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30/07/2023, 12:09 wlldd_231_u1_tom_comp 
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PROTOCOLOS DE AQUISIÇÃO EM 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – I 
173 minutos
 Aula 1 - Protocolos da articulação temporomandibular; protocolos da coluna lombossacra  Aula 2 - Protocolos de abdome total; protocolos de coluna cervical 
 Aula 3 - Protocolos de coluna lombar; protocolos de coluna torácica 
 Aula 4 - Protocolos de crânio; protocolos de face 
 Referências 
Aula 1 
PROTOCOLOS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR; PROTOCOLOS DA COLUNA LOMBOSSACRA 
Nesta aula, explicaremos os protocolos de tomografia das estruturas: articulação temporomandibular e coluna lombossacra. 
42 minutos 
INTRODUÇÃO 
Caro estudante, daremos início, agora, à primeira aula da Unidade 1 da disciplina de Tomografia Computadorizada. 
O conteúdo a ser explanado é de suma importância para o seu conhecimento e para seu aprimoramento com relação aos protocolos de tomografia computadorizada. 
Nesta aula, explicaremos os protocolos de tomografia das estruturas: articulação temporomandibular e coluna lombossacra. Na sequência, daremos ênfase, desde a anatomia até o planejamento do exame, aos protocolos da articulação temporomandibular e, por fim, aprenderemos os protocolos da coluna lombossacra, bem como sua anatomia e a funcionalidade do exame. 
Aproveite esta aula para estudar e aumentar cada vez mais seus conhecimentos na área de Radiologia. Bons estudos! 
ANATOMIA DA ATM E COLUNA LOMBOSSACRA 
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Anatomia da articulação temporomandibular 
A articulação temporomandibular é classificada como articulação sinovial, pois apresenta um espaço entre os ossos denominado espaço sinovial, que é preenchido por um líquido lubrificante especial chamado de líquido sinovial ou sinóvia. A articulação temporomandibular (Figura 1) é a articulação da mandíbula com o crânio, especificamente o processo condilar da mandíbula com o osso temporal. 
Figura 1 | Articulação temporomandibular 
Fonte: Wikimedia Commons. 
Na Figura 1, podemos observar: 
1. Músculo pterigoideo lateral. 
2. Músculo pterigoideo lateral. 
3. Fossa mandibular. 
4. Cartilagem articular. 
5. Disco – zona intermediária. 
6. Disco – banda posterior. 
7. Disco – banda anterior. 
8. Cartilagem articular. 
9. Côndilo mandibular.
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10. Zona bilaminar. 
11. Cápsula posterior. 
12. Cápsula anterior (fixação superior). 
13. Cápsula anterior (fixação inferior). 
Anatomicamente, a articulação é separada nos compartimentos do disco articular superior e inferior, onde: 
• O compartimento superior limita-se superiormente pela fossa mandibular do osso denominado temporal e, na parte inferior, limita-se ao próprio disco articular. Ele possui 1,2 ml de líquido sinovial, sendo então responsável pelo movimento de translação articular. 
• O compartimento inferior tem o disco articular como seu limite superior e o côndilo da mandíbula referência como limite inferior. O compartimento inferior é ligeiramente menor e possui uma média de 0,9 ml de volume de líquido sinovial, sendo este responsável pelos movimentos rotacionais. 
Podemos dizer que a cápsula articular se origina da borda da fossa mandibular, envolve o tubérculo articular do osso temporal e se insere no colo da mandíbula, acima da fóvea pterigoidea. 
É fundamental o conhecimento de como a articulação temporomandibular se sustenta, o que é feito pelos seguintes ligamentos: 
• Ligamentos colaterais mediais e laterais: também denominados ligamentos discais, possuem a função de auxiliar na conexão entre os lados medial e lateral do disco articular, que pertencem ao mesmo lado do côndilo. 
• Ligamento temporomandibular: localiza-se no aspecto lateral da cápsula e sua função inclui a prevenção de deslocamento lateral ou posterior do côndilo. 
• Ligamento estilomandibular: é originário do processo estiloide e se insere no ângulo da mandíbula. Sua responsabilidade é a de permitir a protrusão da mandíbula. 
• Ligamento esfenomandibular: estende-se entre a espinha do osso esfenoide e a língula da mandíbula. Esse ligamento contribui para a limitação dos movimentos de protrusão e para a extensa, realizando a abertura da boca. 
Figura 2 | Coluna vertebral
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Fonte: Wikimedia Commons. 
Conceitos da coluna lombossacra 
A região lombossacra é constituída pelas colunas lombar e sacral, onde: 
• Lombar: é composta por cinco vértebras, com corpos vertebrais maiores em relação às demais; possui processos espinhosos mais largos, apresenta processo transverso bem desenvolvido, que é denominado apêndice costiforme; não apresenta forames transversos.
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• Sacral: articula-se com a última vértebra lombar formando a “coluna” lombossacral; é composta de quatro a cinco vértebras, que, com o crescimento, se fundem em uma única peça em formato triangular. 
PROTOCOLOS DE ATM 
Tomografia da articulação temporomandibular (ATM) 
O preparo para a realização do exame de tomografia das articulações temporomandibulares geralmente é descrito pelo médico solicitante e reafirmado pelo local onde será realizado o exame. Esse procedimento de aquisição de imagens poderá ser realizado em hospitais ou laboratórios especializados. 
Podemos dizer que essa modalidade de tomografia computadorizada desempenha um papel muito importante no diagnóstico de anomalias e condições patológicas da articulação temporomandibular, permitindo a visualização por completo da região articular e fornecendo um diagnóstico mais preciso. 
Posicionamento do paciente para tomografia de ATM 
Para a realização do exame, o paciente será posicionado em decúbito dorsal, com o crânio apoiado no suporte do equipamento, de forma que o laser sagital incida no plano medial da face do indivíduo, o laser coronal incida no centro do tragus das orelhas e o laser transversal incida junto à linha sagital mediana, na projeção infraorbitomeatal. 
Protocolo de ATM 
O exame de articulação temporomandibular é realizado com a boca fechada e com a boca aberta ao máximo. Nesse exame, a documentação é realizada apenas com janela óssea. 
• Scout – lateral. 
• Início dos cortes – altura do gonion mandibular. 
• Término dos cortes – 2 cm acima do meato acústico externo. 
• Espessura de corte – 0,5 mm. 
• FOV – 20 cm. 
• Kv – 120. 
• mA – 250. 
• Número aproximado de cortes – 160. 
• Formatação do filme: 
- Axial: 20 imagens com 2,5 mm. 
- Sagital direita: seis imagens com a boca do paciente fechada e seis imagens com a boca do paciente aberta, totalizando 12 imagens.
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- Sagital esquerda: seis imagens com a boca do paciente fechada e seis imagens com a boca do paciente aberta, totalizando 12 imagens. 
Documentação axial 
• Nível WL – 300. 
• Janela WW – 2000 – 3000. 
Documentação Sagital 
• Nível WL – 300. 
• Janela WW – 2000 – 3000. 
É fundamental a realização do exame com uma aquisição de imagem com a boca aberta e outra com a boca fechada. 
A área a ser escaneada deve englobar a sela túrcica/násio na porção cranial e a base da mandíbula na porção caudal. O espaçoentre os cortes tomográficos não deve ser maior que 1 mm e, idealmente, deve utilizar o menor espaço possível para a qualidade do exame. A espessura do corte deve ser a mesma do intervalo do corte. 
