infeccao do trato urinario ITU apostila

Prévia do material em texto

m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
2Prof. Diego Ennes |Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
PROF. DIEGO ENNES
@diego.ennes
APRESENTAÇÃO:
Querido Estrategista, este livro digital abordará o tema 
Infecção do Trato Urinário, a famosa ITU! Quem nunca se 
deparou com um paciente ou mesmo amigo com queixa urinária 
ou alteração em exame de urina e se perguntou o que fazer?
Esse assunto despenca em provas de Residência por todo 
o Brasil (10% das questões de nefrologia são de ITU!) e veremos 
os principais pontos abordados nas diferentes questões. Os 
principais assuntos tratados ocorrem conforme o gráfico a seguir:
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
https://www.instagram.com/diego.ennes
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
3Prof. Diego Ennes |Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
@estrategiamed
/estrategiamed Estratégia MED
t.me/estrategiamed
Esse tema faz parte de uma intersecção entre Nefrologia e Infectologia, por isso nos juntamos para construir o material didático 
mais completo para você. Espero que aproveite e aprenda esse assunto recorrente em provas – e na vida real – para responder a todas as 
dúvidas com propriedade e confiança! Lembre-se de que, nas provas, esse tema também DESPENCA na parte de pediatria! Neste livro, 
não contemplaremos as infecções urinárias na infância, pois o pessoal da pediatria preparou um material sensacional para você.
Bons estudos e vamos, juntos, em mais essa etapa! 
Glomerulopatias 
Lesão renal aguda 
Infecção urinária
30%
15%
Distúrbios do potássio
7%
Doença renal crônica
Litíase renal
20%
5%
Nefrologia nas provas de Residência
10%
Distúrbios do potássio
Tubulointerstício
Disnatomias
5%
4%
4%
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
https://www.instagram.com/estrategiamed/
 https://www.facebook.com/estrategiamed1
https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw?sub_confirmation=1
https://t.me/estrategiamed
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 4
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
SUMÁRIO
1.0 DEFINIÇÃO 5
1.1 SÍNDROMES CLÍNICAS 6
2.0 EPIDEMIOLOGIA 7
3.0 FISIOPATOLOGIA 8
3.1 AGENTES ETIOLÓGICOS 9
4.0 DIAGNÓSTICO 12
4.1 EXAME DE URINA 12
4.2 SINTOMATOLOGIA 14
5.0 DIAGNÓSTICO E MANEJO 18
5.1 CISTITE AGUDA 18
5.2 CISTITE DE REPETIÇÃO 22
5.3 PIELONEFRITE AGUDA 24
5.4 ABSCESSO RENAL 29
5.5 PIELONEFRITE ENFISEMATOSA 30
5.6 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 31
5.7 INFECÇÃO FÚNGICA 34
5.8 INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER VESICAL 35
5.9 CISTITE INTERSTICIAL 37
6.0 LISTA DE QUESTÕES 38
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 40
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 5
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
CAPÍTULO
1.0 DEFINIÇÃO
Caro aluno, vimos na introdução que o tema de Infecção 
do Trato Urinário (ITU) é cobrado em todas as provas do Brasil e é 
recorrente na prática clínica. Agora vamos provar isso para você ao 
longo deste livro digital. 
A ITU, também conhecida como infecção urinária, é definida 
pela presença de patógenos no trato urinário, normalmente estéril. 
Parece uma definição bem simples e intuitiva, no entanto esse é 
apenas o mecanismo patogênico de uma série de síndromes clínicas 
que podem acometer o trato urinário. Vamos falar inicialmente de 
ITUs causadas por bactérias – que são a maioria e as mais cobradas 
em provas. Falaremos de outros microrganismos separadamente 
ao final deste livro digital, combinado?
Antes de passar para as formas de apresentação da ITU, 
gostaria apenas de refrescar sua memória e relembrar a anatomia 
do aparelho urinário. É importante termos isso em mente 
para diferenciar os locais de acometimento e entendermos os 
mecanismos fisiopatológicos que levam à ocorrência de ITU. 
Veja como é dividido o aparelho urinário no esquema a 
seguir:
Figura 1 – Divisão do trato urinário. Fonte: adaptado de Shutterstock.
Artéria e veia renais
Bexiga
Uretra
Ureteres
Rins
Trato urinário ALTO
Trato urinário BAIXO


Por meio dessa figura conseguimos diferenciar o trato urinário em duas partes: 
- Baixo: compreende a bexiga e uretra.
- Alto: compreende os rins e ureteres.
Ter isso em mente vai ajudá-lo a diferenciar as principais síndromes clínicas, como veremos a seguir!
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 6
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
1.1 SÍNDROMES CLÍNICAS
Agora, vamos iniciar o estudo desse assunto pela apresentação das principais síndromes clínicas que representam as ITUs!
As ITUs podem ser divididas conforme a localização anatômica, a presença de complicações, a sintomatologia e a recorrência. Duas 
definições importantes referem-se aos conhecidos termos de ITU complicada e não complicada. Vamos entender?
Cistite aguda infecção do trato urinário baixo – caracterizada pela infecção da bexiga
Pielonefrite aguda infecção do trato urinário alto – caracterizada por infecção do rim
ITU recorrente (ou de repetição)
presença de, no mínimo, 2 episódios de ITU em 6 meses ou 3 episódios em 12 
meses
Bacteriúria assintomática
presença de urocultura positiva com contagem de bactérias ≥ 105 unidades 
formadoras de colônia (UFC)/mL na ausência de sintomas urinários ou sistêmicos
- ITU não complicada: acomete indivíduos sem nenhum fator de risco, ou seja, é a infecção da mulher jovem, 
hígida, na pré-menopausa, não gestante e sem anormalidade do trato urinário.
- ITU complicada: é todo o resto! Ou seja, é a infecção urinária que acomete indivíduos idosos, homens, 
mulheres na pós-menopausa, gestantes, crianças ou aqueles com presença de anormalidades anatômicas ou 
funcionais.
Para iniciar o assunto, veremos a definição de cada síndrome a seguir. Adiante, falaremos individualmente sobre cada uma delas, com 
todas suas particularidades!
É fundamental que você se lembre dessas síndromes para compreender melhor seus diagnósticos e manejos, que veremos mais à 
frente neste livro.
Tabela 1 – Principais síndromes clínicas das ITUs.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 7
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
CAPÍTULO
2.0 EPIDEMIOLOGIA
As ITUs representam a principal infecção ambulatorial da 
prática clínica, ou seja, são muito comuns e você vai se deparar com 
casos assim. 
O tipo mais frequente é a cistite aguda da mulher jovem e 
sem comorbidades. As mulheres são mais propensas à infecção 
urinária por razões anatômicas, por isso são mais susceptíveis. Isso 
é verdade desde a infância (exceto nos menores de um ano) até 
a menopausa. À medida que a idade chega, as infecções urinárias 
tornam-se tão comuns em homens quanto em mulheres. 
Os fatores de risco para ITU complicada são aqueles que 
podem propiciar resistência bacteriana por formarem reservatórios 
de bactérias ou por prolongarem a estase urinária, que pode 
aumentar a proliferação bacteriana. Esses fatores incluem 
anormalidades anatômicas funcionais, causas obstrutivas, presença 
de corpo estranho ou comorbidades que possam interferir no 
estado de imunossupressão dos pacientes. 
A tabela abaixo exemplifica os principais fatores de risco:
Fatores de risco para ITU
Condição de risco Patologia associada
Fatores obstrutivos
Hiperplasia prostática
Litíase renal
Anormalidade anatômica: cistos, estenosesExtensivo | Maio 2022 38
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
Baixe na Google Play Baixe na App Store
Aponte a câmera do seu celular para o 
QR Code ou busque na sua loja de apps.
Baixe o app Estratégia MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!
Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
Copie o link abaixo e cole no seu navegador 
para acessar o site
Resolva questões pelo app
Aponte a câmera do seu celular para 
o QR Code abaixo e acesse o app
https://estr.at/6S9r
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
https://estr.at/6S9r
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 39
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
CAPÍTULO
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Johnson, R.J. et al. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th ed. Elsevier: 2015.
2. Nicolle, L.E. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases 
Society of America. Clin Infect Dis. 2019 May 2;68(10):e83-e110. 
3. Brenner, B.M., editor. Brenner & Rector’s The Kidney. 10th ed. Philadelphia: Elsevier, 2016.
4. Anger, J. et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J Urol. 2019 Aug;202(2):282-
289.
5. Tópicos UpToDate:
Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults.
Acute simple cystitis in women.
Catheter-associated urinary tract infection in adults.
Sampling and evaluation of voided urine in the diagnosis of urinary tract infection in adults.
Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 40
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
CAPÍTULO
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Muito bem, Coruja!
Mais um importante tópico de nefrologia concluído com sucesso. E mais um passo dado em frente, rumo à aprovação!
