enfermagem_obstetrica

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Programa de Educação 
Continuada a Distância 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curso de 
Enfermagem Obstétrica 
 
 
 
 
 
Aluno: 
 
 
 
 
EAD - Educação a Distância 
 Parceria entre Portal Educação e Sites Associados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curso de 
Enfermagem Obstétrica 
 
 
 
 
MÓDULO I 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do 
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores 
descritos na bibliografia consultada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CONTEÚDO PROGRAMÁTICO: 
 
MÓDULO 1 
1. Bases de Anatomia e Fisiologia do Sistema Reprodutor Feminino 
2. Instalação da Prenhez 
3. Diagnóstico de Gravidez 
4. Modificações Maternas 
5. Critérios de Avaliação para Risco Gestacional 
 
MÓDULO 2 
6. Consulta Pré Natal 
7. Fluxograma para diagnóstico da Gravidez 
8. Idade Gestacional e Data Provável do Parto 
9. Exames Laboratoriais de Rotina 
10. Exame Físico da Gestante 
11. Mobilograma Fetal 
12. Queixas freqüentes durante a Gestação 
13. Alimentação da Gestante 
 
MÓDULO 3 
14. Crescimento e desenvolvimento fetal 
15. Relações úteros-fetais: Nomenclaturas Obstétricas 
16. Cardiotocografia 
17. Complicações durante a Gravidez 
 
MÓDULO 4 
18. Gestação Múltipla ou Prenhez Gemelar 
19. Assistência de Enfermagem ao Trabalho de Parto 
20. Partograma 
21. Mecanismos de Parto 
22. Trabalho de Parto Prematuro 
 
 
 
 
 
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23. Fórceps 
24. Parto operatório 
 
MÓDULO 5 
25. Puerpério normal 
26. Puerpério patológico 
27. Aleitamento materno 
28. Alojamento conjunto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO I 
 
 
ANATOMIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO 
 
O aparelho reprodutor feminino consiste em estruturas externas e internas. 
Genitália Externa 
A genitália externa, conhecida como vulva consiste em duas pregas 
carnudas de pele: a mais externa e grossa são os grandes lábios e a mais interna e 
delicada os pequenos lábios. Normalmente estão unidos de forma a proteger a 
abertura vaginal, mas se forem afastados revelam os restantes órgãos sexuais 
externos da mulher. 
Numa mulher que nunca tenha tido relações sexuais, uma fina membrana, o 
hímen, rodeia a abertura da vagina, tornando-a ainda menor. É muito raro que o 
hímen bloqueie totalmente a vagina, mas se tal acontecer é necessária à realização 
de uma pequena cirurgia. 
Logo acima da abertura vaginal, num pequeno montículo carnudo, localiza-
se a abertura da uretra, ainda rodeada pelos pequenos lábios. 
Do lado oposto da abertura vaginal encontram-se as aberturas das 
glândulas de Bartolini, que produzem um fluido lubrificante da vagina durante o ato 
sexual. 
O clitóris é, para todos os efeitos, um pequeno pênis. Apresenta a mesma 
estrutura básica com três tubos de tecido esponjoso ao longo do seu comprimento e, 
quando a mulher é estimulada sexualmente, também fica ereto. É extremamente 
sensível ao toque devido ao grande número de terminações nervosas, tal como a 
glande do pênis do homem. 
 
 
 
 
 
 
 
Estruturas Reprodutoras Internas 
 
As estruturas internas consistem na vagina, útero, ovários e tubas ovarianas 
ou de Falópio. 
 
Vagina 
 
A vagina tem a forma de um tubo e tem geralmente cerca de 10 centímetros 
de comprimento. A sua extremidade inferior, que abre na vulva vai até o colo. 
Anteriormente a ela estão à bexiga e a uretra e, posteriormente, encontra-se o reto. 
As paredes anterior e posterior da vagina normalmente se tocam. A parte superior 
da vagina, o fórnice, circunda o colo. 
 
Útero 
 
O útero, um órgão muscular em formato de pêra, tem cerca de 7,5 cm de 
comprimento por 5 cm de largura em sua parte superior. Suas paredes possuem 
cerca de 1,25cm de espessura. Situa-se posteriormente à bexiga e são mantidos 
nessa posição por diversos ligamentos, dentre eles, os ligamentos redondos, largos 
e uterossacrais. 
O útero apresenta duas partes: o colo, que se projeta para dentro da vagina, 
e uma parte superior maior, o fundo ou corpo, que é coberto posteriormente e, em 
parte anteriormente pelo peritônio. A porção interna triangular estreita-se até um 
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pequeno canal no colo, que possui constrições em cada extremidade, referidas 
como óstio interno e óstio externo. As partes superiores do útero são chamadas de 
cornos. A partir destes, as tubas uterinas estendem-se para fora, sendo suas luzes, 
internamente, contínuas com a cavidade uterina. 
 
