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Conflito de interesses: as divulgações podem ser encontradas ao lado deste artigo em erj.ersjournals.com
Laurent Brochard2,3, Mark W. Elliott4 Dean Hess5 Bram Rochwerg Nicholas 
S. Hill6 Stefano Nava7 e Paolo Navalesi8 (membros do comitê diretor); Massimo Antonelli9 
Jan Brozek1 , Giorgio Conti9 , Miquel Ferrer10, Kalpalatha Guntupalli11, Samir Jaber12, 
Sean Keenan13,14, Jordi Mancebo15, Sangeeta Mehta16 e Suhail Raoof17,18 (membros 
da força-tarefa)
Diretrizes oficiais de prática clínica 
da ERS/ATS: ventilação não invasiva para 
insuficiência respiratória aguda
Eur Respir J 2017; 50: 1602426
Este documento foi referendado pela Comissão Executiva da ERS em julho de 2017 e aprovado pelo Conselho de Administração da ATS em junho de 2017.
https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016
Recebido: 09 de dezembro de 2016 | Aceito após revisão: 15 de junho de 2017
As diretrizes publicadas pela European Respiratory Society (ERS) incorporam dados obtidos a partir de uma revisão abrangente e sistemática da literatura 
dos estudos mais recentes disponíveis na altura. Os profissionais de saúde são encorajados a ter em conta as orientações na sua prática clínica. Contudo, 
as recomendações emitidas por esta diretriz podem não ser apropriadas para uso em todas as situações. É responsabilidade individual dos profissionais de 
saúde consultar outras fontes de informações relevantes, tomar decisões apropriadas e precisas levando em consideração a condição de saúde de cada 
paciente e em consulta com esse paciente e seu cuidador, quando apropriado e/ou necessário, e verificar as regras e regulamentos aplicáveis a medicamentos 
e dispositivos no momento da prescrição.
Direitos autorais ©ERS 2017
Este comitê de diretrizes desenvolveu recomendações para 11 questões acionáveis em formato PICO (população-intervenção-
comparação-resultado), todas abordando o uso da VNI para diversas etiologias de IRA. As condições específicas para as quais 
foram feitas recomendações incluem exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crónica, edema pulmonar cardiogénico, 
insuficiência respiratória hipoxémica de novo, doentes imunocomprometidos, trauma torácico, cuidados paliativos, cuidados pós-
operatórios, desmame e pós-extubação.
recomendações baseadas fornecem orientação às partes interessadas relevantes.
RESUMO A ventilação mecânica não invasiva (VNI) é amplamente utilizada no ambiente de cuidados intensivos para insuficiência 
respiratória aguda (IRA) em uma variedade de etiologias. Este documento fornece recomendações da European Respiratory Society/
American Thoracic Society para a aplicação clínica da VNI com base na literatura mais atual.
Este documento resume o estado atual do conhecimento sobre o papel da VNI na IRA. Evidência-
RELATÓRIO DA FORÇA TAREFA
O comitê de diretrizes foi composto por médicos, metodologistas e especialistas na área de VNI. O comitê desenvolveu 
recomendações baseadas na metodologia GRADE (Classificação, Recomendação, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação) para 
cada questão acionável. A estrutura GRADE Evidence to Decision na ferramenta de desenvolvimento de diretrizes foi usada para 
gerar recomendações.
DIRETRIZES ERS/ATS
Vários temas foram abordados por meio de resumos técnicos sem recomendações e são discutidos no material suplementar.
@ERSpublications 
Recomendações baseadas em evidências do ERS/ATS para o uso de ventilação não invasiva na insuficiência respiratória aguda 
http://ow.ly/NrqB30dAYSQ
Como citar este artigo: Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Diretrizes oficiais de prática clínica da ERS/ATS: ventilação não 
invasiva para insuficiência respiratória aguda. Eur Respir J 2017; 50: 1602426 [https://doi. org/10.1183/13993003.02426-2016].
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http://ow.ly/NrqB30dAYSQ
https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016
https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016
erj.ersjournals.com
Introdução O 
objetivo das atuais diretrizes da European Respiratory Society (ERS)/American Thoracic Society (ATS) é 
fornecer recomendações baseadas em evidências sobre a aplicação de ventilação não invasiva (VNI) na 
insuficiência respiratória aguda (IRA). Também abordamos algumas questões práticas relacionadas à 
aplicação e manutenção da VNI. Tanto quanto possível, colocamos questões num formato PICO (população-
intervenção-comparação-resultado) e utilizamos a metodologia GRADE (Grading of Recommendations, 
Assessment, Development and Evaluation) para avaliar a certeza da evidência. Contudo, algumas das 
questões foram melhor abordadas com resumos técnicos sem recomendações formais. Esses resumos e uma 
breve revisão narrativa da literatura são fornecidos no material suplementar. Neste documento, a VNI inclui 
dispositivos não invasivos de pressão positiva variável nas vias aéreas (mais comumente “dois níveis”) que 
consistem em uma pressão positiva inspiratória mais alta nas vias aéreas e uma pressão expiratória mais 
baixa, bem como pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) administrada por meio de vários métodos nasais, oronasais e faciais. interfaces.
8
1
2
9
3
6
4
7
5 Departamento de 
Cuidados Respiratórios, Massachusetts General Hospital e Departamento de Anestesia, Harvard Medical School, Boston, MA, EUA.
18Hofstra Northwell School of Medicine, Hempstead, NY, EUA.
Departamento de Medicina Respiratória, Hospital Universitário St James, Leeds, Reino Unido.
2
Departamento de Medicina Especializada, Diagnóstica e Experimental, Cuidados Respiratórios e Críticos, Hospital Sant'Orsola Malpighi, 
Alma Mater Studiorum, Universidade de Bolonha, Bolonha, Itália.
Afiliações: Departamento de Medicina, Departamento de Epidemiologia Clínica e Bioestatística, Universidade McMaster, Hamilton, ON, 
Canadá.
Divisão de Medicina Pulmonar, Cuidados Intensivos e Medicina do Sono, Tufts Medical Center, Boston, MA, EUA.
Anestesia e Terapia Intensiva, Departamento 
de Ciências Médicas e Cirúrgicas, Universidade Magna Graecia, Catanzaro, Itália.
