Descentralização da Vigilância Epidemiológica

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SAÚDE DA FAMÍLIA E EPIDEMIOLOGIA 
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Sumário 
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 2 
2. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA CONCEPÇÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ..................... 4 
2.1 A Descentralização Da Vigilância Epidemiológica ..................................................... 7 
2.2 Planejamentos e Ações Usados na Saúde para Epidemiologia ................................. 9 
2.3 A Descentralização da Vigilância Epidemiológica para as Equipes de Saúde da 
Família .............................................................................................................................. 14 
3. AVALIANDO A EFICÁCIA DAS MEDIDAS DE CONTROLE .................................................. 16 
3.1 Diagnóstico da Situação de Saúde .......................................................................... 20 
3.2 Investigação Etiológica ........................................................................................... 21 
3.3 Determinação de Risco .......................................................................................... 23 
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................ 25 
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 27 
 
 
 
 
 
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1 INTRODUÇÃO 
 
Conforme o contexto, o objeto a implantação da descentralização da vigilância 
epidemiológica (VE) para a Equipe de Saúde da Família (ESF). Assume como referência 
a evolução histórica e conceitual da vigilância epidemiológica, a descentralização da 
saúde, e os aspectos conceituais da avaliação. O Sistema Único de Saúde (SUS) tem como 
uma das suas diretrizes a descentralização, com vistas à reorientação do modelo de 
atenção e gestão. Nesta direção, a estratégia da Saúde da Família foi concebida com o 
propósito de reordenar os serviços da rede básica e implantar um novo modelo de atenção. 
Portanto, descentralizar a VE para a ESF implica valorizar a realidade locorregional, 
identificando problemas e criando possibilidades de aumentar a capacidade de intervenção 
sobre estes. A VE, segundo a Lei Orgânica de Saúde , é o conjunto de ações que 
proporciona o conhecimento, a detecção e a prevenção de qualquer mudança nos fatores 
determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva. Tem como finalidade 
recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle de doenças ou agravos. 
Essa concepção rompe com um modelo de atenção à saúde com enfoque biológico 
e centrado na atenção à doença. Adota como paradigma conhecer os fatores que 
determinam e condicionam o aparecimento de um agravo nos espaços coletivos para 
implementar medidas eficazes de controle. Segundo o Ministério da Saúde, são funções da 
vigilância epidemiológica: 
 A coleta e processamento de dados; 
 Análise e interpretação dos dados processados; 
 Recomendação das medidas de controle apropriadas; 
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 Promoção das ações de controle indicadas; 
 Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas e divulgação das 
informações pertinentes. 
 Portanto, as funções da VE estão pautadas na tríade informação-decisão-ação. 
Para o seu fortalecimento, é preciso ampliar o seu escopo de atuação para além do controle 
das doenças transmissíveis, com a inclusão de outros agravos relevantes para a saúde da 
população. 
Assim, a atuação da VE deve ultrapassar o enfoque da doença, procurando 
identificar os fatores que determinam o processo saúde-doença e, assim, desenvolver 
práticas voltadas para a promoção da saúde. Neste campo, a Programa de Saúde da 
Família (PSF) assume papel fundamental, na medida em que deve se constituir na porta 
de entrada do SUS. Dado que o PSF foi implementado para modificar as práticas sanitárias, 
na medida em que as ações operadas estariam direcionadas para as famílias de cada 
território, permitindo conhecer mais de perto o estado de saúde da população local, existem 
maiores possibilidades da ESF desenvolver com eficácia as funções inerentes à VE, 
implicando a melhoria dos indicadores de saúde dos grupos populacionais. 
 Parte-se do pressuposto de que a ESF convive mais de perto com os problemas de 
saúde da população e tem condições de intervir oportunamente sobre os fatores 
determinantes do processo saúde-doença. Assim, um grande passo para a reorientação 
das práticas de saúde é a descentralização da VE para a Equipe de Saúde da Família, à 
medida que os profissionais incorporarem-na como uma atividade cotidiana do trabalho e 
desde que o contexto político local seja favorável a este processo de mudanças. 
A descentralização da VE para os municípios ocorre de forma gradual, com repasse 
das responsabilidades e também dos recursos da esfera federal para a esfera municipal. 
Na verdade, este processo representa muito mais uma desconcentração de ações, haja 
vista que a maioria dos municípios não está estruturado para assumir efetivamente a 
descentralização da VE. Devido às diferenças políticas regionais, alguns municípios 
avançam mais do que outros na implantação da descentralização. Do ponto de vista 
financeiro, em muitos municípios, os recursos são escassos ou mal utilizados, produzindo 
como consequência ações incipientes e de baixo impacto. 
 
