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Capítulo 43 DOENÇA RENAL CRÔNICA Patricia Ferreira Abreu Maria Inês Schmidt Bruce B. Duncan Lúcio R. A doença renal crônica (DRC) é consequência do mau controle de um grupo heterogêneo de condições clínicas que afetam a estrutura e a função renal. É considerada um grave problema de saúde pública em todo o mundo. A incidência e a prevalência estão aumentando, o custo é elevado, e medidas de prevenção necessitam ser implementadas. Na Austrália, cerca de 10% dos indivíduos adultos atendidos na atenção primária à saúde (APS) atendem aos critérios de DRC. No entanto, a maioria desconhece o fato, porque os sintomas em geral só se manifestam em um percentual bem menor, que progride para estágios avançados de perda da função renal, por fim requerendo diálise ou A prevalência estimada de DRC não dialítica em países desenvolvidos encontra-se entre 10 e 13% da população adulta, mas há poucos dados em países em No Brasil, recente análise do estudo ELSA Brasil demonstrou uma prevalência global de 8,9% em uma amostra populacional baseada em funcionários de instituições federais de ensino superior em diversos Uma revisão sistemática recente mostrou grande heterogeneidade de critérios diagnósticos em estudos de prevalência no Brasil, impossibilitando metanálise.4 A evolução linear ao longo das últimas duas décadas da nos estágios mais avançados, sob as terapias renais substitutivas hemodiálise e diálise peritoneal, pode ser vista pelo Censo Brasileiro de Diálise, realizado anualmente pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (ver link). Segundo esses dados, o número de pessoas em programa dialítico está aumentando consideravelmente, tendo alcançado 139,691 em 2019. As causas mais comuns foram a hipertensão arterial (34%), o diabetes (32%) e as glomerulopatias (9%). Em 2013, a DRC foi inserida como uma das doenças crônicas não transmissíveis a fazer parte do Plano de Enfrentamento que visa a vigilância, a prevenção e a promoção da saúde bem como o cuidado integral, no eixo renocardiovascular Para tanto, o Ministério da Saúde publicou a Portaria n° 389, de 13 de março de 2014, que definiu, pela primeira vez, os critérios para a organização da linha de cuidado da pessoa com DRC.5 A DRC aumenta o risco de doença cardiovascular (fatal e não fatal), lesão renal aguda, infecções e perda de função física e cognitiva. Pelo conjunto de suas complicações, a DRC contribui para a carga global de doenças crônicas não Medidas de prevenção primária preconizadas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (combate ao tabagismo, ao uso excessivo de bebidas alcoólicas e ao sedentarismo, bem como estímulo à alimentação saudável, incluindo redução da ingestão de podem atenuar também o desenvolvimento da DRC, especialmente por reduzirem suas principais causas: diabetes e hipertensão. Essas medidas podem auxiliar também quem já tem DRC; por exemplo, o exercício físico em pacientes em hemodiálise aumenta seu condicionamento físico, propiciando melhorias em sua qualidade de A é uma doença comum, potencialmente grave, mas nos estágios iniciais pode ser detectada por exames laboratoriais simples, de baixo custo (prevenção secundária), e o tratamento das doenças de base pode impedir ou retardar a evolução para estágios mais avançados da DRC ou para doença cardiovascular ou O reconhecimento da DRC como um problema de saúde pública reforça a importância de políticas para sua prevenção e detecção precoce, bem como para o tratamento de suas complicações. Em 2018, o Ministério da Saúde publicou a Portaria n° 1.675 e consolidou os critérios para a organização, o funcionamento e o financiamento às pessoas com DRC com o objetivo de oferecer orientações às equipes multiprofissionais sobre o cuidado da pessoa sob risco ou portador dessa patologia, abrangendo a estratificação de risco, as estratégias de prevenção e o seu manejo Contudo, a intensidade e a abrangência da prevenção secundária são e análises de custo-efetividade disponíveis sugerem A seguir, abordaremos os principais critérios para diagnóstico precoce e manejo da DRC à luz das evidências