Correspondência: Stefano Nava, Departamento de Medicina Especializada, Diagnóstica e Experimental, Cuidados Respiratórios e 
Críticos, Hospital Sant'Orsola Malpighi, Alma Mater Studiorum, Universidade de Bolonha, Via Zamboni 33, 40126 Bolonha, Itália. E-mail: 
Stefanava@gmail.com
Divisão Interdepartamental de Medicina Intensiva, Universidade de Toronto, Toronto, ON, Canadá.
Departamento de Anestesiologia 
e Medicina Intensiva, Universidade Católica de Roma, Hospital Universitário A. Gemelli, Roma, Itália. 10Departamento de Pneumologia, 
Instituto Respiratório, Clínica Hospitalar, IDIBAPS, Universidade de Barcelona e CIBERES, Barcelona, Espanha. 11Departamentos de 
Medicina Pulmonar e de Cuidados Intensivos, Baylor College of Medicine, Houston, TX, EUA. 12Departamento de Medicina Intensiva e 
Anestesiologia (DAR B), Unidade de Pesquisa INSERM U1046, Hospital Universitário Saint Eloi e Escola de Medicina de Montpellier, 
Montpellier, França. 13Divisão de Medicina Intensiva, Universidade da Colúmbia Britânica, Vancouver, BC, Canadá. 14Departamentomenor de intubações foi 
realizado em pacientes randomizados para receber VNI (RR 0,20, IC 95% 0,05–0,87), resultando em uma diminuição 
significativa no tempo de permanência na UTI com VNI.
Dada a incerteza das evidências, não podemos oferecer uma recomendação para esta questão.
Um ECR de centro único randomizou 69 pacientes traumatizados com pelo menos quatro fraturas unilaterais de costelas para 
receber CPAP ou ventilação mecânica invasiva [105]. Dois dos 33 pacientes do grupo CPAP morreram no hospital, em 
comparação com nenhum dos pacientes ventilados invasivamente (p>0,05). Os pacientes randomizados para CPAP tiveram 
um tempo de internação na UTI significativamente menor e menos pneumonia nosocomial. Um segundo ECR randomizou 52 
pacientes com múltiplas fraturas de costelas e hipóxia para CPAP ou ventilação invasiva [106], mas nenhuma diferença 
estatística foi observada em nenhum dos resultados considerados.
Recomendação
Dois desses estudos compararam VNI versus oxigênio suplementar [85, 107], enquanto os outros dois usaram ventilação 
mecânica invasiva como controle [105, 106].
Mais recentemente, a VNI também foi utilizada em pacientes com IRA devido à infecção por influenza A H1N1, com taxas de 
falha variando entre 13% e 77% [110–112]. No entanto, nenhum ensaio clínico randomizado avaliou a eficácia da VNI nessas 
pandemias.
O uso da VNI para síndrome respiratória aguda grave e outras doenças transmitidas pelo ar foi avaliado em vários estudos 
observacionais e permanece controverso. Estes estudos relataram taxas de falha da VNI de 30% e 33% [108, 109], sem 
evidência de propagação viral para cuidadores que tomaram as devidas precauções.
A reintubação após falha na extubação é um grande problema clínico. Foram relatadas taxas de falha na extubação de até 
23,5% [113]. Diferentemente dos pacientes que são extubados com sucesso, aqueles que são reintubados por insuficiência 
respiratória pós-extubação são caracterizados como tendo pior prognóstico,
Pergunta 9: A VNI deve ser usada na IRA devido a doença viral pandêmica?
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ORIENTAÇÕES ERS/ATS | B. ROCHWERG ET AL.
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Nos 37 pacientes nos quais a extubação não foi planejada, a taxa de reintubação foi de 38% em comparação com 11% nos 56 
pacientes submetidos à extubação planejada [115]. Mais recentemente, SU et al. [116] inscreveram 406 pacientes não selecionados 
extubados após passarem por um teste de respiração espontânea (TRE). Consistente com o estudo anterior [115], em comparação 
com o tratamento padrão, a VNI não diminuiu a taxa de reintubação.
A mortalidade na UTI também não foi significativamente diferente [116]. No geral, em pacientes não selecionados pós-extubação, a 
VNI não oferece nenhum benefício em comparação com a oxigenoterapia padrão.
Consulte os gráficos florestais e o perfil das evidências no material suplementar para obter mais detalhes sobre as evidências 
incluídas. A análise agrupada demonstrou que o uso da VNI levou a uma diminuição na mortalidade (RR 0,41, IC 95% 0,21–0,82; 
qualidade moderada) e na necessidade de intubação (RR 0,75, IC 95% 0,49–1,15; qualidade baixa). Há
Justificação
Pacientes não 
selecionados Em 1999, JIANG et al. [115] inscreveram 93 pacientes consecutivos após extubação planejada (60,2%) ou não 
planejada (39,8%), que foram randomizados para VNI preventiva (grupo de tratamento) ou tratamento padrão (grupo controle). Eles 
não encontraram diferença na taxa de reintubação entre os dois grupos.
Os benefícios da aplicação precoce da VNI logo após a extubação foram avaliados em pacientes não selecionados (ou seja, 
quaisquer pacientes após extubação planejada) e em pacientes de risco. Para a maioria dos estudos incluídos, os pacientes em 
risco incluíam pacientes >65 anos ou aqueles com doença cardíaca ou respiratória subjacente.
Sugerimos que a VNI não deve ser usada para prevenir insuficiência respiratória pós-extubação em pacientes de não alto risco. 
(Recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa.)
Questão 10a: A VNI deve ser usada para prevenir insuficiência respiratória pós-extubação?
Sugerimos que a VNI seja usada para prevenir insuficiência respiratória pós-extubação em pacientes de alto risco pós-extubação. 
(Recomendação condicional, baixa qualidade de evidência.)
Como a reintubação está associada ao aumento da mortalidade, qualquer estratégia que vise reduzir a taxa de insuficiência 
respiratória pós-extubação e evitar a reintubação merece consideração. A VNI pode ser um meio de evitar a reintubação, seja 
tratando a insuficiência respiratória pós-extubação quando ela se desenvolve, ou impedindo seu desenvolvimento, instituindo a VNI 
imediatamente após a extubação. Como são questões diferentes, é melhor considerá-las e discuti-las separadamente. Por uma 
questão de clareza, os pacientes pós-operatórios não são considerados nesta seção.