Agora, não deixe de fazer as questões selecionadas para consolidar ainda mais o conhecimento, ok?
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
https://med.estrategia.com
	1.0 DEFINIÇÃO
	1.1 SÍNDROMES CLÍNICAS
	2.0 Epidemiologia
	3.0 FISIOPATOLOGIA
	3.1 AGENTES ETIOLÓGICOS
	4.0 DIAGNÓSTICO
	4.1 EXAME DE URINA
	4.2 SINTOMATOLOGIA
	5.0 DIAGNÓSTICO E MANEJO
	5.1 CISTITE AGUDA
	5.2 CISTITE DE REPETIÇÃO 
	5.3 PIELONEFRITE AGUDA
	5.4 ABSCESSO RENAL
	5.5 PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
	5.6 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
	5.7 INFECÇÃO FÚNGICA
	5.8 INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER VESICAL
	5.9 CISTITE INTERSTICIAL
	6.0 LISTA DE QUESTÕES
	7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	8.0 CONSIDERAÇÕES FINAISurológicas, divertículo, doença renal 
policística
Malignidade do trato urinário
Fatores anatômicos funcionais
Refluxo vesicoureteral
Bexiga neurogênica
Presença de corpo estranho
Cateter vesical de demora
Nefrostomia
Duplo J
Condições clínicas
Transplante renal ou de outro órgão sólido
Sexo masculino
Gestantes
Diabetes mellitus
Manipulação cirúrgica recente do trato urinário
Tabela 2 – Fatores de risco para ITU.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 8
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
CAPÍTULO
3.0 FISIOPATOLOGIA
Caro aluno, vamos conversar um pouco sobre a fisiopatologia 
da infecção urinária. 
A invasão do trato urinário por micro-organismos, em geral, 
ocorre quando patógenos da flora retal migram para a bexiga 
através da uretra. Se eles permanecerem apenas no espaço vesical, 
temos a cistite aguda, que é a infecção do trato urinário baixo, ou 
seja, restrita à bexiga!
Em alguns casos, esses uropatógenos (ou seja, micro-
organismos com poder de infectar o trato urinário) podem migrar 
através dos ureteres até o rim e causar a pielonefrite, que é a infecção 
do trato urinário alto. Essa é a principal via de contaminação do 
trato urinário alto, ou seja, por via ascendente. A via hematogênica, 
ou seja, quando uma bactéria que está na corrente sanguínea migra 
até o rim e provoca infecção urinária, é menos comum e, em geral, 
está associada à infecção por Staphylococcus aureus e a quadros 
mais graves com complicações, como abscessos renais. 
Os uropatógenos ganham o trato urinário por migração da 
flora retal ou podem ser provenientes da vagina, reto ou pênis 
do parceiro sexual. É por essa razão que as mulheres são mais 
acometidas por esses micro-organismos: apresentam maior 
proximidade entre o ânus e a uretra, possuem a uretra mais curta 
e ambiente periuretral mais úmido pela lubrificação vaginal. Todos 
esses fatores em conjunto propiciam maior infectividade das 
bactérias no trato geniturinário feminino, por isso as ITUs são mais 
comuns em mulheres jovens sexualmente ativas! 
Fatores que favorecem ITU em mulheres sexualmente ativas
• Maior proximidade uretra-ânus
• Uretra mais curta
• Ambiente periuretral mais úmido pela lubrificação vaginal
• Uso de espermicidas
• Relações sexuais frequentes
• Parceiro sexual novo
• Higiene íntima precária
• Mutações do gene CXCR1
Tabela 3 – Fatores para ITU em mulheres.
Alguns fatores comportamentais e genéticos também estão ligados à maior ocorrência de ITUs. O uso de espermicidas, relações 
sexuais frequentes, parceiro sexual novo e higiene íntima precária são fatores que predispõem à maior ocorrência de ITU por propiciarem a 
multiplicação de uropatógenos, seja por meio da redução da flora bacteriana vaginal natural e protetora (pelo uso de espermicidas) ou por 
aumentar a migração de micro-organismos do reto para a uretra, em razão de relações sexuais frequentes ou contato com novos uropatógenos 
advindos de novos parceiros sexuais. Entre os fatores genéticos, destaca-se a presença de mutações do gene CXCR1, que codifica o receptor 
de interleucina-8 e confere menor imunidade e maior susceptibilidade às ITUs.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 9
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
3.1 AGENTES ETIOLÓGICOS
Caro aluno, é muito importante saber quais são os principais uropatógenos responsáveis pela ocorrência de ITU. 
Gostaria de frisar os três principais agentes:
1. Escherichia coli.
2. Escherichia coli.
3. Escherichia coli.
Acho que deu para entender qual é o principal patógeno, certo? � 
Essa brincadeira é para você não errar e fixar esse conceito:
A E. coli é o principal agente etiológico de ITU em qualquer situação (comunitária e 
hospitalar)!
Não importa se estamos falando acerca de cistite, pielonefrite, ITU na gestante ou qualquer outra situação: a E. coli (figura 2) é sempre 
o principal micro-organismo responsável pela ITU. Isso ocorre porque essas bactérias possuem prolongamentos do seu citoesqueleto, que 
são as fímbrias: processos que saem do corpo da bactéria e favorecem a sua adesão ao epitélio do trato urinário, tanto da bexiga como, de 
maneira ascendente, até os rins!
Figura 2 - Ilustração de Escherichia coli.
ESCHERICHIA COLI
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 10
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
O segundo lugar varia de acordo com a localização da infecção – alta ou baixa:
ITU ALTA 
(pielonefrite)
ITU BAIXA 
(cistite)
Agentes etiológicos
• Enterobactérias
 օ Proteus mirabilis
 օ Klebsiella spp.
 օ Enterobacter spp.
• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus coagulase-negativo 
 օ Saprophyticus
• Enterococos
• Enterobactérias
Tabela 4 – Agentes etiológicos nas ITUs.
É importante entender quais são os principais agentes causadores para sabermos como tratá-los! Veremos isso no momento adequado, 
mas saber a epidemiologia sempre ajuda a instituir o tratamento empírico, ou seja, aquele que é instituído antes do resultado das culturas 
de urina!
“Professor, já vi situações de sintomas urinários baixos e urocultura negativa. O que pensar?”
Muito bem, Estrategista, você precisa saber disso para sua prova! A presença de sintomas urinários, com ou sem leucocitúria 
(classicamente chamamos de “piúria estéril”), leva-nos a pensar em organismos atípicos causadores de um quadro infeccioso do trato urinário: 
CAUSAS DE PIÚRIA ESTÉRIL
- Uretrite por Chlamydia ou ureaplasma;
- Tuberculose urinária.
A sintomatologia de disúria, polaciúria, tenesmo e desconforto suprapúbico com leucocitúria discreta e urocultura estéril leva-nos à 
hipótese de uretrite por Chlamydia. O tratamento indicado para esses casos é a doxiciclina por 14 dias.
As infecções por Mycobacterium tuberculosis serão contempladas no módulo de infectologia. 
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 11
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
CAI NA PROVA
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN) Mulher de 30 anos de idade queixa-se de disúria, polaciúria, tenesmo vesical e desconforto 
suprapúbico, constantes há 3 semanas. Realizou 3 exames de urina nesse período, que mostraram leucócitos variando entre 10.000 e 15.000 
por mL. Todas as uroculturas foram negativas. Sabendo-se que não há infecção vaginal, indica-se:
A) Quinolona por 3 dias.
B) Nitrofurantoína por 3 a 6 meses.
C) Estrogenioterapia tópica por 3 meses.
D) Doxiciclina por 14 dias.
E) Acidificação urinária semanal.
COMENTÁRIOS
Caro aluno(a), aqui temos um exemplo de uma paciente com sintomas clássicos de infecção do trato urinário, porém com urocultura 
negativa. O que vamos fazer?
Incorreta a alternativa A: não indicamos quinolona, uma vez que não há indícios de infecção por germe suscetível a tal antimicrobiano.
Incorreta a alternativa B: esse esquema é para antibioticoprofilaxia nas infecções urinárias de repetição (veremos no capítulo 5.2!).
Incorreta a alternativa C: aqui, há indicação para pacientes com atrofia vulvovaginal, durante o climatério, também sendo medida 
preventiva para infecções urinárias de repetição em mulheres durante o período pós-menopausa.
Correta a alternativa D: 
a probabilidade diagnóstica é de uretrite por Chlamydia, logo o tratamento indicado é a doxiciclina por 
período de duas semanas.
Incorreta a alternativa E: acidificação urinária é terapêutica pouco habitual atualmente. Há resultados contraditórios em estudos, 
mostrando alívio sintomático em pacientescom ITU.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 12
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
CAPÍTULO
4.0 DIAGNÓSTICO
Aluno(a), acabamos de ver a definição inicial de ITU. Mas como eu identifico a presença de patógenos no trato urinário?
