraglutida, Dulaglutida
● Inibidores do SGLT2/Gliflozinas: Dapagliflozina e Empagliflozina
Biguanidas: Metformina
● Reduz a produção hepática de glicose e menor ação como sensibilizadora da ação
insulínica.
● É a primeira opção de droga no tratamento da diabetes, desde que o paciente não tenha
contraindicações.
● Contraindicações: gravidez, TFG < 30 mL/min e insuficiência hepática grave.
● Efeitos adversos: intolerância gastrointestinal (dor, náuseas, vômito e diarreia).
● Posologia: 1000 a 2550 mg, em duas a três tomadas/dia
Sulfoniluréias: Glibenclamida, Gliclazida e Glimepirida
● Aumentam a produção/secreção de insulina pelas células beta-pancreáticas.
○ Portanto, só vai prescrever se o paciente tiver o pâncreas funcionante.
● Contraindicações: gravidez.
● Efeitos adversos: hipoglicemia, ganho de peso e falência das células beta.
○ A Gliclazida é a droga do grupo que menos causa hipoglicemia.
● Posologia:
○ Gliclazida: 40 a 320 mg, em uma ou duas tomadas/dia.
○ Glibenclamida: 2,5 a 20 mg/dia
○ Glimepirida: 1 a 8 mg/dia
Glitazona: Pioglitazona
● Aumenta a sensibilidade insulínica nos tecidos muscular, adiposo e hepático.
● Contraindicações: insuficiência cardíaca grave e pacientes com alto risco de fraturas.
● Efeitos adversos: retenção hídrica e ganho de peso
● A grande vantagem é que não causa hipoglicemia.
● Posologia: 15 a 45 mg, uma tomada/dia
Inibidores da DPP-4/Gliptinas: Sitagliptina
● Vai atuar inibindo a enzima DPP-4 que faz a degradação do GLP1 ativo, logo, aumenta a
secreção de insulina e diminui a secreção de glucagon.
● Não causa hipoglicemia porque a ativação do efeito incretínico é dependente da presença
de glicose.
● É a única classe que pode ser utilizada na doença renal com TFG < 30.
● Posologia: 25 a 100 mg, em uma ou duas tomadas/dia.
Análogos de GLP1/Glutidas: Liraglutida
● Promove aumento artificial dos níveis de GLP1 e, consequentemente, vai potencializar o
efeito incretinico, melhorando o funcionamento do pâncreas.
● É um medicamento de ponta, pois causa redução da mortalidade - reduz eventos
cardiovasculares e mortalidade em pacientes com DCV.
● Também é utilizado no tratamento da obesidade.
● Efeitos adversos: hipoglicemia quando associado aos secretagogos, náuseas, vômitos e
diarréia, aumento da frequência cardíaca e dor (é injetável).
● Posologia: 0,6 a 1,8 mg, via SC, uma injeção ao dia sempre no mesmo horário,
independente do horário da refeição.
Inibidores do SGLT2: Dapagliflozina e Empagliflozina
● Inibem os receptores SGLT2 no túbulo proximal, reduzindo a reabsorção de glicose e
promovendo aumento da glicosúria.
● Causa redução da mortalidade - reduz as complicações da IC e a progressão da DRC.
● Também promovem redução do peso e da pressão arterial.
● Contraindicações: TFG < 30 mL/min. Cuidado com os pacientes idosos, não é
contraindicado, mas existe um risco maior de fazerem hipotensão.
● Efeitos adversos: infecção urinária, infecção genital e poliúria.
● Posologia:
○ Dapagliflozina: 5 a 10mg/dia
○ Empagliflozina: 10 a 25mg/dia
TRATAMENTO: INSULINIZAÇÃO
Indicações:
● Para os pacientes diabéticos tipo 1, o tratamento é exclusivamente com a insulina. Como
eles não produzem insulina desde o início da doença, não tem como tratar via oral.
● No DM2, a insulina pode ser associada aos fármacos VO em estágios mais avançados da
doença, quando o paciente deixa de produzir insulina por conta do diabetes descontrolado
a muito tempo.
○ HbA1c fora do alvo apesar do tratamento otimizado
○ HbA1c > 9 em paciente sintomático
Preparações insulínicas disponíveis:
● Insulinas Basais: são semelhantes à insulina produzida pelo pâncreas quando não
estamos nos alimentando, é em concentração mais baixa e vai evitar queentremos em
estado de cetoacidose.
○ NPH*
○ Detemir
○ Glargina
● Insulinas Bólus/Prandiais: são semelhantes à insulina produzida pelo pâncreas após a
alimentação, é em concentração mais alta, mimetizando os picos insulinicos e vão evitar o
aumento acentuado da glicemia.
