12 PROTOCOLO DE IVAS EM CRIANCAS

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PROTOCOLO	
  DE	
  INFECÇÃO	
  DE	
  VIAS	
  AÉREAS	
  
SUPERIORES	
  EM	
  CRIANÇAS	
  (IVAS)	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Ana	
  Flávia	
  Martins	
  
Ricardo	
  Nasser	
  Lopes	
  
Roberta	
  Belletti	
  Speretta	
  
	
  
	
  
1) INTRODUÇÃO:	
  
	
  
v As	
  IVAS	
  são	
  as	
  causas	
  mais	
  comuns	
  de	
  infecção	
  respiratória	
  
v Doenças	
   do	
   trato	
   respiratório	
   superior	
   normalmente	
   cursam	
   com	
   rinorréia	
   e	
  
congestão	
  nasal	
  
§ alérgica,	
  infecciosa,	
  congênita	
  
v Composição:	
  	
  
§ CAVIDADE	
  NASAL:	
  umidificação,	
  aquecimento	
  e	
  filtração	
  do	
  ar	
  
§ FARINGE:	
  tonsilas	
  palatinas	
  (amígdalas)	
  e	
  faríngeas	
  (adenóide)	
  
§ OUVIDO	
  MÉDIO	
  
§ SEIOS	
   PARANASAIS:	
   seios	
   maxilares	
   e	
   etmoidais	
   estão	
   presentes	
   ao	
  
nascimento	
   (RX	
   1-­‐2	
   anos),	
   seio	
   frontal	
   e	
   seio	
   esfenoidal	
   se	
   formam	
   aos	
   4	
  
anos	
  (RX	
  5-­‐6	
  anos)	
  
	
  
2) PATOLOGIAS	
  
	
  
2.1)	
  Rinofaringite	
  Aguda	
  ou	
  Resfriado	
  Comum	
  
v Agentes:	
  Rinovírus,	
  Influenza	
  A	
  e	
  B,	
  Parainfluenza,	
  VSR,	
  Adenovírus,	
  Coronavírus	
  
v Transmissão:	
  gotículas,	
  aerossóis	
  e	
  contato	
  com	
  fômites	
  
v Isolamento:	
  gotículas	
  
v Manifestações	
  clínicas:	
  
§ Sintomas	
   iniciais	
   como	
   dor	
   de	
   garganta,	
   coriza,	
   obstrução	
   nasal,	
   espirros,	
  
tose	
  seca,	
  mal	
  estar,	
  lacrimejamento	
  ocular	
  e	
  febre	
  
§ Congestão	
   da	
   mucosa	
   nasal	
   e	
   faríngea,	
   hiperemia	
   das	
   membranas	
  
timpânicas.	
  
§ Secreção	
   nasal	
   purulenta	
   (2-­‐3˚	
   dia)	
   devido	
   descamação	
   do	
   epitélio	
   +	
  
infiltração	
  de	
  leucócitos	
  
§ Melhora	
  clínica	
  até	
  o	
  7	
  ˚	
  dia	
  (pode	
  durar	
  até	
  14	
  dias)	
  
v Evolução	
  
	
   	
  
Lactentes	
   Crianças	
  
-­‐	
  Febre	
  costuma	
  ser	
  mais	
  alta	
  
-­‐	
   Evolução	
   com	
   inquietude,	
   choro	
  
fácil,	
   recusa	
   alimentar,	
   vômitos,	
  
amolecimento	
   das	
   fezes,	
   alteração	
  
do	
  sono	
  e	
  dificuldade	
  respiratória	
  
-­‐	
  Febre	
  mais	
  baixa	
  
-­‐	
   Evolução	
   com	
   irritação	
   ocular,	
  
cefaléia,	
  mialgia,	
  calafrios	
  
	
  
v Complicações:	
  Otite	
  média	
  aguda,	
  sinusite,	
  pneumonia,	
  exacerbação	
  da	
  asma	
  
§ Persistência	
  da	
  febre	
  além	
  de	
  72	
  horas,	
  recorrência	
  da	
  hipertermia,	
  piora	
  da	
  
prostração,	
  evolução	
  com	
  dificuldade	
  respiratória	
  
v Diagnóstico:	
  Clínico	
  
v Tratamento:	
   Repouso,	
   hidratação,	
   dieta,	
   antitérmicos	
   (paracetamol,	
   dipirona),	
  
lavagem	
  nasal	
  (soluções	
  salinas	
  isotônicas),	
  higienização	
  das	
  mãos	
  
§ AAS:	
  associação	
  com	
  Sd	
  Reye	
  nas	
  infecções	
  por	
  influenza	
  e	
  varicela	
  
§ Anti-­‐histamínicos,	
   descongestionantes,	
   mucolíticos	
   e	
   expectorantes:	
   não	
  
influenciam	
  na	
  evolução	
  
§ Oseltamivir:	
   até	
  72	
  horas	
  após	
   início	
  dos	
   sintomas	
   se	
   isolamento	
  do	
   	
   vírus	
  
influenza	
  
	
  