Ovários 
 
Os ovários são órgãos sexuais femininos.Eles têm uma região medular rica 
em vasos e a cortical, onde se localizam os folículos. Eles têm a forma de amêndoa, 
medindo até 5 cm em seu maior diâmetro e possui uma espessura máxima de 1,5 
centímetro. 
Sua região medular contem numerosos vasos sanguíneos e regular 
quantidade de tecido conjuntivo frouxo, e a cortical, onde predominam os folículos 
ovarianos, contendo os ovócitos. 
 
 
 
 
FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO 
 
A ovulação -- a liberação do óvulo pelo ovário - é o evento mais importante 
do ciclo fértil; ocorre somente uma vez num momento específico durante o ciclo, 
mesmo quando há liberação de mais de um óvulo. O mecanismo ovulatório também 
produz os dois hormônios ovarianos, estradiol ou estrogênio e progesterona. 
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O estradiol é produzido somente pelo folículo em desenvolvimento, antes da 
ovulação: ele estimula as glândulas do cérvix para secretar um tipo específico de 
muco ("o muco com características férteis") que é essencial para a passagem dos 
espermatozóides através do cérvix para alcançar o óvulo. O estradiol também 
estimula o crescimento do endométrio revestindo o útero. Após a ovulação, a 
progesterona e o estradiol são produzidos pelo corpo lúteo, que é formado a partir 
do folículo rompido. Este progesterona causa a mudança abrupta no muco que 
ocorre imediatamente após a ovulação, definindo o sintoma Ápice. 
O progesterona também prepara o endométrio, já preparado pelo 
estrogênio, para implantação do óvulo fertilizado. Na ausência da gravidez, a 
produção de estradiol e progesterona começam a diminuir, aproximadamente sete 
dias após a ovulação e isto resulta na descamação do endométriocomo 
sangramento menstrual 11 a 16 dias após a ovulação. 
As mudanças cíclicas da atividade ovariana são controladas pela secreção 
de dois hormônios, pela glândula hipofisária, o hormônio folículo estimulante (FSH) e 
o hormônio luteinizante (LH). A produção destes hormônios por sua vez é controlada 
por uma área do cérebro chamada hipotálamo. O hipotálamo funciona como um 
computador, analisando os sinais nervosos a partir de outras áreas do cérebro, 
incluídas aquelas produzidas por emoções e fatores ambientais, tais como a luz e a 
escuridão; também analisa sinais hormonais, produzidos pelos ovários e outras 
glândulas endócrinas e conduzidas pela corrente sanguínea. 
O ciclo ovariano segue por uma série de eventos bem ordenados. Durante a 
última metade do ciclo anterior, a alta produção de estradiol e progesterona, agindo 
via hipotálamo suprime a produção de FSH e LH pela hipófise. A produção 
decrescente de estradiol e progesterona pelo corpo lúteo, no fim do ciclo, eliminam 
esta supressão e os níveis de FSH se elevam. 
Os folículos dentro dos ovários têm um limiar de requisito para o FSH, 
abaixo do qual nenhuma estimulação ocorre. Inicialmente os níveis de FSH 
encontram-se abaixo deste limiar, porém estes se elevam aos poucos até 
ultrapassá-lo, após o qual um grupo de folículos é estimulado até o crescimento 
ativo. Vários dias de crescimento são necessários, antes dos folículos iniciarem a 
 
 
 
 
 