Recomendações
mesmo depois de controlar o nível de gravidade, o que sugere um efeito adverso direto da própria reintubação nos resultados do 
paciente [114].
Dois pequenos ensaios unicêntricos (40 pacientes cada) também randomizaram pacientes para VNI ou tratamento padrão após 
extubação planejada [120, 121]. KIHLNANI et al. [120] inscreveram pacientes com DPOC e não encontraram diferenças na taxa de 
intubação ou no tempo de internação na UTI e no hospital. Em um pequeno grupo de pacientes para os quais o único critério de 
inclusão foi ventilação mecânica por >72 horas por causa de IRA, predominantemente secundária a exacerbações da DPOC, 
ORNICO et al. [121] encontraram redução na reintubação e morte no grupo VNI.
NAVA et al. [117] inscreveram 97 pacientes que foram randomizados 1 h após a extubação, após um TRE bem-sucedido, para 
receber VNI (mínimo 8 h·dia–1 por 2 dias) ou tratamento padrão (oxigenoterapia). A VNI reduziu a taxa de reintubação, o que 
resultou em redução da mortalidade na UTI. FERRER et al. [118] randomizaram 162 pacientes considerados em risco de falha na 
extubação para VNI (quase continuamente por 24 horas) ou apenas oxigenoterapia. A VNI diminuiu o número de pacientes que 
desenvolveram insuficiência respiratória pós-extubação e mortalidade na UTI; no entanto, a taxa de reintubação, o tempo de 
internação na UTI e no hospital e a mortalidade hospitalar não foram significativamente diferentes entre os dois grupos. Uma análise 
post hoc mostrou que a VNI melhorou a sobrevida hospitalar e de 90 dias no subgrupo de pacientes que desenvolveram hipercapnia 
durante o TRE antes da extubação [118]. Após essas observações, os mesmos autores inscreveram um grupo seleto de 106 
pacientes com distúrbios respiratórios crônicos que desenvolveram hipercapnia durante o TRE para investigar os benefícios da VNI, 
em oposição à oxigenoterapia isolada, após a extubação [119]. A taxa de insuficiência respiratória após a extubação foi menor no 
grupo VNI do que nos controles. Embora a mortalidade na UTI e nohospital não tenha sido diferente entre os grupos de tratamento 
e controle, a taxa de sobrevivência em 90 dias melhorou significativamente no grupo VNI, em oposição aos controles.
Pacientes em risco 
Dois ECR multicêntricos avaliaram se a VNI poderia prevenir a reintubação quando aplicada imediatamente após a extubação 
planejada em pacientes selecionados com alto risco de insuficiência respiratória pós-extubação [117, 118].
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ORIENTAÇÕES ERS/ATS | B. ROCHWERG ET AL.
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KEENAN et al. [123] investigaram o papel da VNI, em comparação com o tratamento padrão, para evitar a reintubação em 78 
pacientes que desenvolveram desconforto respiratório, definido como taquipneia e uso de músculos acessórios respiratórios, 
dentro de 48 horas após a extubação. Este ECR unicêntrico não encontrou nenhum efeito benéfico da VNI na reintubação, 
na mortalidade na UTI e no hospital ou no tempo de internação na UTI e no hospital. Em um ECR multicêntrico, ESTEBAN et 
al. [124] inscreveram 221 pacientes com insuficiência respiratória definida por pelo menos dois dos seguintes: hipoxemia, 
acidose respiratória, taquipneia ou desconforto respiratório dentro de 48 horas após a extubação; os pacientes foram 
randomizados para VNI ou tratamento padrão. O estudo não mostrou nenhum benefício da VNI na reintubação e no tempo 
de permanência na UTI. A mortalidade na UTI foi maior no grupo VNI, sugerindo que foi prejudicial, provavelmente por atrasar 
a intubação. Uma metanálise realizada por LIN et al. [125] em 2014 sobre esses dois estudos não indica nenhum benefício 
da VNI em comparação com o tratamento padrão em relação à taxa de reintubação e mortalidade.
algumas inconsistências quanto aos critérios para considerar pacientes com alto risco de falha na extubação. Trabalhos 
recentes relatam que pacientes >65 anos e com doença cardíaca ou respiratória subjacente apresentam alto risco de falha na 
extubação, com uma taxa de reintubação >30% se ambas as comorbidades estiverem presentes e >20% se uma das duas 
estiver presente [122] . A VNI precoce após a extubação planejada diminui a taxa de intubação e a mortalidade em pacientes 
com alto risco de falha na extubação. Pacientes com extubação não planejada são um grupo de maior risco e novos estudos 
devem abordar especificamente o uso da VNI nesse grupo.
Pergunta 11: A VNI deve ser usada para facilitar o desmame dos pacientes da ventilação mecânica invasiva?
A VNI demonstrou ser tão eficaz quanto a ventilação mecânica invasiva na melhoria do padrão respiratório, reduzindo o 
esforço inspiratório e mantendo trocas gasosas adequadas durante a fase de desmame em pacientes selecionados intubados 
e ventilados por IRA hipercápnica [126]. Com base nesse raciocínio fisiológico, a VNI tem sido utilizada nesses pacientes 
como forma de acelerar o processo de desmame, evitando os efeitos colaterais e complicações da ventilação invasiva.
Seguindo os resultados positivos de séries de casos e estudos de caso-controle, dois ECRs compararam a VNI com o 
tratamento convencional (oxigenoterapia) em pacientes que desenvolveram insuficiência respiratória após extubação 
planejada [123, 124].
Consulte os gráficos florestais e o perfil das evidências no material suplementar para obter mais detalhes sobre as evidências 
incluídas. A análise agrupada demonstrou que o uso da VNI levou a um aumento na mortalidade (RR 1,33, IC 95% 0,83–
2,13, baixa certeza), com um efeito incerto na intubação (RR 1,02, IC 95% 0,83–1,25, baixa certeza). Não é aconselhável o 
uso de VNI para evitar a reintubação em pacientes com desconforto respiratório evidente e/ou insuficiência respiratória 
resultante de falha na extubação planejada. No entanto, devido a algumas limitações nos ensaios, esta afirmação não é 
definitiva. Em particular, no estudo de ESTEBAN et al. [124], o uso da VNI como terapia de resgate teve uma taxa de sucesso 
muito maior do que naqueles que a receberam como tratamento inicial, houve falta de experiência com VNI em alguns centros 
participantes e houve uma taxa de inscrição muito limitada em alguns locais. Além disso, tanto o estudo de KEENAN et al. 