No exame tomográfico cone beam (Figura 3), foi realizada a reconstrução da articulação temporomandibular nos seguintes planos: axial, sagital e coronal da reconstrução 3D. 
Figura 3 | Reconstrução tomográfica 
Fonte: Wikimedia Commons. 
A imagem representa uma tomografia computadorizada de feixe cônico, que desempenha um papel importante no diagnóstico de anomalias e condições patológicas da ATM, permitindo a visualização completa da região articular e fornecendo um diagnóstico mais preciso.
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PROTOCOLOS DE COLUNA LOMBOSSACRA 
Tomografia de coluna lombossacra 
A tomografia computorizada da coluna é um exame que serve para auxiliar o médico no diagnóstico de inúmeras patologias, nomeadamente hérnias discais, espondilose, estenose vertebral, espondilolistese, entre outras. 
Considerações: 
• Independentemente do nível a ser examinado, quando for realizado em equipamento multislice, preconiza-se a utilização de reconstruções em outros planos de corte ou até mesmo a reconstrução em 3D. Para isso, os cortes serão reconstruídos a cada 1,0 mm. 
• Caso a documentação implique mostrar os espaços discais, como se fora numa aquisição convencional, a reformatação será feita com 4,0 mm de incremento. 
O número de cortes: 300 algoritmo de reconstrução: bone e standard para tridimensional e reformatação de espaço discal. 
É importante ressaltar que o FOV sempre deverá incluir a articulação sacroilíaca. 
No caso de patologias ósseas difusas, como lesões metastáticas, pode-se optar por cortes contínuos mais largos e espaçados. 
Sempre realizar a aquisição de imagens para janela óssea e de partes moles (Figura 4). No caso de suspeita de espondilólise, é conveniente realizar cortes invertidos. 
Figura 4 | Coluna lombossacra
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Fonte: Shutterstock. 
Protocolo sacro – Aquisição axial (convencional) Escanograma 
• AP e lateral. 
• Comprimento de 25 cm (incluir de L5 até cóccix). • 120 Kv. 
• 80 mAS. 
• Coluna sacral (convencional) – Adulto. 
• Espessura do corte – 3,0 mm. 
• Incremento de mesa – 3,0 mm. 
• Quilovoltagem – 120 Kv. 
• mAs por corte – 200 mAs. 
• Algoritmo – Padrão (standart). 
• Campo de visão – 20 cm. 
• Largura de janela (WW) – 270 (parte mole) / 2200 (parte óssea). • Nível da janela (WL) – 60 (parte mole) / 300 (parte óssea).
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Protocolo sacro – aquisição axial (helicoidal) Escanograma 
• AP e lateral. 
• Comprimento de 25 cm (incluir de L5 até cóccix). • 120 Kv. 
• 80 mAS. 
• Sacro (helicoidal) – Adulto. 
• Espessura do corte – 1,0 mm. 
• Pitch de mesa – 1 - 1,5 mm. 
• Quilovoltagem – 120 Kv. 
• mAs por corte – 250 - 320 mAs. 
• Algoritmo – padrão (standart). 
• Campo de visão – 20 cm. 
• Largura de janela (WW) – 250 (parte mole) / 2200 (parte óssea). • Nível da janela (WL) – 60 (parte mole) / 300 (parte óssea). • Pós-processamento – Incremento de 3,0 mm. 
• Reformatação nos planos – Incremento de 3,0 mm. 
Protocolo sacro – Aquisição coronal 
Escanograma 
• AP e lateral. 
• Comprimento de 25 cm (incluir de L5 até cóccix). • 120 Kv. 
• 80 mAS. 
• Sacro (convencional) – Adulto. 
• Espessura do corte – 3,0 mm. 
• Incremento – 3,0 mm. 
• Quilovoltagem – 120 Kv. 
• mAs por corte – 250 - 320 mAs.
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• Algoritmo – Padrão (standart). 
• Campo de visão – 25 cm. 
• Largura de janela (WW) – 250 (parte mole) / 2200 (parte óssea). 
• Nível da janela (WL) – 60 (parte mole) / 300 (parte óssea). 
Protocolo cóccix – Aquisição axial 
Escanograma 
• AP e lateral. 
• Comprimento de 20cm (incluir do sacro até cóccix). 
• 120 Kv. 
• 60 mAS. 
• Coluna sacral (convencional) – Adulto. 
• Espessura do corte – 1,0 mm. 
• Incremento de mesa – 1,0 mm. 
• Quilovoltagem – 120 Kv. 
• mAs por corte – 160 mAs. 
• Algoritmo – Padrão (standart). 
• Campo de visão – 12 cm (ajustar se necessário). 
• Largura de janela (WW) – 250 (parte mole) / 2200 (parte óssea). 
• Nível da janela (WL) – 40 (parte mole) / 300 (parte óssea). 
• Se realizado no helicoidal, reconstruir coronal e sagital. 
VÍDEO RESUMO 
Nesta videoaula, relembraremos os principais pontos abordados ao longo da aula. Começaremos abordando a anatomia da articulação temporomandibular e da coluna lombossacra, ilustrando suas funcionalidades. Na sequência, enfatizaremos o exame de tomografia computadorizada de articulação temporomandibular, dando ênfase ao protocolo de exame e, por fim, apresentaremos o protocolo de tomografia de coluna lombossacra. 
Para visualizar o objeto, acesse seu material digital.
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 Saiba mais 
Estudante, chegou o momento de aprimoramos nosso conhecimento! Então, fica aqui a indicação do artigo: Utilização da tomografia computadorizada para o diagnóstico da articulação temporomandibular. Esse artigo relata um papel importante no diagnóstico de anomalias e condições patológicas da ATM perante o exame de tomografia computadorizada. 
Aula 2 
PROTOCOLOS DE ABDOME TOTAL; PROTOCOLOS DE COLUNA CERVICAL 
Abordaremos nesta aula a anatomia e os protocolos de tomografia computadorizada relacionados com o abdome total e a coluna cervical. 
41 minutos
INTRODUÇÃO 
Estudante, boas-vindas à segunda aula da Unidade 1 da disciplina de Tomografia Computadorizada. O conteúdo que explanaremos aqui é de suma importância para o seu aprimoramento e para o conhecimento dos protocolos de tomografia computadorizada (TC). 
Abordaremos nesta aula a anatomia e os protocolos de tomografia computadorizada relacionados com o abdome total e a coluna cervical. Iniciaremos com a parte anatômica das estruturas a serem estudadas nesses protocolos; na sequência, daremos ênfase ao protocolo de tomografia do abdome e finalizaremos com os protocolos de tomografia para coluna cervical. 
Vamos lá e aproveite esta aula para estudar e aumentar seu conhecimento cada vez mais! ANATOMIA DO ABDOME E DA COLUNA CERVICAL 
Anatomia do abdome 
A cavidade abdominal (Figura 1) situa-se acima da abertura superior da pelve e é limitada superiormente pelo diafragma. É contínua, inferiormente, com a cavidade pélvica no estreito pélvico. A cavidade abdominal é ocupada pelo peritônio e por vísceras abdominais. Em corte transversal, ela tem a forma de um rim, porque a coluna vertebral e os grandes vasos se projetam em seu interior. 