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produção de estradiol, que é secretado na corrente sangüínea e alcança o 
hipotálamo para produzir o sinal de que o limiar foi atingido. 
Também há um nível intermediário de produção de FSH que necessita ser 
superado, antes que um folículo seja finalmente impulsionado para sua plena 
resposta ovulatória. Um nível máximo de produção de FSH não pode ser 
ultrapassado, a fim de evitar a estimulação de vários folículos e a ocorrência de 
múltiplas ovulações. Este nível máximo se situa aproximadamente, apenas 20% 
acima do limiar, assim é essencial um controle preciso de retroalimentação, ou 
feedback da produção de FSH, feedback este fornecido pela produção de 
estrogênios pelos folículos. À medida que o folículo dominante dispara até a 
ovulação, ele produz rapidamente quantidade crescente de estradiol. Este estradiol 
estimula a produção do muco cervical e também impede a produção do FSH, abaixo 
do nível do limiar, removendo assim o apoio requerido pelos folículos menores, que 
estão competindo na corrida para a ovulação. 
A queda no FSH também induz o mecanismo de amadurecimento do 
folículo dominante, e o torna receptivo para a segunda gonadotrofina hipofisária, LH. 
Os altos níveis de estradiol também ativam o mecanismo de retroalimentação 
positivo, dentro do hipotálamo, que leva a hipófise a liberar uma onda maciça do LH. 
Essa onda de LH constitui o gatilho que inicia a ruptura do folículo (ovulação) 
aproximadamente 37 horas após o início da onda de LH ou 17 horas após o seu 
pico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
A produção ovariana de estradiol cai abruptamente durante este intervalo 
antes da ovulação. Após a ovulação, o folículo rompido se transforma no corpo lúteo 
e a produção do segundo hormônio ovariano, a progesterona, aumenta rapidamente 
junto com o estradiol. O progesterona causa a mudança abrupta nas características 
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do muco cervical, que definirá o sintoma Ápice; sua queda no fim do ciclo causa um 
sangramento - a menstruação. 
Todos estes mecanismos descritos acima requerem períodos de tempo que 
são praticamente constantes em cada ciclo e em cada mulher. Todavia, a ascensão 
da produção do FSH até o limiar e os níveis intermediários pode estar sujeita os 
atrasos. Durante o ciclo normal de 28 dias, o limiar é atingido aproximadamente no 
dia 5, mas em mulheres com ciclos mais longos, pode levar vários meses, até 
aproximadamente 23 dias antes da próxima menstruação. Não ocorre nenhum 
desenvolvimento folicular até que o limiar seja atingido e, assim, a secreção de 
estradiol é muito pequena e não há produção de muco. A mulher experimenta uma 
sucessão de dias "secos" durante este período. Os valores de FSH aumentam 
eventualmente até ultrapassar o limiar e o desenvolvimento folicular se inicia, a 
menos que a mulher tenha atingido a menopausa ou tenha amenorréia permanente. 
Durante o ciclo normal, o aumento da produção de FSH acima do limiar continua 
sem interrupção com a ultrapassagem do nível intermediário, dentro de alguns dias, 
e o folículo dominante recebe suficiente estimulação para ser impulsionado até a 
ovulação, sendo que o intervalo de tempo entre a superação do limiar e a ovulação é 
de 7 a 10 dias. Contudo, a ascensão pode ser interrompida antes de superar o nível 
intermediário, deixando os folículos permanecerem em estado de estimulação 
crônica. 
As quantidades de estradiol secretadas estabilizam-se em níveis inferiores 
àqueles do pico pré-ovulatório e são suficientes para estimular o muco cervical com 
características mais férteis, permanecendo neste estado enquanto os níveis de 
estradiol são constantes e até que o folículo dominante seja impulsionado até a 
ovulação com níveis altos de estradiol. O estradiol estimula o endométrio uterino 
podendo resultar, com o passar do tempo, em sangramento de disrupção. Isto é a 
causa habitual de sangramento intermenstrual ou manchas de sangue. 
Eventualmente os mecanismos de retroalimentação ou "feedback" levam a 
um aumento dos níveis de FSH acima do nível intermediário, e a ovulação ocorrerá 
prontamente em sete dias. A anotação de dias "secos" ou sinais de muco durante a 
fase pré-ovulatória de ciclos prolongados é, na verdade, o registro de níveis de FSH 
 
 
 
 
 
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que estão respectivamente abaixo ou acima do limiar, assim como a ausência ou 
presença de folículos com produção de estradiol. 
Uma vez que o folículo dominante tem sido impulsionado para a ovulação, 
os eventos resultantes ocorrem dentro de seqüências fixas de tempo. A fase de 
impulso leva três dias, o tempo entre o pico de produção do estradiol e a ovulação 
leva 1 ½ dias e o intervalo entre a ovulação e a próxima menstruação é de 11 a 16 
dias. A redução deste último intervalo para menos de 11 dias denota um ciclo infértil, 
e um prolongamento, significa gravidez. Os sintomas máximos da produção do muco 
com características férteis são observados no dia pico de produção de estradiol que 
precede o sintoma Ápice do muco, e a ovulação. A mudança rápida, após o sintoma 
ápice do muco, ocorre muito perto do dia da ovulação e é devida a produção 
crescente de progesterona nesta época. O início do próximo sangramento 
menstrual, na ausência de gravidez, é altamente previsível a partir destes eventos. 
 
 
INSTALAÇÃO DA PRENHEZ 
 
A instalação da prenhez é precedida por fenômenos complexos biofísico-
químicos representados por: 
x Espermatogênese 
x Ovogênese 
x Ciclo mênstruo-endometrial 
x Capacitação 
x Migração 
x Nidação ovular 
 
Ovogênese: é o que dá origem ao gameta feminino, ou ovócito. A 
ovogênese refere-se a toda seqüência deeventos pelas quais as ovogônias 
transformam-se em óvulos maduros. Esse processo de maturação começa antes do 
nascimento, mas só é completada na puberdade. Os ovócitos primários 
 
 
 
 
 
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permanecem em prófase suspensa (dictióteno), por vários anos até que a 
maturidade sexual seja alcançada na puberdade e comecem os ciclos reprodutivos. 
 
