Pediatria - Aula 10

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Odontopediatria – 05 de Outubro de 2022 
Tratamento não-invasivo da cárie dentária 
 
➢ Introdução: 
• Nessa aula abordaremos sobre o uso terapêutico de fluoretos e selantes. 
Além de outras estratégias para tratamento não invasivo da cárie dentária. 
 
➢ Modelo clássico: Diagnóstico e tratamento da cárie 
• Modelo mecanicista – diagnóstico tardio da doença (quando a lesão já 
estava cavitada). 
• Acreditava que a cárie era uma doença infecciosa, transmissível, causada 
por um grupo específico de bactérias (s. mutans, lactobacilos acidófilos). 
• Protagonismo do tratamento restaurador na cura da cárie: 
▪ Restaurar para eliminar focos de infecção e recuperar forma/função; 
▪ Acreditava-se que removendo toda a dentina cariada, se estaria 
removendo um foco de infecção. 
▪ Restauração como forma de prevenção. 
• Pouca valorização da mudança de hábitos. 
 
• Limitações do modelo clássico: 
▪ Surgimento de novas lesões; 
▪ Recorrência de lesões nas margens das restaurações; 
▪ Ciclo restaurador repetitivo; 
▪ O modelo clássico era efetivo em devolver função, mas limitado em 
promover saúde. 
 
➢ Mudanças que houve nos últimos 10 anos: 
• Priorização do diagnóstico precoce, ainda manchas brancas no esmalte; 
• Tratamento restaurador para reabilitar estético e funcionalmente os 
elementos e, removendo sítios em que as bactérias podem ficar retidas. 
• Quanto mais cavidades nós temos, mais placas bacterianas terão ali 
aderidas, devido a maior quantidade de superfícies de contato. 
• Não removemos toda a dentina cariada. 
 
➢ Transição para o modelo baseado na mínima intervenção: 
• A cárie é uma disbiose causada por um desequilíbrio na relação entre 
microbiota e hospedeiro. 
• A ingestão frequente de carboidratos fermentáveis aumenta a 
acidogenicidade do biofilme, desequilibrando a Des-Re e favorecendo o 
surgimento de lesões cariosas com o tempo. 
• Redução dos índices de prevalência e severidade da cárie: 
▪ Popularização dos dentifrícios fluoretados; 
▪ Reconhecimento do papel dos fluoreto nas dinâmicas de perdas e 
ganhos minerais. 
 
 
Fluoretos e selantes 
➢ Impacto da teoria ecológica da placa sobre o controle da cárie: 
• A compreensão da cárie como um desequilíbrio de um processo 
fisiológico, modificou o objetivo e a forma de se tratar essa doença. 
• A colonização bacteriana das superfícies dentárias e seu metabolismo 
são inevitáveis. 
• Não existe a possibilidade de “curar” um processo fisiológico, eliminando 
todos os microrganismos e reparando os danos. O que devemos é 
controlar. Recuperar os dentes, causando uma mudança de hábitos de 
forma a manter o equilíbrio do processo Des-Re, que é fisiológico. 
 
➢ Por que mudamos a forma de tratamento da doença? 
• Modificação do perfil epidemiológico da cárie; 
▪ Redução no número e severidade das lesões. 
• Interpretação da cárie como disbiose; 
▪ Mudança de hábitos determinante para controle da doença. 
• Compreensão da ultraestrutura da dentina cariada (várias camadas de 
dentina – infectada, afetada e sadia – só a primeira precisava realmente 
ser retirada); 
▪ Remoção seletiva da dentina infectada. 
• Desenvolvimento dos materiais restauradores adesivos. 
▪ Formas de retenção, resistência e extensão para prevenção 
reinterpretadas. 
 
➢ Como a cárie é controlada nos dias atuais? 
• Preservar tecidos dentários e vitalidade pulpar; 
• Manutenção do dente ao longo do seu ciclo de desenvolvimento. 
• Devemos realizar uma prática baseada na mínima intervenção. 
• A modificação de hábitos é considerada fundamental para o controle da 
doença. 
• Técnicas não-invasivas e invasivas para a paralização das lesões. 
• A restauração e reparação de danos é realizada para restituição de função 
e estética. 
 