○ Aspart
○ Lispro
○ Glulisina
○ Regular*
Insulinização no DM1:
● O uso de insulina é imprescindível no tratamento do DM1 e deve ser instituído assim que o
diagnóstico for realizado
● Em resumo, a reposição insulínica no DM1 é feita com uma insulina basal (cuja função é
evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose no período interalimentar), uma insulina
bólus durante as refeições e outras doses de insulina para correção de hiperglicemias de
acordo com a necessidade.
● Esquema Basal-Bólus:
○ Dose: 01 a 1,5 UI/kg de peso, sendo 70% basal (NPH) + 30% bólus (Regular)
○ Aplicações:
■ Antes do café da manhã: NPH + Regular
■ Antes do almoço: NPH + Regular
■ Antes do jantar: Regular
■ Ao se deitar: NPH
○ Opta-se por fazer as duas últimas aplicações separadas porque se o paciente
aplicar a NPH antes do jantar e for se deitar muito tarde, pode acabar o efeito da
mesma durante a madrugada.
○ Nunca iniciar com dose > 10 UI de NPH ao se deitar, pois o paciente pode fazer
hipoglicemia durante a madrugada devido ao pico de insulina.
Insulinização no DM2:
● É diferente da insulinização no DM1, porque o paciente DM2 pode não ter a glicemia
aumentada durante o dia todo, ou seja, ocorrem períodos de hiperglicemia, mas também
podem ocorrer períodos de normalidade. Por este motivo, é importante que o paciente faça
um acompanhamento da glicemia em diferentes momentos por alguns dias, pelo menos 2
ou 3, para que a aplicação da insulina seja feita de acordo com a necessidade de cada
paciente.
● Esquema Bedtime: geralmente é iniciado no paciente que usa de duas a até três drogas
orais de diferentes grupos e ainda assim não consegue atingir a meta glicêmica.
○ Dose: 0,1 a 0,2 UI/kg de insulina basal (NPH)
○ Aplicação única, geralmente no período da noite, antes de se deitar.
● Esquema Basal-Plus: consiste na adição de uma ou mais doses de insulina prandial ou
anterior, de acordo com a monitorização
glicêmica.
○ Dose: 0,5 a 1,0 UI/kg
○ Aplicações: de acordo com a variação da
glicemia, sendo a insulina NPH utilizada
caso a hiperglicemia ocorra nos períodos
pré-prandiais e a Regular caso ocorra no
período pós-prandial.
● Esquema Basal-Bólus: é o mesmo esquema da DM1, onde faz-se a combinação da
insulina NPH e Regular nas aplicações, na dose de 1 a 1,5 UI/kg, sendo 70% NPH e 30%
regular.
A ESCOLHA DO TRATAMENTO
Observações:
● Sempre atentar-se para as contraindicações absolutas
● Levar em consideração a existência de outras comorbidades.
● Priorizar, quando possível, as drogas que trazem mais benefícios, com destaque para a
redução da mortalidade.
DM2 sem doença cardiovascular ou nefropatia:
● Metformina sempre!
● Metformina isolada se HbA1c entre 6,5 e 7%
● Metformina + outra droga se HbA1c entre 7 e 9% ou se >9% assintomático
● Insulinização plena se HbA1c > 9% sintomático
DM2 + insuficiência cardíaca:
● Sempre terapia combinada!
● Metformina + outra droga, independente do valor de HbA1c.
● Preferência para os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina), pois possuem efeito positivo
sobre o controle da IC e reduzem a mortalidade.
● Não usar Pioglitazona, porque faz retenção importante de líquido e pode piorar a IC.
DM2 + doença renal (DRC ou nefropatia diabética):
● TFG > 30 mL/min: sempre terapia combinada, também com Metformina + outra droga,
preferencialmente os inibidores de SGLT2.
● TFG < 30 mL/min: insulinoterapia isolada ou associada a um inibidor de DPP-4
(sitagliptina).
○ Os inibidores do SGLT2 são contraindicados
DM2 + aterosclerose:
● Sempre terapia combinada!
● Metformina + outra droga, independente do valor da HbA1c
● Preferência para os inibidores de SGLT2 ou análogos de GLP1 (liraglutida), porque reduz a
ocorrência de eventos cardiovasculares e a mortalidade.
METAS TERAPÊUTICAS
● Para pacientes jovens, sem comorbidades, com boas condições de vida e saúde, no geral,
recomenda-se uma HbA1c < 7%.
● Para idosos frágeis ou com condições de saúde muito comprometidas, o controle é menos
rígido, recomenda-se uma HbA1c entre 8 e 8,5%.