Captação Ovular e Fecundação: Deve-se a ejaculação, é depositada cerca 
de 2 a 6 ml de sêmen no fundo do saco vaginal. Por ocasião da ovulação, as 
fímbrias tubárias se acoplam sobre a superfície ovariana, particularmente na área do 
estigma. O óvulo expulso é captado pela trompa. Será encaminhado para a zona 
ampolar, graças à atividade rítmica ciliar e às contrações tubárias, que o 
encaminharão no sentido do óstio tubo uterino. Apesar do imenso número de 
espermatozóides encontrado no material ejaculado, apenas uma parte deles 
consegue atingir a trompa, e só poucas centenas alcançam o local de fecundação. 
Numerosos espermatozóides envolvem o óvulo no local da fecundação. No processo 
de penetração ovular, surgem no acrossomo (parte anterior da cabeça do 
espermatozóide) pequenos poros por onde são excretadas enzimas: acrosina, 
neuraminidase e hialuronidases, com capacidade de lisar e afastar as estruturas da 
zona pelúcida e da corona radiata. 
 
Migração e Nidação Ovular: À medida que o zigoto passa pela tuba este vai 
sofrendo divisões celulares mitóticas (clivagem). O transporte do ovo pela trompa se 
faz à custa da atividade sinérgica da contratilidade, do aparelho ciliar e das 
secreções tubárias. Dura em torno de 3-4 dias. O zigoto na forma de blastocisto 
chega à cavidade endometrial em torno de 6-7 dias após fecundação. Cerca de 4 
dias fica livre sem capacidade de implantar devido o trofoblasto imaturo. Atingida 
essa capacidade o trofoblasto segrega enzimas proteolíticas que lisam as células do 
endométrio, forçando a penetração do zigoto no endométrio. 
Há uma coincidência com as condições endométrio-deciduais favorecendo a 
nidação. É uma perfeita sincronia entre a receptividade endometrial e a capacidade 
de implantação do trofoblasto. Nos 11º-12º dias, o blastocisto se apresenta 
completamente incluído no endométrio. Hormônios elaborados pelo trofoblasto 
(gonadotrofinas coriônicas) invadem a circulação materna. Atuando sobre o corpo 
lúteo menstrual (ação luteotrófica), provocam seu maior desenvolvimento, com 
 
 
 
 
 
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conseqüente maior produção de progesterona e transformação de endométrio 
secretor em decídua gravídica. Favorecendo o desenvolvimento embrionário. A 
decídua gravídica ocorre em toda a cavidade uterina. Forma uma barreira mecânica 
e imunológica contra qualquer invasão adicional da parede uterina pelo embrião. 
Funciona como órgão endócrino, produz: prolactina, relaxina, prostaglandinas, 
outras moléculas com ação sobre os músculos do útero e sobre as membranas 
fetais (córion e âmnion). 
 
Placenta: O desenvolvimento começa no momento da implantação, isto é, 
no 6º dia quando o blastocisto inicia a invasão do endométrio. No término da 2º 
semana, o blastocisto penetrou completamente o endométrio, momento que o local 
não estava bem reepitelizado. Esta data coincide com 28º dia do ciclo, podendo 
induzir ao erro, achando ser menstrual. O trofoblasto se adelgaça formando as 
vilosidades primárias. No decurso da terceira semana, formam-se as vilosidades 
secundárias. No 20º dia após concepção aparecem os primeiros capilares fetais, 
concluindo as vilosidades terciárias. Logo após o estabelecimento da circulação fetal 
intraplacentária, determinada pelo aparecimento das vilosidades terciárias, o sangue 
materno mantém contato com o sangue fetal pela barreira placentária. No final do 3º 
mês, a placenta se apresenta com forma discóide, fixada na parede uterina pela face 
materna (placa basal). Sua face fetal (placa corial) fica na direção da cavidade 
amniótica. O sangue fetal flui por duas artérias umbilicais, seguindo pelos capilares 
das vilosidades e, por fim, de volta ao feto através de veia umbilical única. As 
dimensões da placenta oscilam de 15 a 20 cm, e a espessura, de 1 a 3 cm. O peso 
médio de 450 g (no termo). A placenta tem três funções principais: 
1) Metabólica: Principalmente no início da gestação, a placenta sintetiza 
glicogênio, colesterol e ácidos graxos, e muito provavelmente, funciona como 
reservatório de nutrientes e de energia para o embrião. Seu papel metabólico está 
vinculado às outras funções primordiais, endócrinas e de trocas. 
2) Endócrina: A gravidez se acompanha de modificações endócrinas nos 
compartimentos materno, placentário e fetal que se relacionam intimamente. A 
placenta elabora hormônios protéicos e esteróides. É um órgão incompleto, pois 
 
 
 
 
 
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para sintetizá-los necessita de precursores não só maternos, mas principalmente, 
fetais. 
 3) De trocas: A principal função da placenta consiste em propiciar a difusão de 
nutrientes e oxigênio do sangue materno para o sangue fetal, bem como difusão de 
produtos de excreção do feto para a mãe. 
 