A resposta é simples: por meio do exame de urina! Vamos entender um pouco mais sobre essa importante ferramenta diagnóstica, 
certo?
4.1 EXAME DE URINA
A urina é habitualmente estéril, ou seja, negativa para 
a presença de micro-organismos. Assim, se demonstrarmos 
crescimento de germes no exame de urina, temos o diagnóstico de 
ITU, certo? 
Errado! Nem todo crescimento de bactérias significa ITU! 
Precisamos ter a certeza de que houve uma coleta adequada para 
afastar contaminação e devemos observar um crescimento mínimo 
de bactérias na urina. 
A coleta correta do exame de urina consiste na higienização 
local do trato geniturinário, seguida da orientação de coleta do jato 
médio de urina. O jato inicial deve ser desprezado para minimizar 
contaminação. Essa é a técnica correta e asséptica que afasta a 
contaminação da amostra de urina. Outro ponto ideal seria a coleta 
da primeira urina da manhã, pois ela conteria o maior número de 
patógenos, pelo tempo de estase da urina na bexiga. No entanto, 
isso nem sempre é possível por questões logísticas do início dos 
sintomas e procura por atendimento médico. Assim, podemos 
utilizar qualquer amostra de urina ao longo do dia, desde que tenha 
um intervalo de, pelo menos, 2 horas em relação à micção anterior.
 Quando não é o próprio paciente que coleta sua urina, por 
exemplo em pacientes graves em ambiente de terapia intensiva, 
a amostra pode ser coletada através de sondagem vesical de 
alívio ou de demora, ou seja, por meio da inserção de um cateter 
na bexiga do doente. Ambas devem ser realizadas sob técnica 
asséptica e a diferença entre elas é que o cateterismo vesical 
de alívio (CVA) consiste na passagem única do cateter vesical e 
retirada na sequência. Já o cateterismo vesical de demora (CVD) é 
caracterizado pela passagem deste pela bexiga, com manutenção 
no ambiente vesical. Quando retiramos uma amostra de urina de 
um paciente com CVD, devemos repassar um novo, para evitar 
contaminação por algum germe colonizador da sonda previamente 
instalada. 
E como interpretamos o exame de urina?
O primeiro ponto que você precisa saber é que definimos ITU pelo crescimento de 105 unidades 
formadoras de colônia por mililitro (UFC/mL) na urocultura!
E é sempre assim?
Não, temos uma particularidade: em urina coletada de cateter, utilizamos como critério diagnóstico o 
crescimento de 102 UFC/mL! 
Na prática, o que você precisa saber mesmo é o crescimento de 105 UFC/mL, que é o que despenca em provas! 
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 13
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
Coleta por micção 
SEM cateter
> 105 UFC 
para definir 
infecção
Coleta 
COM cateter
> 102 UFC 
para definir
infecção
E existem outras alterações do exame de urina que são 
sugestivas de ITU?
Sim! As principais alterações urinárias são as seguintes:
- Leucocitúria/piúria: presença de leucócitos no exame de 
urina, principalmente neutrófilos. Os neutrófilos são células de 
defesa do organismo e sua presença infere também a presença 
de micro-organismos que precisam ser “combatidos”. Não é uma 
exclusividade da ITU – a leucocitúria pode ocorrer em outras 
síndromes clínicas como glomerulopatias, nefrite intersticial aguda 
e rejeição ao transplante renal!
- Cilindros leucocitários: formados por células leucocitárias 
polimorfonucleares. Estão presentes em situações de infecção 
urinária, nefrite intersticial aguda e, mais raramente, em 
glomerulopatias.
- Hematúria: significa presença de hemácias na urina. Assim 
como a leucocitúria, a hematúria não é exclusiva da ITU e pode 
ocorrer em situações diversas, como glomerulopatias, litíase renal 
e neoplasias do trato urinário. 
- Esterase leucocitária: é uma enzima produzida pelos 
leucócitos degradados, que reflete a presença destes no exame 
de urina. Esse exame é realizado por meio de uma fita reagente, 
mesmo antes do processamento do exame de urina I e possui 
associação com a presença de ITU. 
- Nitrito: a presença de nitrito também é identificada 
por intermédio de fita reagente e denota a presença de 
bactérias uropatogênicas que são capazes de converter o nitrato 
normalmente presente na urina em nitrito por atividade enzimática 
específica dessas bactérias, sobretudo em enterobactérias (bacilos 
Gram-negativos). A presença de nitrito relaciona-se à presença de 
bactérias em concentração superior a 105 UFC/mL. 
- Gram: a coloração de Gram ajuda a diferenciar bactérias 
em dois grupos: Gram-positivas e Gram-negativas. A presença 
desse elemento no exame de urina ajuda a inferir a presença de 
bactérias e guiar o tratamento antibiótico. 
Análise urinária Valor de referência
Leucocitúria Até 10.000/mm3 ou até 5/campo
Cilindros leucocitários Negativo
Hemácias Até 10.000/mm3 ou até 5/campo
Esterase leucocitária Negativo
Nitrito Negativo
Gram Negativo
Tabela 5 – Valores de referência no sumário de urina.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 14
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
Aqui, é importante ressaltar: esses outros elementos do exame de urina ajudam a corroborar 
o diagnóstico de ITU, porém nenhum deles, seja positivo ou negativo, confirma ou afasta 
completamente o diagnóstico!
São apenas ferramentas auxiliares e complementares!
4.2 SINTOMATOLOGIA
Bom, agora entendemos como é o exame de urina no 
paciente portador de ITU. Mas será que isso é suficiente para 
fecharmos o diagnóstico de ITU?
Infelizmente, não!
Além das alterações urinárias vistas anteriormente, para 
corroborar o diagnóstico de ITU precisamos da presença de 
sintomas urinários ou sistêmicos! A ocorrência de urocultura 
positiva SEM sintomas é a famosa bacteriúria assintomática, a qual 
veremos em instantes. 
Os principais sintomas urinários são disúria, estrangúria, 
dor suprapúbica, polaciúria e urgência miccional. Em geral, esses 
sintomas estão presentes nos casos de cistite aguda (veremos 
os detalhes a seguir!). Outros sintomas sistêmicos podem estar 
presentes, como febre, dor lombar, calafrios, náuseas e vômitos 
– esses sinais são mais relacionados à pielonefrite. Além disso, 
pacientes idosos podem apresentar quadro de confusão mental e 
quedas como sintomas de infecção sistêmica. 
Caro aluno, até aqui falamos de diversos sinais característicos da propedêutica urinária. Você se lembra 
de todos eles das aulas de semiologia durante os primeiros anos da faculdade?
Vamos refrescar sua memória e relembrar os principais sinais:
- Disúria: dor ou ardor ao urinar, em geral referida na uretra.
- Polaciúria: aumento da frequência miccional.
- Estrangúria: micção lenta e dolorosa, que pode ser referida como jato urinário gota a gota.
- Urgência miccional: vontade súbita e incontrolável de urinar. 
- Poliúria: aumento do volume urinário, em geral > 3.000 mL/24h.
- Oligúria: redução do volume urinário, em geralcom incontinência, quando o indivíduo tem a consciência de que perdeu urina.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 15
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
Estrategista, vamos resolver algumas questões juntos para entender como o examinador cobra esses conceitos?
CAI NA PROVA
(SES – GO – 2020) O que é noctúria?
A) É a saída involuntária de urina em qualquer situação.
B) É o desejo de despertar para urinar.
C) É a dificuldade para iniciar o jato urinário.
D) É a dor ou o queimor ao urinar.
COMENTÁRIOS:
Caro aluno, essa questão aborda um conceito de propedêutica, que seria a definição de noctúria: é o ato de acordar à noite para urinar, 
ou seja, a micção noturna. Perceba a importância também de saber a semiologia do aparelho urinário. Questão rápida e direta! 
Vamos às alternativas:
Incorretas as alternativas A, C e D. 
Correta a alternativa B. 
Para finalizar, vamos apenas ressaltar os pontos importantes do diagnóstico de ITU:
- Urocultura > 105 UFC/mL + sintomas = ITU 
- Sintomas urinários baixos = cistite.
- Sintomas sistêmicos = pielonefrite.
- Infecções repetidas (2 episódios em 6 meses ou 3 em 12 meses) = ITU de repetição.
- Presença de fator não habitual = ITU complicada.
- Urocultura > 105 UFC/mL na ausência de sintomas = bacteriúria assintomática.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 16
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
CAI NA PROVA
(UNICAMP – 2019) Em mulheres com infecção urinária, uma ferramenta valiosa no exame de urina é a avaliação da presença de nitrito. 
Assinale a alternativa CORRETA:
A) Em seu metabolismo, as bactérias irão converter o nitrito em nitrato.
B) A desvantagem do método é que ele não identifica a presença de patógenos Gram-positivos.
C) Não há necessidade de se colher a primeira urina da manhã, bastando a paciente permanecer por 1 hora sem urinar antes da coleta.