2.2)	
  Faringoamigdalite	
  aguda	
  
v Doença	
   inflamatória	
   caracterizada	
   por	
   eritema	
   com	
   presença	
   ou	
   não	
   de	
  
exsudato	
  amigdaliano,	
  ulcerações	
  e	
  vesículas	
  
v Ausência	
  das	
  amígdalas	
  não	
  impedem	
  infecção	
  da	
  	
  faringe	
  
v Agentes	
  virais	
  principalmente	
  (60-­‐75%):	
  adenovírus,	
  influenza,	
  rinovírus	
  
v Agentes	
   bacterianos:	
   Streptococcus	
   pyogenes	
   -­‐	
   B	
   hemolítico	
   do	
   grupo	
   A,	
  
Streptococcus	
   do	
   grupo	
   B	
   e	
   C,	
   Haemophilus	
   influnzae,	
   Staphylococcus	
   aureus,	
  
Moraxella	
   catarrhalis,	
   Mycoplasma,	
   Arcanobacterium	
   (adolescentes	
   e	
   adultos	
  
jovens),	
  Neisseria	
  gonorrhoeae	
  (adolescentes	
  sexualmente	
  ativos)	
  
v Menores	
   de	
   2	
   anos:	
   dificilmente	
   apresentam	
   infecção	
   bacteriana	
   e	
   entre	
   4	
   e	
   7	
  
anos:	
  pico	
  das	
  infecções	
  bacterianas	
  
v Manifestações	
  clínicas:	
  	
  
	
  
Infecções	
  virais:	
  
-­‐	
  Dor	
  mais	
  leve	
  
-­‐	
  Duração	
  de	
  5	
  dias	
  
-­‐	
  Sintomas	
  como	
  coriza,	
  tosse,	
  
mal	
  estar	
  e	
  febre	
  
-­‐	
   Ao	
   exame:	
   faringe	
  
eritematosa	
   e	
   edemaciada	
  
com	
  exsudato	
  no	
  palatos	
  e	
  nos	
  
folículos	
   amigdalianos	
   e	
   com	
  
linfonodos	
  aumentados	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Deve-­‐se	
   evitar	
   contato	
   com	
  
outras	
   pessoas	
   até	
   melhora	
  
dos	
  sintomas	
  
	
  
Faringites	
  virais	
  
-­‐	
  Coriza,	
   tosse,	
  rouquidão	
  e	
  vesículas	
  ou	
  ulcerações	
  na	
  
orofaringe	
  
	
  
Adenovírus	
  
-­‐	
   Sintomas	
   mais	
   intensos	
   (mialgia,	
   cefaléia,	
   calafrios,	
  
tonturas,	
   febre	
   alta,	
   dor	
   importante,	
   exsudato	
   de	
  
amígdalas	
  e	
  eritema	
  de	
  toda	
  orofaringe)	
  
-­‐	
  Associação	
  com	
  conjuntivite:	
  Febre	
  faringoconjuntival	
  
	
  
Coxsakie	
  
-­‐	
  Herpangina:	
   pequenas	
   vesículas	
   (1-­‐2	
  mm)	
  no	
   palato	
  
mole,	
  úvula	
  e	
  pilares	
  amigdalianos	
  
-­‐	
  Evolução	
  com	
  rotura:	
  úlceras	
  esbranquiçadas	
  
-­‐	
   Sintomas	
   como	
   febre	
   alta,	
   disfagia,	
   anorexia,	
   dor	
  
abdominal	
  
-­‐	
  Complicação:	
  miocardite	
  
	
  
Epstein-­‐Barr	
  
-­‐	
  Mononucleose	
  Infecciosa	
  
-­‐	
   Sintomas	
   como	
   febre,	
   linfadenopatia	
   cervical	
   +	
  
inguinal	
   +	
   axilar,	
   hepatoesplenomegalia,	
   rash	
   cutâneo	
  
quando	
   tratada	
   com	
   penicilina	
   (principalmente	
  
ampicilina)	
  
	
  
Herpes	
  simplex	
  (herpes	
  tipo	
  1)	
  
-­‐	
   Lesões	
   na	
   região	
   anterior	
   da	
   cavidade	
   oral	
   (gengiva,	
  
mucosa	
  labial	
  e	
  língua)	
  
-­‐	
  Tratamento:	
  aciclovir	
  
Infecções	
  bacterianas:	
  