 
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ 
 
O diagnóstico de gravidez vem se tornando cada vez mais precoce e 
seguro. Na última década, o desenvolvimento de técnicas imunológicas e o emprego 
da ultra-sonografia transvaginal possibilitam o diagnóstico correto de gestação, já na 
falha menstrual. O diagnóstico de gravidez pode ser dividido em diagnóstico clínico, 
laboratorial e ultra-sonográfico. 
 
Diagnóstico Clínico 
 
É feito através de dados obtidos pela anamnese, inspeção, palpação, toque, 
ausculta e pela medida da temperatura basal. Esses sinais são considerados de 
probabilidade, quando relacionados ao organismo materno. 
 
Anamnese - durante a anamnese, nos dados colhidos das pacientes 
podem-se salientar os seguintes: 
 
x Atraso menstrual: A principal causa de atraso da menstruação em 
mulheres em idade reprodutiva é a gravidez. O atraso menstrual é o sinal mais 
precoce da gravidez. Portanto, deve-se sempre pensar nesse diagnóstico em 
mulheres sexualmente ativas que apresentarem atraso menstrual, devendo-se 
procurar orientação médica para avaliação da melhor conduta a seguir. 
x Náuseas e vômitos: sem causa justificável, são freqüentes até a 10ª 
semana da gestação. 
 
 
 
 
 
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x Polaciúria: relacionada com a compressão da bexiga pelo corpo 
uterino. 
x Cólicas leves no hipogástrio: semelhantes a cólicas menstruais. 
x Sialorréia: aparece no primeiro trimestre. 
x Mastalgia bilateral: sensação de aumento no volume das mamas. 
x Movimentação fetal: é relativamente tardia, ocorre nas multíparas em 
torno da 16ª-18ª semanas, e nas nulíparas entre a 18ª-20ª semanas. 
 
Inspeção – após a 8ª semana, observa-se coloração arroxeada do vestíbulo 
e da parede vaginal anterior em decorrência da congestão venosa local. 
Palpação – a partir da 10ª-12ª semanas o corpo uterino pode ser palpado na 
área hipogástrica. E na expressão das mamas pode-se perceber o escoamento do 
colostro, após a 10ª semana. 
Toque vaginal - O toque no início da gestação auxiliano diagnóstico 
obstétrico (amolecimento do colo ou sinal de Hegar), útero aumentado e globoso 
(sinal de Nobel-Budin), corpo uterino amolecido, etc. No trabalho de parto apreciam-
se as condições da vagina, se é permeável e se há presença de septos, as 
características do colo (dilatação, espessura, esvaecimento e centralização) e 
através dele, a bolsa das águas, se integra ou rota, e neste caso, a cor do líquido 
amniótico. Pelo toque confirmam-se a apresentação, a posição e sua variedade. Por 
último, verificam-se as condições da bacia, particularmente o conjugado diagonal (e, 
por conseguinte, o conjugado verdadeiro), o arco anterior, as espinhas ciáticas e o 
cóccix. É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e 
revestidas de luvas esterilizadas, entreabrindo-se a vulva com os dedos de uma das 
mãos, e obedecidos os preceitos de assepsia e anti-sepsia. 
Ausculta - A ausculta dos BCFs é diagnóstico de certeza de gravidez e pode 
ser feita pelo sonar doppler a partir da 10ª semana e pelo uteroscópio Pinard com 
18-20 semanas (a ausculta é obrigatória após 16 semanas). 
Temperatura Basal - A elevação da temperatura basal por mais de 16 dias 
sugere fecundação. 
 
 
 
 
 
 
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Diagnóstico laboratorial 
 
O diagnóstico de gravidez é obtido por meio de aumento dos índices de 
hormônio (hCG) na urina ou no sangue da mulher. Somente após a implantação do 
embrião no útero, o hormônio irá atingir concentração suficiente para ser detectado 
com segurança na urina. Dessa forma, a detecção por meio desse exame pode ser 
feita já a partir do primeiro dia de atraso menstrual. 
O HCG é um hormônio glicoprotéico produzido pelas células do 
sinciciotrofoblasto da placenta. A molécula de HCG é composta por duas 
subunidades: alfa e beta. A subunidade beta é a que confere a especificidade, uma 
vez que a subunidade alfa é comum a outros hormônios como o LH, o FSH e o TSH. 
Além das subunidades livres, outras moléculas HCG-relacionadas podem estar 
presentes, tanto no soro como na urina de mulheres grávidas. Essas moléculas 
podem apresentar grandes variações estruturais e são reconhecidas diferentemente 
por diversos imunoensaios para HCG. 
Alguns ensaios detectam apenas a molécula inteira, que é o hormônio 
biologicamente ativo, uma vez que, isoladamente, nenhuma das subunidades exerce 
efeito hormonal. Outros detectam tanto a molécula inteira quanto a fração beta livre. 
Outros, ainda, detectam, além das frações livres, todas as moléculas HCG-
relacionadas. 
 