mais atuais, algumas ainda com qualidade baixa ou muito baixa. ETIOLOGIA As principais causas de DRC são a hipertensão arterial, o diabetes melito e as glomerulopatias. Além dessas, outras doenças estão relacionadas com a perda de função renal, como a doença renal policística do adulto e a nefropatia crônica do enxerto A FIGURA 43.1 ilustra uma possível classificação etiológica e apresenta algunsDoença renal crônica TFG meses; ou evidência de dano renal no sedimento no exame de imagem ou na renal Doença renal crônica diabética renal crônica Nefropatia diabética não diabética (diabetes tipo tipo 2) Vascular Giomerular Tubulointersticial Cística Com ou sem hematúria ou proteinúria Hematúria ou albuminúria Com ou sem proteinúria leve ou piúria Evidenciada em exame de imagem Doença macrovascular (estenose Glomerulonefrite primária Doenças autoimunes (do tecido conectivo, Rins policísticos (rim policístico da artéria renal) Doenças autoimunes (doenças do tecido granulomatosa) autossômico dominante) Doença microvascular (hipertensão, conectivo) Efeitos tóxicos de substâncias vasculite, microangiopatia) Infecção sistêmica (bactéria, parasita) (analgésicos, metais) Doença maligna (de órgãos sólidos, Infecções crônicas (bactéria, vírus, parasita) hematológica) Nefropatia obstrutiva (obstrução crônica Fármacos do trato Hiperfiltração (massa renal reduzida, Pós-lesão renal aguda obesidade) (lesão isquêmica ou tóxica) FIGURA 43.1 Classificação etiológica da doença renal crônica. TFG, taxa de filtração glomerular. Fonte: Adaptada de James e DEFINIÇÃO E ESTÁGIOS PROGNÓSTICOS As diretrizes internacionais definem DRC quando um adulto com idade > 18 anos, por um período > 3 meses, apresenta taxa de filtração glomerular (TFG) 60 mL/min/1,73 mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal (anormalidade urinária, como e/ou hematúria glomerular e/ou uma alteração em exame de imagem renal [como cisto] ou na biópsia renal). Essa definição foi mantida pela Organização KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), embora reconhecendo que a prevalência de DRC de acordo com essa definição seja elevada (cerca de 12%) e que apenas um percentual pequeno progride para os estágios mais Para expressar melhor o prognóstico dos pacientes com DRC, a KDIGO Controversies Conference estabeleceu que os cinco estágios funcionais de TFG (agora subdividindo o estágio 3 em estágios 3a e 3b) seriam complementados por três estágios de excreção urinária de albumina, indicativos de lesão renal (ou outros indicativos de lesão como anormalidades do sedimento urinário, alteração em exame de imagem renal ou biópsia renal). A partir desses múltiplos estágios de risco, foi possível refinar o prognóstico dos pacientes com DRC, estabelecendo três categorias prognósticas, definidas pelos riscos compostos dos vários estágios. A FIGURA 43.2 ilustra o risco crescente dessas categorias pelas cores amarela, laranja e O relatório da conferência mostrou ainda que, estimando-se para a população dos Estados Unidos com idade > 20 anos, 87,9% seriam normais e 12,1% teriam DRC, dos quais 9,4% estariam no estágio de menor risco. CATEGORIAS DE PERSISTENTE A1 A2 A3 Normal a Moderada- Muito levemente mente aumentada aumentada aumentada > 300 mg/g 90 Não é DRC* G2 Levemente diminuído 60-89 G3a Leve a moderadamente diminuído 45-59 G3b Moderada a severamente diminuído 30-44 G4 Severamente diminuído 15-29FIGURA 43.2 Classificação prognóstica da doença renal crônica (DRC) a partir do risco de mortalidade geral e cardiovascular, de doença renal terminal, de injúria renal aguda e de DRC progressiva. Amarelo, risco moderado; laranja, risco alto; vermelho, risco muito alto. *A não ser que apresente hematúria ou anormalidade estrutural ou patológica do rim. RAC, razão TFG, taxa de filtração glomerular. Fonte: Adaptada de Levey e AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL A maioria dos pacientes com DRC evolui com declínio da TFG, e a doença pode permanecer assintomática até atingir o estágio 4. Entretanto, a velocidade de progressão da DRC pode ser reduzida e, para isso, tem sido proposto seu diagnóstico