-­‐	
  Maior	
   comprometimento	
   do	
  
estado	
  geral	
  
-­‐	
  	
  Quadro	
  mais	
  arrastado	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Deve-­‐se	
   evitar	
   contato	
   com	
  
outras	
   crianças	
   e	
   pessoas	
   até	
  
24	
   horas	
   de	
   uso	
   de	
  
antimicrobiano	
  
Streptococcus	
  pyogenes:	
  Faringite	
  estreptocócica	
  
-­‐	
   Sintomas	
   como	
   cefaleia,	
   dor	
   abdominal,	
   mal	
   estar,	
  
febre	
  (40˚),	
  calafrios,	
  náuseas	
  e	
  vômitos	
  
-­‐	
   Ao	
   exame:	
   faringe	
   eritematosa	
   e	
   amígdalas	
  
aumentadas	
   com	
   exsudado	
   (membrana	
   amarelo-­‐
acinzentada)	
  ou	
  petéquias	
  e	
  gânglios	
  dolorosos	
  
-­‐	
  Complicações:	
  abscessos,	
  glomerulonefrite	
  (GNDA),	
  
febre	
  reumática	
  (FR),	
  úlceras,	
  	
  escalartina,	
  síndrome	
  do	
  
choque	
  tóxico,	
  artrite	
  reacional,	
  OMA,	
  sepse	
  
-­‐	
  Diagnóstico:	
  Clínico.	
  	
  
-­‐	
  Tratamento:	
  	
  
-­‐	
  Primeira	
  opção:	
  Penicilina	
  benzatina	
  (IM	
  e	
  dose	
  
única)	
  1.200.000	
  U	
  ≥	
  20Kg	
  e	
  600.000U	
  prévio)	
  	
  
ou	
  
-­‐	
  Ceftriaxone	
  50-­‐100	
  mg/kg/dia	
  12/12h	
  +	
  
Clindamicina	
  20-­‐40	
  mg/kg/dia	
  8/8h	
  	
  	
  
ou	
  	
  
Ceftriaxone	
  +	
  Oxacilina	
  100-­‐200	
  mg/kg/dia	
  6/6h	
  se	
  
evidência	
  de	
  estafilococo	
  
	
  
Faringite	
  meningocócica	
  ou	
  gonocócica	
  	
  
-­‐	
  História	
  e	
  dado	
  epidemiológico	
  
	
  
Difteria	
  	
  
-­‐	
  Placas	
  branco-­‐acinzentadas	
  aderentes	
  na	
  orofaringe,	
  
invasão	
  eventual	
  da	
  úvula,	
  comprometimento	
  
laríngeo	
  
	
  
Faringite	
  por	
  micoplasma	
  e	
  clamídia	
  
-­‐	
  Mais	
  comum	
  em	
  adolescentes	
  
	
  
	
  
2.3)	
  Rinossinusite	
  
v Infecção	
  dos	
  seios	
  paranasais	
  (maxilar,	
  frontal,	
  etmoidal	
  e	
  esfenoidal)	
  
§ Viral	
  (autolimitada)	
  
§ Bacteriana	
  	
  
v Classificação	
  
§ Aguda	
  (	
  12	
  semanas)	
  
v Os	
   principais	
   agentes	
   são:	
   Streptococcus	
   pneumoniae	
   (30%),	
   Haemophilus	
  
influenzae	
  não-­‐tipável	
  (20%)	
  e	
  Moraxella	
  catarrhalis	
  (20%).	
  Também:	
  S.	
  aureus,	
  
estafilococos	
   coagulase	
   negativos,	
   estreptococos	
   alfa	
   hemolíticos,	
   anaeróbios	
  
(quadros	
  subagudos	
  e	
  crônicos)	
  
v Fatores	
  associados:	
  obstrução	
  do	
  óstio	
  sinusal,	
  rinite	
  alérgica,	
  rinofaringite	
  viral,	
  
adenoidite,	
   tabagismo	
   (ativo	
   ou	
   passivo),	
   desvio	
   de	
   septo,	
   corpo	
   estranho,	
  
tumores	
  nasais,	
  imunodeficiências,	
  asma,	
  fibrose	
  cística,	
  atividades	
  de	
  mergulho	
  
v Manifestações	
  clínicas:	
  
	
  
Formas	
  Leves	
   Formas	
  moderadas	
  a	
  graves	
  
-­‐	
  Persitência	
  dos	
  sintomas	
  de	
  IVAS	
  
-­‐	
  Tosse,	
  principalmente	
  no	
  período	
  noturno	
  
e	
  pela	
  manhã	
  
-­‐	
  Secreção	
  nasal	
  
-­‐	
  Halitose	
  
-­‐	
  Febre	
  baixa	
  
-­‐	
  Tosse	
  intensa	
  
-­‐	
  Febre	
  alta	
  
-­‐	
  Edema	
  palpebral	
  	
  
-­‐	
  Cefaléia,	
  
-­‐	
  Prostração	
  
-­‐	
  Desconforto	
  ou	
  dor,	
  espontâneos	
  ou	
  
provocados,	
  no	
  local	
  do(s)	
  seio(s)	
  afetado(s)	
  
ou	
  nos	
  dentes	
  	
  
	
  
v Exame:	
  congestão	
  da	
  mucosa,	
  presença	
  de	
  secreção	
  purulenta	
  no	
  meato	
  médio	
  e	
  