[123] e ESTEBAN et al. [124] estudos tiveram poucos pacientes com DPOC (~10%), portanto esta recomendação pode não 
se aplicar a pacientes com DPOC pós-extubação com insuficiência respiratória. Mais estudos são necessários.
Questão 10b: A VNI deve ser utilizada no tratamento da insuficiência respiratória que se desenvolve pós-
extubação?
Sugerimos que a VNI não deve ser utilizada no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória pós-extubação 
estabelecida. (Recomendação condicional, baixa qualidade de evidência.)
Justificação
BURNS et al. [127] identificaram 16 ECRs que inscreveram um total de 994 participantes, a maioria com DPOC. Dos 16 
estudos, nove incluíram apenas doentes com DPOC [128–136], seis incluíram populações mistas (predominantemente 
hipercápnicas) [137–142] e um pequeno estudo piloto incluiu apenas doentes hipoxémicos [143]. Em comparação com o 
desmame convencional utilizando uma redução progressiva do suporte inspiratório ou TRE, a VNI foi associada a uma 
diminuição significativa na mortalidade (RR 0,53, IC 95% 0,36–0,80; 994 pacientes). Os dados agrupados mostraram uma 
redução significativa na proporção de falhas no desmame com VNI (RR 0,63, IC 95% 0,42–0,96). Houve também reduções 
significativas na pneumonia associada à ventilação mecânica (RR 0,25, IC 95% 0,15–0,43; 953 pacientes), UTI (diferença 
média ÿ5,59 dias, IC 95% ÿ7,90 a ÿ3,28) e hospital (diferença média ÿ6,04 dias , IC 95% ÿ9,22 a ÿ2,87), tempo de internação, 
duração total da ventilação mecânica (diferença média ÿ5,64 dias, IC 95% ÿ9,50 a ÿ1,77) e duração da ventilação invasiva 
(diferença média ÿ7,44 dias, 95% IC ÿ10,34 a ÿ4,55). O tempo de desmame e a falha no desmame não foram diferentes entre 
a VNI e o desmame convencional (diferença média -0,25 dias, IC 95% -2,06 a 1,56).
Recomendação
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# ¶
Forte recomendação para
Nenhuma recomendação feita
Certeza de evidência¶
Cuidado paliativo
Recomendação condicional para
15
Doença viral pandêmica
Prevenção da hipercapnia na exacerbação da DPOC
Edema pulmonar cardiogênico
Nenhuma recomendação feita
ÿÿÿ
Desmame em pacientes hipercápnicos
Exacerbação aguda da asma
Recomendação condicional para
Forte recomendação para
Insuficiência respiratória de novo
Recomendação condicional para
: todos no contexto de insuficiência respiratória aguda; : estimativas de certeza do efeito: ÿÿÿÿ, alta; ÿÿÿ, moderado; ÿÿ, baixo; ÿ, muito baixo.
resumo das tabelas de resultados. J Clin Epidemiol 2011; 64: 383–394.
https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016
ÿÿ 
ÿÿÿÿ ÿÿÿ
Recomendação
Trauma
Recomendação condicional para
Recomendação condicional para
Hipercapnia com exacerbação da DPOC
Pós-extubação em pacientesde alto risco (profilaxia)
ÿÿÿ ÿÿÿ 
ÿÿÿ
ÿÿ 
ÿÿ 
ÿÿÿ
Recomendação condicional para
Nenhuma recomendação feita
Imunocomprometido
ORIENTAÇÕES ERS/ATS | B. ROCHWERG ET AL.
Recomendação condicional contra
Insuficiência respiratória pós-extubação
1 Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. Diretrizes GRADE: 1. Introdução – perfis de evidência GRADE e
Recomendação condicional contra
Pacientes pós-operatórios
Indicação clínica#
Conclusões
Referências
recebendo desmame convencional através do tubo endotraqueal, extubação precoce seguida de VNI ou
Não fazemos nenhuma recomendação para pacientes hipoxêmicos.
indicações) e, portanto, a comissão sentiu-se mais confortável com uma decisão condicional, em vez de uma forte,
tecnologias como terapia com cânula nasal de alto fluxo e remoção extracorpórea de CO2. Enfatizamos que
fatores, incluindo valores e preferências individuais, apenas em combinação com o julgamento clínico. Nós também
Consulte os gráficos florestais e o perfil de evidências no material suplementar para obter mais detalhes sobre os
(30%, 32% e 37%, respectivamente; valor p não significativo) [138]. No entanto, as taxas cumulativas de desmame
que falharam no desmame convencional e na oxigenoterapia.
pneumonia associada à ventilação mecânica (RR 0,22, IC 95% 0,15–0,32; baixa certeza) nesta população. Com base nisso
encontrados em ambientes de cuidados intensivos (tabela 2). Nossas recomendações estão amplamente alinhadas com as diretrizes
TABELA 2 Recomendações para perguntas PICO acionáveis
informações ficaram disponíveis. Prevemos que algumas destas recomendações mudarão no
Sugerimos que a VNI seja usada para facilitar o desmame da ventilação mecânica em pacientes com hipercápnia.
extubação em pacientes com exacerbação aguda da DPOC que falham no TRE superam o previsto
futuro à medida que novos estudos forem concluídos, especialmente no que diz respeito ao uso da VNI em oposição a outros
Justificação
extubação precoce seguida de oxigenoterapia) resultou em taxas semelhantes de reintubação em todos os três grupos
recomendação. Os centros devem ter experiência adequada no uso da VNI neste cenário antes de considerarem o uso.