D) Por ser um teste complexo e caro, poucos laboratórios disponibilizam para seus pacientes. 
COMENTÁRIOS por Sérgio Beduschi Filho – infectologia (Infecções bacterianas/Infecção do trato urinário)
Incorreta a alternativa A, pois as bactérias convertem nitrato em nitrito.
Correta a alternativa B, já que a conversão de nitrato em nitrito ocorre no metabolismo de enterobactérias (bacilos Gram-
negativos).
Incorreta a alternativa C, embora seja preferível a coleta da primeira urina da manhã, ela não é necessária para a realização do teste e 
diagnóstico de infecção do trato urinário. Além disso, por tratar-se de um possível quadro de infecção, aguardar até o dia seguinte para 
a coleta pode atrasar o início do tratamento. De qualquer maneira, devemos sempre procurar a alternativa “mais correta”, que, nessa 
questão, é a alternativa B. 
Incorreta a alternativa D, pois o teste que verifica a presença de nitrito é de execução simples e barata, além de ser amplamente disponível.
(UNAERP 2018) OJM, 26 anos, previamente com boa saúde, procura atendimento de urgência com queixa de disúria e polaciúria há 2 dias. 
Nega febre ou outros sintomas. Usa pílula anticoncepcional como método contraceptivo. Ao exame físico, apresenta: bom estado geral, 
Giordano negativo e, ao exame ginecológico, dor ao toque da parede vaginal anterior na topografia da bexiga. Restante dentro dos limites da 
normalidade. Segundo as diretrizes médicas brasileiras mais recentes, é correto afirmar que 
A) o tratamento com antibióticos, nesse caso, só poderia ser introduzido após urocultura confirmando infecção urinária. 
B) um teste de fita reativa (dipstick) que mostre nitrito negativo praticamente afastaria o diagnóstico de cistite. 
C) a ausência de leucocitúria significativa no exame de análise urinária, também conhecido como exame de urina tipo I, afastaria o diagnóstico 
de cistite. 
D) apenas com base nos dados clínicos acima, é possível firmar diagnóstico de infecção urinária não complicada com mais de 90% de certeza. 
E) a bacterioscopia de urina por coloração de Gram seria ótima opção para firmar o diagnóstico de infecção urinária não complicada, pois 
apresenta alta sensibilidade.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 17
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
COMENTÁRIOS:
Caro aluno Estrategista, essa questão traz conceitos que você precisa dominar, tanto para a prova de Residência como para a prática 
médica de qualquer generalista. 
A cistite é muito mais frequente em mulheres do que em homens, o que se relaciona, principalmente, a fatores anatômicos, como o 
menor comprimento da uretra e menor distância entre o orifício da uretra e o ânus.
Em mulheres que apresentam disúria, polaciúria, urgência ou dor suprapúbica, particularmente na ausência de prurido vaginal e 
corrimento, devemos suspeitar de uma cistite (infecção do trato urinário baixo). O que define uma infecção do trato urinário como complicada 
é a presença de um dos seguintes fatores: febre, sintomas sistêmicos (mal-estar importante, fadiga extrema, calafrios etc.), dor no flanco ou 
sensibilidade no ângulo costovertebral.
Correta a alternativa D, 
porque, quando disúria e polaciúria se apresentam de forma combinada em uma mulher, há uma chance 
de 90% de estarmos diante de uma cistite. Nesse caso, fica estabelecido um diagnóstico clínico de infecção 
do trato urinário não complicada, que não requer nenhum outro exame complementar.
Incorreta a alternativa A, porque, nesse caso, o diagnóstico de cistite não complicada é clínico e não requer exames.
Incorreta a alternativa B. A avaliação da presença de nitrito por meio do teste de fita não deve ser utilizada em mulheres jovens com 
sintomas típicos, pois, mesmo negativo, não exclui infecção urinária. A utilização desse método baseia-se na capacidade de algumas 
enterobactérias converterem o nitrato urinário em nitrito.
Incorreta a alternativa C, porque, embora a ausência de piúria tenha um bom valor preditivo negativo para infecção do trato urinário 
(quando negativo, sugere fortemente que não é esse o diagnóstico), a afirmativa ficaria mais correta com a expressão “tornaria pouco 
provável”, em vez de “afastaria”.
Incorreta a alternativa E, porque esse caso não requer exames adicionais para o diagnóstico e porque a bacterioscopia apresenta baixa 
sensibilidade.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 18
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
CAPÍTULO
5.0 DIAGNÓSTICO E MANEJO
5.1 CISTITE AGUDA
A cistite, na maioria das vezes, possui diagnóstico clínico e 
é muito frequente na mulher jovem, sobretudo após o início de 
atividade sexual, devido à potencial migração de patógenos da área 
retal para a uretral. A presença de sintomas típicos é suficiente para 
estabelecer a conduta mais apropriada: antibioticoterapia. Análise 
de sedimento urinário pode ser necessária se os sintomas forem 
atípicos e houver dúvida diagnóstica.
“Mas, professor, quais são os sintomas típicos da cistite?” 
Disúria, polaciúria e desconforto suprapúbico (figura 3). Cautela 
com sintomatologia inespecífica, como urina escurecida e odor 
fétido, pois pode representar urina muito concentrada e sugerir 
desidratação – sobretudo em pacientes idosos.
Figura 3 - Sintomas de cistite aguda.
Estrategista, atenção no manejo do paciente com cistite 
aguda. Embora pareça muito simples, esse tema é frequente em 
provas e você precisa dominar.
Na cistite não complicada, o tratamento é feito de forma 
empírica, sem obrigatoriedade de urocultura inicialmente 
(lembre-sede que, na presença de fatores que indiquem possível 
complicação, como vimos acima – fatores para ITU complicada –, 
devemos solicitar cultura urinária). O tempo de tratamento é curto 
e as opções você encontra na tabela 6. Se houver persistência de 
sintomas após a terapêutica empírica, indicamos formalmente 
a coleta de urocultura para identificar e direcionar ao patógeno 
específico. Lembre-se, por exemplo, de que Proteus, Serratia e 
Pseudomonas são intrinsecamente resistentes à nitrofurantoína, 
daí a importância da cultura se houver persistência de sintomas! 
Se a terapia inicial for eficaz e houver resolução dos sintomas, nada 
específico deve ser feito.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 19
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
Sim
Cistite aguda
não complicada
ATB empírico 3-5 dias
Persistência e/ou recorrência de 
sintomas em 2 semanas?
Coleta de 
urocultura
Antibiótico 
direcionado
Cistite aguda 
GESTANTE
Coletar cultura
ATB 3-7 dias
Urocultura de controle 
1 a 2 semanas após
Se cultura 
negativa:
repetir 
mensalmente
Fluxograma 1 – Tratamento da cistite aguda.
Ressalto aqui uma informação muito importante, aluno(a):
A CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA NÃO REQUER NENHUM EXAME COMPLEMENTAR PARA 
TRATAMENTO INICIAL.
ANTIBIÓTICO DOSE DURAÇÃO
Nitrofurantoína 100 mg, 6/6 h 5 dias
Sulfametoxazol + trimetoprima 800 + 160 mg, 12/12 h 3 dias
Fosfomicina 3 g Dose única
Amoxicilina + clavulanato 500 + 125 mg, 12/12 h 5-7 dias
Ciprofloxacino 250 mg 12/12h 3 dias
Tabela 6 – Opções antimicrobianas para cistite aguda.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 20
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
NITROFURANTOÍNA e FOSFOMICINA constituem as primeiras opções para tratamento da cistite aguda não complicada.
Agora vamos para uma peculiaridade 
importante, futuro Residente. A cistite 
aguda na paciente gestante, que é 
importante, pois contempla um tema 
frequente e de interface com a obstetrícia. 
Nesse caso, a coleta de urocultura é 
obrigatória para guiar o tratamento 
inicial, bem como a urocultura de controle, 
para confirmar a eficácia terapêutica. Além disso, deve-se rastrear 
mensalmente a paciente com urocultura e tratar (mesmo se 
assintomática – bacteriúria assintomática virá nos próximos 
capítulos, aguarde!).
Outra ressalva no tratamento da cistite em gestantes 
refere-se à segurança da antibioticoterapia escolhida (tabela 7). 
Em princípio, cefalexina, amoxicilina (com ou sem clavulanato) 
e fosfomicina são opções seguras. A nitrofurantoína pode ser 
utilizada, porém preconiza-se evitar o uso no primeiro trimestre 
e próximo a termo. O trimetoprim, por antagonizar o ácido fólico 
(importante na formação do sistema nervoso central do feto), 
também deve ser evitado. Aminoglicosídeos são potencialmente 
ototóxicos ao feto. 
PERMITIDO EVITAR
Cefalexina Quinolonas
Amoxicilina Sulfametoxazol + trimetoprim
Fosfomicina Aminoglicosídeos
Nitrofurantoína *
Ampicilina
Tabela 7 – Opções antimicrobianas durante a gestação. 