Na superfície dessa cavidade, encontramos os músculos da parede abdominal que protegem essa mesma zona. Figura 1 | Anatomia do abdome 
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Fonte: adaptada de Wikimedia Commons . 
Divisão do abdome 
Para facilitar a descrição das posições dos vários órgãos ou de outras estruturas dentro da cavidade abdominopélvica, ela deve ser dividida emquatro quadrantes ou nove regiões. 
Quadrantes: 
• Quadrante superior direito (QSD). 
• Quadrante superior esquerdo (QSE). 
• Quadrante inferior direito (QID). 
• Quadrante inferior esquerdo (QIE). 
O sistema de quatro-quadrantes é usado com maior frequência em radiografias para determinar a localização de algum órgão ou para descrever o local da dor ou outros sintomas abdominais. 
Figura 2 | Quadrantes abdominais
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Fonte: Bontrager e Lampignano (2015, p. 318). 
Divisão das nove regiões abdominais: 
• Hipocôndrio direito. 
• Epigastro. 
• Hipocôndrio esquerdo. 
• Lateral direita (lombar, flanco). 
• Umbilical. 
• Lateral esquerda (lombar, flanco). 
• Inguinal direita (ilíaca). 
• Púbica (hipogastro). 
• Inguinal esquerda (ilíaca). 
Figura 3 | As nove regiões abdominais
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Fonte: Bontrager e Lampignano (2015, p.318). 
Anatomia da coluna cervical 
As primeiras sete vértebras são conhecidas como vértebras cervicais. Apesar de sutil, uma variação pode ser percebida na altura de cada vértebra entre as pessoas, que, normalmente, possuem sete vértebras cervicais. 
As vértebras cervicais mostram uma pequena semelhança com as lombares e torácicas, que são mais fáceis de aparecer. Apesar de a maioria das partes que formam vértebras típicas estar presente, muitas vértebras cervicais apresentam características únicas, como forames transversos, pontas bífidas de processos espinhosos e corpos vertebrais sobrepostos. Cada vértebra cervical e corpo vertebral continua a crescer, progredindo para baixo até a sétima vértebra cervical. 
C1 (atlas) e C2 (áxis) são diferentes e descritas separadamente. A terceira e a sexta vértebras cervicais são vértebras cervicais típicas. A última, ou sétima vértebra cervical, que é proeminente, tem muitas características das vértebras torácicas, incluindo um processo espinhoso extralongo e mais horizontal, que pode ser palpado na base do pescoço. Esse ponto de referência de osso palpável é útil para o posicionamento radiográfico (Figura 4). 
Figura 4 | Vértebras cervicais vistas na projeção posterior oblíqua
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Fonte: Bontrager e Lampignano (2015, p.875). 
Ponto de referência para localização da C1 
O processo mastóide (ponta da mastóide) corresponde ao nível de C1. Outra maneira de localizar o nível de C1 é ir cerca de 2,5 cm abaixo do nível do MAE (meato acústico externo). 
Figura 5 | Pontos de referência da coluna cervical 
Fonte: Bontrager e Lampignano (2003, p.286).
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PROTOCOLOS DE ABDOME 
Tomografia de abdome 
Quando falamos em abdome dentro da tomografia computadorizada (Figura 6), por uma questão de radioproteção, o exame é dividido em abdome superior e inferior ou pelve, e o protocolo é aplicado de acordo com a patologia a ser estudada. 
Figura 1 - Lorem ipsum dolor sit amet 
Fonte: Lorem ipsum dolor sit amet. 
A Figura 6 refere-se a uma tomografia axial computadorizada do abdome humano feminino. Indicações para tomografia de abdome 
A cavidade abdominal agrupa uma diversidade de órgãos, dentre eles os que participam do sistema digestório, endócrino e gênito urinário, daí a importância de se dividir o exame em abdome superior e pelve, para que não haja a exposição desnecessária de outros órgãos a não ser os de interesse. O abdome agudo (AA), uma dor súbita da região abdominal, é uma das situações mais frequentes nos prontos-socorros. A partir de uma subdivisão do abdome em quadrantes será determinado o protocolo a ser aplicado nesse caso. 
Figura 7 | Tomografia computadorizada do abdome superior
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Fonte: Shutterstock. 
A Figura 7 ilustra uma tomografia de abdome superior, onde as setas indicam uma massa anormal no fígado. Imagens axiais de tomografia 
As imagens axiais da TC através dos vários níveis do abdome demonstram uma relação anatômica dos órgãos do trato digestivo e de seus órgãos acessórios, como o baço. 
A Figura 8 mostra, em plano axial, a porção superior do abdome na altura do T10 ou T11 (10ª ou 11ª vértebra torácica), logo abaixo do diafragma. Observe o tamanho proporcionalmente maior do fígado nessa altura do abdome superior direito, e a visão transversal através do estômago, adjacente ao lobo esquerdo do fígado. O baço pode ser visto na região posterior ao estômago, no abdome superior esquerdo. 
Figura 8 | Imagem da TC do abdome superior (na altura de T10 ou T11)
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Fonte: Bontrager e Lampignano (2015, p.306). 
A Figura 9 é uma imagem feita um pouco abaixo, atravessando o abdome superior, aproximadamente na altura da L2 (segunda vértebra lombar). O pâncreas é visto na posição adjacente à alça posterior do duodeno, a parte distal do estômago. Observe o nível de ar-líquido no estômago, bem como a grande quantidade da mistura de fluidos de bário (branco) na porção posterior do estômago. A região escura e cheia de ar no estômago está no topo (na parte frontal), indicando que o paciente estava deitado em posição de supino na ocasião da tomografia computadorizada. 
Figura 9 | Tomografia abdominal mostrando estômago, fígado, vesícula biliar, pâncreas e vasos principais (aorta e veia cava inferior) (nível de L2)
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Fonte: Bontrager e Lampignano (2015, p.307). 
Protocolo de tomografia abdominal 
Tomografia computadorizada do abdome superior com contraste 
• Contraste venoso: sim. 
• Contraste oral: a critério do médico solicitante e/ou radiologista. 
Quadro 1 | Abdome superior com contraste
	Técnica
	Espessura do corte: 1,5 mm
	Plano de corte: axial do diafragma até cistas ilíacas
	Filtro: partes moles
	Contraste: 1,5 a 2,0 mL/Kg
	Velocidade de injeção: 2 a 3 mL/s
	Fases: 
· Portal: 90 segundos de retardo 
· Excretora: 5 minutos de retardo
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Fonte: elaborado pela autora. 
Tomografia computadorizada do abdome superior sem contraste 
• Contraste venoso: não. 
• Contraste oral: a critério do médico solicitante e/ou radiologista. 
Quadro 2 | Abdome superior sem contraste 
	Técnica
	Espessura do corte:1,5 mm
	Plano de corte: axial do diafragma até sínfise púbica
	Filtro: partes moles
Fonte: elaborado pela autora. 