gotejamento	
  purulento	
  pós-­‐nasal	
  
v Diagnóstico:	
  Clínico	
  
v Exames	
  complementares	
  
§ TC:	
   quando	
   houver	
   refratariedade	
   ao	
   tratamento	
   adequado	
   ou	
   suspeita	
   de	
  
complicações	
  ósseas,	
  orbitárias	
  ou	
  intracranianas	
  
v Complicações:	
   sinusite	
   crônica,	
   osteíte	
   frontal,	
   osteomielite	
   maxilar,	
   celulite	
  
periorbitária	
  (sinal	
  de	
  etmoidite),	
  abscesso	
  orbitário	
  e	
  subperiosteal,	
  meningite,	
  
trombose	
   de	
   seio	
   cavernoso	
   e	
   sagital	
   superior,	
   abscesso	
   epidural,	
   empiema	
  
subdural	
  e	
  abscesso	
  cerebral	
  	
  
v Tratamento:	
  Repouso,	
  hidratação,	
  dieta,	
  analgésicos/antitérmicos	
  (paracetamol,	
  
dipirona),	
   lavagem	
  nasal	
   (soluções	
  salinas	
   isotônicas),	
  higienização	
  das	
  mãos	
  e	
  
corticoide	
   nasal	
   (Fluticasona	
   e	
   mometasona	
   >	
   budesonida	
   >	
   beclometasona,	
  
nessa	
  ordem	
  de	
  preferência)	
  
§ Descongestionantes	
  tópicos	
  ou	
  sistêmicos:	
  não	
  estão	
  indicados	
  
§ Tratamento	
  da	
  rinite	
  alérgica	
  quando	
  diagnosticada	
  
§ Antimicrobianos:	
  10	
  dias	
  ou	
  7	
  dias	
  após	
  término	
  dos	
  sintomas	
  
	
  
Rinossinusite	
  aguda	
  (primeira	
  opção)	
  
Tratamento	
  ambulatorial	
  
Amoxicilina:	
  50-­‐90	
  mg/kg/dia	
  8/8h	
  
	
  
Rinossinusite	
  aguda	
  (segunda	
  opção)	
  
Tratamento	
  ambulatorial	
  
Alergia	
   a	
   penicilina	
   sem	
   histórico	
   de	
  
anafilaxia	
  ou	
  alergia	
  a	
  cefalosporina	
  
Cefuroxima-­‐axetil:	
  30	
  mg/kg/dia	
  12/12h	
  	
  
ou	
  
Cefaclor	
  20-­‐40	
  mg/kg/dia	
  
Rinossinusite	
   aguda	
   (teceira	
   opção)	
  
Tratamento	
  ambulatorial	
  
Alergia	
   a	
   penicilina	
   com	
   histórico	
   de	
  
anafilaxia	
  e	
  alergia	
  a	
  cefalosporina	
  
Claritromicina	
  15	
  mg/kg/dia	
  	
  
ou	
  
Azitromicina	
  10mg/kg/dia	
  (5-­‐7	
  dias)	
  
Rinossinusite	
   aguda	
   sem	
   resposta	
   a	
  
Amoxicilina	
  ou	
  cefuroxima-­‐axetil	
  
Tratamento	
  ambulatorial	
  ou	
  hospitalar	
  
Amoxicilina	
   +	
   Clavulanato:	
   50-­‐90	
  
mg/kg/dia	
  8/8h	
  	
  
	
  
Rinossinusite	
   aguda	
   com	
   necessidade	
   de	
  
ATB	
  EV	
  
Tratamento	
  hospitalar	
  
Amoxicilina	
   +	
   Clavulanato:	
   80-­‐90	
  
mg/kg/dia	
  8/8h	
  ou	
  
Ceftriaxone	
  50	
  mg/kg/dia	
  ou	
  
Clindamicina	
   30-­‐40	
  mg/kg/dia	
   (associada	
  
ou	
  não	
  a	
  Cefuroxima	
  axetil	
  ou	
  ceftriaxone)	
  	
  
Falha	
   Terapêutica:	
   Se	
   após	
   72	
   horas	
   de	
   tratamento	
   (primeira,	
   segunda	
   ou	
   terceira	
  
opção)	
   não	
   houver	
   melhora	
   dos	
   sintomas,	
   considerar	
   internação	
   e	
   pesquisa	
   de	
  
complicações,	
  sendo	
  a	
  mais	
  comum:	
  celulite	
  peri-­‐orbitária	
  
	
  
2.4)	
  Otite	
  Média	
  Aguda	
  (OMA)	
  
v Prevalência	
  importante	
  nos	
  primeiros	
  2	
  anos	
  
v Primeiro	
  pico:	
  6-­‐36	
  meses	
  e	
  segundo	
  pico:	
  4-­‐7	
  anos	
  
v Agentes	
   Virais	
   (70%)	
   e	
   Bacterianos	
   (Streptococcus	
   pneumoniae,	
   Haemophilus	
  
influnzae	
   e	
   Moraxella	
   catarrhalis	
   principalmente.	
   Também:	
   Staphylococcus,	
  
