CHAGAS (2)

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DOENÇA DE CHAGAS
Tripanosomíase americana
Barbeiros são mais capazes do que qualquer outro de fazer repasse sanguíneo e evacuar. 
Transmissao: 
- Açai: barbeiro e fezes são triturados juntos com t. Cruzi
- vetor
- transfusão sanguínea (sorologia + para chegas)
- doador de órgãos (reinfecção)
- vertical 
- acidente perfuro-cortantes
Posoconzaol e ravvconazol -> tratamentos testados
Problemas: crônicos -> miocardiopatia, megaesôfago e megacolon. 
- Complicacoes: 
Na fase cronica megaesofago, megacólon, miocardiopatia , 
IC direita: hepatomegalia, ascite, turgencia jugular, edema de MMII, 
IC esquerda: dispneia, ortopneia, nicturia, extremidades frias, pulsos finos, cansaco, enchimento capilar lentificado, estertor crepitante basais, IC desviado, presenca de arritmias, pode ter valvulopatia reumatica, insuficiencia mitral de origem nao reumatica, pode ter infarto por doença coronariana , e esta pode ser causada por tabagismo, alcoolismo, hipertensão.
Em insuficiencia cardiaca vai ter a presença de B3, sopro sistólico mitral
Bolha da insuficiência respiratória: B3
Manifestações de distúrbios de condução (bloqueio AV): tontura, coração descompassado
Hepatoesplenomegalia 
Suspeita de chagas: queixas de insuficiência cardíaca.
Disfunção cardiaca: outras etimologias -> valvulopatia reumáticas, hipertensão não controlada, disfunção valvar não reumatica (estenose aórtica), infarto (doença coronariana – tabagismo, hipertensão, diabetes, dislipidemia). 
Se não tiver nada disso, pensar em chagas. 
Miocardiopatia.
Não permitir que as pessoas morem em casas vulneráveis, casa de pau a pique. 
Processo de domiciliacao 
Triatoma infestans
Diminui muito os números de casos. 
Certicou-se que não tem mais infestacao vetorial domiciliar. 
Em 1975 foram feitas ações sistemáticas do ministério -> borrifavam inseticida
Barbeiro é um hematófagos restrito. 
Não é específico para o homem. Insetos grandes, alados.
Coração em moringa (grande e redondo)
Manifestações:
Disfagia (megaesofago), dificuldade para deglutir, pirose. 
Desconforto retrô-esternal em queimação 
Eruptacao 
Megacolon:
Constipação 
Existe doença de chagas aguda. 
Manifestacao: febre alta, calafrio, hepatoesplenomegalia.
Infestacao sistêmica 
Pode haver miocardite aguda. 
Pode acontecer meningoencefalite na forma aguda
Pode ser detectável no liquor, muitas vezes não é diagnosticada. 
30 a 40 dias de febre
Diagnóstico: 
- Esfregaço de sangue periférico – forma aguda, porque está presente no sangue
- Sorologia – forma cronica 
- Xenodiagnóstico direto: forma cronica, barbeiro de laboratório, coloca ele para picar a pele durante 20 min. 40 dias depois sacrifica o barbeiro e examina o sangue para ver se tem trypanosoma. 
Baixa parasitemia
Com xenodiagnóstico positivo: pode mudar a conduta do tratamento. 
Após tratamento faz mais um para ver se a parasitemia desapareceu.
- PCR: aplica o material genético do parasita, mais sensível que o xenodiagnóstico. 
Tratamento:
Benzonidazol – pessoas com parasitemia
SLIDE
- Carlos Chagas, 1909: 
* Denominou este hemoflagelado Trypanosoma cruzi e demonstrou ser este a causa da doença endêmica muito comum no interior do brasil naquela época.
* É o único caso na história da medicina em que um mesmo cientista demonstrou o agente etiológico de uma doença, seu vetor transmissor e as manifestações clinicas (tudo isso aos 29 anos de idade)
- Introdução
* Trypanosomoa cruzi (protozoário)
* Protozoário e doença descovertos e descritos pelo cientista Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas. 
* Segundo a OMS, constitui uma das principais causas de morte súbita que pode ocorrer na fase mais produtiva do cidadão. 
- Epidemiologia
* Trypanosoma cruzi selvagem é encontrado apenas nas Américas, com aproximadamente 6 milhões de casos só no Brasil.
* Atualmente, estima-se que 12 milhões de pessoas estejam cronicamente infectadas por T. Cruzi e que ocorram 25 mil mortes relacionadas com a doença por ano.
* É considerada a mais importante parasitose da América Latina, ao comparar os dados de morbidade e mortalidade.
* A maior proporção de infectados encontra-se nas populações mais pobres residentes em áreas rurais do México e das Américas Central e do Sul.
* Cerca de 90% dos casos atuais foram adquiridos por via vetorial
* Contudo, no Brasil, essa forma de transmissão e o numero de novos casos vêm caindo rapidamente devido ao controle dos vetores com inseticidas intensificados desde 1983, modernizações das habitações e redução da população rural. 
- Agente etiológico
* Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado, da classe Mastigophora da ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae.
* Possui um cinetoplasto, organela singular, formado por segmento de sua mitocôndria que ocntem abundante K- DNA, auto-replicavel. 
* Apresenta variações morfológicas, fisiológicas e ecológicas: complexo cruzi. 
Formas evolutivas do t. Cruzi:
* Epimastigota (o cinetoplasto discoide fica próximo ao núcleo): forma do intestino do vetor, aonde permanece toda a vida; tem divisão binaria muito ativa.
* Os epimastigotas, ao migrarem para o resto do triatomíneo, tornam-se tripomastigotas chamados metaciclicos por serem as formas terminais do ciclo no invertebrado (e infectantes para o vertebrado)
 