 
Diagnóstico Ultra-sonográfico 
 
O diagnóstico ultra-sonográfico consiste em visualizar o saco gestacional/ 
embrião/ feto, dependendo da idade gestacional. O mais precoce de se visualizar é 
o saco gestacional, a partir da 4ª ou 5ª semana, no transvaginal ou no pélvico, 
respectivamente. 
 
 
 
 
 
 
 
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MODIFICAÇÕES MATERNAS 
 
Durante a gravidez várias mudanças ocorrem no corpo da mulher. 
 
O Primeiro Trimestre 
 
Os trimestres são um meio conveniente de medir a gravidez. Entretanto, 
eles têm durações desiguais, e o terceiro trimestre varia de acordo com o tempo total 
da gravidez. O corpo da mulher faz um grande esforço durante o primeiro trimestre 
(1-12 semanas) para se adaptar ao embrião e à placenta em desenvolvimento. 
- A taxa metabólica aumenta em 10-25% , de modo que o corpo acelera 
todas as suas funções. 
- O rítmo cardíaco aumenta e o rítmo respiratório também aumenta à 
medida que mais oxigênio tem que ser levado ao feto e que mais dióxido de carbono 
é exalado. 
- As fibras musculares do útero ficam rapidamente maiores e mais 
grossas, e o útero em expansão tende a pressionar a bexiga, aumentando a vontade 
de urinar. 
- O tamanho e peso dos seios aumentam rapidamente. 
- Os seios tornam-se mais sensíveis logo nas primeiras semanas de 
gravidez. 
- Surgem novos ductos lactíferos. 
- As auréolas dos seios escurecem, e as glândulas nelas situados, 
chamadas tubérculos de Montgomery, aumentam em número e tornam-se mais 
salientes. 
- Com o aumento do envio de sangue para os seios, as veias se tornam 
mais visíveis. 
 
O Segundo Trimestre 
 
Vai da 13ª à 24ª semana. No início desse trimestre, o útero em expansão 
 
 
 
 
 
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ultrapassa a borda da pelve, o que resulta na perda gradual de cintura. 
- A musculatura do trato intestinal relaxa, provocando diminuição das 
secreções gástricas; a comida fica mais tempo no estômago. 
- Há menos evacuação, pois o músculo intestinal está mais relaxado que 
o habitual. 
- Os seios podem formigar e ficar doloridos. 
- A pigmentação da pele tende a aumentar principalmente em áreas já 
pigmentadas como sardas, pintas, mamilos. 
- Pode aparecer a linea nigra 
- As gengivas podem se tornar um tanto esponjosas devido à ação 
aumentada dos hormônios da gravidez. 
- O refluxo do esôfago pode provocar azia, devido ao relaxamento do 
esfíncter no alto do estômago. 
- O coração trabalha duas vezes mais do que o de uma mulher não 
grávida, e faz circular 6 litros de sangue por minuto. 
- O útero precisa de mais 50% de sangue que habitualmente. 
- Os rins precisam de mais 25% de sangue do que habitualmente. 
 
O Terceiro Trimestre 
 
Durante este trimestre (da 25ª semana em diante), o feto em crescimento 
pressiona e restringe o diafragma. Por isso a mulher grávida respira mais rápido e 
profundamente, aspirando mais ar com cada inalação, o que aumenta o consumo de 
oxigênio. 
- A taxa de ventilação aumenta cerca de 40% , passando dos 7 litros de 
ar por minuto da mulher não - grávida para 10 litros por minuto, enquanto o consumo 
de oxigênio aumenta apenas 20%. A maior sensibilidade das vias respiratórias aos 
elevados níveis de dióxido de carbono no sangue pode resultar em falta de ar. 
- À medida que o feto cresce e o abdome aumenta de tamanho, as 
costelas inferiores da mulher são empurradas para fora. 
 
 
 
 
 
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- Os ligamentos inclusive da pelve e dos quadris, ficam distendidos, o 
que pode causar desconforto ao caminhar. 
- Mãos e pés inchados, além de causarem desconforto, pode ser um 
sinal de pré-eclâmpsia. 
- Podem ocorrer dores nas costas, causadas pela mudança do centro de 
gravidade do corpo e por um ligeiro relaxamento das articulações pélvicas. 
- Os mamilos podem secretar colostro. 
- Aumenta a freqüência e a vontade de urinar. 
- Aumenta a necessidade de repousar e dormir. 
 