*Ressalvas à nitrofurantoína: evitar no primeiro trimestre e no último mês, por risco de hiperbilirrubinemia.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 21
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
CAI NA PROVA
(SURCE - 2017) Mulher de 28 anos, sem comorbidades, comparece à consulta com queixas de disúria, polaciúria e urgência miccional iniciadas 
há 1 dia. Nega febre, náuseas, lombalgia ou corrimento vaginal. Refere ter queixas semelhantes duas vezes por ano e nega uso de antibióticos 
nos últimos 6 meses. Ao exame, hipersensibilidade à palpação de região hipogástrica, sem outros achados. A conduta recomendada diante 
desse caso seria:
A) Prescrever fosfomicina trometamol 3 g, por via oral, em dose única, não sendo indicado, nesse caso, solicitar sumário de urina ou 
urinocultura. Prescrever profilaxia pós-coito com ciprofloxacino.
B) Prescrever ciprofloxacino 500 mg a cada 12 horas, por via oral, por sete dias, não sendo indicado, nesse caso, solicitar sumário de urina 
ou urinocultura. Investigar malformação de trato urinário.
C) Após coleta de sumário de urina e urinocultura, prescrever sulfametoxazol + trimetoprima 800/160 mg a cada 12 horas, por via oral, por 
três dias.
D) Após coleta de sumário de urina e urinocultura, prescrever ciprofloxacino 500 mg a cada 12 horas, por via oral, por sete dias, seguido de 
nitrofurantoína 100 mg/noite, por 6 meses.
COMENTÁRIOS:
Cautela com essa questão, Estrategista! Note que estamos diante de um caso de cistite aguda não complicada, mas o examinador 
insere informações que podem confundi-lo, como a presença de sintomas semelhantes por duas vezes, no último ano. Não confunda com 
cistite de repetição que, no caso, exigiria a presença de dois episódios em seis meses ou três em um ano (veremos isso de forma mais 
detalhada no próximo tópico!).
Correta a alternativa A: temos uma paciente com cistite aguda não complicada, sem necessidade de exames complementares, e 
a fosfomicina é uma ótima opção terapêutica, em dose única.
Incorreta a alternativa B: para cistite, há opções mais seguras que ciprofloxacino, além de tempos mais curtos de tratamento (exemplo 3 
dias).
Incorretas as alternativas C e D: não há indicação de coleta de urina.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 22
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
5.2 CISTITE DE REPETIÇÃO 
Primeiro de tudo, você precisa saber definir o que é uma ITU de repetição.
DEFINIMOS COMO ITU DE REPETIÇÃO A PRESENÇA DE TRÊS OU MAIS INFECÇÕES EM UM ANO OU 
DUAS OU MAIS, EM SEIS MESES.
CUIDADO! Se houver “recorrência” de sintomas antes de 2 
semanas, não considere como novo episódio infeccioso, mas sim, 
provável persistência do quadro. Nesse caso, a principal suspeita 
é resistência antimicrobiana do uropatógeno, e guiar o tratamento 
por urocultura será essencial (como falamos no tópico acima).
Na maioria dos casos de cistite de repetição, se os sintomas 
referidos forem típicos, não há necessidade de confirmação 
laboratorial (e microbiológica) da infecção. Caso os episódios 
relatados gerem dúvidas quanto ao diagnóstico, sugere-se 
confirmação com urocultura para termos certeza de que estamos 
diante de uma infecção do trato urinário de fato (e de repetição) e 
prosseguirmos com as condutas necessárias.
Todo paciente com cistite de repetição precisa de avaliação 
urológica ou exame de imagem obrigatoriamente, certo? Não, caro 
futuro Residente! Vamos deixar isso bem claro. Nos casos de cistite 
de repetição clássicos, sem evidências de complicação e sem sinais 
de alteração anatômica do trato urinário, não há necessidade. As 
indicações de avaliação específica você encontra na tabela abaixo.
Indicações de avaliação por imagem ou de especialista (urologia)
Relapso de infecção (quando há novo quadro infeccioso dentro de duas semanas);
Isolamento de Proteus em culturas prévias (associado à nefrolitíase);
Histórico de litíase urinária;
Hematúria persistente.
Mulheres com queixas miccionais persistentes, como incontinência, micção incompleta e prolapso merecem investigação 
uroginecológica.
Definido o quadro de cistite de repetição, as primeiras medidas a serem tomadas não são antimicrobianas. São elas:
- modificações comportamentais e de higiene adequada;
- evitar espermicidas/diafragmas;
- uso de cranberry via oral (muito discutido pela baixa evidência de melhora, porém seu baixo risco e reduzida incidênciade efeitos 
colaterais tornam a opção viável);
- terapia estrogênica vaginal em mulheres pós-menopausa.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 23
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
Uma dúvida frequente do aluno é quanto à profilaxia antibiótica. Podemos fazer? SIM! Depois de discutir com a paciente os riscos 
e benefícios dessa conduta, a antibioticoprofilaxia (dose reduzida diária) por 3-6 meses é uma opção eficaz, podendo ser prolongada até 
um ano. Uma ressalva que deve ser considerada é se os episódios de infecção têm associação com a atividade sexual. Se afirmativo, o uso 
do antibiótico deve ser administrado antes ou logo após o coito, também com bons resultados. A escolha do antibiótico obedece à mesma 
lógica do tratamento da cistite e, preferencialmente, deve ser guiado conforme cultura de infecção prévia. “Mas, professor, e se a paciente for 
gestante e estiver apresentando infecções urinárias de repetição?” Devemos também proceder à antibioticoprofilaxia, respeitando as opções 
antimicrobianas seguras do período gestacional, e estendê-la até a segunda semana do puerpério.
CAI NA PROVA
(UNICAMP - 2021) Mulher, 35a, apresenta dor para urinar, aumento da frequência, diminuição da quantidade e urgência miccional há dois 
dias. Nega febre, calafrios, dor lombar e gravidez. Antecedente pessoal: dois episódios semelhantes nos últimos seis meses. Exame sumário 
de urina: hemácias = 20/campo, leucócitos = 100/campo, proteína = ausente, nitrito = +++/4+, leucócito esterase = +++/4+; urocultura: E coli; 
10⁵ UFC, sensível a todos os antibióticos testados. APÓS O TRATAMENTO DESSE EPISÓDIO, A CONDUTA PARA PREVENIR NOVAS INFECÇÕES 
DO TRATO URINÁRIO É: 
A) Prescrever profilaxia com nitrofurantoína por seis meses.
B) Prescrever profilaxia pós-coito com ciprofloxacino.
C) Investigar nefrolitíase.
D) Investigar malformação de trato urinário.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, aqui temos um exemplo clássico de uma questão sobre conduta na cistite de repetição. Para acertar a questão, você 
precisa saber a definição de ITU de repetição, o manejo adequado e, sobretudo, lembrar-se da antibioticoprofilaxia. 
Correta a alternativa A! Em casos de ITU de repetição, a profilaxia antimicrobiana pode ser feita, considerando riscos e benefícios. 
Lembrar que deve ser iniciada após tratamento da infecção ativa.
Incorreta a alternativa B, pois profilaxia pós-coito deve ser indicada se houver ITU associada à relação sexual.
Incorreta a alternativa C, nefrolitíase deve ser pesquisada se houver sintomas sugestivos ou suspeita de pielonefrite obstrutiva.
Incorreta a alternativa D, malformação do trato urinário deve ser pesquisada na faixa etária pediátrica, uma vez que as complicações 
ocorrem de maneira mais precoce e não na vida adulta.m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 24
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
5.3 PIELONEFRITE AGUDA
O diagnóstico de pielonefrite pode ser feito com base na presença dos seguintes sinais e sintomas:
- sintomas urinários baixos associados à febre ou sinais sistêmicos (calafrios, alteração do estado mental);
- desconforto lombar (no exame físico, lembre-se do clássico sinal de Giordano - figura 4, que é a punho-percussão lombar 
dolorosa), com piúria e/ou bacteriúria.
Uma informação importante, Estrategista: não é obrigatória a presença de sintomas concomitantes ou prévios de cistite para afirmar 
o diagnóstico de pielonefrite!
Figura 4 - Sinal de Giordano.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 25
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
Antes de estudarmos os fluxogramas de tratamento da pielonefrite, duas informações frequentes precisam ficar bem claras. A primeira 
é em relação à urocultura. Diferentemente da cistite aguda, em que não é necessária avaliação laboratorial na condução inicial, na pielonefrite 
DEVEMOS solicitar urocultura, independentemente da indicação de internação ou não do paciente. Lembre-se disso!
Outra dúvida frequente: é obrigatória a realização de exame de imagem? NÃO! O diagnóstico de pielonefrite não exige a realização de 
exame de imagem, que muitas vezes pode vir normal, sobretudo em fases iniciais (até mesmo a tomografia!). Quando pedimos então?