Streptococcus	
  pyogenes	
  e	
  Pseudomonas)	
  
v Sintomas:	
  otalgia,	
  febre,	
  dificuldade	
  para	
  mamar	
  e	
  irritabilidade	
  
v Ao	
   exame:	
   otorréia	
   (purulenta	
   ou	
   fluida),	
   	
   membrana	
   timpânica	
   hiperemiada,	
  
abaulada,	
  de	
  coloração	
  e	
  mobilidade	
  alteradas	
  
§ Associação	
  com	
  conjuntivite	
  purulenta	
  (infecção	
  por	
  H.	
  influenza)	
  
	
  
-­‐ MT	
  levemente	
  opaca	
  +	
  hiperemia	
  difusa	
  leve	
  ou	
  moderada	
  +	
  ausência	
  de	
  
abaulamento:	
  sugere	
  OMA	
  viral	
  
-­‐ MT	
  opaca	
  +	
  hiperemia	
  intensa	
  +	
  presença	
  de	
  abaulamento	
  +	
  diminuição	
  da	
  
mobilidade:	
  sugere	
  OMA	
  bacteriana.	
  
-­‐ A	
  presença	
  de	
  alguns	
  sinais	
  e	
  sintomas	
  associados	
  às	
  alterações	
  encontradas	
  na	
  
otoscopia	
  ajudam	
  no	
  diagnóstico	
  de	
  certeza	
  da	
  OMA	
  bacteriana:	
  
-­‐ -­‐	
  Otalgia	
  de	
  aparecimento	
  súbito	
  (a	
  otalgia	
  em	
  crianças	
  com	
  menos	
  de	
  2	
  anos	
  de	
  
idade	
  é	
  sugerida	
  pelo	
  toque	
  doloroso	
  com	
  choro	
  intenso,	
  alterações	
  do	
  sono	
  ou	
  
do	
  padrão	
  de	
  comportamento)	
  
-­‐ -­‐	
  Febre	
  a	
  partir	
  de	
  39	
  °C	
  
-­‐ -­‐	
  Vômito	
  ou	
  diarreia	
  em	
  crianças	
  com	
  menos	
  de	
  2	
  anos	
  de	
  idade	
  
-­‐ -­‐	
  Otorreia	
  com	
  história	
  de	
  otalgia	
  intensa	
  nas	
  últimas	
  48	
  horas	
  (OMA	
  supurada)	
  
	
  
v Tratamento:	
  	
  
§ Analgésicos	
  (ibuprofeno	
  é	
  primeira	
  escolha)	
  
§ Antibiótico	
   tópico:	
   indicado	
   para	
   otite	
   externa	
   ou	
   na	
   cobertura	
   de	
  
pseudomonas	
   e	
   estafilococos	
   (otite	
   crônica)	
   –	
   contra-­‐indicado	
   nas	
  
perfurações	
  de	
  membrana	
  timpânica	
  
o Quinolonas	
  (ciprofloxacino)	
  
o Aminoglicosídeos	
  (gentamicina)	
  –	
  agente	
  ototoxico	
  
§ Antibiótico	
  via	
  oral:	
  indicado	
  por	
  diagnóstico	
  ou	
  de	
  suspeita	
  clínica	
  
o Considerado	
   caso	
   suspeito	
   na	
   presença	
   de	
   1	
   ou	
   mais	
   dos	
   seguintes	
  
critérios:	
  idade	
  ≤	
  2anos,	
  toxemia,	
  febre	
  ≥	
  39ºC,	
  história	
  préviaade	
  OMA,	
  
abaulamento	
  e/ou	
  otorreia	
  
o Duração	
  do	
  tratamento	
  
• 10	
  dias	
  nos	
  menores	
  de	
  2	
   anos	
  ou	
  na	
  presença	
  de	
   sintomas	
  graves	
  
(otalgia	
  moderada/grave	
  ou	
  otalgia	
  >	
  48h	
  ou	
  febre	
  >	
  39ºC)	
  
• 7	
  a	
  10	
  dias	
  nos	
  >	
  2	
  anos	
  com	
  sintomas	
  leves/moderados	
  
v Complicações:	
   Paralisia	
   facial,	
   labirintite	
   supurativa,	
   meningite,	
   abscessos,	
  
mastoidite	
  (abaulamento,	
  hiperemia	
  e	
  dor	
  retro-­‐auricular)	
  
	
  