O peso do útero aumenta cerca de 20 vezes durante a gravidez, de cerca 
de 60 g antes da gestação, para cerca de 1000 g, ao termo, e aumenta de tamanho 
de cinco a seis vezes. Ao fim da gravidez o útero tem de 30 a 35 cm de 
comprimento, de 20 a 25 cm de largura e cerca de 22 cm de profundidade. Sua 
capacidade terá aumentado de 700 a 1000 vezes, de aproximadamente 4 ml para de 
4000 a 5000 ml. 
Durante a gravidez o suprimento sangüíneo uterino aumenta de 20 a 40 
vezes. As artérias uterinas, que são as principais fontes do suprimento uterino, são 
ramos das ilíacas internas; passam para dentro e ao longo dos ligamentos largose 
penetram no útero aproximadamente ao nível do orifício interno do colo. Sobem 
então por cada lado do útero e formam uma rede de arteríolas espirais que fornecem 
um amplo suprimento de sangue. 
As alterações dos vasos sangüíneos revertem rapidamente após o parto. 
Uma semana após, os vasos já retornaram ao seu tamanho primitivo. Modificações 
acentuadas ocorrem nas mamas durante a gravidez, devido ao desenvolvimento de 
tecido glandular quiescente. As mamas aumentam de tamanho e firmeza, e ficam 
nodulares. Freqüentemente aparecem estriações na pele. O aumento é perceptível 
algumas semanas após a concepção e continua por toda a gestação. Há também 
um aumento considerável na vascularização das mamas no início da gravidez, e as 
veias superficiais ficam mais proeminentes. Essas alterações são freqüentemente 
acompanhadas por uma sensação de dor, formigamento e peso nas mamas, no 
 
 
 
 
 
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início da gestação, e são considerados sinais presuntivos de gravidez. Os mamilos 
ficam mais móveis, e será mais fácil para o bebê apreendê-los para mamar. As 
glândulas de Montgomery ficam maiores. 
Há uma grande variação individual no aumento do tamanho das mamas, 
mas o aumento médio é de cerca de 700 g para cada mama. Uma alteração 
considerável ocorre dentro do próprio tecido mamário: (1) há proliferação do tecido 
glandular e (2) as células alveolares diferenciam-se, tornando-se secretoras. À 
medida que ocorrem as modificações proliferativas, os ductos intramamários se 
alongam e ramificam. Alvéolos e lóbulos desenvolvem-se nas pontas de muitos dos 
ramos, até, finalmente, haver uma grande glândula composta de cada mama, com 
muitos lóbulos e alvéolos. 
Há uma proliferação progressiva do tecido glandular durante a gravidez. Os 
dutos alongam-se muito e os alvéolos e lóbulos desenvolvem-se nas extremidades 
de muitos dos ramos. Com o aumento da atividade secretória ao fim da gravidez, os 
alvéolos e dutos ficam distendidos pelo colostro. Na mama em lactação os alvéolos 
e dutos ficam distendidos por leite. 
Após certo estágio de proliferação do tecido glandular durante o primeiro 
trimestre, as células alveolares começam a diferenciar-se no segundo. Muitas 
dessas células tornar-se-ão secretórias e serão capazes de secretar leite. Pelo fim 
do segundo trimestre, uma pequena quantidade de líquido fino e amarelado, 
chamado colostro é secretado para os dutos. 
O abdome modifica de contorno à medida que o Útero em crescimento 
estende-se para dentro da cavidade abdominal, ocupando-a cada vez mais, ata que 
o feto contido pelo útero fica completamente dentro dela. Os músculos abdominais 
sustentam grande parte do peso do feto. 
Durante a última parte da gravidez, estrias ondulares, irregulares e 
discretamente deprimidas se desenvolvem freqüentemente na pele do abdome e, às 
vezes, também nas das mamas, quadris e parte superior das coxas. Essas estrias 
são chamadas de estrias gravídicas. As recentes são de coloração rosa pálido ou 
azuladas. Após o parto adquirem o aspecto prateado brilhante de tecido cicatricial. 
Em uma mulher que tenha tido filhos poderá haver estrias novas e antigas, sendo as 
 
 
 
 
 
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resultantes das primeiras gestações prateadas e brilhantes, e chamadas de estriae 
albicantes, ao passo que as novas são rosadas ou azuladas. 
As estrias surgem nas áreas de distensão máxima: o abdome, as mamas e 
as coxas. A gordura subcutânea aumenta na gravidez, e distende a pele acima dela. 
Um considerável aumento de peso na gestação, a obesidade desde o início da 
gravidez, uma distensão incomum da pele abdominal e a retenção hídrica e o edema 
generalizado, todos esses fatores têm probabilidade de aumentar a distensão da 
pele. Algumas mulheres são muito mais susceptíveis do que outras à separação do 
tecido conjuntivo da pele; é por isso que têm muitas estrias, ao passo que outras, 
com distensão igual, têm poucas ou nenhuma. 
Estrias abdominais em mulheres não grávidas podem estar ocasionalmente 
associadas à distensão abdominal, a um acentuado aumento da gordura ou a um 
tumor abdominal as dos quadris e coxas podem ser devidas às alterações pós-
puberais normais. 
 