precoce. Isso inclui a estimativa da TFG a partir da dosagem de creatinina sérica e a documentação de lesão do parênquima renal mediante pesquisa de albumina na urina e/ou outros achados de lesão renal, como hematúria glomerular. Taxa de filtração glomerular Apesar de refletir o processo de filtração renal, a creatinina sérica, isoladamente, não é um bom marcador da função renal, pois ela é influenciada por inúmeros outros fatores, e só alcança valores anormalmente elevados quando já houver perda de mais de 50% da A função renal é mais bem avaliada pela TFG, que é o volume de plasma filtrado pelos glomérulos em uma dada unidade de tempo. Ela pode ser facilmente determinada a partir da creatinina sérica, seja por meio do cálculo da depuração de creatinina eliminada na urina de 24 horas ou por estimativa usando as seguintes equações (ver link): Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): equação desenvolvida usando como referência a depuração do iotalamato, que representa melhor a filtração glomerular do que a depuração da creatinina. Por ter sido desenvolvida em estudo com portadores de DRC, que não incluiu indivíduos saudáveis, tende a subestimar a TFG quando ela é maior que 60 Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI): equação desenvolvida a partir de dados de diferentes estudos, usando o iotalamato como referência. Representa melhor todo o espectro de função renal, pois classifica menos indivíduos como tendo DRC e categoriza, de forma mais acurada, o risco de mortalidade e progressão para falência da função fórmula de Cockcroft-Gault: mais antiga, essa fórmula foi derivada a partir de uma amostra pequena de homens internados em um hospital de veteranos de guerra nos Estados Unidos. É inadequada para monitorar a função renal, pois frequentemente superestima a TFG. Para monitorar a função renal, recomenda-se o uso da equação CKD-EPI. A fórmula de Cockcroft-Gault é usada para ajuste de doses de medicamentos de acordo com a depuração da creatinina, visto que a maioria dos estudos sobre farmacocinética usou essa fórmula. Como indicado pela diretriz brasileira, ela não deve ser utilizada para estimativas de TFG. Como a TFG normal se situa em torno de 100 mL/min/1,73 uma forma prática de explicar para os pacientes sobre sua função renal é falar em termos de "percentual de funcionamento dos rins", sempre ressaltando que esses valores variam na população de pessoas saudáveis e diminuem com a idade. A TFG estimada por fórmulas baseadas na creatinina sérica não é confiável nas situações a seguir, devendo ser usada a depuração da creatinina em amostra de urina de 24 idade 90 mL/min/1,73 extremos de superfície corporal; dieta vegetariana, dieta rica em proteína, consumo de carne cozida em períodoem 2 ou 3 amostras e é preciso descartar situações que elevam agudamente sua excreção, como febre, exercício físico, infecção urinária e insuficiência cardíaca. As categorias de excreção são assim definidas:16 normal: 300 mg em 24 horas, ou RAC > 300 mg/g. DETECÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA o rastreamento da DRC é preconizado para pessoas com diabetes ou hipertensão. Mais tem sido também recomendado a outros grupos de risco, com a justificativa de que poderia contribuir para a prevenção de doenças cardiovasculares e de outros desfechos como lesão renal No entanto, não há ensaios clínicos que avaliem o rastreamento ou o monitoramento da DRC e, como resumido a seguir, ainda são poucas as intervenções com benefício comprovado que poderiam ser oferecidas aos casos Além disso, o rastreamento tem-se mostrado pouco custo-efetivo. 