Situações especiais na tomografia computadorizada do abdome 
Quadro 3 | Abdome superior: situações especiais
	Técnica
	Rotina oncológica: 
· Pré-contraste 
· Fase portal
	Dor abdominal 
· Pré-contraste 
· Fase portal
	Carcinoma hepatocelular· Pré-contraste 
· Fase arterial: 35 segundos de retardo 
· Fase portal: 80 segundos de retardo 
· Fase equilíbrio: de 3 a 5 minutos de retardo
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	Neoplasia de pâncreas 
· Contraste negativo (água – de 3 a 4 copos imediatamente antes do exame) 
· Pré-contraste 
· Fase pancreática: 40 segundos de retardo 
· Fase portal: 80 segundos de retardo
	Urotomografia 
· Pré-contraste 
· Nefrográfica: 90 segundos de retardo 
· Tardia: 5 a 10 minutos 
· Realizar com o paciente em decúbito dorsal ou então virar o paciente na mesa 360 graus
Fonte: elaborado pela autora. 
PROTOCOLOS DE COLUNA CERVICAL 
Tomografia computadorizada de coluna cervical 
A tomografia computadorizada de coluna cervical (Figura 10) é indicada, principalmente, para a investigação da dor na região do pescoço, que, às vezes, pode se irradiar para os membros superiores. Esse exame identifica alterações degenerativas, como osteófitos (bicos de papagaio) e hipertrofia de facetas articulares, as quais determinam estreitamentos do canal vertebral e de forames intervertebrais com compressão de nervos. As hérnias de disco e alguns tumores também são identificadas nesse exame. Podem ser realizadas reconstruções multiplanares e em 3D. Geralmente esse tipo de tomografia não requer nenhum preparo prévio. 
Figura 10 | Tomografia computadorizada tridimensional da coluna cervical
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Fonte: Shutterstock . 
A Figura 10 ilustra uma tomografia computadorizada 3D da coluna cervical na posição anteroposterior e lateral. 
Para a realização do exame de TC de coluna cervical, é fundamental saber quais são as sintomatologias do paciente (Figura 11), e um dos métodos dessa verificação é a realização de uma anamnese detalhada, perguntando ao paciente: 
• Quais sintomas vem apresentando? (Dores que irradiam para membros superiores). • Há quanto tempo apresenta os sintomas? 
• Teve trauma? 
• Tem perda de sensibilidade? 
Figura 11 | Sintomatologias para indicação da TC de coluna cervical
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Fonte: elaborada pela autora. 
A tomografia da coluna é um exame que serve para auxiliar o médico no diagnóstico de inúmeras patologias (doenças), como o caso das hérnias discais (de disco), espondilose (artrose na coluna), estenose vertebral (aperto na coluna), espondilolistese (deslizamentos vertebrais), entre outras. 
Figura 12 | Fratura de vértebra cervical 
Fonte: Bontrager e Lampignano (2015, p.2017). 
Legenda: 
A – Plano axial.
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B – Plano coronal. 
C – Plano sagital. 
O exame de tomografia computadorizada da coluna cervical é realizado sem contraste, e o volume de imagens abrange toda a coluna. É importante orientar o paciente para não engolir durante a aquisição dos cortes. 
Protocolo de coluna cervical 
• Janelamento: partes moles e ósseas. 
• Scout: perfil. 
• Início de cortes: aproximadamente 3 cm acima do forame magno. 
• Término de cortes: nível T1/T2. 
• Espessura de cortes: 0,5 mm. 
• FOV: 15 cm. 
• kV: 140. 
• mA: 250. 
• Número aproximado de cortes: 240. 
• Formatação do filme: 
- Axial: 40 imagens com 3 mm de espessura (plano dos discos – partes moles). 
- Sagital: 2 mm (janela óssea). 
- Coronal: 2 mm (janela óssea). 
Planejamento: 
• Plano A: realizam-se cortes nos espaços intervertebrais ou espaços discais de C2-C3 até C7-T1. • Plano B: realiza-se sequência helicoidal perto da região cervical. 
• Cortes de 0,5 mm e reformatação da coluna nos planos axial, sagital e coronal. 
O paciente deverá ser posicionado em decúbito dorsal, com pescoço em posição neutra e os MMSS forçados para baixo. 
No exame de coluna cervical, o paciente deve ser orientado a não deglutir durante a aquisição dos cortes, evitando artefatos de movimento na imagem.
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VÍDEO RESUMO 
Caro aluno, chegamos ao momento de revisar nossa aula. Para isso, abordaremos, neste vídeo, a importância do exame tomográfico. Inicialmente, relembraremos as estruturas anatômicas do abdome e suas divisões e, na sequência, revisaremos a anatomia da coluna cervical. Trataremos também dos protocolos de exames de tomografia computadorizada de abdome e, por fim, enfatizaremos os protocolos de coluna cervical. 
Para visualizar o objeto, acesse seu material digital. 
 Saiba mais 
Estudante, chegou o momento de aprimoramos nosso conhecimento. Para isso, indica-se a leitura do artigo Ossificação do ligamento longitudinal posterior na coluna cervical, que relata a importância do diagnóstico através de tomografia computadorizada. 
Como sugestão, fica também o artigo Estudo da dose nos exames de tomografia computadorizada abdominal em um equipamento de 6 cortes. 
Aula 3 
PROTOCOLOS DE COLUNA LOMBAR; PROTOCOLOS DE COLUNA TORÁCICA 
Nesta aula abordaremos um conteúdo que complementará seu conhecimento e permitirá que você aprimore suas técnicas tomográficas. 
39 minutos
INTRODUÇÃO 
Estudante, boas-vindas à terceira aula da Unidade 1 da disciplina de Tomografia Computadorizada. Nesta aula abordaremos um conteúdo que complementará seu conhecimento e permitirá que você aprimore suas técnicas tomográficas. 
No primeiro bloco de nossa aula, falaremos sobre as estruturas anatômicas da coluna lombar e da coluna torácica, entendendo suas formas e funções. No segundo, enfatizaremos as técnicas e os protocolos tomográficos da coluna lombar, descrevendo como o exame é realizado. No terceiro, analisaremos as técnicas tomográficas da coluna torácica, juntamente com suas indicações e protocolos. 
Aproveite esta aula para estudar e aumentar seu conhecimento cada vez mais! 
ANATOMIA DA COLUNA LOMBAR E TORÁCICA 
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Anatomia da coluna lombar 
Anatomicamente, a coluna lombar possui cinco vértebras, que são facilmente identificadas pelo formato do corpo vertebral e pelos processos espinhosos espessos e rombos para a fixação dos músculos do dorso. As vértebras lombares são as maiores vértebras da coluna vertebral. Os seus processos articulares também são característicos, já que as faces articulares do par superior são dirigidas medialmente em vez de posteriormente, e as faces articulares do par inferior são dirigidas lateralmente em vez de anteriormente. 
A coluna lombar conecta o tórax à pélvis e às pernas, fornecendo a mobilidade, de modo que podemos realizar os movimentos para virar, girar e curvar. Também proporciona força para ficarmos parados, andarmos e levantarmos. Portanto, a região lombar está envolvida em quase todas as atividades rotineiras. 
A coluna vertebral realiza movimentos de flexão e extensão no plano sagital; lateralização à direita e lateralização à esquerda no plano coronal; e rotação ou circundução (movimento em torno de um centro ou de um eixo) no plano longitudinal. 
As vértebras lombares estão localizadas na parte inferior da coluna vertebral, inferiormenteao tórax e superiormente à pelve e ao sacro. A região da coluna lombar é formada por vértebras (os ossos que compõem a coluna) que conectam o tórax, a cintura e as pernas. Essa estrutura permite que você faça a maioria dos movimentos, além de garantir que possa ficar em pé, levantar-se e andar. A coluna lombar localiza-se na parte inferior da coluna. 