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2 EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA CONCEPÇÃO DE VIGILÂNCIA 
EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
“Epidemiologia é o estudo da frequência, da distribuição e dos 
determinantes dos problemas de saúde em populações humanas, bem como a 
aplicação desses estudos no controle dos eventos relacionados com saúde. É a 
principal ciência de informação de saúde, sendo a ciência básica para a saúde 
coletiva.” 
A epidemiologia descritiva estuda o comportamento das doenças em uma 
comunidade, em função de variáveis ligadas ao tempo (quando), ao espaço físico ou 
lugar (onde) e à pessoa (quem). 
O seu objetivo é responder onde, quando e sobre quem ocorre determinado 
problema de saúde, fornecendo elementos importantes para se decidir quais medidas 
de prevenção e controle são mais indicadas, além de avaliar se as estratégias 
utilizadas diminuíram ou controlaram a ocorrência de determinada doença. 
O objetivo geral da epidemiologia é reduzir os problemas de saúde na 
população. Na prática, ela estuda principalmente a ausência de saúde sob as formas 
de doenças e agravos. 
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Aplicações da Epidemiologia 
1. Informar a situação de saúde da população: Determinar as 
frequências, o estudo da distribuição dos eventos e o diagnóstico 
consequente dos principais problemas de saúde verificados, 
identificando também as partes da população que foram afetadas, 
em maior ou menor proporção; 
2. Investigar os fatores determinantes da situação de 
saúde: Realizar estudo científico das determinantes do 
aparecimento e manutenção dos danos à saúde na população; 
3. Avaliar o impacto das ações para alterar a situação 
encontrada: Determinar a utilidade e a segurança das ações 
isoladas dos programas de serviço de saúde. 
O objetivo geral da epidemiologia é reduzir os problemas de saúde na 
população. Na prática, ela estuda principalmente a ausência de saúde sob as formas 
de doenças e agravos. 
Quanto aos estudos de campo pode ser definida como a aplicação dos 
princípios e métodos da pesquisa epidemiológica para o estudo de problemas de 
saúde inesperados, para os quais é demandadas uma resposta imediata e uma 
intervenção oportuna na população. A demanda por uma resposta imediata significa 
que o estudo opera no terreno onde ocorre o problema; o imperativo pela intervenção 
oportuna significa que essa investigação tem duração e extensão limitadas no tempo. 
Nas primeiras décadas do século XX, o Brasil apresentava um crescimento 
econômico ao mesmo tempo em que convivia com as doenças pestilenciais que 
ameaçavam aprodução e trocas no campo da economia. O caráter agro-exportador 
da economia vigente sofria os efeitos do panorama sanitário da época, principalmente 
porque os navios estrangeiros não atracavam nos portos brasileiros evitando que seus 
tripulantes contraíssem doenças. 
Buscando reverter esta situação, surgem, como principal medida de 
intervenção, as campanhas de vacinação, com um caráter de controle de polícia e a 
obrigatoriedade da vacinação. Na década de 1920, foi criado o Departamento 
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Nacional de Saúde Pública, sob a direção de Oswaldo Cruz. Este adotou um modelo 
campanhista de atenção à saúde, direcionado para as camadas mais pobres da 
população, na tentativa de resolver os problemas de saúde pública5 , modelo esse 
ainda presente nos dias atuais. 
A VE adotava a vigilância de pessoas através do isolamento e quarentena, 
não considerando os fatores determinantes e condicionantes das doenças. A 
concepção inicial de vigilância epidemiológica era, portanto, a “observação 
sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e 
de seus contatos”. A partir da década de 1960, a VE foi solidificada internacionalmente 
e compreendida como o conhecimento da história natural da doença, assim como dos 
seus fatores condicionantes, permitindo indicar medidas eficazes e eficientes para 
prevenir e controlar determinadas doenças. 
No Brasil, o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica é referendado na 
V Conferência Nacional de Saúde e formalizado através da Lei no 6.259/75 e suas 
ações regulamentadas em 1976 para todo o território nacional. Com a promulgação 
da Lei Orgânica da Saúde (Lei no 8.080/90), o conceito de VE foi ampliado, 
envolvendo um “conjunto de saberes e campos de ação de epidemiologia (vigilância 
epidemiológica, vigilância sanitária, programação em saúde, etc.), no sentido de 
redimensionar o escopo das intervenções sanitárias”. 
Essa nova abordagem transcende o fazer baseado na história natural da 
doença, em que se busca apenas conhecer os integrantes da cadeia epidemiológica. 
Este novo conceito exige o monitoramento constante dos fatores determinantes e 
condicionantes do processo saúde-doença. 
Esta concepção de VE acompanha o contexto da reorganização do modelo 
de atenção à saúde, pautado nos princípios doutrinários do SUS - a universalidade, 
integralidade e equidade no acesso aos serviços e à atenção à saúde – assumindo 
como princípios organizacionais a descentralização dos serviços e ações de saúde, a 
regionalização e a hierarquização da rede e a participação popular. 
 