13,14 Por essa razão, o rastreamento aqui recomendado será dirigido aos pacientes com diabetes, hipertensão e doença cardiovascular estabelecida, para os quais intervenções efetivas têm sido mais avaliadas. Pessoas com história familiar de também podem beneficiar-se de rastreamento com a adoção de medidas preventivas. Como a TFG declina com a idade, a prevalência de é especialmente alta nos idosos (> 40% em pessoas com idade > 70 A KDIGO Controversies Conference concluiu que os dados existentes não são suficientes para esclarecer as causas do declínio da TFG e do aumento da albuminúria no idoso, se esses achados representam envelhecimento ou processos patológicos, e se os benefícios do rastreamento superam os possíveis danos e custos do rótulo de doença. Assim, a menor TFG (menor reserva funcional) no idoso é um indicador de risco, com maior vulnerabilidade para superdosagem de fármacos (sobretudo para os hidrossolúveis, que dependem da TFG para excreção) e para insultos que precipitam lesão renal aguda, como desidratação, hipotensão arterial e Dessa forma, o rastreamento de (creatinina sérica para estimativa de TFG) no idoso está indicado nas situações de potencial insulto renal, abordadas nos próximos tópicos. O rastreamento pode ser realizado de acordo com a FIGURA 43.3. Escores de risco estão sendo propostos para facilitar a detecção, mas seu custo-benefício ainda não foi Adulto com diabetes, hipertensão ou doença cardiovascular crônica Sim Não TFG Não Repetir em Diabetes 60 Sim Sim TFG Não TFG Não RAC 60 mL/min/1,73 Não mg/g quando repetido dentro Sim de Sim Sim TFG 60 Não quando repetido dentro TFG de 14 dias RAC 60 mL/min/1,73 Não Não 30 em duas repetições quando repetido dentro Sim dentro de meses de meses TFG Sim 30 mg/g em duas repetições dentro de meses Não Intervenções clínicas baseadas na categorização de risco (ver FIGURA 43.2) FIGURA 43.3 Rastreamento de doença renal crônica. RAC, razão albumina:creatinina; TFG, taxa de filtração glomerular. Fonte: Adaptada de Chronic KidneyDIAGNÓSTICO CLÍNICO Nos estágios iniciais, a maioria dos pacientes é assintomática ou apresenta sintomatologia decorrente da doença de base (p. ex., edema nos pacientes com glomerulopatia), e o diagnóstico da DRC pode iniciar pelo rastreamento de grupos de risco ou pela suspeita clínica feita durante o acompanhamento de outros problemas clínicos. Algumas pistas para diferentes causas de DRC são apresentadas na TABELA 43.1.15,22 O diagnóstico de base é feito a partir do quadro clínico específico de cada doença e/ou a partir de marcadores de dano renal como sedimento urinário e exames de imagem. As principais indicações para a solicitação de ultrassonografia renal na APS são: doença rapidamente progressiva (> 5 mL/min/1,73 em 1 ano ou > 10 mL/min/1,73 em 5 anos); hematúria macroscópica ou microscópica persistente (presença de hematúria em 2-3 exames consecutivos); sintomas de obstrução urinária; história familiar de doença renal policística em indivíduos com idade > 20 anos; infecção urinária de repetição 2 episódios em 6 meses ou 3 em 1 ano); suspeita de cálculo renal. Os achados laboratoriais ou de imagem indicativos de dano renal que podem orientar o diagnóstico da causa da são apresentados na TABELA 43.2. TABELA 43.1 Causas de doença renal crônica (DRC) DIAGNÓSTICO INFORMAÇÕES CLÍNICAS Diabetes melito Em geral, o quadro clínico inicia com microalbuminúria e hipertensão, com aumento gradual da albuminúria e redução progressiva da TFG Hipertensão Em geral, é caracterizada por níveis pressóricos persistentemente elevados por um longo período de tempo, mas alguns pacientes com níveis pressóricos pouco elevados podem evoluir para quadros avançados de e frequentemente apresentam lesões em outros órgãos-alvo; pode evoluir com micro ou macroalbuminúria (albuminúria elevada) Glomerulonefrite Categoria ampla de doenças incluindo síndrome nefrítica, síndrome nefrótica e vasculites; o exame de urina é sugestivo, com presença de hematúria com dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos e concomitância de proteinúria Medicamentos Revisar os medicamentos prescritos (ou adquiridos sem receita): AINEs, especialmente quando nefrotóxicos e associados a IECA e diurético, aminoglicosídeos, lítio, inibidores da calcineurina; exposição a contraste contrastes intravenoso e ao gadolínio radiológicos Nefrolitíase Avaliar sintomas de cólica renal e história de hematúria; obstrução durante longo período pode resultar em lesão renal permanente Lúpus Pesquisar fotossensibilidade, rash malar/discoide, úlceras orais, artrite, serosite, sintomas neurológicos, eritematoso anemia, leucopenia, FAN/dsDNA