Primeira	
  opção	
   Amoxicilina	
  50	
  mg/kg/dia	
  8/8h	
  
Nos	
  casos	
  de	
  história	
  pregressa	
  de	
  OMA	
  ou	
  
uso	
  de	
  amoxicilina	
  nos	
  últimas	
  30	
  dias	
  
Amoxicilina	
  70-­‐90	
  mg/kg/dia	
  8/8h	
  
Amoxicilina	
   +	
   Clavulanato:	
   80-­‐90	
  
mg/kg/dia	
  8/8h	
  
Cefuroxima-­‐axetil:	
  30	
  mg/kg/dia	
  12/12h	
  
	
  
Diretrizes	
  da	
  AAP	
  para	
  tratamento	
  de	
  OMA	
  
	
  
	
  
2.5)	
  Crupe	
  viral	
  
Para	
   pacientes	
   alérgicos	
   a	
   penicilina	
   e	
  
cefalosporinas	
  com	
  anafilaxia	
  
Azitromicina	
  10	
  mg/kg/dia	
  (5-­‐7	
  dias)	
  
	
  
Em	
  casos	
  de	
  pacientes	
  que	
  não	
  conseguem	
  
ingerir	
   o	
   antibiótico	
   por	
   VO	
   	
   ou	
   alérgicos	
  
se	
  anafilaxia	
  
Ceftriaxone	
  IM	
  50	
  mg/kg/dia	
  1x/dia	
  (3	
  a	
  5	
  
dias)	
  
Falha	
   terapêutica:	
   febre,	
   otorréia	
   e/ou	
  
otalgia	
   após	
   3	
   dias	
   de	
   tratamento	
  
adequado.	
   Considerar	
   produtor	
   de	
   B-­‐
lactamase	
   (H.	
   influenza	
  e	
  M.	
   catarrhalis)	
   e	
  
resistência	
  (S.	
  Pneumoniae	
  com	
  resistência	
  
intermediária)	
  
	
  
Amoxicilina	
  +	
  Clavulanato	
  90	
  mg/kg/dia	
  
ou	
  
Ceftriaxone	
  50	
  mg/kg/dia	
  (3	
  -­‐5	
  dias)	
  	
  
ou	
  	
  
Clindamicina	
   30-­‐40	
   mg/kg/dia	
   8/8h	
  
(associada	
   ou	
   não	
   a	
   Ceftriaxone	
   ou	
  
Cefuroxima)	
  
Tubos	
  de	
  ventilação	
  (se	
  recorrência)	
  
	
  
3	
  ou	
  mais	
  episódios	
  num	
  período	
  de	
  6	
  
meses	
  ou	
  
4	
  ou	
  mais	
  episódios	
  num	
  período	
  de	
  12	
  
meses	
  
v Síndrome	
  do	
  Crupe:	
  grupo	
  de	
  doenças	
  que	
  variam	
  em	
  envolvimento	
  anatômico	
  e	
  
etiologia	
   com	
   manifestações	
   clínicas	
   	
   de	
   rouquidão,	
   tosse	
   ladrante,	
   estridor	
  
(principalmente	
  inspiratório)	
  e	
  graus	
  de	
  desconforto	
  respiratório.	
  	
  
v Classificação	
   de	
   acordo	
   com	
   o	
   grau	
   de	
   extensão	
   de	
   acometimento	
   com	
   suas	
  
principais	
  características	
  
§ Laringite	
  (laringe):	
  rouquidão	
  e	
  tosse	
  ladrante	
  
§ Laringotraqueíte	
   (laringe	
  e	
   traqueia):	
   sintomas	
  características	
  da	
  síndrome	
  
do	
  crupe	
  
§ Laringotraqueobronquite	
   (laringe,	
   traqueia	
   e	
   bronquiolos):	
   sintomas	
   de	
  
crupe,	
  tempo	
  expiratório	
  prolongado	
  e	
  sibilos	
  -­‐	
  90%	
  dos	
  casos	
  de	
  estridor	
  
v Etiologia:	
  frequentemente	
  viral	
  (vírus	
  parainfluenza,	
  influenza	
  A	
  e	
  B,	
  e	
  VSR)	
  
§ Em	
  maiores	
  de	
  5	
  anos,	
  lembrar	
  do	
  Mycoplasma	
  pneumoniae	
  
v Sintomas:	
  início	
  com	
  rinorreia	
  clara,	
  faringite,	
  tosse	
  leve	
  e	
  febre	
  baixa.	
  Após	
  12	
  a	
  
48h,	
   tosse	
   metálica,	
   estridor	
   inspiratório,	
   aumento	
   da	
   febre.	
   Evolução	
   com	
  
desconforto	
  respiratório,	
  piora	
  da	
  tosse	
  e	
  do	
  estridor	
  
§ Piora	
  dos	
  sintomas:	
  à	
  noite,	
  na	
  presença	
  de	
  choro	
  e	
  de	
  agitação	
  	
  
§ Nos	
  casos	
  mais	
  graves,	
  aumento	
  da	
  FC	
  e	
  da	
  FR,	
  cianose,	
  agitação,	
  sonolência	
  	
  
e	
   presença	
   de	
   	
   BAN	
   e	
   de	
   retrações	
   claviculares,	
   esternais	
   e	
   de	
   diafragma.	
  