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2.1 A Descentralização Da Vigilância Epidemiológica 
 Ao resgatar a história do processo de descentralização na área de saúde no 
Brasil, reportamos ao período compreendido entre o pós 1964 até o início da década 
de 1980, período esse marcado pela forte centralização no processo de tomada de 
decisão. A política social desta época era caracterizada pela excessiva fragmentação 
das ações, privatização e maximização de interesses particulares em detrimento dos 
interesses coletivos. 
Entre o período de 1969 a 1984, com a expansão de subsídios do governo 
federal através de financiamento do Banco Mundial, o setor privado, especialmente 
na área hospitalar, cresceu em 465%10. Essa aceleração do setor privado reforçou 
as propostas do projeto neoliberal também no setor saúde, que estão pautadas na 
tríade: privatização, focalização e pouca regulação por parte do Estado. 
O setor privado passou a exercer forte pressão no processo de tomada de 
decisão do governo, estabelecendo um hiato entre o que era realmente necessário 
para a população e o que era definido como prioridade na política governamental, 
gerando forte exclusão e marginalidade social. A década de 1980 foi marcada por uma 
grave crise econômica no país e por forte tensão entre a população, originando 
movimentos sociais que provocaram grandes repercussões na área de saúde, o que 
culminou com o movimento da Reforma Sanitária. 
Este movimento buscava superar a crise no setor, que não resolvia os 
problemas de saúde da população, impulsionando a realização da VIII Conferência 
Nacional de Saúde em Brasília, em 1986, com a formulação e aprovação de um 
sistema de saúde universal, integral, igualitário, descentralizado e com controle social. 
A maioria das propostas da VIII Conferência Nacional de Saúde foi referendada na 
Constituição Federal de 1988 e Leis Orgânicas da Saúde (no 8.080/90 e no 8.142/90). 
A descentralização passou a ser entendida como uma prioridade para a consolidação 
do SUS, uma vez que permitiria o controle social e romperia com a centralização das 
políticas governamentais, envolvendo redistribuição de poder, competências e 
recursos. 
Portanto, a descentralização não se constitui em desconcentração de recursos, 
pulverização e segmentação das ações governamentais. Há de se considerar que a 
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descentralização via municipalização da gestão dos serviços de saúde ao longo da 
década de 1990 se configurou como elemento central na agenda do governo federal, 
sendo que 99% dos municípios em 2000 estavam habilitados no Sistema Único de 
Saúde. 
Neste aspecto, a descentralização da saúde pode ser considerada como uma 
experiência bem-sucedida, uma vez que transferiu aos municípios responsabilidades 
de gestão na prestação de serviços. Entretanto, as disputas de poder e os diferentes 
interesses político-partidários, tanto nos estados como nos municípios, geraram 
distorções na organização dos serviços, reproduzindo práticas sanitárias focalizadas 
e burocratizantes, muitas vezes distantes das reais necessidades da população. 
 Ainda que a descentralização na saúde seja uma possibilidade de ruptura de 
um modelo de atenção fragmentado e de baixa resolutividade, é preciso superar 
algumas contradições explícitas ou implícitas nesse processo. No que diz respeito à 
descentralização da VE, observa-se que foi necessária a publicação de uma portaria 
para a adesão dos municípios, o que implica no cumprimento de uma série de 
requisitos (formalização do pleito pelo gestor municipal, comprovação de estrutura e 
equipe, etc.) para a liberação do financiamento. 
Assim, pode afirmar que o processo de descentralização de VE assume certa 
verticalidade e centralidade, dado que não é concebida pelo município, ou seja, 
alguns gestores municipais acabam aderindo aos requisitos da Portaria no 1.399/99 
para assegurar mais recursos e, não necessariamente, com uma intenção real de 
desenvolver com efetividade as ações de VE que estão sob a sua responsabilidade. 
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2.2 Planejamentos e Ações Usados na Saúde para Epidemiologia 
 
 
No decorrer da trajetória da evolução histórica do planejamento de saúde, 
desde o método Cendes-OPS (OPS, 1965), até o mais recente debate no âmbito do 
chamado "pensamento estratégico", a epidemiologia comparece como uma 
disciplina subsidiária, basicamente instrumental. Isto é, era utilizada na elaboração 
dos diagnósticos de saúde ao lado de outras disciplinas como a economia, a 
administração e as ciências políticas, bem como na formulação dos objetivos e metas, 
expressos em forma de redução de taxas e coeficientes de morbimortalidade, na 
programação de ações e nas propostas de acompanhamento e avaliação. 
 
“No Brasil, a utilização da epidemiologia no processo de formulação de 
políticas e estratégias no plano de "macro-sistemas" vem, 
recentemente, se expressando no debate sobre a utilização de critérios 
epidemiológicos para repartição de recursos federais no âmbito do 
SUS”. (Ugá,1994). 
 