positivos, hipocomplementenemia sistêmico Hipertrofia Em homens, investigar jato fraco e nictúria; confirmar com exame da próstata prostática benigna Insuficiência sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, fazendo o diagnóstico diferencial com quadro cardíaca congestivo da DRC; a confirmação é feita por meio do ecocardiograma, que avalia função sistólica e congestiva diastólica Infecção urinária Investigar infecções na presença de cilindros leucocitários Estenose da Controle inadequado da pressão arterial ou declínio da TFG com o início de IECA ou BRA; artéria renal pacientes com doença cardiovascular apresentam maior risco Nefropatia pelo Avalian sinais e sintomas de imunodeficiência; proteinúria, rins aumentados de tamanho HIV Síndrome Pensar quando há história ou evidência de cirrose, com hipertensão porta, ascite e vasoconstrição renal; hepatorrenal normalmente não há proteinúria e/ou hematúria Síndromes história familiar para identificar síndromes genéticas genéticas AINEs, anti-inflamatórios não esteroides; BRA, bloqueador do receptor da angiotensina; dsDNA, DNA de fita dupla; FAN, fator antinuclear; HIV, vírus da imunodeficiência humana; IECA, inibidor da enzima conversora da angiotensina; TFG, taxa de filtração glomerular. Fonte: Adaptada de Murphree e TABELA 43.2 Alterações laboratoriais e de imagem na investigação da causa da doença renal crônica (DRC) NO SEDIMENTO URINÁRIOCilindros hemáticos, hematúria com dismorfismo eritrocitário e concomitância de proteinúria: glomerulonefrite Cilindros leucocitários: pielonefrite ou nefrite intersticial Cilindros gordurosos ou corpos ovais gordurosos: doenças com proteinúria Cilindros granulares e células epiteliais tubulares: doenças parenquimatosas NAS IMAGENS TOMOGRAFIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM OU SEM CONTRASTE, CINTILOGRAFIA, ANGIOGRAFIA Rim policístico Hidronefrose por obstrução Lesão cortical renal por infarto, pielonefrite ou refluxo vesicoureteral Massas renais ou tumores renais por doença infiltrativa Estenose de artéria renal Rins pequenos e ecogênicos (comum em estágios avançados de DRC) AINEs, anti-inflamatórios não esteroides; BRA, bloqueador do receptor da angiotensina; dsDNA, DNA de fita dupla; fator antinuclear; HIV, vírus da imunodeficiência humana; IECA, inibidor da enzima conversora da angiotensina; TFG, taxa de filtração glomerular.Fonte: Levey e Os sintomas de DRC avançada são decorrentes da disfunção renal. Os rins são responsáveis pela eliminação de toxinas do sangue, pela produção de eritropoietina (hormônio regulador da eritropoiese), pela ativação da vitamina D, pelo controle do balanço hidreletrolítico e acidobásico, pelo controle da pressão arterial, entre outras funções. Em decorrência disso, podem-se observar achados clínicos e laboratoriais como os listados na TABELA 43.3. TABELA 43.3 Achados clínicos e laboratoriais sugestivos de doença renal crônica em estágio 4 ou 5 SISTEMA ACHADOS Neurológico Letargia, sonolência, irritabilidade, tremores, síndrome das pernas inquietas, soluço, parestesia, fraqueza muscular, déficit cognitivo Gastrintestinal Anorexia, náusea, vômito, gastrite, hemorragia, diarreia, hálito urêmico Cardiovascular ou Hipertensão arterial resistente, dispneia, tosse, arritmia, edema, sinais de pericardite pulmonar Dermatológico Prurido, pele seca, equimose, palidez, calcificações distróficas Metabólico Perda de peso, acidose metabólica, hiperuricemia, hipercalemia Endocrinológico Hipoglicemia (no diabetes), galactorreia, diminuição da libido, amenorreia/menorragia, impotência Hematológico Anemia, sangramento Urinário Noctúria, oligúria À medida que a TFG diminui, ocorre aumento ou piora nos níveis pressóricos, nos níveis variados de retenção líquida, na anemia, na acidose metabólica, no distúrbio mineral (hipocalcemia, hiperfosfatemia) e ósseo (hiperparatireoidismo secundário) e na desnutrição, culminando com o quadro de síndrome urêmica e necessidade de iniciar terapia renal substitutiva ACOMPANHAMENTO CLÍNICO acompanhamento clínico tem como objetivo retardar a progressão da doença renal. declínio médio da TFG na população geral é de 0,75 