efeitos indesejáveis. As complexidades do uso da VNI para o desmame são mais difíceis (em comparação com outras
essas diretrizes não devem ser interpretadas como absolutas e devem ser implementadas com base nas
encaminhar os leitores para o material suplementar no qual abordamos uma série de questões relacionadas à prática
evidência. A análise agrupada demonstrou que o uso da VNI levou a uma diminuição na mortalidade (RR 0,54, IC 95% 0,41–
o sucesso foi significativamente melhor em pacientes randomizados para o grupo VNI. A razão desta discrepância
Com base em uma revisão sistemática da literatura e com base em metanálises e diretrizes anteriores,
fazemos recomendações sobre o uso atual da VNI para diversas formas de insuficiência respiratória
na reintubação versus o sucesso do desmame foi relacionado ao uso da VNI como tratamento de resgate para pacientes
0,70; certeza moderada), falha no desmame (RR 0,61, IC 95% 0,48–0,79; baixa certeza) e a incidência de
aplicação da NVI que não foram submetidos ao processo GRADE.
revisão de evidências, o comitê considerou os efeitos desejáveis previstos da VNI aplicada imediatamente após
Recomendações
Dos 16 estudos, o maior ECR multicêntrico (incluindo 208 pacientes randomizados em três grupos
Parada respiratória. (Recomendação condicional, certeza moderada da evidência.)
publicados nos últimos 15 anos, mas houve alterações incrementais à medida que novos estudos e
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doença pulmonar: um ensaio clínico randomizado multicêntrico. Queixo Med J 2005; 118: 2034–2040.
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Pau, Barcelona, Espanha. 16Hospital Mount Sinai e Divisão Interdepartamental de Medicina Intensiva, Universidade de Toronto, 
Toronto, ON, Canadá. 17Medicina Pulmonar e de Cuidados Intensivos, Lenox Hill Hospital, Nova York, NY, EUA.
https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016
Keenan Research Center e Li Ka Shing Knowledge Institute, St Michael's Hospital, Toronto, ON, Canadá.
ORIENTAÇÕES ERS/ATS | B. ROCHWERG ET AL.
O comitê selecionou resultados de interesse para cada pergunta e estes foram explicitamente classificados quanto à 
sua importância relativa (na perspectiva de um paciente com insuficiência respiratória) de “não importante” a “crítico” 
[2]. Classificar os resultados pela sua importância clínica relativa ajuda a focar naqueles que são mais relevantes para 
os pacientes e pode levar a um melhor esclarecimento durante potenciais divergências na tomada de decisões. As 
classificações de todos os resultados foram acordadas por consenso do comitê. Os resultados críticos priorizados para 
este esforço de diretriz foram: mortalidade, necessidade de intubação e pneumonia nosocomial. Estes resultados 
priorizados aplicaram-se a todas as questões acionáveis, exceto aquela relativa à paliação (Pergunta 7), para a qual o 
painel priorizou a dispneia relatada pelo paciente como o resultado crítico
Revisão de evidências e desenvolvimento de recomendações clínicas O 
comitê desenvolveu recomendações baseadas na metodologia GRADE para cada questão acionável [1]. O comitê 
escolheu as questões clínicas com base na importância clínica percebida e na priorização com base na amostragem 
dos membros do comitê. Os metodologistas realizaram pesquisas bibliográficas pragmáticas, triagem de estudos 
potenciais para inclusão, agrupamento de dados de resultados quando apropriado e resumo/análise de evidências. Os 
metodologistas criaram uma estratégia de busca para cada pergunta usando palavras-chave de títulos de assuntos 
médicos e palavras de texto limitadas a estudos humanos ou citações e artigos não indexados em inglês ou em 
qualquer idioma com resumos em inglês. A plataforma Ovid foi utilizada para busca no MEDLINE e no Cochrane 
Registry of Controlled Trials (CENTRAL). Um único revisor selecionou todas as referências potenciais para inclusão. 
A última atualização da busca foi realizada em novembro de 2016.
Métodos 
Composição do comitê O 
comitê de diretrizes foi composto por médicos e especialistas na área de VNI. Os membros eram médicos 
(pneumologistas ou intensivistas) ou terapeutas respiratórios. Dois clínicos-metodologistas com experiência em síntese 
de evidências e no processo de desenvolvimento de diretrizes forneceram apoio ao GRADE.
Os membros da comissão assinaram um acordo de confidencialidade e divulgaram todos os potenciais conflitos de 
interesses de acordo com as políticas da ERS e ATS.
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mailto:
Esses componentes do manuscrito foram então reunidos pelo executivo para garantir a coesão e distribuídos a todo o comitê 
para verificação e revisão. O feedback foi fornecido por comunicação eletrônica. A versão final aprovada foi submetida a cada 
sociedade profissional co-patrocinadora para revisão por pares.
de interesse. Para questões em que não estavam disponíveis dados de resultados críticos, outros resultados importantes são 
apresentados como parte da síntese de evidências.
As estimativas de certeza do efeito para cada resultado foram então categorizadas como alta, moderada, baixa ou muito baixa 
de acordo com o processo GRADE. A estrutura GRADE Evidence to Decision na ferramenta de desenvolvimento de diretrizes 
foi usada para ajudar a facilitar a discussão em torno de cada recomendação [3, 4]. A estrutura da Evidência para a Decisão 
garante que cada um dos seguintes fatores sejam considerados no desenvolvimento da recomendação: qualidade da evidência, 
equilíbrio entre as consequências desejáveis e indesejáveis das opções de gestão comparadas, suposições sobre os valores 
e preferências associadas à decisão, implicações para o uso de recursos e saúde equidade, aceitabilidade da intervenção 
pelas partes interessadas e viabilidade de implementação. As recomendações e a sua força foram decididas por consenso. 
Todo o comitê concordou com a redação final de cada recomendação e com a justificativa, com mais qualificações para cada 
recomendação (por exemplo, considerações de subgrupos, justificativas e considerações de implementação).
Acordo de confidencialidade e gestão de conflitos de interesses Os membros 
da comissão assinaram um acordo de confidencialidade e divulgaram todos os potenciais conflitos de interesses de acordo 
com as políticas da ERS. Os copresidentes foram responsáveis por analisar todos os potenciais conflitos de interesses dos 
membros do comité com o pessoal do ERS. Após análise, não houve limitação do envolvimento dos membros do comitê no 
processo de formulação de recomendações. Os metodologistas participaram das discussões, mas foram participantes sem 
direito a voto.