 No plano operacional, o desenvolvimento de experiências de reorganização de 
serviços e implantação de distritos sanitários vem contribuindo para uma reflexão 
crítica acerca dos "Modelos Assistenciais" do SUS (Gonçalves, 1986, Schraiber, 1990, 
Mendes,1993, Paim,1994) colocando-se a possibilidade de construção de uma novaprática sanitária entendida como uma forma de organização e operacionalização do 
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sistema que enfatize as ações intersetoriais de promoção da saúde e as ações e 
serviços de prevenção de riscos e agravos junto a grupos populacionais priorizados. 
Nessa perspectiva, vários avanços metodológicos e instrumentais vêm sendo 
propostos e aperfeiçoados, notadamente no que se refere aos Sistemas de 
Informação em Saúde (Tasca, 1993; Morais, 1994) aos processos de análise da 
situação (Castellanos,1991, 1991b, 1994) ao planejamento de ações da chamada 
vigilância da saúde (Teixeira, 1994; Sá & Artmann, 1994). 
Portanto a reorientação da gestão, do financiamento, da organização e, em 
última análise, do "modelo assistencial" do sistema são processos que não podem 
prescindir da epidemiologia, enquanto saber científico e prática instrumental que 
confere especificidade aos objetos de conhecimento e de intervenção no âmbito da 
saúde em sua dimensão populacional, ou seja, coletiva. 
 Se este pressuposto é válido para países que já atravessaram a chamada 
"transição epidemiológica" e enfrentam uma situação de saúde em que prevalecem 
problemas derivados das modernas condições de vida típicas das sociedades urbano-
industriais, é ainda mais pertinente em países como o Brasil, em que a situação de 
saúde reflete as extremas desigualdades sociais diante das condições de vida, 
definindo padrões heterogêneos no adoecer e morrer. 
É colocada no âmbito deste trabalho como uma hipótese geral, a ser testada 
pelo confronto com o debate científico e com a prática social e histórica que vem sendo 
desenvolvida, principalmente no período mais recente, no qual, enquanto a 
implementação do SUS caminha para um cenário em que predominam as propostas 
basicamente racionalizadoras, em consonância com os processos de "reforma da 
reforma" (Almeida, 1995) que se desenvolveram nos países centrais nos anos 80, a 
epidemiologia apresenta, enquanto campo de saber e práticas, um grande dinamismo, 
expresso no crescimento da produção científica na área (Teixeira, 1996). 
De acordo a perspectiva, a redefinição das funções e competências das três 
esferas de governo do SUS ganha transcendência, constituindo-se um espaço de 
reflexão e experimentação política-organizacional em torno da nova "missão" do 
Ministério da Saúde, das SES e das SMS, por referência ao processo de 
descentralização e reorientação dos modelos assistenciais. 
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 A nova missão das instâncias de governo do SUS deveria, como assinala 
Mendes (1996), contemplar o desenvolvimento da capacidade de análise da situação 
de saúde e da intervenção sobre problemas e grupos populacionais prioritários, em 
uma perspectiva territorializada, isto é, com ênfase na montagem de sistemas de 
vigilância da saúde cujas ações fossem operacionalizadas a partir do "mapeamento 
inteligente" de danos e riscos que afetam a população ao nível local, em regiões, 
municípios e distritos sanitários delimitados. 
Pode-se considerar, todavia, a possibilidade de articulação das distintas 
contribuições a um processo de recomposição política e operacional da prática de 
P&G no âmbito do SUS, que contemple tanto os aspectos políticos quanto técnicos, 
voltados à construção de novas bases na definição do sujeito, do objeto, dos métodos, 
técnicas e instrumentos de planejamento, programação, organização e gestão, em 
todos os níveis do sistema de saúde. 
A epidemiologia, nessa perspectiva, é um campo de saber e práticas 
necessário ao processo de formulação de políticas, definição de prioridades, 
organização de serviços e avaliação de ações, tanto ao nível de "macro-sistemas" 
quanto e principalmente, ao nível "micro", nos sistemas locais, especialmente no que 
diz respeito à redefinição dos "modelos assistenciais" do SUS e reorganização dos 
processos de trabalho em saúde. 
Considerando o nível "macro", o grande desafio, sem dúvida, é a formulação 
e implementação de políticas de financiamento e gestão do SUS que tenham como 
propósito a promoção da equidade, isto é, a redução das desigualdades sociais 
expressas em termos de indicadores epidemiológicos e sócio sanitários. 
Do ponto de vista político-institucional este seria um movimento "contra 
hegemônico", na medida em que iria de encontro às tendências predominantes na 
atual política de saúde, que privilegia a reprodução de um sistema em que a 
distribuição territorial da infraestrutura de recursos reforça as desigualdades no 
acesso aos serviços e na quantidade e qualidade da atenção recebida pela população. 
Conforme perspectiva, algumas propostas já vêm sendo elaboradas e 
discutidas, embora sem alcançarem grande repercussão a ponto de influenciar as 
decisões políticas dos gestores do sistema. Com relação à utilização de critérios 
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epidemiológicos para repartição de recursos no SUS, por exemplo, chegou a ser 
realizada uma Oficina de Trabalho durante o Congresso da Abrasco, em julho de 
1994, e outra semelhante durante o terceiro Congresso de Epidemiologia, sem que, 
entretanto, tivesse sido formulada uma proposta consensual entre os participantes. 
 Recentemente, com a implementação da Norma Operacional Básica 001/96, 
foi estabelecido o PAB - Piso Assistencial Básico, calculado a partir de um valor 
mínimo definido por habitante e transferido aos municípios que ingressam no processo 
de municipalização, que, entretanto, privilegia o aspecto demográfico Lembrando que, 
a formação de epidemiologistas privilegia, tendencialmente, a qualificação de 
"epidemiologistas do singular", especializados no campo da investigação causal ou 
na vigilância epidemiológica e controle de problemas singulares. 
Uma nova formação e capacitação, que implicasse em um outro perfil dos 
epidemiologistas, ao tempo em que enfatizaria o conteúdo da prática epidemiológica 
na formação de todo e qualquer profissional de saúde, implica em mudanças no 
processo formal de ensino universitário, técnico e, principalmente, no curto prazo, nos 
programas de educação continuada ou permanente dos profissionais e trabalhadores 
de saúde. 
Em relação à redefinição das funções e competências de cada esfera de 
governo do SUS, algumas Secretarias de Estado, a exemplo da do Paraná, Minas 
Gerais, Ceará e outras, vem avançando na reorientação de sua estrutura político-
organizacional e da sua missão estratégica. 
Enquanto isso, o próprio MS não se reatualizou, pelo contrário, fortaleceu um 
processo de centralização das decisões de caráter financeiro na atual Secretaria de 
Assistência à Saúde, responsável pelos pagamentos dos serviços prestados através 
do sistema SIA-SUS e AIH. Sendo assim, consolidou a utilização de uma lógica de 
mercado ao interior do próprio sistema público, que passou a se reger pelas mesmas 
regras da relação do SUS com o setor privado contratado e conveniado, reproduzindo 
o modelo médico assistencial de alto custo e baixa eficácia, no qual aproximadamente 
70% dos recursos são gastos com atenção hospitalar (Buss, 1995). 
Relatando a relação à redefinição das funções e competências de cada esfera 
de governo do SUS, algumas Secretarias de Estado, a exemplo da do Paraná, Minas 
Gerais, Ceará e outras, vem avançando na reorientação de sua estrutura político-
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organizacional e da sua missão estratégica. Enquanto isso, o próprio MS não se 
reatualizou, pelo contrário, fortaleceu um processo de centralização das decisões de 
caráter financeiro na atual Secretaria de Assistência à Saúde, responsável pelos 
pagamentos dos serviços prestados através do sistema SIA-SUS e AIH. 
Ou seja, consolidou a utilização de uma lógica de mercado ao interior do próprio 
sistema público, que passou a se reger pelas mesmas regras da relação do SUS com 
o setor privado contratado e conveniado, reproduzindo o modelo médico assistencial 
de alto custo e baixa eficácia, no qual aproximadamente 70% dos recursos são gastos 
comatenção hospitalar (Buss, 1995). 
À medida que ocorra a expansão e consolidação de um processo com estas 
características pode vir a acontecer à redefinição das práticas de vigilância 
epidemiológica e sanitária, numa perspectiva renovada. Isto pressupõe a ampliação e 
capacitação das equipes profissionais e a reorganização do processo de trabalho em 
si, com o desenvolvimento de métodos e técnicas adequados à especificidade dos 
problemas e dos grupos populacionais sobre os quais se exercerá o trabalho de 
vigilância. 
 Necessária também seria a institucionalização da prática de avaliação de 
tecnologias, programas e serviços, tanto visando a melhoria da qualidade da atenção 
médica assistencial ambulatorial e hospitalar, quanto e principalmente como subsídios 
ao aperfeiçoamento permanente das ações de vigilância da saúde sobre problemas e 
grupos populacionais prioritários. 
 