➢ Indicações do tratamento não-invasivo: 
• Esmalte: 
▪ Lesões ativas em todas as superfícies; 
• Dentina: 
▪ Lesões ativas limitadas a 1/3 externo, indolores e 
que não afetam a função e/ou estética. 
 
➢ Técnicas não invasivas mais utilizadas na clínica 
odontopediátrica: 
• Desorganização mecânica do biofilme; 
• Colutórios contendo fluoreto (não na pediatria – 
criança não sabe cuspir); 
• Aplicações tópicas profissionais de fluoretos; 
• Selamento de lesões cariosas; 
• Infiltração de lesões. 
➢ Desorganização mecânica do biofilme: 
• Uma boa escovação é a melhor forma de prevenir a cárie. Além disso, 
não tem como qualquer tratamento (invasivo ou não), ter sucesso sem a 
melhora da escovação (frequência e qualidade). 
• A desorganização eficiente e regular do biofilme é fundamental na 
prevenção e no tratamento de lesões cariosas. 
• O metabolismo do biofilme superficial é o principal determinante da 
progressão das lesões cariosas. 
• A desorganização mecânica reduz a população bacteriana, afetando o 
metabolismo e a produção de ácidos. 
• E, com isso, prevenimos ou paralisamos a lesão cariosa. 
 
➢ Cremes dentais fluoretados; 
• Só a escovação, a desorganização do biofilme dentário, não é suficiente. 
O dentifrício fluoretado desempenha importante função na distribuição de 
flúor no ambiente bucal, por um maior tempo possível. 
• A escovação com dentifrício fluoretado (1100ppm) é um método coletivo, 
de baixo custo e cientificamente comprovado no controle da cárie. 
• A ação da escovação é potencializada quando realizada com dentifrícios 
fluoretados. 
• A popularização dos dentifrícios fluoretados é considerada o principal 
fator associado ao declínio da cárie nas últimas cinco décadas. 
• A manutenção de íons F-, Ca+2 e (PO4)3, que atuam diretamente sobre 
a DesRe, reduzindo a velocidade de progressão das lesões. 
• Fosfato e carbonato reagem com os íons H+ neutralizando seu potencial 
acidogênico. 
 
➢ Mecanismo de ação tópica dos fluoretos: 
• O uso de dentifrício fluoretado viabiliza a manutenção de concentrações 
elevadas de F- no meio bucal (saliva, fluido do biofilme, fluido 
interprismático). 
O esmalte é formado por cristais de apatita. Existe a fluorapatita (existe um átomo 
de flúor ligando toda a estrutura, o que faz com que ela seja mais resistente a 
dissolução ácida), a hidroxiapatita, a apatita carbonatada e a flúor-hidroxiapatita. 
O flúor é muito eletronegativo, então para conseguirmos romper a ligação dele com 
o cálcio, é necessária muita energia. Muito H+, um meio muito ácido, menor o pH. 
O esmalte das populações em que há flúor nas águas de abastecimento, ao 
contrário do que se pensava, não tem muito fluorapatita, tem flúor-hidroxiapatita, 
que se dissolve em um pH de 5,5. 
O que queremos quando bebemos água fluoretada é manter flúor na boca. Parte 
desse flúor é excretada, parte vai se acumular no osso e parte dela volta para a 
boca via saliva. Para isso é necessário que a água fluoretada tenha concentrações 
especificas de flúor. 
• A presença dos fluoretos reduz a desmineralização, pois é adsorvido à 
superfície dos cristais de apatita, reduzindo sua solubilidade (pHcomeça a atrair cálcio, 
melhorando a remineralização. 
 