- Triatomíneos:
* Nomes populares: barbeiros, chupança, chupão, bicudo, bicho de parede, fincão.
* Vinchucas (Argentina)
* Chipos ( venezula)
* Pitos (colombia)
* Populaçoes silvestres nutrem-se preferencialmente de marsupiais (gambás, didelphis), roedores, tatus (armadillhos) e aves.
* Domiciliados passaram a se alimentar de cães, gatos, aves e homens.
* Têm habito noturnos, mas quando famintos ou em lugares sombrios, também picam de dia.
* Durante ou logo após alimentar-se, defecam eliminado os tripomastigotas metaciclicos.
 
Obs: fotos dos domicílios que habitam
- Epidemiologia:
* A principal forma de transmissão na área endêmica é a picada do inseto.
* No ciclo silvestre, a contaminação pode se dar por abertura em florestas, trabalho piaçabal, garimpagem, etc.
* Pode ocorrer transmissão transfusional e em acidentes de laboratório. 
* Pode ocorrer transmissão congênita 
* Pode ocorrer transmissão por transplante
* Podem ocorrer casos esporádicos ou surtos pela via oral: açaí, caldo de cana, etc.
- Doença de chagas vetorial: epidemiologia e evolução
* Na forma vetorial de transmissão, a idade média em que se adquire a doença é de 4 anos; 85% dos casos ocorre em criançasdos casos crônicos no Brasil.
* As formas crônicas sintomáticas podem seguir-se imediatamente após a fase aguda ou anos depois.
* As formas mais importantes são: cardiopatia, megaesôfago, megacolon. 
- Miocardiopatia chagásica 
*Sintomas de palpitações, sincope, vertigens quando predominam distúrbios do ritmo (bloqueio do ramo direito, extrassistoles); o ECG pode também mostrar alterações inespecíficas da repolarização ventricular. Pode ocorrer BAV
* Sintomas clássicos de insuficiência cardíaca congestiva.
*Nas fases avançadas, aneurismas de ponta e trombos cavitários com embolização sistêmica. MORTE SUBITA OCORRIA EM 20% DOS CASOS NO PASSADO.
- Radiografia simples de torax de Miocardiopatia chagásico
Coração em moringa
- Histopatologia da miocardite chagasica
Infiltrado plasmocitario 
- Os casos com megas
* O megaesôfago pode ocorre poucos meses apos a fase aguda.
* Primeiros sintomas são de disfagia para alimentos sólidos, depois regurgitação, plenitude intratorácia retroesternal, dor epigástrica, soluços, intensa salivação. 
* Megacolon: constipação
* Frequentemente megacólon e megaesôfago estão associados.
Trypanosoma destrói o sn autônomo, perdendo o tonus 
- Chagas: patologia
*Megas: dilatação e hipertrofia muscular dos órgãos afetados, com infiltrado lingocítico e destruição dos neurônios do plexo mioentérico. 
- Diagnóstico 
Gota espessa com tripomastigosta (forma aguda)
- Testes sorológicos na infecção por t. Cruzi
* Indicados para estabelecer a etiologia de miocardiopatia, megaesofago ou megacolon. 
* Para grávidas oriundas de zona endêmica. 
* Para testagem de sangue em bancos de sangue de áreas endêmicas.
* Em inquérito soro-epidemiológico
* No acompanhamento de pacientes tratados
- Tratamento
* Benzonidazol (rochagan)
* Nifurtimox (não tem no Brasil)
* Itraconazol (experiência chilena, pequeno número de casos)
* Posaconazol: estudo randomizado aberto comparado com benzindazol em tratamento de chagas forma crônica em andamento (espanha).
- Quem deve ser tratado
* Toda forma aguda
* Congênita
* Criança com menos de 12 anos com sorologia positiva
* Transplantados com reativação ou aquisição da doença 
* Doador de órgãos sorologia positiva
* Acidentados em laboratório
* Adultos que tenham adquirido a doença nos últimos 5 a 12 anos.
HIV pode manifestar a doença, faz a forma meningoencefalica e pode fazer a forma de miocardite aguda (forma de reativação)
- Tratamento paralelos
*ECG semestral para marca-passo: tratar ICC e arritmias de forma convencional
*Megaesofago: dilatação endoscópica, esofagocardiectomia, ressecado com reconstrução 
*Megacolon: dieta, laxantes, enemas, extração manual, colonoscopia se vólvulo, cirurgia se megacolon toxico. 
- Critério de cura
* Sorologia: demora para negativar
	1 ano para forma congênita
	3 a 5 anos para forma aguda
	5 a 10 anos para forma crônica recente
*Exames parasitológicos positivos significam falha no tratamento.
Faz um acompanhamento anual dos medicamentos
Pode fazer PCR ou xenodiagnóstico 
- Profilaxia
* Não tem vacina para tripanossomíase americana
* Controle das unidades de sangue com teste sorológico para Chagas
* Controle dos insetos vetores com borrifação dos domicílios e de áreas do peridomicílio com piretróides de longa ação residual (ex: deltametrina)
* Substituição das residências de pau a pique barreadas (taipa)
Controle do alimento (acai, cana).
Importante controlar os exames
Controle dos vetores.
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