14 
 
 
2.3 A Descentralização da Vigilância Epidemiológica para as Equipes de 
Saúde da Família 
 
O PSF, assume, no atual cenário de saúde, papel de destaque, desenhado com 
a pretensão de reestruturar o modelo de atenção à saúde hegemônico, 
predominantemente centrado no hospital e na prática médica, com características 
assistencial individualizada e curativa. O PSF só poderá causar mudanças se for 
concebido realmente como uma estratégia, onde os atores sociais sejam 
coparticipantes no modo de fazer saúde. 
 Nessa direção, é interessante citar Campos, quando propõe uma gestão 
colegiada na saúde, com a democratização do poder, descentralização sem 
burocratização e manutenção de espaços permanentes de negociação. No entanto, o 
PSF também pode ser operado para atender aos ajustes neoliberais, de forma 
focalizada e concebido como uma medicina de pobres para pobres. Direcionando para 
a especificidade do sistema de saúde do município deste estudo, esse apresenta uma 
lógica de funcionamento fragmentado, caracterizado pela dicotomia entre o público e 
privado, não diferindo do sistema de saúde brasileiro, haja vista que a oferta e a 
produção de serviços ocorrem de forma “discriminatória, seletiva e centrada na 
atenção médica”, possuindo caráter focal. 
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A implantação do Programa de Agentes Comunitários (PACS) no referido 
município ocorreu em 1992, sendo priorizados para implantação os bairros situados 
na periferia e zona rural, onde a população convive com situações bastante adversas 
para a saúde. O Programa começa a ser implantado no município com utilização de 
baixa tecnologia e sem assegurar um sistema de referência e contra-referência às 
ações de média e alta complexidade. 
Em 2000, também o ESF é implantado no município, adotando como critério 
para definição da área de implantação grupos mais pobres da população e com uma 
proposta focalizada de intervenção. O Ministério da Saúde estabelece dentre as 
atribuições dos trabalhadores das ESF: 
 Conhecer a realidade das famílias pelas quais são responsáveis, com 
ênfase nas suas características sociais, demográficas e 
epidemiológicas; 
 Identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco; 
 Executar ações básicas de vigilância epidemiológica e sanitária na sua 
área de abrangência. 
Entende-se que não trata apenas de repassar mais uma função para as equipes do 
ESF, e sim de assumir a responsabilidade sanitária sobre a área de abrangência, 
realizando intervenções através da articulação intersetorial. Compreendendo também 
que os problemas de saúde da área de abrangência deverão ser direcionados 
conforme a complexidade e disponibilidade de recursos, assegurando a integralidade 
da atenção e a melhoria dos indicadores de saúde. 
 No entanto, algumas questões são cruciais para o êxito da descentralização: 
 A participação dos cidadãos no sistema de saúde, através dos 
conselhos municipal e local; 
 A autonomia dos profissionais na realização das ações, avaliando 
sistematicamente seus resultados; 
 A utilização de protocolos para situações previamente definidas pelo 
Ministério da Saúde e Secretaria Municipal da Saúde, agregando o 
conhecimento da clínica; 
16 
 