As vértebras lombares (Figura 1) são os maiores segmentos da porção móvel da coluna vertebral. No ser humano, há cinco vértebras lombares, nomeadas de L1 até L5, compondo, assim, a região lombar. Estão localizadas após a região torácica e antes do sacro. 
Figura 1 | Vértebra lombar 
Fonte: Domínio público .
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Anatomia da coluna torácica 
A coluna torácica é composta por 12 vértebras com processos espinhosos pontiagudos apontados para baixo e que fazem parte da caixa torácica, juntamente com o esterno e as costelas. 
As 12 vértebras se articulam com as costelas para formar o suporte posterior da caixa torácica. As vértebras torácicas são maiores que as cervicais e aumentam de tamanho de cima (T1) para baixo (T12). Cada vértebra possui um processo espinhoso longo e inclinado obliquamente para baixo, e possui fóveas para articulação com as costelas. 
O principal diferenciador das vértebras torácicas é a presença de fóvea costal no corpo vertebral. É nesse local que se articulam as cabeças das costelas. A coluna torácica também se articula com as vértebras cervicais e lombares. 
A coluna torácica é a parte mediana da coluna, que corresponde ao tronco, contendo 12 vértebras chamadas de T1, T2 e assim em diante até a T12. 
A coluna é capaz de realizar seis movimentos: flexão (inclinação para frente), extensão (inclinação para trás), flexão lateral (direita/esquerda), extensão lateral (retorno ao normal a partir da flexão lateral) e rotação (torção). 
Funções da coluna torácica: 
• Atua na proteção de órgãos e vísceras vitais, proporcionada com auxílio das costelas. • Promove absorção e dissipação de choques mecânicos e pressão gravitacional. 
• Protege a porção ramificada do sistema nervoso central (medula). 
Figura 2 | Vértebra torácica 
Fonte: Wikimedia Commons.
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PROTOCOLOS DE COLUNA LOMBAR 
Tomografia computadorizada de coluna lombar 
A tomografia da coluna tem a finalidade de examinar ossos, articulações e tecidos moles da coluna lombar. Com o exame, é possível identificar a presença de tumores, ferimentos, infecções, hérnias e outras complicações. É necessário que o paciente relate na clínica em que realizará o exame se possui alguma doença renal. 
• Preparo para o exame: o paciente deverá realizar jejum de quatro horas e não suspender as medicações de uso diário. Pacientes diabéticos e/ou que fazem uso de medicamentos à base de metformina devem suspender seu uso por dois dias antes, no dia e dois dias após o exame. 
• Posicionamento do paciente: o paciente será posicionado em decúbito dorsal, com os braços colocados acima da cabeça. 
• Solicitação do exame: o estudo tomográfico da coluna lombar pode ser solicitado na hipótese diagnóstica de traumas, tumores, doenças degenerativas ou rotinas. 
• Tempo de duração: o tempo de duração da tomografia computadorizada de coluna lombar dependerá da área a ser analisada e se haverá o uso do contraste ou não. Geralmente, o tempo médio do exame é de dez a trinta minutos. O resultado muitas vezes pode ser gerado no mesmo dia ou alguns dias depois, no caso de exames com laudo médico. 
Protocolo de tomografia para coluna lombar 
O protocolo revela como realizar o exame, informações sobre o posicionamento do paciente, quantidade de contraste a ser utilizado, parâmetros de exposição, espessura de corte, campo de visão e pitch, características da janela de densidades, etc. 
Protocolo: 
• Planejamento. 
• Plano: realizam-se cortes nos espaços intervertebrais ou espaços discais de L3-L4, L4-L5 e L5-S1. • Os cortes são adquiridos em filtro standard, devendo ser reconstruídos com filtro ósseo. • Janelamento: partes moles e ósseas. 
• Scout: perfil. 
• Espessura de corte: 1 mm. 
• FOV: 15 cm. 
• Kv: 120. 
• mA: 250. 
• Número aproximado de cortes: 260.
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• Formatação do filme: 
- Axial: 40 imagens com 3 mm de espessura (plano dos discos – partes moles). 
- Sagital: 2 mm (janela óssea). 
- Coronal: 2 mm (janela óssea). 
Na imagem a seguir podemos observar uma tomografia com linhas de cortes axial da coluna lombar, montada em plano sagital. É possível ver as vísceras abdominais, a musculatura e a parte óssea. 
Figura 3 | Cortes tomográficos da coluna lombar 
Fonte: Shutterstock. 
Na região lombar, os corpos vertebrais tornam-se mais largos no diâmetro transversal. 
Podemos observar na Figura 4 que o osso cortical denso apresenta valores de atenuação muito altos, porém com menor atenuação no centro em virtude do osso esponjoso. 
Na coluna lombar, o canal possui um formato entre redondo e oval, situado na região lombar superior, e um formato triangular caudalmente. As vértebras lombares geralmente são maiores que as torácicas. 
Figura 4 | Tomografia axial computadorizada da coluna lombar
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Fonte: Shutterstock. 
PROTOCOLOS DE COLUNA TORÁCICA 
Tomografia computadorizada de coluna torácica 
O exame de tomografia computadorizada de coluna torácica serve para identificar alterações degenerativas, como osteófito (bicos de papagaio) e hipertrofias de facetas articulares, as quais determinam estreitamentos do canal vertebral e de forames intervertebrais com compressão de nervos. As hérnias de disco e alguns tumores também são identificadas nesse exame. 
• Preparo para o exame: o paciente deverá realizar jejum de quatro horas e não suspender as medicações de uso diário. Pacientes diabéticos e/ou que fazem uso de medicamentos à base de metformina devem suspender seu uso por dois dias antes, no dia e dois dias após o exame. 
• Posicionamento do paciente no exame de coluna torácica: no exame de tomografia para coluna torácica, o paciente será posicionado em decúbito dorsal, com os braços colocados acima da cabeça. A linha inicial para aquisição do exame será na fúrcula. 
• Solicitação do exame: o estudo tomográfico da coluna torácica pode ser solicitado na hipótese diagnóstica de traumas, tumores, doenças degenerativas ou rotinas. 
Neste exame é necessária a realização de um scout long, iniciando na C1 (coluna cervical) e fazendo uma transição L5-S1 na coluna lombar para a identificação das vértebras torácicas. 
Protocolo:
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• Planejamento. 
• Plano A: realizam-se cortes nos espaços intervertebrais ou espaços discais de T1 até T12. • Plano B: realiza-se sequência helicoidal perto da região lombar. 
• Cortes de 0,5 mm e reformatação da coluna nos planos axial, sagital e coronal. 
• Janelamento: partes moles e ósseas. 
• Scout: longo – toda a coluna. 
• Início dos cortes: nível de C7. 
• Término dos cortes: nível de L1. 
• Espessura de corte: 1 mm. 
• FOV: 18 cm. 
• Kv: 120. 
• mA: 250. 
• Número aproximadode cortes: 360. 
• Formatação do filme: 
- Axial: 60 imagens com 3 mm de espessura (partes moles). 
- Sagital: 2 mm (janela óssea). 
- Coronal: 2 mm (janela óssea). 