Como usar estas diretrizes Estas 
diretrizes do ERS/ATS baseadas em evidências para o uso da VNI em pacientes gravemente enfermos fornecem a base para 
as partes interessadas tomarem decisões racionais e informadas. Médicos, pacientes, terceiros pagadores, instituições
Cada recomendação foi designada como “forte” ou “condicional” [5]. Conforme descrito pelo GRADE, usamos a frase 
“recomendamos” para recomendações fortes e “sugerimos” para recomendações condicionais. A Tabela 1 fornece uma 
interpretação destas recomendações pelas partes interessadas (pacientes, médicos e decisores políticos de saúde). Maiores 
descrições e detalhes da metodologia utilizada para compor essas diretrizes podem ser encontrados no material suplementar.
TABELA 1 Interpretação de recomendações fortes e condicionais para as partes interessadas (pacientes, médicos e formuladores de políticas de saúde)
Preparação do manuscrito 
Para cada uma das recomendações, foi fornecido um resumo narrativo para contextualização e, em seguida, uma seção de 
justificativa, que resumiu estimativas agrupadas de efeito, certeza de evidências e evidências relevantes para fatores do quadro 
de decisão. O comitê foi dividido em duplas ou grupos de três responsáveis pela composição dos componentes individuais das 
diretrizes (organizados por recomendação). Os artigos citados nas revisões narrativas foram selecionados pelos autores para 
destacar as evidências nas quais se baseou para chegar à recomendação (geralmente as maiores, mais significativas ou mais 
diretamente relevantes para a nossa questão PICO).
Para médicos
curso de ação recomendado e apenas uma pequena proporção 
não o faria.
3
A maioria dos indivíduos nesta situação gostaria do curso de ação sugerido, 
mas muitos não.
https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016
A maioria das pessoas nesta situação gostaria que o
envolvimentode muitas partes interessadas. As políticas também são 
mais propensas a variar entre regiões. Os indicadores de desempenho 
teriam de se concentrar no facto de ter ocorrido uma deliberação adequada 
sobre as opções de gestão.
Para pacientes
situações, inclusive para uso como indicadores de desempenho.
A elaboração de políticas exigirá debates substanciais e
Recomendação fraca
É provável que diferentes escolhas sejam apropriadas para diferentes 
pacientes e a terapia deve ser adaptada às circunstâncias individuais de 
cada paciente. Essas circunstâncias podem incluir os valores e 
preferências do paciente ou da família.
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Forte recomendação
A maioria dos indivíduos deve receber o curso de ação recomendado. A 
adesão a esta recomendação de acordo com a diretriz poderia ser usada 
como critério de qualidade ou indicador de desempenho. Não é provável 
que sejam necessários auxílios formais à decisão para ajudar os 
indivíduos a tomar decisões consistentes com os seus valores e 
preferências.
Para os decisores políticos A recomendação pode ser adaptada como política na maioria
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2) Prevenir a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica invasiva em pacientes com acidose leve a moderada e 
desconforto respiratório, com o objetivo de prevenir a deterioração a um ponto em que a ventilação invasiva seria 
considerada (ver Pergunta 1b).
1) Para prevenir a acidose respiratória aguda, ou seja, quando a tensão arterial de CO2 (PaCO2) está normal ou elevada
A análise de subgrupo de pacientes com pH >7,35 (n=151) mostrou um efeito benéfico da VNI para pacientes que atendiam 
aos critérios clínicos para intubação versus aqueles que não o fizeram (9 de 80 versus 2 de 71; p=0,045), mas não para 
mortalidade. No entanto, a VNI foi iniciada muito mais tarde do que em outros estudos (24-48 horas após a admissão) e o 
número de pacientes que pioraram a ponto de a intubação endotraqueal ser considerada necessária foi surpreendentemente 
alto, considerando a acidose leve. O foco principal em pacientes hipercápnicos com DPOC que não são acidóticos deve ser a 
terapia médica e, mais importante, o oxigênio
mas o pH é normal (ver Pergunta 1a).
A VNI de dois níveis pode ser considerada em pacientes com DPOC com exacerbação aguda em três cenários clínicos [10]:
Em três outros estudos (dois ensaios clínicos randomizados (ECR) e um estudo observacional prospectivo [12–14]) o pH médio 
foi apenas levemente acidótico, sugerindo novamente que pacientes sem acidose respiratória aguda foram incluídos; nenhum 
desses estudos mostrou vantagem para a VNI de dois níveis. Num grande estudo (n=342) no qual a VNI de dois níveis foi 
iniciada dentro de 24-48 horas após a admissão em comparação com a oxigenoterapia padrão, em pacientes com um pH médio 
na randomização de 7,35, houve uma diminuição no número de pacientes que atendiam aos critérios para intubação com VNI 
(1,4% versus 4,6%; p=0,002), mas sem diferença na mortalidade [15].
As exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são um motivo muito comum de internação hospitalar. 
Aproximadamente 20% dos pacientes hospitalizados por DPOC apresentam [6] ou desenvolvem insuficiência respiratória 
hipercápnica [7], o que é um indicador de risco aumentado de morte [6–8]. A IRA que leva à acidose respiratória aguda ou 
aguda-crônica, posteriormente referida nesta diretriz como acidose respiratória aguda, se desenvolve quando os músculos 
respiratórios não conseguem atingir ventilação alveolar adequada, apesar dos altos níveis de atividade diafragmática [9]. É 
provável que a hiperinsuflação durante a exacerbação também contribua para o comprometimento dos músculos respiratórios. 
Quando confrontado com uma carga que excede a capacidade da bomba muscular respiratória, desenvolve-se um padrão 
respiratório rápido e superficial, caracterizado por uma frequência respiratória aumentada com pequenos volumes correntes. 
Embora isso nem sempre seja benéfico em termos de gasto energético muscular respiratório, esse padrão parece ter um 
mecanismo fisiopatológico complexo e ocorre às custas de uma ventilação alveolar adequada. Como consequência, o nível de 
dióxido de carbono arterial (CO2) aumenta e ocorre acidose respiratória. Medir a frequência respiratória, observar o movimento 
da parede torácica e abdominal e obter uma amostra de sangue arterial são, portanto, fundamentais na avaliação inicial do 
paciente com risco de acidose respiratória aguda (pH ÿ7,35). Muitos pacientes com DPOC são hipercápnicos no início do estudo 
e o desenvolvimento de acidose indica insuficiência respiratória hipercápnica aguda ou crônica.