 
 Educação permanente das equipes e, sobretudo, vontade política do 
gestor local. 
Trata-se de um processo que envolve a dimensão administrativa, técnica e política da 
organização do SUS municipal. Isto implica assumir que são muitos os desafios para 
a efetivação da descentralização da VE para a ESF. 
 
3 AVALIANDO A EFICÁCIA DAS MEDIDAS DE CONTROLE 
No Brasil, a década de 90 avança na descentralização das ações, tomando o 
saber epidemiológico na orientação dos investimentos na promoção da saúde e 
prevenção das doenças. Visualizando os princípios epidemiologia, é importante 
distinguir os enfoques estratégicos básicos para a prevenção e o controle de doenças: 
o enfoque de nível individual e o enfoque de nível populacional. Essa distinção 
fundamental em saúde pública, originalmente proposta por Rose (1981), ganha 
importância sob o modelo de determinantes da saúde, no qual, como vimos, a doença 
na população é um produto de uma complexa interação de fatores proximais e distais 
ao indivíduo, em interdependência com seu contexto biológico, físico, social, 
econômico, ambiental e histórico. 
 Como o próprio nome indica, o enfoque individual enfatiza a prevenção e o 
controle das causas da doença nas pessoas, em particular, naquelas com alto risco 
de adoecer, enquanto o enfoque populacional enfatiza as causas das doenças na 
população. Ou seja, reconhecer que um fator que seja causa importante de doença 
nas pessoas, não é necessariamente o mesmo fator que determina primariamente a 
taxa de doença na população. 
Rose fez a distinção entre as “causas dos casos” e as “causas da 
incidência” de uma doença na população. No enfoque individual, a intervenção de 
controle está voltada a esse grupo de alto risco e seu sucesso total envolve o 
truncamento distribuição de risco. A frequência de exposição e o risco de adoecer do 
resto da população, que é a grande maioria, não se modificam. 
 No enfoque individual, a intervenção de controle está voltada a esse grupo de 
alto risco e seu sucesso total envolve o truncamento da distribuição de risco em seu 
extremo, conforme ilustrado esquematicamente no Gráfico 6.1A. A frequência de 
17 
 
 
exposição e o risco de adoecer do resto da população, que é a grande maioria, não 
se modificam. 
Gráfico 6.1B. A frequência de exposição e o risco de adoecer do resto da 
população diminuem coletivamente. Gráfico 6.1 Enfoques estratégicos de prevenção 
e controle prevalência nível de exposição A. intervenção em grupos de alto risco B. 
intervenção populacional risco nível de exposição prevalência Adaptado de Rose G, 
1992. 
MEDIDAS DE PREVENÇÃO 
À luz dos princípios da epidemiologia revisados nos módulos anteriores, é 
importante distinguir os enfoques estratégicos básicos para a prevenção e o controle 
de doenças: o enfoque de nível individual e o enfoque de nível populacional. Essa 
distinção fundamental em saúde pública, originalmente proposta por Rose (1981), 
ganha importância sob o modelo de determinantes da saúde, no qual, como vimos, a 
doença na população é um produto de uma complexa interação de fatores proximais 
e distais ao indivíduo, em interdependência com seu contexto biológico, físico, social, 
econômico, ambiental e histórico. 
 Como o próprio nome indica, o enfoque individual enfatiza a prevenção e o 
controle das causas da doença nas pessoas, em particular, naquelas com alto risco 
de adoecer, enquanto o enfoque populacional enfatiza as causas das doenças na 
população. 
 Isso implica em reconhecer que um fator que seja causa importante de doença 
nas pessoas, não é necessariamente o mesmo fator que determina primariamente a 
taxa de doença na população. Rose fez a distinção entre as “causas dos casos” e as 
“causas da incidência” de uma doença na população. No enfoque individual,a 
intervenção de controle está voltada a esse grupo de alto risco e seu sucesso total 
envolve o truncamento da distribuição de risco em seu extremo, conforme ilustrado 
esquematicamente no Gráfico 6.1A. 
 A frequência de exposição e o risco de adoecer do resto da população, que é 
a grande maioria, não se modificam. Por outro lado, no enfoque populacional, a 
intervenção de controle está voltada a toda a população e seu sucesso total envolve 
o deslocamento para a esquerda da distribuição em conjunto, conforme ilustrado 
18 
 
 
esquematicamente no Gráfico 6.1B. A frequência de exposição e o risco de adoecer 
do resto da população diminuem coletivamente. 
 