➢ Formação do CaF2 (fluoreto de cálcio): 
• O fluoreto de cálcio é resultado do flúor do dentifrício com o cálcio da 
saliva. O fluoreto de cálcio, geralmente, se acumula em sulcos 
retentivos, atuando como reservatório de fluoretos. 
• Composto que se precipita a partir da reação do F- com o Ca²+ salivar 
(>100ppm). 
• Acumula-se em sítios retentivos (sulcos e fissuras, lesões cariosas, faces 
proximais e biofilme) atuando como reservatório de F-. 
• Dissocia-se em pHlesões em dentina, mesmo quando paralisadas, 
precisamos reabilitar o paciente funcionalmente e esteticamente. 
 
➢ Diamino fluoreto de prata (cariostático): 
• É um composto que combina a ação no flúor e dos íons prata. 
• Solução de uso profissional (35.400 ppm); 
• Cariestop 12% ou 30% (sempre utilizamos o de 30%); 
• O mecanismo de ação baseia-se na combinação: 
▪ Dos efeitos bactericidas dos íons Ag³+; 
▪ E os efeitos tópicos de remineralização do F-. 
• Sua eficácia é superior ao verniz na paralisação de lesões em dentina em 
dentes decíduos. 
• Ao passo que não utilizamos os vernizes para paralisar lesão em dentina, 
o cariostático possui essa função. 
 
➢ Cariostático: considerações e aspectos técnicos: 
• Tratamento simples, eficaz e de baixo custo; 
 
• Indicação: 
▪ Lesões ativas em dentina (ausência de dor e sinais de 
comprometimento pulpar); 
▪ Se houver lesão profunda com risco de comprometimento pulpar, não 
podemos utilizar o material. 
 
• Técnica de aplicação: 
▪ Profilaxia ou escovação prévia; 
▪ Isolamento relativo e sucção de saliva; 
▪ Secagem dos locais onde o produto será aplicado; 
▪ Proteção dos tecidos moles com vaselina sólida (Não usar KY); 
▪ Aplicação com Microbrush ou cotonete por 01 minutos. 
▪ Aplicação bem localizada. 
 
• Problemas: 
▪ Escurecimento causado pela precipitação de sais 
(fosfato e cloreto) e óxidos de prata na superfície 
da lesão. 
▪ O efeito antiestético parece não preocupar os 
familiares (Explicar e solicitar consentimento 
assinado pelos responsáveis). 
 
➢ Infiltração de lesões cariosas: 
• Infiltrar é diferente de selar. Enquanto selar é aplicar o material sobre a 
lesão, infiltrar é aplicar uma resina, monômeros sem carga, bem fluidos, 
dentro da lesão. 
• Infiltração de resina de baixa viscosidade (TEGDMA sem carga) no 
interior dos espaços interprismático do esmalte cariado (mais poroso). 
• Indicações: 
▪ Tratamento de lesões iniciais em superfícies proximais (profundidade 
máxima limitada à junção AD). 
▪ Mascaramento de opacidades em superfícies estéticas. 
 
➢ Considerações sobre o Icon: 
• Só existe esse produto no mercado até o momento. 
• É basicamente TEGDMA, bem fluido. 
• Custo elevado limita o uso no serviço público; 
• Muito indicado para tratar lesões proximais. 
• Mais eficaz que o verniz. 
• Técnica de aplicação relativamente complexa; 
▪ Especificidade dos dispositivos; 
▪ Usa ácido clorídrico ao invés do fosfórico. 
▪ Tempo de condicionamento ácido prolongado. 
 
➢ Suscetibilidade das regiões de sulcos e fissuras: 
• As regiões de sulcos e fissuras são locais suscetíveis ao desenvolvimento 
de lesões cariosas; 
▪ Favorecem a retenção do biofilme (posição do dente no arco); 
▪ Exposição de dentina no fundo dos sulcos e fissuras (coalescência 
incompleta das cúspides); 
▪ Maturação incompleta do esmalte (concentração de carbonato, quanto 
maior o tempo do dente na boca, ele fica mais resistente). – Não se 
acredita mais nisso. 
 