Indicações para a tomografia de coluna torácica 
A tomografia computadorizada ou TAC da coluna é um exame que serve para auxiliar o médico no diagnóstico de inúmeras patologias (doenças), nomeadamente hérnias discais (de disco), espondilose (artrose na coluna), estenose vertebral (aperto na coluna) espondilolistese (deslizamentos vertebrais), entre outras (Figura 5). 
Figura 5 | Esquema de indicações para a realização da tomografia de coluna torácica
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Fonte: elaborada pela autora. 
Figura 6 | Tomografia de coluna torácica (fratura vertebral)
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Fonte: Shutterstock . 
A Figura 7 ilustra uma tomografia de coluna torácica com reconstrução 3D. O filme mostrou lesão toracolombar após queda de altura. Fundo escuro. 
Figura 7 | Reconstrução 3D coluna torácica
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Fonte: Shutterstock . 
VÍDEO RESUMO 
Prezado aluno, daremos início ao nosso vídeo com os pontos principais da terceira aula da Unidade 1. Esta revisão é muito importante para a complementação de seu conhecimento, pois, nela, retomaremos as estruturas anatômicas da coluna lombar e torácica; abordaremos os protocolos de exames de tomografia computadorizada de coluna lombar; e, por fim, enfatizaremos os protocolos de coluna torácica. 
Para visualizar o objeto, acesse seu material digital.
 Saiba mais 
Estudante, chegou o momento de você aprimorar ainda mais seu conhecimento. Para isso, leia o artigo Tratamento de osteoma osteóide, de corpo vertebral da coluna lombar por ablação por radiofrequência, que descreve um raro caso de osteoma osteoide de corpo vertebral da quarta vértebra lombar, com epidemiologia não usual. 
Fica também como indicação o artigo Fratura Traumática de Coluna Torácica T1-T10. 
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Aula 4 
PROTOCOLOS DE CRÂNIO; PROTOCOLOS DE FACE Na era contemporânea a noção de liberdade se aproxima em boa medida das perspectivas da diferença: ser e poder ser diferente 
36 minutos
INTRODUÇÃO 
Estudante, iniciaremos agora a quarta aula da Unidade 1 da disciplina de Tomografia Computadorizada, seja muito bem-vindo! 
O conteúdo desta aula é fundamental para o aprendizado e desenvolvimento de suas técnicas e habilidades nos protocolos de tomografia computadorizada. Em um primeiro momento, falaremos sobre anatomia de crânio e face, abrangendo suas estruturas anatômicas e ósseas. Em seguida, enfatizaremos a importância do protocolo do exame de tomografia de crânio. E, por último, analisaremos os protocolos tomográficos de face. 
Aproveite esta aula para estudar e aumentar seu conhecimento cada vez mais! Bons estudos! ANATOMIA DO CRÂNIO E DA FACE 
Anatomia do crânio e da face 
A anatomia do crânio é muito complexa e exige do tecnólogo uma atenção especial aos detalhes. 
Podemos dizer que o crânio, ou esqueleto ósseo da cabeça, localiza-se sobre o extremo superior da coluna vertebral e é dividido em dois principais setores de ossos, que são: 
• Oito ossos cranianos. 
• Quatorze ossos faciais. 
Podemos descrever esses ossos da seguinte maneira: 
Ossos cranianos 
Os oito ossos cranianos são divididos entre calvário (calota) e base. Cada uma dessas duas áreas é constituída principalmente de quatro ossos. 
• Calvário (calota): essa região é constituída pelos ossos: 
1. Frontal. 
2. Parietal direito. 
3. Parietal esquerdo. 
4. Occipital. 
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• Base: essa região é constituída pelos ossos: 
5. Temporal direito. 
6. Temporal esquerdo. 
7. Esfenoide. 
8. Etmoide. 
Figura 1 | Crânio – perspectiva em corte superior 
Fonte: Bontrager e Lampignano (2015, p.1116). 
Figura 2 | Crânio – esqueleto ósseo da cabeça (ossos cranianos e faciais)
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Fonte: Bontrager e Lampignano (2015, p.1117). 
Figura 3 | Crânio – perspectiva frontal 
Fonte: Bontrager e Lampignano (2015, p.1117). 
Figura 4 | Crânio – perspectiva em perfil
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Fonte: Bontrager e Lampignano (2015, p.1121). 
Anatomicamente é fundamental sabermos os oito ossos que formam o calvário (calota) e a base do crânio, que são demonstrados nas figuras anteriores (Figuras 1, 2, 3 e 4), sob as perspectivas frontal, perfil e superior. 
Esses ossos cranianos são unidos, em um adulto, para formar um invólucro de proteção para o cérebro. Cada um desses ossos é demonstrado e descrito individualmente mais adiante. 
Ossos faciais 
Cada um dos ossos faciais pode ser identificado nas figuras frontais e laterais (Figuras 5 e 6), exceto os dois ossos palatinos e o vômer, ambos localizados internamente e não visíveis exteriormente em um esqueleto. 
Figura 5 | Ossos faciais – perspectiva frontal
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Fonte: Bontrager e Lampignano (2015, p.1147). 
Figura 6 | Ossos faciais – perspectiva em perfil 
Fonte: Bontrager e Lampignano (2015, p.1147). 
Para compreendermos um pouco mais os ossos faciais, podemos dizer que: 
• Os 14 ossos faciais contribuem para a forma e o aspecto do rosto de uma pessoa. Além disso, as cavidades das órbitas, do nariz e da boca são, em boa parte, construídas pelos ossos da face. 
• Dos 14 ossos que compõem o esqueleto facial, apenas dois são ossos individuais.
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• Os 12 restantes consistem em seis pares de ossos, semelhantes em cada lado da face. 
Quadro 1 | Ossos faciais 
	2 
	Maxilares ou ossos maxilares
	2 
	Ossos zigomáticos
	2 
	Ossos lacrimais
	2 
	Ossos nasais
	2 
	Conchas nasais inferiores
	2 
	Ossos palatinos
	1 
	Vômer
	1 
	Mandíbula
	14 
	Total de ossos
Fonte: adaptado de Bontrager e Lampignano (2015). 
É importante conhecer cada um dos ossos faciais e estudá-los individualmente ou em pares. O Quadro 1 representa uma listagem das uniões específicas em que os ossos se articulam. Conhecer esses relacionamentos anatômicos ajuda na compreensão da estrutura do esqueleto ósseo da cabeça. 
PROTOCOLOS DE CRÂNIO 
Tomografia de crânio 
A tomografia de crânio é indicada nos casos de: tumores do encéfalo, nos processos inflamatórios e infecciosos, em doenças vasculares e degenerativas, no trauma cranioencefálicoe nas malformações. 
O posicionamento do paciente pode variar entre diferentes serviços, porém a convenção mais aceita estabelece como parâmetro os cortes paralelos à linha orbitomeatal. 
Os cortes da fossa posterior são, em geral, mais finos, variando entre 2 e 3 e podendo chegar até 5 mm. Os cortes supratentoriais são realizados em geral com 8 ou 10 mm (Figura 7). O planejamento abrange um número de cortes entre 15 e 20, indo do forame magno até o vértex cerebral. 
Figura 7 | Cortes tomográficos de crânio
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Fonte: Shutterstock . 