 
 
De acordo as estratégias de prevenção e controle têm vantagens e 
desvantagens e seus enfoques são complementares. Em geral, se o risco de adoecer 
ou apresentar um dano à saúde se concentrar em um grupo específico e identificável 
da população, como costuma ocorrer numa situação de epidemia, o enfoque individual 
é o mais apropriado. Se, pelo contrário, o risco está amplamente distribuído entre toda 
a população, é necessário aplicar um enfoque populacional. 
De fato, a resposta sanitária desejável significa que os indivíduos em maior 
risco possam se beneficiar de intervenções intensivas, no marco de aplicação de uma 
estratégia populacional que beneficie a população em seu conjunto. 
19 
 
 
Tendo como ponto de vista estratégico, a operação das ações de saúde pública 
é realizada através de ações estratégicas ou campanhas específicas, com foco na 
população como um todo. Como exemplo de programas habitualmente executados 
nos níveis locais de saúde, temos o programa de imunizações e o programa de saúde 
da família. 
Há ocasiões nas quais a ocorrência de uma epidemia, ou uma situação de 
emergência, obriga a concentrar a utilização de recursos humanos e materiais de 
forma intensa e por um período limitado de tempo. Isso é o que caracteriza uma 
campanha. A campanha é, portanto, uma medida temporal com fim determinado e 
específico, como por exemplo, uma campanha de vacinação. Em geral, as campanhas 
são executadas ou para prevenir um possível surto (por exemplo, quando a cobertura 
vacinal está em níveis que não garantem a imunidade de grupo), ou para tentar 
controlar rapidamente um surto quando é tecnicamente indicado. 
Tradicionalmente, tanto os programas, como as campanhas, foram executados 
de modo isolado e independente entre si. A tendência atual é buscar integração, 
principalmente em nível local, de tal forma que se facilite a utilização comum e a 
potencialização dos recursos disponíveis. Um aspecto de particular relevância é a 
adequada coordenação com o sistema local de vigilância em saúde pública. 
20 
 
 
 
3.1 Diagnóstico da Situação de Saúde 
 
O diagnóstico da situação de saúde consiste na coleta sistemática de dados 
sobre a saúde da população, informações demográficas, econômicas, sociais, 
culturais e ambientais, que servirão para compor os indicadores de saúde. Apesar de 
parecer uma tarefa simples, o diagnóstico da situação de saúde apresenta minúcias 
importantes para a sua realização (PEREIRA, 2013). O epidemiologista ou profissional 
de saúde que pretenda realizar tal diagnóstico deve dominar a fundo conceitos e 
ferramentas da epidemiologia para que sua avaliação não apresente erro 
metodológico (ROUQUAYROL; GURGEL, 2013): 
 
21 
 
 
 
 
O diagnóstico de situação de saúde tem como principais objetivos a construção 
de um plano de ação em saúde que venha a minimizar os problemas identificados e 
a formulação de hipóteses sobre os fatores envolvidos na construção e manutenção 
de um cenário epidemiológico. Tais hipóteses poderão e deverão ser testadas. 
Portanto, o diagnóstico da situação de saúde é o primeiro passo para se compreender 
e se atuar sobre os problemas de saúde encontrados em qualquer coletividade 
(PEREIRA, 2013). 
 
 
3.2 Investigação Etiológica 
 
A investigação dos agentes etiológicos das doenças sempre foi, desde os seus 
primórdios, um objetivo prioritário da epidemiologia. No final do século XIX até meados 
do século XX, foi dado um grande enfoque às doenças infectocontagiosas, tendo em 
vista a evolução da microbiologia e a grande prevalência de doenças infecciosas no 
mundo (PEREIRA, 2013). 
 Inicialmente, foi adotada uma abordagem unicausal para o processo de 
adoecimento, ou seja, toda doença apresentava um agente etiológico que, uma vez 
22 
 
 
identificado, poderia ser combatido. Tal abordagem solucionou vários problemas de 
saúde pública: 
 
 
Os numerosos fatores associados à ocorrência da asma brônquica. Exemplos: 
 Infecções, 
 Exercício; 
 Estresse emocional; 
 Exposição a alérgicos; etc. 
 A etologia das doenças coronarianas. Exemplos: 
 Obesidade; 
 Níveis de colesterol; 
 Sedentarismo; 
 Tabagismo; etc. 
 