Um estudo randomizado [11] de 52 pacientes com DPOC comparando a VNI de dois níveis com a oxigenoterapia padrão utilizou 
critérios de inclusão de início recente de falta de ar e pH >7,30 (o pH médio dos pacientes randomizados estava dentro da faixa 
normal), sugerindo que a maioria dos pacientes inscritos os pacientes não desenvolveram acidose respiratória aguda. A VNI foi 
mal tolerada e não houve efeito da VNI na taxa de intubação (8% no braço da VNI e 7% no braço de controle) ou na mortalidade 
(4% no braço da VNI e 7% no braço de controle). No entanto, houve uma diminuição na pontuação de dispneia de Borg com 
VNI em comparação com a oxigenoterapia padrão na 1 hora e no dia 2. Quando um valor discrepante foi removido da análise, 
houve uma redução estatisticamente significativa no tempo de internação hospitalar com VNI de dois níveis em comparação 
com o grupo controle (5 versus 7 dias).
Pergunta 1a: A VNI deve ser usada na IRA devido a uma exacerbação da DPOC para prevenir o desenvolvimento de 
acidose respiratória?
Perguntas e recomendações do PICO Pergunta 1: A 
VNI deve ser usada na exacerbação da DPOC?
Nenhuma recomendação pode levar em conta todas as circunstâncias clínicas individuais, muitas vezes convincentes. Portanto, 
ninguém encarregado de avaliar as ações de um profissional de saúde deve considerar estas recomendações como absolutas. 
As declarações relativas aos valores e preferências subjacentes, bem como as observações qualificativas que acompanham 
cada recomendação, são parte integrante das recomendações e servem para facilitar uma interpretação mais precisa; eles 
devem ser incluídos ao citar recomendações destas diretrizes.
A VNI de dois níveis também pode ser usada como único método para fornecer suporte ventilatório em pacientes que não são 
candidatos ou recusam ventilação mecânica invasiva.
os comités de revisão, outras partes interessadas ou os tribunais nunca devem considerar estas recomendações como ditames.
angústia (ver Pergunta 1b).
3) Como alternativa à ventilação invasiva em pacientes com acidose grave e problemas respiratórios mais graves
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https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016 4
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Dada a falta de evidências consistentesque demonstrem benefícios naqueles sem acidose e o potencial de danos, o comitê 
decidiu por uma recomendação condicional contra a VNI de dois níveis neste cenário.
Pergunta 1b: A VNI deve ser usada na insuficiência respiratória hipercápnica aguda estabelecida devido a uma 
exacerbação da DPOC?
Consulte os gráficos florestais e o perfil das evidências no material suplementar para obter mais detalhes sobre as evidências 
incluídas. A análise agrupada demonstrou que a VNI de dois níveis diminuiu a mortalidade (risco relativo (RR)
Justificação
Consulte os gráficos florestais e o perfil das evidências no material suplementar para obter mais detalhes sobre as evidências 
incluídas. A análise agrupada foi muito imprecisa, mas demonstrou que a VNI de dois níveis não reduz a mortalidade (RR 1,46, 
IC 95% 0,64–3,35) nem diminui a necessidade de intubação (RR 0,41, IC 95% 0,18–0,72).
Justificação
Recomendamos um teste de VNI de dois níveis em pacientes considerados necessitados de intubação endotraqueal e ventilação 
mecânica, a menos que o paciente esteja piorando imediatamente. (Recomendação forte, certeza moderada da evidência.)
Sugerimos que a VNI não seja usada em pacientes com hipercapnia que não estejam acidóticos no contexto de uma exacerbação 
da DPOC. (Recomendação condicional, baixa qualidade de evidência.)
Recomendamos VNI de dois níveis para pacientes com IRA que leva à acidose respiratória aguda ou aguda-crônica (pH ÿ7,35) 
devido à exacerbação da DPOC. (Recomendação forte, evidência de alta qualidade.)
Recomendação
Recomendações
direcionado para uma saturação de 88–92% [16]. AUSTIN et al. [17] mostraram melhor sobrevida em pacientes com DPOC 
transferidos para o hospital quando o oxigênio foi fornecido para atingir essa faixa de saturação.
Dois estudos compararam a VNI de dois níveis diretamente com a ventilação invasiva [24, 27]. O pH médio foi de 7,20, 
significativamente menor do que nos estudos discutidos anteriormente. No estudo de CONTI et al. [24], a sobrevida foi semelhante 
em ambos os grupos, mas em pacientes nos quais a VNI foi bem-sucedida, as vantagens incluíram menor duração da internação 
na UTI e no hospital, menos complicações, menor necessidade de suplementação de oxigênio de novo e menos readmissões 
hospitalares no ano subsequente. Houve exclusões importantes: necessidade de intubação urgente por parada respiratória, 
episódios de apneia, agitação psicomotora com necessidade de sedação, frequência cardíacacardiogênico 
superavam definitivamente os efeitos indesejáveis previstos. Dada a relutância justificável em incluir pacientes com 
síndrome coronariana aguda ou choque cardiogênico em estudos que avaliam a VNI para edema pulmonar cardiogênico, 
a recomendação acima não se aplica a esses subgrupos. A recomendação inclui tanto a VNI de dois níveis como o CPAP, 
uma vez que o resumo das evidências atuais demonstra benefícios significativos de ambas as intervenções em 
comparação com o tratamento padrão, e há evidências insuficientes para recomendar uma modalidade em detrimento da 
outra. O CPAP tem vantagens sobre a VNI de dois níveis, pois possui tecnologia mais simples, sincronização mais fácil e 
equipamento potencialmente mais barato, mas a importância destes não foi avaliada adequadamente.
Justificação
2) A VNI de dois níveis continua sendo a escolha preferida para pacientes com DPOC que desenvolvem acidose 
respiratória aguda durante a internação hospitalar. Não existe limite inferior de pH abaixo do qual uma tentativa de 
VNI seja inadequada; no entanto, quanto mais baixo o pH, maior o risco de falha, e os pacientes devem ser 
monitorados de perto com acesso rápido à intubação endotraqueal e ventilação invasiva, caso não haja melhora.