 
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA RISCO GESTACIONAL 
 
Toda gestação traz em si mesmo risco para a mãe ou para o feto. No 
entanto, em pequeno número delas esse risco está muito aumentado e é então 
incluído entre as chamadas gestações de alto-risco. Desta forma, pode-se 
conceituar gravidez de alto risco "aquela na qual a vida ou saúde da mãe e/ou do 
feto e/ou do recém-nascido, têm maiores chances de serem atingidas que as da 
média da população considerada". Em outras palavras, definimos gestação de alto-
risco aquela gravidez que carrega, em conseqüência de um determinado atributo, 
maior risco de dano para a mãe e/ou para seu filho, quando comparada à outra 
gestação que não possua este referido atributo. 
Para generalização dos conhecimentos, o primeiro passo era a 
identificação, em determinada população, daquelas que tivessem fatores de risco. 
Assim, surgiram inúmeras tabelas e escores na literatura mundial, diferente entre si, 
por relatarem realidades de países ou mesmo regiões diferentes. 
 
 
 
 
 
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No Brasil, por suas grandes dimensões e, principalmente pelas diferenças 
sócio-econômico-culturais, evidenciam-se fatores de risco diversos para as várias 
regiões. Partindo-se desta constatação, parece ser maior interesse listarem-se os 
fatores mais comuns na população em geral. Assim os fatores geradores de risco 
podem ser agrupados em quatro grandes grupos, que são: 
 
(a) Características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis; 
(b) História reprodutiva anterior à gestação atual; 
(c) Doenças obstétricas na gestação atual; 
(d) Intercorrências clínicas. 
 
Pode-se observar abaixo, as situações de risco, que devem ser abordadas 
em atendimento especializado. De uma maneira geral, estas condições são 
identificadas no nível primário (consultórios, ambulatórios gerais, etc.). Estes casos 
devem ser referenciados posteriormente para níveis mais complexos de atenção. É 
importante notar que na atenção às gestantes ditas de "baixo risco", deve-se atentar 
para o aparecimento ou agravamento dos referidos fatores. É importante ressaltar 
que a ausência de controle pré-natal, por si mesma, é um fator de risco para a 
gestante e o recém-nascido. 
 
Fatores de risco na gravidez 
 
1- Características individuais e condições sócio-econômicas: 
x Idade menor que 17 anos e maior que 35 anos 
x Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horários, exposição a 
agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse. 
x Situação conjugal insegura 
x Baixa escolaridade 
x Condições ambientais desfavoráveis 
x Altura menor que 1.45m 
x Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg 
 
 
 
 
 
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x Dependências de drogas lícitas ou ilícitas 
 
2- História reprodutiva anterior: 
x Morte perinatal explicada e inexplicada. 
x Recém-nascido com crescimento retardado, pré-termo ou malformado. 
x Abortamento habitualx Esterilidade/infertilidade 
x Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos 
x Nuliparidade e multiparidade 
x Síndrome hemorrágica ou hipertensiva 
x Cirurgia uterina anterior 
 
3- Doença obstétrica na gravidez atual: 
x Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido 
amniótico. 
x Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada 
x Ganho ponderal inadequado 
x Pré-eclâmpsia e eclâmpsia 
x Diabetes gestacional 
x Amniorrexis prematura 
x Hemorragias da gestação 
x Aloimunização 
x Óbito fetal 
 
4- Intercorrências clínicas: 
x Hipertensão arterial 
x Cardiopatias 
x Pneumopatias 
x Nefropatias 
x Endocrinopatias 
x Hemopatias 
 
 
 
 
 
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x Epilepsia 
x Doenças infecciosas 
x Doenças autoimunes 
x Ginecopatias. 
 
De acordo com suas características particulares, as gestantes de alto risco 
terão um controle pré-natal diferenciado tanto nos cuidados quanto no número de 
consultas. Em geral, visitarão o serviço de saúde no mínimo uma vez por mês, 
durante os seis primeiros meses de gravidez. Na fase final, no sétimo mês, estas 
visitas devem acontecer a cada 15 dias; e, posteriormente, uma vez por semana, até 
o momento do parto. 
Dependendo da necessidade, poderão ser pedidos ou recomendados 
exames suplementares e tratamentos específicos, bem como repouso, alimentação 
e dietas especiais. Seu ganho de peso deverá manter-se entre 9 a 12 quilos; já que 
engordar exageradamente é prejudicial tanto para a mãe quanto para o feto, 
inclusive em condições normais de gravidez. É importante lembrar que a gestante 
jamais deve tomar remédios por conta própria ou por conselho de amigas. 
A gestante de alto risco tem seus direitos aos cuidados especiais garantidos 
por lei. Nela deverão ser concentrados mais esforços sociais e familiares, para que 
possa vir a ter uma boa gestação e um bebê saudável, sem comprometimento de 
sua saúde. Se a participação do marido ou do companheiro já é indispensável na 
gestação normal, torna-se ainda mais importante na de alto risco. A melhor maneira 
de este ficar completamente informado sobre a situação é acompanhar a mulher ao 
pré-natal e colaborar no que for possível para que esse período transcorra com 
tranqüilidade. 
 
 
 
 
 
FIM DO MÓDULO I 
	Genitália Externa