Nesses	
  casos,	
  a	
  duração	
  da	
  doença	
  pode	
  ser	
  de	
  14	
  dias	
  
v Duração	
  da	
  doença:	
  3	
  a	
  7	
  dias	
  
v Idade	
  1-­‐6	
  anos	
  (pico	
  aos	
  18	
  meses)	
  
v Predominante	
  no	
  sexo	
  masculino	
  
v Diagnóstico:	
  clínico	
  
§ Diagnóstico	
   diferencial:	
   edema	
   angioneurótico,	
   aspiraçãoo	
   de	
   corpo	
  
estranho,	
   traqueíte	
   bacteriana,	
   supraglotite	
   infecciosa,	
   abscesso	
  
retrofaríngeo	
  ou	
  peritonsilar,	
  mononucleose	
  
v Ao	
  exame:	
  laringoscopia	
  com	
  edema	
  eritematoso	
  
v Exames:	
   RX	
   com	
   evidência	
   de	
   estreitamento	
   da	
   traqueia	
   subglótica	
   (sinal	
   da	
  
ponta	
  do	
  lápis	
  ou	
  torre	
  de	
  igreja)	
  	
  -­‐	
  50%	
  das	
  crianças	
  apresentam	
  RX	
  normal	
  
v Em	
   casos	
   recorrentes:	
   considerar	
   investigação	
   de	
   DRGE,	
   papilomatose	
  
recorrente	
  de	
  laringe,	
  estenose	
  laringotraqueal	
  e	
  anormalidades	
  congênitas	
  
v Condições	
  de	
  risco	
  para	
  falência	
  respiratória:	
  menores	
  de	
  6	
  meses,	
  estridor	
  em	
  
repouso,	
  alteração	
  do	
  nível	
  de	
  consciência	
  e	
  hipercapnia	
  	
  
§ A	
  hipóxia	
  é	
  um	
  sinal	
  de	
  falência	
  respiratória	
  iminente	
  (se	
  presente	
  em	
  casos	
  
leves	
  e	
  moderados,	
  considerar	
  acometimento	
  de	
  vias	
  aéreas	
  inferiores)	
  
v Tratamento:	
  
§ Internação:	
  na	
  presença	
  de	
  estridor	
  progressivo	
  ou	
  significante,	
  retração	
  em	
  
repouso,	
  ausência	
  de	
  resposta	
  ao	
  uso	
  de	
  adrenalina	
  (epiglotite?	
  traqueíte?),	
  
sinais	
  de	
  toxemia,	
  desidratação	
  ou	
  incapacidade	
  de	
  ingerir	
  líquidos	
  
o Na	
  presença	
  de	
  hipóxia,	
  considerar	
  internação	
  em	
  UTI	
  
§ Oferta	
  de	
  oxigênio	
  se	
  necessário	
  
§ Inalação	
   com	
   adrenalina	
   0,5	
   mg/kg	
   (máximo	
   5	
   ml	
   pura)	
   em	
   casos	
  
moderados	
  a	
  graves	
  
o início	
  do	
  efeito	
  em	
  10	
  minutos	
  e	
  duração	
  de	
  1	
  a	
  2	
  horas	
  
o após	
  o	
  uso,	
  recomenda-­‐se	
  observação	
  mínima	
  por	
  4	
  horas	
  (os	
  sintomas	
  
podem	
  reaparecer)	
  	
  
o Intervalo	
  mínimo	
  recomendado:	
  2	
  horas	
  
§ Corticóide	
  dexametasona	
  (máximo	
  10	
  mg)	
  em	
  dose	
  única	
  
o 0,15-­‐0,3	
  mg	
  IM	
  ou	
  VO	
  	
  em	
  casos	
  leves	
  
o 0,3-­‐0,6	
  mg/kg	
  EV	
  ou	
  IM	
  ou	
  VO	
  em	
  casos	
  moderados	
  
o 0,6	
  mg/kg	
  EV	
  ou	
  IM	
  em	
  casos	
  graves	
  
o Opções	
  de	
  corticoide	
  nos	
  casos	
  leves	
  a	
  moderados:	
  prednisolona	
  1mg/kg	
  
VO	
  e	
  budesonida	
  2mg	
  IN	
  
§ Intubação:	
  usar	
  cânula	
  0,5	
  mm	
  a	
  menos	
  (dificilmente	
  é	
  necessário)	
  
	
  
Escore	
  clínico	
  para	
  abordagem	
  do	
  estridor	
  
	
  
	
  
Tratamento	
  do	
  crupe	
  viral	
  
	
  
	
  