Para a aquisição da sequência de imagens tomográficas (Figura 8), o protocolo será com escanograma em perfil e filtros para partes moles e ósseas. O planejamento terá início na linha supraorbitomeatal e na base do crânio e terá seu término no vértice. 
Figura 8 | Sequência de imagens tomográficas
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Fonte: Shutterstock . 
Posicionamento 
O paciente deve estar centralizado na mesa, em decúbito dorsal, com a cabeça direcionada ao gantry do aparelho e apoiada no suporte de crânio. Deve-se ligar o laser para confirmar se o posicionamento está adequado; nesse momento, o laser deve acompanhar o plano médio sagital e coronal e a linha interpupilar. 
Após acessar o cadastro do paciente no Workstation do equipamento e selecionar o protocolo de crânio, deve ser realizado o escanograma. Com base na imagem gerada no escanograma, é possível realizar a programação de forma adequada. Atentar-se para o sentido dos cortes. 
Indicações sem contraste 
• Rotina. 
• Cefaleia. 
• AVC. 
• Trauma. 
• HSA. 
• Crise convulsiva única. 
• Controle de derivação ventricular. 
Protocolo sem contraste 
• Plano: axial. 
• Filtros: partes moles e janela óssea.
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• Pontos de referência anatômicos: 
- Início: base do crânio. 
- Término: topo do crânio. 
• Aquisição das imagens: 
- Espessura do corte: 3,0 mm. 
- Incremento: 3,0 mm. 
Observação 
• Sempre documentar o topograma com as linhas de referência. 
• Nos casos de trauma, enviar uma série com filtro ósseo. 
• Nos casos de crise convulsiva, avaliar as imagens para ver se há lesão. Se houver a suspeita de lesão, injetar contraste. 
Indicação para uso de contraste 
• Processo expansivo/pós-operatório de neoplasia e abscesso. 
• Processos inflamatório-infecciosos (AIDS, HIV, linfoma, neurotuberculose, neurocriptocose e abscesso/controle de abscesso cerebral, neurocisticercose). 
• Hidrocefalia. 
• Contraste EV: sim. 
Protocolos com contraste 
Sequência 1: axial sem contraste. 
• Plano: (supraorbitomeatal). 
• Pontos de referência anatômicos: 
- Início: base do crânio. 
- Término: topo do crânio. 
• Aquisição das imagens: 
- Espessura do corte: 3,0 mm. 
- Incremento: 3,0 mm. 
Sequência 2: axial com contraste EV. 
• Plano: axial (supraorbitomeatal). 
• Filtros: partes moles e janela óssea.
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• Pontos de referência anatômicos: 
- Início: base do crânio. 
- Término: topo do crânio. 
• Aquisição das imagens: 
- Espessura do corte: 3,0 mm. 
- Incremento: 3,0 mm. 
Estudo de caso: tomografia de crânio 
A tomografia computadorizada (Figura 9) mostra ausência de fluxo sanguíneo no cérebro esquerdo. O paciente apresentou acidente vascular cerebral isquêmico ou doença cerebrovascular por estenose aterosclerótica. Conceito de investigação de neurologia. 
Figura 9 | Tomografia com ausência de fluxo sanguíneo no cérebro esquerdo 
Fonte: Shutterstock . 
PROTOCOLOS DE FACE 
Tomografia de seios da face 
A tomografia computadorizada (TC) dos seios paranasais ou seios da face é um exame por imagem que serve para auxiliar o médico no diagnóstico de várias patologias (doenças), como sinusite, rinite, desvio do septo nasal (do nariz), entre outras.
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A programação dos cortes segue a linha do palato duro, varrendo da face inferior do palato duro à face superior do seio frontal. 
Podemos observar na Figura 10, que a seta indica um quadro de sinusite na extremidade do seio etmoide. 
Figura 10 | Tomografia de face 
Fonte: Wikimedia Commons . 
Posicionamento 
O paciente deve estar centralizado na mesa, em decúbito dorsal, com a cabeça direcionada ao gantry do aparelho e apoiada no suporte de crânio. Deve-se ligar o laser para confirmar se o posicionamento está adequado. 
Após acessar o cadastro do paciente no Workstation do equipamento e selecionar o protocolo de seio da face, deve ser realizado o escanograma. Com base na imagem gerada no escanograma, é possível realizar a programação de forma adequada. É importante atentar-se para o sentido dos cortes. 
Indicação de exame sem contraste: sinusite 
Protocolo sem contraste 
• Filtros: partes moles e janela óssea. 
• Plano: axial, partes moles e janela óssea. 
• Pontos de referência anatômicos: 
- Início: plano paralelo ao palato duro, desde a região dos dentes maxilares. 
- Término: final do seio frontal. 
• Aquisição das imagens: 
- Espessura do corte: 1,0 mm.
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- Incremento: 0,5 mm. 
• Reconstrução das imagens: 
- Espessura do corte: 3,0 mm ’12. 
- Incremento: 3,0 mm. 
Reconstrução coronal e sagital janela óssea 
• Reconstrução das imagens: 
- Espessura do corte: 3,0 mm. 
- Incremento: 3,0 mm. 
• Documentação: 
- Axiais partes moles. 
- Coronal janela óssea. 
• Envio para PACS: imagens reconstruídas. 
Indicação do uso de contraste: tumor 
Protocolo com contraste 
Sequência 1: axial sem contraste. 
• Filtros: partes moles e janela óssea. 
• Pontos de referência anatômicos: 
- Início: plano paralelo ao palato duro, desde a região dos dentes maxilares. - Término: final do seio frontal. 
• Aquisição das imagens: 
- Espessura do corte: 1,0 mm. 
- Incremento: 0,5 mm. 
• Reconstrução das imagens: 
- Espessura do corte: 3,0 mm. 
- Incremento: 3,0 mm. 
Sequência 2: axial com contraste 
• Plano: axial. 
• Filtros: partes moles e janela óssea. 
Pontos de referência anatômicos:
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-Início: plano paralelo ao palato duro, desde a região dos dentes maxilares. 
- Término: final do seio frontal. 
• Aquisição das imagens: 
- Espessura do corte: 1,0 mm. 
- Incremento: 0,5 mm ’13. 
• Reconstrução das imagens: 
- Espessura do corte: 3,0 mm. 
- Incremento: 3,0 mm. 
• Reconstrução: coronal, com contraste, janela óssea e partes moles. 
• Pontos de referência anatômicos: 
- Início: plano perpendicular ao palato duro, iniciando no nariz. 
- Término: final do seio esfenoidal. 
• Reconstrução das imagens: 
- Espessura do corte: 3,0 mm. 
- Incremento: 3,0 mm. 
• Documentação: 
- Axial com contraste – partes moles. 
- Axial e coronal – janela óssea. 
• Envio para PACS: imagens reconstruídas.Estudo de caso 
A Figura 11 representa uma tomografia computadorizada (TC 3D) de osso facial, sem administração intravenosa de contraste; caso de acidente de trânsito, homem de 45 anos, com múltiplas fraturas do osso facial, vista AP. 
Figura 11 | Reconstrução de face
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Fonte: Shutterstock. 
VÍDEO RESUMO 
Caro aluno, chegamos ao momento de nossa videoaula. Nele abordaremos os principais assuntos da Aula 4, revisão muito importante para a complementação de seus estudos. 