 
 
 
23 
 
 
3.3 Determinação de Risco 
 
O conceito de risco na epidemiologia está diretamente associado à ocorrência 
de doenças na população, fugindo um pouco das concepções de causalidade 
individual apresentadas acima. Em epidemiologia, o risco pode ser definido como “o 
grau de probabilidade da ocorrência de um determinado evento” (PEREIRA, 2013); 
ou como “a probabilidade de ocorrência de um resultado desfavorável, um dano ou 
um fenômeno indesejado. Deste modo, estima-se o risco ou probabilidade de que uma 
doença exista por meio dos coeficientes de incidência e prevalência” (CLAP-
OPAS/OMS, 1988). 
 Existem várias derivações do conceito de risco na epidemiologia, mas as duas 
mais importantes são as seguintes medidas de associação: Risco Relativo ou Razão 
de Risco (RR) e Razão de Chances ou Odds Ratio (OR). O risco relativo responde 
à seguinte pergunta (KALE; COSTA; LUIZ, 2013): 
 
Em outras palavras, o RR “é a razão de dois riscos; a razão entre duas taxas 
de incidência ou de mortalidade. Corresponde ao risco da doença entre os indivíduos 
que tenham tido uma dada exposição dividido pelo risco da doença entre aqueles que 
24 
 
 
não tenham tido esta exposição” (PEREIRA,20
 
 
 
25 
 
 
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
Os trabalhadores de saúde como os gestores compreendem a VE dentro de 
três eixos. O primeiro como uma prática voltada para o poder de polícia médica; o 
segundo como uma vigilância voltada para o controle das doenças transmissíveis e 
o terceiro como uma vigilância de riscos e danos. A prática da VE é centrada no 
controle de doenças e agravos, direcionada para o indivíduo e operada de modo 
fragmentado. As ações de prevenção da doença se sobrepõem à promoção da saúde, 
numa clara organização do trabalho centrada no atendimento de uma demanda quase 
sempre espontânea, não se intervindo nos fatores determinantes do processo saúde-
doença. 
A concepção e o valor que é dado pela equipe quanto ao fazer da VE, na 
verdade foram considerados como uma prática secundária na organização do 
processo de trabalho. As capacitações técnicas foram consideradas pelos como um 
aspecto positivo para a descentralização. Entretanto, é necessário que as 
capacitações abordem uma dimensão coletiva do processo saúde-doença, para que 
a compreensão sobre a VE possa ser ampliada, no sentido de que se deve percebê-
la como uma prática que permeia todas as outras práticas de saúde. 
É necessário também um investimento continuado e pedagogicamente 
diferente, especialmente para os agentes comunitários de saúde e auxiliares de 
enfermagem, que demonstraram pouco entendimento sobre as práticas de vigilância 
epidemiológica. A forma como se originou a VE contribuiu para ancorar a 
representação de que as suas ações devem ser assumidas por técnicos 
especializados, e que as atividades estão restritas ao controle das doenças. 
 Isso significa que os processos de capacitação não levam tal aspecto em conta 
ou não contribuem para remover tal compreensão. Pode-se concluir que a 
descentralizaçãoda VE para a ESF contribuiu para a melhoria de alguns indicadores 
de saúde, confirmando o pressuposto do estudo quando afirma que descentralizar a 
VE para as ESF implica valorizar a realidade locorregional, identificando os problemas 
e criando possibilidades de aumentar a capacidade de intervenção sobre estes. 
26 
 
 
No entanto, constatam que a descentralização ainda não está implantada, se 
caracterizando muito mais como uma desconcentração de atividades. No entanto para 
que ocorra a descentralização de forma efetiva é fundamental o apoio, no processo 
de implantação, tanto dos gestores quanto dos profissionais de saúde. É necessário 
o estabelecimento de um projeto político que assuma efetivamente a descentralização 
da VE como uma estratégia para reorganização da atenção a saúde nos municípios. 
O estudo aponta para a necessidade de participação ativa dos atores no 
processo de repensar a política de descentralização da VE para um micro espaço de 
intervenção que é a Estratégia de Saúde da Família, de forma a definir os objetivos, 
as metas, as estratégias de implantação e os mecanismos de avaliação, buscando 
identificar os avanços e superar os entraves numa intervenção complexa e 
fundamental para mudar o estado de saúde da população. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 
 
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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and judgement in public health practice. American Journal of Epidemiology 
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Hucitec/Fiocruz, São Paulo, Rio de Janeiro. 
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Humano. Organização Pan Americana de Saúde. Organização Mundial de Saúde. 
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 KALE, P. L.; COSTA, A. J. L.; LUIZ, R. R. Medidas de Associação e Medidas de 
Impacto. In: MEDRONHO, R. de A. et al. Epidemiologia. 2 . ed. São Paulo: Atheneu, 
2009. cap. 9, p. 181–19 
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara, Koogan, 
1995. 
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2013. 
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Epidemiología. Problemas y lecturas seleccionadas. Organización Panamericana de 
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introduction to applied epidemiology and biostatistics (self-study programme). 2 nd 
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ROUQUAYROL, M. Z; ALMEIDA FILHO, N. de. (Orgs.). Epidemiologia & saúde. 6. ed. 
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ROUQUAYROL M. Z.; GURGEL, M. (Orgs.). Epidemiologia & saúde. 7. ed. Rio de 
Janeiro: Medbook, 2013. cap. 5, p. 97–120. 
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