a 1 mL/min/1,73 ao ano em indivíduos com idade > 40 Na DRC, o declínio é variável, sendo em geral maior em casos de albuminúria elevada, diabetes ou hipertensão, e em algumas minorias étnicas. Tomando-se um declínio de 5 mL/min/1,73 ao ano, uma pessoa com 59 mL/min/1,73 (estágio 3 da DRC) poderia progredir para insuficiência renal terminal em cerca de 10 anos ou Os mecanismos para progressão rápida variam de doença a doença, e algumas intervenções podem reduzir a taxa de progressão, como apresentado a seguir. Intervenções para casos em estágios 1 a 3 As recomendações para intervenções nos estágios iniciais da são: estatinas: reduzem a mortalidade (redução relativa do risco [RRR] = 21%; número necessário para tratar [NNT] 36- 124) B e eventos cardiovasculares maiores (RRR = 28%; NNT 16-25) A em pacientes com TFG controle da hipertensão: o controle rígido da pressão reduz a mortalidade (RRR = 22%), mas não a doença renal terminal ou outros desfechos relevantes B inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs):28 reduzem a incidência de doença renal terminal (comparados com placebo), primariamente em portadores dediabetes com macroalbuminúria (albuminúria acentuadamente elevada) (IECAs, risco relativo [RR] = 0,65 B e BRA, RR = 0,77 Os IECAs reduzem a mortalidade em pacientes com microalbuminúria (albuminúria moderadamente elevada) e doença cardiovascular clínica ou diabetes de alto risco (RR = 0,79) reduzem a mortalidade e eventos em pacientes com DRC A controle o controle intensivo da glicemia (hemoglobina glicada [HbA1c]Encaminhamento ao nefrologista quando indicado (ver texto) X X Detecção precoce e tratamento de complicações (ver texto) X X Preparo para diálise ou transplante (TFGFonte: Adaptada de Chronic Kidney e Mangrum e Esses fármacos também podem elevar o potássio sérico, mas níveis até 6 mEq/L são considerados aceitáveis se o paciente seguir restrição alimentar de potássio, não estiver fazendo uso de outro medicamento que aumente o potássio sérico, como a espironolactona ou a amilorida, e não apresentar DRC em estágio mais avançado. É importante realizar a dosagem da creatinina e do potássio séricos em 1 semana após o início do medicamento. Caso a redução da TFG seja superior a 30%, deve-se suspender seu uso, suspeitar de estenose de artéria renal e encaminhar para investigação Se os níveis de potássio estiverem entre 6 e 6,5 mEq/L, deve-se reduzir a dose e iniciar diurético espoliador de potássio. É importante lembrar que a depleção de volume induzida pelo diurético pode potencializar o efeito desses fármacos nos níveis séricos de creatinina. O alvo geral de 130/80 mmHg se aplica também a pacientes com DC (ver Capítulo Hipertensão Arterial Sistêmica). É importante pensar em causas secundárias de hipertensão, sobretudo em casos de difícil controle. Na presença de diabetes e DRC, o alvo é 130/80 mmHg. controle glicêmico em pessoas com diabetes deve ser monitorado com cuidado pelo risco de hipoglicemia; suporte com endocrinologista pode ser necessário. Risco cardiovascular A prevalência de doença cardiovascular é elevada nessa população e constitui a principal causa de Além do tratamento do diabetes, da hipertensão e da albuminúria elevada, os pacientes com dislipidemia beneficiam-se de estatinas. Outras medidas gerais, como exercício físico e abandono do tabagismo, também devem ser estimuladas (ver Capítulo Prevenção Clínica das Doenças Cardiovasculares). Anemia, doença mineral óssea e acidose metabólica Essas complicações são mais típicas dos estágios 4 e 5 (vermelho). Muitas vezes, casos em estágio 3a com microalbuminúria ou 3b mais avançados (laranja) podem apresentar essas complicações e exigir investigação. tratamento da acidose metabólica com agentes alcalinizantes durante vários meses melhorou o curso clínico da doença com pequena melhora na TFG C/D 35 possivelmente adiando o início da terapia dialítica C/D 36 Em relação à e à doença mineral óssea, não há evidências de ensaios clínicos para apoiar intervenções em estágios anteriores a 4 ou 5 e, mesmo nesses estágios, os resultados apresentam evidências clínicas ainda Entretanto, como essas