Iniciaremos relembrando as estruturas anatômicas do crânio e da face. Abordaremos os protocolos de exames de tomografia computadorizada de crânio e, por fim, trataremos dos protocolos de face. 
Para visualizar o objeto, acesse seu material digital.
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 Saiba mais 
Estudante, para complementar e aprimorar seus estudos, leia o artigo: Achados tomográficos de pacientes submetidos a tomografia de crânio no pronto-socorro do Hospital Universitário Cajuru, cujo objetivo é reconhecer e analisar a prevalência dos achados tomográficos de pacientes submetidos à tomografia de crânio. 
Também fica como indicação o artigo Alterações Incidentais dos Seios da Face na Tomografia Computadorizada do Crânio e Órbita em Crianças, cujo objetivo é avaliar a prevalência e as características das alterações tomográficas incidentais dos seios da face em crianças sem quadro clínico de rinossinusite. 
REFERÊNCIAS 
15 minutos
Aula 1 
MOURÃO FILHO, A. P. Tecnologia Radiológica e Diagnóstico por Imagem: guia para ensino e aprendizado. 5. ed. São Caetano do Sul: Difusão, 2012. v. 3. (Série Curso de Radiologia). 
NÓBREGA, A. I. da. Manual de Tomografia Computadorizada. São Paulo: Atheneu, 2005. 110 p. (Série Tecnologia em Radiologia Médica). 
SANTOS, A. A. dos. Tomografia Computadorizada: princípios físicos e aplicações. São Paulo: Corpus, 2007. 160 p. 
SILVEIRA, O. dos S. et al. Utilização da tomografia computadorizada para o diagnóstico da articulação temporomandibular. Revista Cefac, [S. l.], v. 16, n. 6, p. 2053-2059, dez. 2014. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rcefac/a/XPgpZNyQT6ZrNzfDjzxmfch/abstract/?lang=pt. Acesso em: 18 ago. 2022. 
Aula 2 
BONTRAGER, K. L.; LAMPIGNANO, J. P. Tratado De Posicionamento Radiográfico e Anatomia Associada. 8. ed. São Paulo: Elsevier, 2015. 94 p. 
MOURÃO FILHO, A. P. Tecnologia Radiológica e Diagnóstico por Imagem: guia para ensino e aprendizado. 5. ed. São Caetano do Sul: Difusão, 2012. v. 3. (Série Curso de Radiologia). 
NÓBREGA, A. I. da. Manual de Tomografia Computadorizada. São Paulo: Atheneu, 2005. 110 p. (Série Tecnologia em Radiologia Médica). 
RODRIGUES, S. I. Estudo da dose nos exames de tomografia computadorizada abdominal em um equipamento de 6 cortes. Radiol Bras., [S. l.], v. 45, n. 6, p. 326-333, nov./dez. 2012. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rb/a/GJ4jDgnYZPH4gPhHrvdZHyr/?format=pdf&lang=pt. Acesso em: 19 ago. 2022. 
https://colaboraread.com.br/integracaoAlgetec/index?usuarioEmail=PLIDISANTOS%40GMAIL.COM&usuarioNome=PATRICIA+LIDI+SILVA+DOS+SANTOS&disciplinaDescricao=&atividadeId=3679037&atividade… 49/51 
30/07/2023, 12:09 wlldd_231_u1_tom_comp 
SANTOS, A. A. dos. Tomografia Computadorizada: princípios físicos e aplicações. São Paulo: Corpus, 2007. 160 p. 
SCOLA, R. H. et al. Ossificação do ligamento longitudinal posterior na coluna cervical. Arq Neuropsiquiatr, [S. l.], v. 56, n. 3-A, p. 480-485, 1998. Disponível em: https://www.scielo.br/j/anp/a/hq9rQDZzCkqDjrnwtYVtgbF/? format=pdf&lang=pt. Acesso em: 19 ago. 2022. 
Aula 3 
BARROS FILHO, T. E. P. de et al. Tratamento de osteoma osteóide, de corpo vertebral da coluna lombar por ablação por radiofrequência. Acta ortop. bras., São Paulo, v. 14, n. 2, 2006. Disponível em: https://www.scielo.br/j/aob/a/fRQ8kxwHC7x99XhTYzhNzNF/?lang=pt. Acesso em: 19 ago. 2022. 
BONTRAGER, K. L.; LAMPIGNANO, J. P. Tratado De Posicionamento Radiográfico e Anatomia Associada. 8. ed. São Paulo: Elsevier, 2015. 94 p. 
FALAVIGNA, A. et al. Fratura Traumática de Coluna Torácica T1-T10. Arq Neuropisquiatr., [S. l.], v. 62, n. 4, p. 1095-1099, 2004. Disponível em: https://www.scielo.br/j/anp/a/6vczt7D8F6c3QBrRwMFcfJv/? format=pdf&lang=pt. Acesso em: 19 ago. 2022. 
MOURÃO FILHO, A. P. Tecnologia Radiológica e Diagnóstico por Imagem: guia para ensino e aprendizado. 5. ed. São Caetano do Sul: Difusão, 2012. v. 3. (Série Curso de Radiologia). 
NÓBREGA, A. I. da. Manual de Tomografia Computadorizada. São Paulo: Atheneu, 2005. 110 p. (Série Tecnologia em Radiologia Médica). 
SANTOS, A. A. dos. Tomografia Computadorizada: princípios físicos e aplicações. São Paulo: Corpus, 2007. 160 p. 
Aula 4 
AGÊNCIA SENADO. Brancos dominam representação política, aponta grupo de trabalho. Brasília: Senado Notícias. Disponível em: https://www12.senado.leg.br/noticias/materias/2021/11/26/brancos-dominam representacao-politica-aponta-grupo-de-trabalho. Acesso em: 23 jun. 2022. 
BAKUNIN, M. O princípio do Estado e outros ensaios. São Paulo: Hedra, 2008. 
BRANCALEONE, C. Anarquia é ordem: reflexões contemporâneas sobre teoria política e anarquismo. Curitiba: Brazil Publishing, 2020. 
CHANCEL, L. et al. World Inequality Report 2022, World Inequality Lab. Disponível em: http://wir2022.wid.world. Acesso em: 12 maio 2022. 
CONSTANT, B. A liberdade dos antigos comparada à dos modernos. São Paulo: Edipro, 2019. DORLIN, E. Autodefesa: uma filosofia da violência. São Paulo: Crocodilo/ Ubu Editora, 2020.
https://colaboraread.com.br/integracaoAlgetec/index?usuarioEmail=PLIDISANTOS%40GMAIL.COM&usuarioNome=PATRICIA+LIDI+SILVA+DOS+SANTOS&disciplinaDescricao=&atividadeId=3679037&atividade… 50/51 
30/07/2023, 12:09 wlldd_231_u1_tom_comp 
FOUCAULT, M. A ética do cuidado de si como prática da liberdade. In: Ditos & Escritos V - Ética, Sexualidade, Política. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2004. 
PIERUCCI, A. F. Ciladas da diferença. São Paulo: Editora 34, 1999. 
SANTOS, B. de S. Reconhecer para libertar: os caminhos do cosmopolitanismo multicultural. Introdução: para ampliar o cânone do reconhecimento, da diferença e da igualdade. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2003, p. 56.
Imagem de capa: Storyset e ShutterStock. 
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