INDICAÇÕES DE EXAME DE IMAGEM NA PIELONEFRITE
- gravidade clínica à admissão (sepse ou choque séptico);
- ausência de melhora clínica após 48-72 horas de antibioticoterapia direcionada;
- suspeita de obstrução urinária (redução de função renal e/ou oligúria).
Vamos dividir o manejo da pielonefrite no cenário ambulatorial e no paciente internado.
No paciente em condições de tratamento ambulatorial, a escolha da antibioticoterapia deverá ser feita inicialmente 
a partir da possibilidade de haver infecção por germe multirresistente (fluxograma 2). Se há algum dos fatores presente, 
devemos optar por uma dose inicial de ertapenem, seguido de prescrição via oral de quinolona (ciprofloxacino 500 mg, de 
12 em 12 horas, ou levofloxacino 750 mg, uma vez ao dia).
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
- Pacientes com sepse/choque séptico precisam de internação hospitalar;
- Febre persistente;
- Impossibilidade de tolerar ingestão via oral;
- Gestantes (!!!).
Uma dúvida muito frequente no manejo da pielonefrite aguda é indicar internação ou tratamento ambulatorial. Vamos aprender: 
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 26
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
 Se não há risco de resistência inicialmente, optamos pela prescrição via oral de quinolona ou antibiótico parenteral em dose única 
(ceftriaxone ou ertapenem, por exemplo), seguido de quinolona via oral. “Mas, professor, e se houver contraindicação às quinolonas?” 
Sulfametoxazol + trimetoprim; amoxicilina + clavulanato; cefadroxila e cefalexina são algumas opções viáveis, lembrando sempre de adequar 
a antibioticoterapia conforme resultado de urocultura. Uma ressalva importante que fazemos com relação à nitrofurantoína: apesar de ser 
ótima opção para o tratamento da cistite aguda, não utilizamos nitrofurantoína no tratamento de pielonefrite devido às baixas concentrações 
do antibiótico no tecido renal.
Fluxograma 2 – Manejo da pielonefrite ambulatorial. (MDR = multidroga resistente; SMT+TMP = sulfametoxazol + trimetoprim).
No paciente hospitalizado, temos algumas particularidades (fluxograma 3) e o principal divisor no manejo inicial refere-se à presença 
de gravidade clínica à admissão. Se há sepse (ou choque séptico), optamos por antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura empírica 
para enterobactéria produtora de betalactamase de espectro estendido (ESBL) e Staphylococcus oxa-resistente (MRSA) – esquema que pode 
ser descalonado, a depender do resultado de cultura de urina. Além disso, devemos proceder a exame de imagem para descartar obstrução 
urinária e eventual necessidade de avaliação ou intervenção urológica. Se não há sinais de sepse, adota-se uma conduta mais permissiva, 
como vemos no fluxograma.
Urocultura com germe MDR
institucionalizado
Uso recente de quinolona, 
SMT+TMP, cefalosporina de
 3ª ou 4ª geração
Pielonefrite aguda 
Tratamento ambulatorial
Há risco para germe multirresistente?
NÃO: dose inicial de ceftriaxone, 
ertapenem ou aminoglicosídeo,
seguido de quinolona
(ou quinolona direto) 
SIM: ertapenem dose um dia, 
seguido de quinolona
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ubo 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 27
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
Pielonefrite aguda 
Tratamento hospitalar
PRESENÇA DE
Sepse ou choque séptico
Direcionar conforme urocultura
Trocar para via oral, se possível
Esquema ATB com cobertura 
ESBL e MRSA
Carbapenêmico + vancomicina
Exame de imagem 
AUSÊNCIA DE
Sepse ou choque séptico
SEM RISCO DE RESISTÊNCIA
Ceftriaxone ou quinolona
+ vancomicina se Gram+* 
Há risco para germe multirresistente?
Urocultura com MDR institucionalizado
Uso recente de quinolona, SMT+TMP, 
cefalosporina de 3ª ou 4ª geração
Exame de imagem se há 
suspeita de obstrução urinária
RISCO DE RESISTÊNCIA
Tazocin ou carbapenêmico
+
vancomicina se Gram+*
Fluxograma 3 – Manejo da pielonefrite em paciente internado. (ATB = antibioticoterapia; ESBL = enterobactéria produtora de betalactamase de espectro estendido; 
MRSA = Staphylococcus aureus meticilina-resistente; *Gram+ em bacterioscopia ou na parcial de cultura).
A duração do tratamento antibiótico varia entre 5 e 14 dias, a depender da escolha. Esse ponto é algo que sempre gera dúvida e, por 
vezes, é cobrado nas principais provas; portanto, fique atento (tabela 8). Uma observação importante deve ser feita com relação à presença 
de hemocultura positiva em pacientes com pielonefrite, sem outros fatores complicadores. No geral, não há mudança de conduta em relação 
à via de tratamento (pode ser utilizado antimicrobiano via oral) e à duração.
ATB DOSE DURAÇÃO
Ciprofloxacino 500 mg, 12/12h 5-7 dias
Levofloxacino 750 mg, 24/24h 5-7 dias
Amoxicilina + clavulanato 875 + 125 mg, 12/12h 10-14 dias
Ceftriaxone 1 a 2 g/dia (endovenoso) 10-14 dias
Meropenem 1 g, 8/8h (endovenoso) 10-14 dias
Sulfametoxazol + trimetoprim 800/160 mg, 12/12h 7-10 dias
Tabela 8 – Antibioticoterapia na pielonefrite.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 28
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
CAI NA PROVA
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – GO – 2021) A infecção em pacientes com pielonefrite aguda pode ser subdividida em (1) infecção não 
complicada que não justifica hospitalização; (2) infecção não complicada em pacientes com trato urinário normal que estão enfermos o 
suficiente para justificar hospitalização para terapia parenteral; e (3) infecção complicada associada com hospitalização, cateterismo, cirurgia 
urológica ou anormalidades do trato urinário. É fundamental determinar se o paciente tem uma ITU não complicada ou complicada, pois 
anormalidades significativas foram encontradas em 16% dos pacientes com pielonefrite aguda. Nesse sentido, em pacientes com pielonefrite:
A) não complicada presumida que serão tratados ambulatorialmente, a avaliação radiológica inicial geralmente pode ser adiada. No entanto, 
se houver qualquer razão para suspeitar de um problema ou se o paciente não tiver acesso razoável a exames de imagem ou se não 
houver mudança na condição, recomenda-se a ureteroscopia para descartar cálculos ou obstruções.
B) complicada conhecida ou suspeita, a TC fornece uma avaliação excelente do estado do trato urinário e da gravidade e extensão da 
infecção. A ampicilina oral (500 mg quatro vezes ao dia) por sete dias é uma terapia de primeira linha apropriada em pacientes que não 
necessitam de hospitalização, nos quais a prevalência de resistência uropatogênica ao antibiótico na comunidade não excede a 10%.
C) se uma dose parenteral única inicial de antibiótico for escolhida, um agente de ação prolongada, como 1 g de ceftriaxona ou uma dose 
consolidada de 24 horas de um aminoglicosídeo, pode ser usado como alternativa a uma fluoroquinolona intravenosa. Fluoroquinolonas 
orais uma vez ao dia, como ciprofloxacina 1.000 mg de liberação prolongada por sete dias ou azitromicina 500 mg por cinco dias, também 
são alternativas razoáveis em pacientes não hospitalizados, nos quais os padrões de resistência na comunidade são baixos.
D) o sulfametozaxol + trimetoprima oral (160/800 mg [1 comprimido de dupla força] duas vezes ao dia por 14 dias) é um agente apropriado 
se o organismo for conhecido por ser sensível; se a suscetibilidade for desconhecida, uma dose intravenosa inicial de um antibiótico 
parenteral de ação prolongada, como 1 g de ceftriaxona ou uma dose consolidada de 24 horas de um aminoglicosídeo, é recomendada.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, veja que questão difícil sobre o manejo da pielonefrite. Após estudar o fluxograma de tratamento, você certamente 
acertará!
Incorreta a alternativa A: de fato, em pielonefrite não complicada não há necessidade de exames de imagem. Logo um procedimento 
invasivo, como ureteroscopia, também não tem indicação, apenas se houver obstrução de via urinária por litíase, por exemplo.
Incorreta a alternativa B: a gravidade da pielonefrite não necessariamente se dará pela tomografia, mas sim, por parâmetros clínicos. O 
exame de imagem auxilia a avaliar complicações e fatores obstrutivos.
Outra imprecisão da alternativa refere-se à antibioticoterapia empírica escolhida. A ampicilina tem cobertura focada em enterococo, com 
pouca cobertura para Gram-negativos, flora que é muito envolvida nas infecções do trato urinário.