2.6)	
  Supraglotite	
  infecciosa	
  
v Agente:	
  Haemophilus	
  influenza	
  tipo	
  b	
  
v Sintomas:	
   associados	
   a	
   obstrução	
   das	
   vias	
   aéreas	
   superiores	
   com	
   estridor	
   e	
  
desconforto	
   respiratório,	
   sem	
   rouquidão	
   e	
   sem	
   tosse	
   ladrante.	
   Presença	
   de	
  
sinais	
  de	
  toxemia	
  
	
  
2.7)	
  Traqueíte	
  bacteriana	
  
v Acometimento	
  de	
  crianças	
  menores	
  de	
  6	
  anos	
  de	
  idade	
  
v Etiologia:	
   S.	
  Aureus,	
  pneumococo	
   (grupo	
  A	
  e	
  não	
  grupo	
  A	
  beta	
  hemolítico,	
   alfa	
  
hemolítico	
  e	
  viridans),	
  Moraxella	
  ctarrhalis	
  e	
  Haemophilus	
  sp.	
  
§ Comum	
  a	
  coinfecção	
  viral	
  	
  
v Sintomas	
   associados	
   ao	
   processo	
   inflamatório	
   difuso	
   da	
   laringe,	
   traqueia	
   e	
  
brônquios	
  	
  
v Manifestações	
   clínicas:	
   comuns	
   do	
   crupe	
   e	
   da	
   epiglotite.Pródromo	
   viral	
   com	
  
evolução	
   para	
   tosse	
   ladrante,	
   rouquidão,	
   estridor	
   inspiratório	
   e	
   insuficiência	
  
respiratória,	
  com	
  febre	
  alta	
  e	
  sinais	
  de	
  toxemia	
  
v Taxa	
  de	
  mortalidade:	
  18-­‐40%	
  
v Complicações:	
  PCR,	
   choque	
   séptico,	
   síndrome	
  do	
   choque	
   tóxico,	
   SDRA	
  e	
  DMOS	
  
(23%	
  dos	
  casos)	
  
§ As	
   mais	
   frequentes	
   são:	
   falência	
   respiratória,	
   obstrução	
   das	
   vias	
   aéreas,	
  
PNMTx	
  e	
  Sd.	
  do	
  choque	
  tóxico	
  
v Diagnóstico:	
  visualização	
  da	
  traqueia	
  –	
  exsudato	
  purulento	
  e	
  malcheiroso	
  
v Tratamento	
  	
  
§ Internação	
  em	
  UTI	
  (94%	
  dos	
  casos)	
  
§ IOT	
  (com	
  endoscopia	
  quando	
  possível)	
  –	
  3	
  a	
  7	
  dias	
  (83%	
  dos	
  casos)	
  
§ ATB	
  EV:	
  Cefuroxima	
  ou	
  Ceftriaxone	
  
§ Não	
  se	
  recomenda	
  o	
  uso	
  de	
  inalação	
  com	
  adrenalina	
  e	
  de	
  corticoides	
  
	
  
2.8)	
  Epiglotite	
  
v Obstrução	
  de	
  VAS	
  grave	
  e	
  fulminante	
  
v Agente:	
  Haemophilus	
  influenza	
  tipo	
  b	
  
v Sintomas:	
   instalação	
   aguda	
   com	
   insuficiência	
   respiratória.	
   Presença	
   de	
   febre	
  
alta,	
   dor	
   de	
   garganta,	
   dispneia,	
   prostração,	
   sinais	
   de	
   toxemia,	
   	
   dificuldade	
  
respiratória	
   progressiva	
   com	
   estridor,	
   palidez	
   e	
   cianose.	
   Evolução	
   com	
  
rebaixamento	
  do	
  nível	
  de	
  consciência	
  e	
  morte	
  	
  
v Sinais:	
   postura	
   característica	
   (postura	
   para	
   frente	
   com	
   hiperextensão	
   do	
  
pescoço,	
  boca	
  aberta	
  e	
  sialorréia),	
  epiglote	
  vermelho-­‐cereja	
  e	
  edemaciada	
  
v Idade	
  2-­‐7	
  anos	
  	
  
v Exames:	
  RX:	
  sinal	
  do	
  polegar,	
  HMG,	
  PCR,	
  HMC	
  
v Tratamento:	
  	
  
§ IOT	
   (por	
  profissional	
  experiente)	
   -­‐	
  Na	
   suspeita,	
   evitar	
  uso	
  do	
  abaixador	
  de	
  
língua	
  (laringoespasmo	
  reflexo)	
  
o EOT	
  a	
  partir	
  da	
  melhora	
  do	
  edema	
  (laringoscopia)	
  em	
  torno	
  de	
  2-­‐3	
  dias	
  	
  
§ ATB	
  EV:	
  Ceftriaxone	
  ou	
  Cefotaxima	
  ou	
  Ampicilina-­‐Sulbactam	
  
§ Adrenalina	
  e	
  corticoide	
  não	
  são	
  recomendados	
  	
  
v Profilaxia:	
  Rifampicina	
  20mg/kg/dia	
  por	
  4	
  dias	
  se	
  
o contato	
  com	
  crianças