complicações são frequentes nos estágios mais avançados, algumas diretrizes nacionais e internacionais recomendam investigação e Recomendações para monitoramento estão apresentadas na TABELA 43.5. Estado nutricional A restrição proteica tem sido recomendada para retardar a progressão da DRC, mas os estudos são inconclusivos quanto aos seus benefícios. Em pacientes com diabetes, a dieta hipoproteica tem sido preconizada para pacientes que apresentam proteinúria (ver Capítulo Diabetes Melito: Cuidado Longitudinal). Seu benefício deve ser contrabalançado com o risco de déficit proteico. A intervenção dietética visa atuar também em doenças correlatas, como distúrbio mineral e ósseo, dislipidemia, hiperuricemia, obesidade, hipertensão arterial e diabetes melito. Uma dieta hipoproteica pode reduzir a geração de produtos nitrogenados tóxicos e íons inorgânicos responsáveis pelos distúrbios clínicos e metabólicos característicos da uremia em especial com TFGalbuminúria elevada (> 300 mg em 24 horas, ou RAC > 300 mg/g), a não ser em casos de diabetes acompanhados por endocrinologista; declínio > 5 mL/min/1,73 em um período de 6 meses, em uma linha de base 6,5 mEq/L. Pela maior complexidade de manejo, o apoio de alguns especialistas específicos, ou mesmo o encaminhamento, pode ser necessário nas seguintes diabetes instável ou com macroalbuminúria persistente (albuminúria acentuadamente elevada 300 mg em 24 horas] ou RAC > 300 mg/g); hipertensão não controlada com três anti-hipertensivos; comorbidades (agudas ou crônicas) em que o manejo fica dificultado pela DRC; desnutrição proteico-calórica; suspeita de estenose da artéria renal. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA Como abordado anteriormente, pacientes com DRC devem ser encaminhados para serviços especializados em nefrologia, entre outras situações, quando TFGnaqueles que demonstram impacto no estado nutricional, como consequência da restrição proteica para controle de níveis séricos de ureia e fósforo.47,48 A seguir, serão apresentados os princípios gerais das modalidades de TRS, não sendo objetivo deste capítulo discuti-las de maneira detalhada, o que pode ser encontrado em literatura especializada. Diálise As modalidades de diálise disponíveis para TRS em pacientes com DRC podem ser agrupadas em hemodiálise ou diálise peritoneal, havendo variações de estratégias em cada uma delas. De forma geral, a diálise utiliza o princípio de difusão, no qual duas soluções são separadas por uma membrana semipermeável, e, por diferença de concentração, ocorre trânsito de solutos de uma solução para outra, desde que a membrana seja permeável a esse soluto. Dessa forma, o sangue rico em toxinas urêmicas, potássio e fósforo é depurado em uma solução livre ou com concentrações menores desses solutos do que o sangue, havendo troca por difusão. Na hemodiálise, o sangue do paciente deve percorrer um circuito de circulação extracorpórea e a membrana é um filtro sintético, que separa o sangue da solução de diálise. Aqui, a solução de diálise é gerada em uma máquina de proporção que mistura água tratada com grau de pureza controlado e eletrólitos. Para a remoção de líquidos, a máquina aplica uma pressão hidrostática sob a membrana que permite a filtração programada e controlada ao longo do período da sessão de A hemodiálise é considerada um procedimento dialítico de alta eficiência para remoção de solutos; portanto, a dose mínima necessária para substituição renal em paciente com DRC é alcançada em 12 horas/semana, distribuídas em 3 sessões em dias Para a realização da hemodiálise, é necessário acesso vascular que permita fluxo sanguíneo > 200 mL/min, o que deve ser feito preferencialmente através de fístula arteriovenosa (FAV), em geral em um dos membros superiores. A FAV deve ser confeccionada quando a TFGTFG28. Xie X, Liu Y, Perkovic V, Li X, Ninomiya T, Hou W, et al. Renin-angiotensin System inhibitors and kidney and cardiovascular outcomes in patients with CKD: a bayesian network meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Kidney Dis. 2016;67(5):728-41. 29. 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