➢ Selantes: métodos preventivos e terapêuticos 
• Os selantes atuam como uma barreira física restringindo o acesso de 
nutrientes aos microrganismos na região de sulcos e fissuras; 
• O fato de o selante liberar flúor já não é tão relevante atualmente, não é 
o flúor do selante que paralisa a lesão. 
▪ Redução do metabolismo e da contagem de microrganismos; 
▪ Paralisação da lesão cariosa. 
 
• Indicações: 
▪ Prevenção de lesões cariosas em regiões de sulcos e fissuras 
(pacientes com risco de cárie); 
▪ Paralisação de lesões cariosas em esmalte em regiões de sulcos e 
fissuras; 
▪ Paralisação de pequenas lesões cariosas em dentina. 
o Abertura restrita (=1,5mm) e profundidade máxima limitada ao 
início do 1/3 médio da dentina. 
 
➢ Selantes ionoméricos: 
• Não existe um produto chamado selante, é o cimento de ionômero de 
vidro que é utilizado como selante. 
• Indicados para o selamento de molares permanentes incompletamente 
erupcionados – não é possível realizar o isolamento absoluto e, por isso, 
utilizamos um produto que é menos suscetível a umidade; 
• Apresentam retenção inferior aos selantes resinosos; 
▪ Baixas resistências ao desgaste e à fratura. 
 
➢ Selantes resinosos: 
• Existe o material chamado selante resinoso, mas também podemos 
utilizar a resina fluida na falta deste primeiro. 
• Indicado para dentes decíduos e permanentes que podem ser submetidos 
ao isolamento absoluto; 
• Composição semelhante à das resinas compostas: 
▪ BisGMA, TEGDMA e UDMA. 
▪ Ausência ou pouca adição de partículas de carga; 
• Resinas de baixa viscosidade, apesar de apresentarem mais carga que 
o selante resinoso, quando bem fluidas, podem ser usadas como 
selantes. 
 
➢ Passo-a-passo de aplicação do selante ionoméricos: 
1. Levar criança para escovação; 
2. Isolamento relativo; 
3. Superfície do dente deve ser bem seca; 
4. Dupla com o sugador o tempo inteiro; 
5. Manipulação do ionômero; 
6. Colocação do ionômero com uma sonda exploradora; 
7. Espera um pouco que ele perca o brilho superficial; 
8. Com vaselina, pressionar a oclusal do dente, para o excesso do material 
escoar. 
9. Checar contatos com paciente sentado. 
 
➢ Passo-a-passo de aplicação do selante resinoso: 
1. Escovação. 
2. Anestesia e isolamento absoluto; 
3. Profilaxia com pasta de pedra-pomes e água; 
4. Condicionamento com ácido fosfórico por 30s (ou 15s em decíduo). 
5. Lavagem com jatos de água. 
6. Secagem do esmalte (opacidade superficial). 
7. Não aplicamos adesivo!! 
8. Aplicar o selante com sonda exploradora; 
9. Fotoativar pelo tempo recomendado pelo fabricante. 
10. Checar os pontos de contato; 
11. Desgastar contatos prematuros e interferências oclusais. 
 
➢ Passo-a-passo lesão com abertura restrita: 
1. Lesão já com abertura restrita (1,5mm a 2,0mm) e profundidade máxima 
limitada ao terço médio da dentina; 
2. Realizar profilaxia com pasta de pedra-pomes e água; 
3. Condicionamento com ácido fosfórico por 15s; 
4. Aplicação e fotoativação do adesivo conforme as recomendações do 
fabricante; 
5. Aplicação do compósito de baixa viscosidade no interior e margens da 
lesão; 
6. Checagem e ajuste dos pontos de contato. 
 
➢ Limitações do selamento: 
• A extensão e a localização das lesões inviabilizam o selamento: 
▪ Baixas resistências ao desgaste e à fratura das resinas de baixa 
viscosidade. 
▪ Baixos valores de resistência de união à dentina infectada. 
 
➢ Considerações: 
• A eficácia do selante está relacionada a sua retenção; 
• Perdas parciais do material implicam na criação de sítios de risco para o 
desenvolvimento de lesões; 
• Selantes resinosos e ionoméricos são passíveis de reparo no casos de 
perda parcial.