Incorreta a alternativa C: o esquema de dose inicial com ceftriaxona parenteral, seguido de quinolonas via oral, é uma boa opção. Porém, 
macrolídeos (azitromicina) não compõem boa opção terapêutica para tratamento das infecções urinárias.
Correta a alternativa D: 
sulfametoxazol + trimetoprim apontam para uma preocupação crescente quanto aos índices de resistência. 
Portanto seu uso precedido por uma dose parenteral de ceftriaxona ou aminoglicosídeo torna-se boa 
opção.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 29
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
(HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – MG – HPM – MG 2017 – LD) Sobre a Infecção do Trato Urinário (ITU), marque a alternativa INCORRETA.
A) A partir dos 50 anos de idade, a incidência de infecção do trato urinário é praticamente igual entre homens e mulheres.
B) O maior número de relações sexuais está relacionado a risco aumentado de infecção do trato urinário entre mulheres. 
C) A presença de piúria franca, nitrito positivo e urocultura positiva estabelece o diagnóstico de ITU, mesmo em pacientes assintomáticos.
D) A nitrofurantoína é prescrita no tratamento de pielonefrite aguda.
COMENTÁRIOS (Infectologia – ITU – Clarissa Cerqueira)
Correta a alternativa A. A infecção urinária na idade adulta é mais frequente em mulheres. Com o passar dos anos, principalmente após 
os 50 anos de idade, essa incidência tende a ficar igual entre homens e mulheres.
Correta a alternativa B. A relação sexual é fator de risco para infecção urinária. Quando a paciente tem episódios frequentes de infecção 
após o coito, indicamos a profilaxia antimicrobiana que deve ser tomada após a relação sexual.
Incorreta a alternativa C. 
A piúria com nitrito positivo e urocultura com crescimento bacteriano não estabelecem o diagnóstico de 
infecção urinária se o paciente estiver assintomático. O que define uma infecção urinária é a presença de 
sinais e sintomas.
Correta a alternativa D. A nitrofurantoína não deve ser usada para pielonefrite, pois não consegue atingir concentrações elevadas nos rins.
5.4 ABSCESSO RENAL
Abscesso renal e perinefrético podem ocorrer como 
complicação de pielonefrite ou por disseminação hematogênica 
(S. Aureus é a principal causa, nesse caso). A apresentação clínica 
constitui-se de febre e dor lombar que, muitas vezes, ocorrem 
naquele paciente com resposta lentificada ou mesmo ausência de 
melhora durante tratamento de pielonefrite.
O melhor exame para diagnóstico é a tomografia 
computadorizada com contraste iodado (figura 5). O achadoconfirmatório é a presença de uma cavidade fechada com realce 
após injeção do contraste (sinal do anel). Quando localizado 
externamente ao rim, confinado à fáscia de Gerota, é denominado 
abscesso perinefrético.
Figura 5 – Abscesso renal. Fonte: acervo pessoal Dr. Joshua Viana.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 30
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
Por não haver conexão com o sistema coletor, muitas vezes a urocultura pode ser negativa. Nesse caso, a terapia empírica deverá 
cobrir enterobactérias ou ser direcionada conforme resultado da cultura de secreção na drenagem cirúrgica. Quando há concomitância de 
estafilococcemia, direciona-se o tratamento para esse germe.
E quando indicamos drenagem?
- Drenagem imediata se abscesso renal a partir de 5 cm;
- Drenagem imediata se abscesso perinefrético a partir de 3 cm.
Em abscessos com dimensões menores que as supracitadas, o tratamento clínico é continuado e avaliada intervenção conforme 
evolução clínica da antibioticoterapia (a qual deverá ser mantida por duas a três semanas, com ou sem drenagem).
5.5 PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
A pielonefrite enfisematosa é uma grave infecção causada 
por germes capazes de produzir gás, sendo E. coli (70% dos casos) 
e K. pneumoniae (quase 30%) os principais agentes responsáveis. 
Pseudomonas aeruginosa e P. mirabilis também podem ser 
causadores, porém em mínima proporção. Até 90% dos casos 
ocorrem em pacientes com diabetes. 
O diagnóstico é confirmado por imagem (tomografia 
computadorizada, embora a própria radiografia de abdome possa 
encontrar sinais de gás em topografia renal – figura 6).
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
Figura 6 – Radiografia simples de pielonefrite enfisematosa. 
Tratamento cirúrgico, seja drenagem percutânea 
ou até mesmo nefrectomia (em casos graves), associado à 
antibioticoterapia endovenosa é a melhor escolha na pielonefrite 
enfisematosa.
A mortalidade causada por essa condição é alta. Sem 
tratamento cirúrgico, há estudos que mostram 60 a 80% de 
mortalidade. m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 31
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
5.6 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Atenção aqui, Estrategista! Agora você estudará um dos tópicos que mais são cobrados em provas 
quando o assunto é infecções do trato urinário: BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA.
Associamos a essa entidade aquele paciente que não apresenta sintomas (compatíveis com 
infecção do trato urinário) e com urocultura positiva com crescimento de pelo menos 105 UFC/mL 
(lembre-se desse valor, pois algumas questões colocam positividade de urocultura abaixo desse limite, 
logo não podemos afirmar que seja bacteriúria assintomática!). Em mulheres, é necessária confirmação 
do exame, com segunda amostra, dentro de até duas semanas. Em homens ou em amostras obtidas por 
cateterismo vesical, apenas uma amostra é suficiente (figura 7).
Figura 7 – Diagnóstico de bacteriúria assintomática.
Bacteriúria 
assintomática
Mulheres
Bacteriúria
assintomática
Homens
2 amostras com
intervalo de
até 15 dias
Amostra única 
é suficiente
Bacteriúria
assintomática
Amostra 
colhida
por cateter
Amostra única
é suficiente
Cuidado com a presença de piúria no exame de urina. A simples presença de leucocitúria não é confirmativa de bacteriúria. Fique 
atento a isso, futuro Residente!
O que mais costumamos ver nas provas de Residência é o examinador cobrar do candidato as indicações para tratar um paciente com 
bacteriúria assintomática. Vamos frisar as principais indicações.
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
- Gestantes (PRINCIPAL INDICAÇÃO, OBRIGATÓRIO SABER!).
- Pré-operatório de cirurgia urológica (com risco de sangramento de mucosa do trato urinário).
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 32
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
Você precisa dominar o assunto 
bacteriúria assintomática na gestação, 
Estrategista! Leia com calma aqui. 
Devemos solicitar urocultura na 
gestante a partir de 12 a 16 semanas de 
gestação. A bacteriúria na gestação ocorre 
com mais facilidade, além de suscetibilizar 
a pielonefrite, parto prematuro, baixo 
peso ao nascimento e mortalidade perinatal. Feito o diagnóstico 
de bacteriúria assintomática (lembre-se do critério: positividade 
de cultura com pelo menos 105 UFC/mL), devemos tratar com 
opções terapêuticas guiadas pelo antibiograma, respeitando 
a segurança dos antimicrobianos na gestação e por tempo de 
tratamento igual à cistite. Finalizado o tratamento, uma urocultura 
de controle deve ser realizada, após uma semana do término. 
Caso haja persistência do mesmo germe na urocultura, repetimos 
o tratamento com curso maior de duração. E lembre-se: não há 
indicação de antibioticoprofilaxia na bacteriúria assintomática, 
apenas se caracterizar infecção urinária de repetição.
Algumas fontes preconizam tratamento de bacteriúria 
assintomática em transplante renal recente (menos de um mês), 
porém isso não é consenso absoluto.
IMPORTANTE:
Pacientes diabéticos, idosos, com cateter vesical, pré-operatório não urológico NÃO 
devem ser submetidos a rastreio de bacteriúria assintomática, tampouco receber tratamento!
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2018) Por definição, na bacteriúria assintomática não há sintomas locais ou 
sistêmicos de infecção urinária, porém essa situação merece tratamento:
A) em pacientes diabéticos, pois esses são imunossuprimidos.
B) quando a urocultura for positiva para estafilococos, bactéria não usual no trato urinário.
C) quando a urocultura mostrar uma bactéria multirresistente, pela maior virulência dela. 
D) quando o paciente for submetido à cirurgia urológica, ainda que seja imunocompetente.
COMENTÁRIOS:
Olhe um exemplo clássico (de muitos, porque esse tema despenca em prova!). Aqui o examinador deseja testar seu conhecimento 
acerca de indicação de tratamento em bacteriúria assintomática.
Incorreta a alternativa A: pacientes diabéticos com bacteriúria assintomática não têm indicação de receber antibioticoterapia.
Incorreta a alternativa B: não indicamos tratamento de bacteriúria assintomática com base nos resultados microbiológicos.
Incorreto a alternativa C: novamente, não indicamos tratamento baseado em variedade de germes encontrados na cultura.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 33
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
Correta a alternativa D:
pré-operatório de cirurgia urológica com risco de sangramento de mucosa deve receber antibioticoterapia 
se houver presença de bacteriúria.
(SUS-SP 2019) Gestante de 30 semanas, assintomática, traz o seguinte exame de urina. 
EXAME (valor de referência)
Cor: amarela 
pH: 5,0 (5,0 a 8,0) 
Densidade: 1,022 (de 1,010 a 1,030)
Proteínas: inferior A 0,10 g/L (Negativa) 
Glicose: inferior a 0,3 g/L (negativa) 
Células Epiteliais: raras 
Leucócitos: 32.000 (inferior a 30.000/mL)
Eritrócitos: 1.000 (inferior a 12.000/mL)
Cilindros: ausentes
Urocultura: positiva para Escherichia coli acima de 100.000 UFC/mL
O médico deve:
A) tratar com cefalosporina.
B) coletar nova urocultura com rigorosa assepsia vaginal.
C) recomendar aumento da ingestão de líquidos e repetir a urocultura.
D) prescrever cranberry ou acidificar a urina.
E) repetir a urocultura após tratamento de provável leucorreia.
COMENTÁRIOS:
Trouxe essa questão, futuro Residente, para você perceber a importância desse tema e reforçar o quantoé cobrado nas provas de 
Residência pelo país.
Aqui, temos uma gestante assintomática, com bacteriúria significativa. Conduta? TRATAR! Gestantes e pré-operatório de cirurgia 
urológica são indicações absolutas de tratamento de bacteriúria assintomática!
Além disso, devemos nos lembrar das opções seguras na gestação e cefalosporina é uma ótima escolha.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 34
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
Logo, correta a alternativa A.
5.7 INFECÇÃO FÚNGICA
Fungúria é algo relativamente comum em pacientes hospitalizados, com fatores de risco (quadro abaixo), raramente representando 
infecção invasiva grave. As espécies de Candida são as mais encontradas. 
FATORES DE RISCO PARA CANDIDÚRIA:
• Antibioticoterapia prévia.
• Dispositivos urológicos.
• Diabetes.
• Neoplasias.
Candidúria assintomática geralmente não requer tratamento. 
Indica-se, contudo, tratar pacientes neutropênicos ou que serão 
submetidos à manipulação do trato urinário. Cuidado, caro aluno! 
Muitas vezes, o examinador, em um enunciado de caso clínico, insere 
um paciente em perioperatório de outra condição (ortopédica, por 
exemplo). Não tratamos, nesse caso! Uma observação importante 
é que, na persistência de candidúria em pacientes com diabetes, 
optamos por exame de imagem, a fim de descartar “bola fúngica” 
ou presença de abscesso.
Candidúria sintomática deve ser tratada. A escolha, na 
maioria das vezes, recai sobre o fluconazol, com duração de 14 dias 
(tanto para cistite como pielonefrite). Para Candida spp. resistentes 
a fluconazol, anfotericina desoxicolato é a escolha, por 7 dias (não 
se usam as formulações lipídicas de anfotericina na suspeita de 
pielonefrite por Candida devido à má penetração desse antifúngico 
no parênquima renal).
Candidúria
assintomática
NÃO tratar
Candidúria
sintomática
Tratar com
fluconazol
por 14 dias
Exceção:
neutropênicosou
manipulação do
trato urinário
Se falha,
anfotericina
desoxicolato
por 7 dias
Figura 8 – Tratamento da candidúria.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 35
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
5.8 INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER VESICAL
As ITUs são responsáveis por 
aproximadamente 40% das infecções 
hospitalares.
A presença de CVD é o principal 
fator de risco para ITU hospitalar (figura 
9) e ocorre uma taxa de colonização desse 
dispositivo de 3 a 10% por dia (ATENÇÃO!).
 A colonização ocorre por via extraluminal (mecanismo 
mais importante), com a entrada da bactéria pelo biofilme que se 
forma no cateter na uretra, ou intraluminal, pela estase urinária 
secundária à drenagem inadequada ou contaminação da bolsa 
coletora. Ocorrendo colonização e, por conseguinte, bacteriúria 
assintomática, há um risco de 10 a 25% de o paciente desenvolver 
uma ITU.
Cuidado novamente com bacteriúria no paciente com 
cateter vesical, futuro Residente. Aqui também, definimos a 
presença de infecção quando também há sintomatologia típica ou 
sinais de infecção sistêmica, em que o foco urinário é o suposto 
responsável.
Para a coleta de urocultura, idealmente deve-se trocar o CVD 
e coletar a amostra no novo dispositivo. Caso isso não seja viável, 
a amostra de urina deve ser coletada do conduto e não da bolsa 
coletora. Confirmada a infecção, deve-se trocar o cateter, caso isso 
já não tenha sido feito.
Figura 9 - Cateter vesical de demora.
Nos pacientes impossibilitados de micção espontânea e que precisam de cateterismo vesical, em vez de manter o dispositivo de longa 
permanência, o cateterismo intermitente é uma opção com menor risco de causar infecção. Essa técnica consiste no cateterismo de forma 
intermitente, isto é, realizado a cada 4 horas pelo próprio paciente ou familiar. Em outras palavras, o paciente insere o cateter (figura abaixo) 
pela uretra, esvazia a bexiga e retira o dispositivo na sequência, descartando-o. Assim, a sonda não fica de forma permanente dentro do 
paciente, o que impede eventual proliferação bacteriana e consequente infecção.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 36
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
CAI NA PROVA
(USP-SP 2021) Homem de 31 anos, vítima de ferimento por arma de fogo há 3 anos com destruição de L5, evoluindo com bexiga neurogênica 
e dificuldade para promover o esvaziamento vesical. Faz uso de sonda vesical de demora (SVD) com sistema aberto (sem extensão e bolsa 
coletora acoplados) e ocluído, que é aberto a cada 6 horas para promover o esvaziamento vesical. No último ano, apresentou 5 episódios de 
infecção urinária febril, tendo sido dois deles tratados em ambiente hospitalar para antibioticoterapia endovenosa. Há 6 meses, começou a 
apresentar perda urinária adjacente à SVD antes de promover o esvaziamento vesical, necessitando utilizar forro ou fralda. A ultrassonografia 
do aparelho urinário evidenciou rins sem dilatação e bexiga de boa capacidade com paredes finas, creatinina de 0,8 mg/dL, proteína C-reativa 
de 2,5 mg/L e cultura de urina positiva para E. coli. Preocupado com as infecções e perdas urinárias, o paciente deseja orientação. Qual a 
melhor conduta?
A) Retirar a sonda vesical de demora e iniciar cateterismo intermitente limpo.
B) Trocar a sonda vesical de demora e reduzir o intervalo para promover o esvaziamento vesical para 4 horas (ao invés de 6 horas).
C) Trocar a sonda vesical de demora e instalar o sistema fechado, utilizando bolsa coletora com extensão de sonda.
D) Retirar a sonda vesical e passar a promover o esvaziamento vesical por manobra de Credé a cada 4 horas.
COMENTÁRIOS:
Separei essa questão para você ver como é importante saber esse conceito de cateterismo vesical, Estrategista!
Como vimos acima, se o paciente tem necessidade de manter cateter vesical, a técnica intermitente (a cada 4 horas) é a mais indicada.
Logo, correta a alternativa A.
Figura 10 - Cateter vesical para técnica intermitente.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso Extensivo | Maio 2022 37
 Infecção do Trato Urinário (ITU)NEFROLOGIA
5.9 CISTITE INTERSTICIAL
É uma situação clínica pouco habitual de ser cobrada em provas de Residência, Estrategista! Mas, eventualmente, pode aparecer. 
Então, vamos entender.
Figura 11 - Lesão de Hunner - Fonte: Chenam, A.; Khourdaji, I. et. al. Tratamento 
eletrocirúrgico de úlceras de Hunner na população de cistite intersticial de um 
centro de referência.
O tratamento envolve analgesia comum, antidepressivos 
tricíclicos, fisioterapia e, em casos mais graves, anestésicos 
intravesicais.
A cistite intersticial é uma síndrome dolorosa crônica 
relacionada a sintomas vesicais (pressão, dor e desconforto), 
associada a outros sintomas urinários baixos, com duração acima 
de 6 semanas e sem associação com agentes infecciosos ou outras 
causas uroginecológicas. A sintomatologia também contempla 
desconforto conforme há esvaziamento vesical. 
O diagnóstico é clínico, considerando as características acima 
e, principalmente, descartadas as demais causas. A cistoscopia, 
quando realizada para avaliar outras possíveis etiologias, pode 
achar lesões características da cistite intersticial: lesões de Hunner 
(depósitos de fibrinas na mucosa vesical - figura 11). No entanto, 
esse achado é incomum (cerca de 10% dos pacientes), porém muito 
característico.
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
m
e
d
v
i
d
e
o
s
.
c
o
m
 
 
Có
pi
a 
nã
o 
é 
ro
ub
o 
♥
Estratégia
MED
Prof. Diego Ennes | Curso