é >20–24 respirações·min–1, apesar da terapia médica padrão.
(Recomendação forte, certeza moderada da evidência.)
1) A VNI de dois níveis deve ser considerada quando o pH for ÿ7,35, a PaCO2 for >45 mmHg e a frequência respiratória
Recomendamos VNI de dois níveis ou CPAP para pacientes com IRA devido a edema pulmonar cardiogênico.
Considerações de implementação
Recomendação
Com base nesta revisão de evidências, o comitê considerou que os efeitos desejáveis previstos da VNI de dois níveis em 
pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica aguda devido a uma exacerbação da DPOC superavam 
definitivamente os efeitos indesejáveis previstos. Isto é verdade em todo o espectro de gravidade, mas deve-se ter cautela 
crescente em relação ao fim mais grave.
Em 2008, GREY et al. [43] publicaram o maior ensaio multicêntrico de 26 departamentos de emergência, no qual 1.069 
pacientes foram randomizados para CPAP, VNI de dois níveis ou oxigenoterapia padrão. Este estudo encontrou melhora 
fisiológica nos grupos CPAP e VNI de dois níveis em comparação com o grupo padrão, mas não houve diferença na taxa 
de intubação ou mortalidade em 7 e 30 dias. No entanto, a interpretação dos resultados é limitada pela elevada taxa de 
cruzamento (56 de 367 pacientes (15%) no grupo de oxigênio passaram para VNI de dois níveis). Posteriormente, cinco 
revisões sistemáticas [44–48] que incorporaram os dados de GRAY et al. [43], bem como outros novos ensaios, foram 
publicados. Eles concluem consistentemente que: 1) a VNI diminui a necessidade de intubação, 2) a VNI está associada 
a uma redução na mortalidade hospitalar, 3) a VNI não está associada ao aumento do infarto do miocárdio (uma 
preocupação levantada pelo primeiro estudo comparando VNI e CPAP [49 ]) e 4) CPAP e VNI têm efeitos semelhantes 
nesses resultados.
Isto é facilitado pela diminuição das oscilações de pressão negativa geradas pelos músculos respiratórios.
Pergunta 2b: Deveria ser usada uma tentativa de CPAP antes da hospitalização para prevenir a deterioração em 
pacientes com IRA devido a edema pulmonar cardiogênico?
A fisiopatologia da insuficiência respiratória durante o edema pulmonar cardiogênico inclui diminuição da complacência do 
sistema respiratório e inundação alveolar devido à alta pressão capilar associada ou não à disfunção sistólica do ventrículo 
esquerdo [41]. A VNI (incluindo dois níveis e CPAP), neste contexto, tem a capacidade de melhorar a mecânica respiratória 
e facilitar o trabalho ventricular esquerdo, diminuindo a pós-carga ventricular esquerda [42].
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Pergunta 3: A VNI deve ser usada na IRA por asma aguda?
A VNI é utilizada, em conjunto com o tratamento farmacológico convencional, com o objetivo de diminuir o trabalho 
muscular respiratório, que é muito aumentado durante os episódios de broncoconstrição aguda, para melhorar a 
ventilação, diminuir a sensação de dispneia e, em última análise, evitar a intubação e a ventilação mecânica invasiva.
Justificação
Possivelmente porque a magnitude do problema é pequena (ou seja, episódios de asma aguda que requerem internação 
em UTI são incomuns), não há muita pesquisa publicada nesta área. Um estudo fisiológico dá algum suporte ao uso de 
CPAP. Este estudo [54] mostrou que em indivíduos asmáticos submetidos a desafio com histamina causando 
broncoconstrição aguda, o uso de CPAP (média de 12 cmH2O), em comparação com a respiração espontânea, diminuiu 
substancialmente o produto pressão-tempo dos músculos respiratórios (um índice de utilização de energia ), o que foi 
explicado por uma mudança na mecânica e no padrão respiratório.
Consulte os gráficos florestais e o perfil das evidências no material suplementar para obter mais detalhes sobre as 
evidências incluídas. A análise agrupada demonstrou que a VNI diminuiu a mortalidade (RR 0,88, IC 95% 0,45–1,70; 
qualidade moderada) e diminuiu a necessidade de intubação (RR 0,31, IC 95% 0,17–0,55; qualidade baixa) nesta 
população. Em geral, os escores de oxigenação e dispneia dos pacientes melhoraram mais rapidamente com CPAP ou 
VNI de dois níveis em comparação com o controle. Alguns estudos mostraram uma redução na mortalidade associada ao 
uso de VNI de dois níveis [50], mas esse efeito foi inconsistente.
incluiu um subconjunto de pacientes com edema pulmonar cardiogênico em uma população geral de pacientes com IRA 
(THOMPSON et al. [50]: 44 de 69 edema pulmonar cardiogênico; ROESSLER et al. [51]: 25 de 49 edema pulmonar 
cardiogênico). Os estudos foram heterogêneos, com quatro utilizando CPAP e dois utilizando VNI de dois níveis, e foram 
realizados em ambientes diferentes. Cinco estudos foram realizados na Europa com um médico apoiando a equipe da 
ambulância; um estudo foi realizado no Canadá, com atendimento pré-hospitalar e procedimentos de estudo gerenciados 
apenas pela equipe da ambulância. As taxas de intubação variaram entre os estudos, sugerindo possíveis diferenças na 
gravidade da doença ou na experiência dos atendentes da ambulância. Um estudo comparou VNI precoce versus tardia 
[52], enquanto o restante utilizou um braço de controle da terapia médica usual.
Alguns estudos não controlados e ECRs compararam a VNI com os cuidados de rotina em pacientes com asma aguda 
[55, 56]. Estudos não controlados demonstraram melhorias fisiológicas em pacientes selecionados, enquanto os ensaios 
clínicos randomizados e uma meta-análise não mostraram diferenças nos resultados clinicamente relevantes ao comparar 
a VNI com os cuidados habituais [57]. Um estudo observacional retrospectivo de FERNANDEZ et al. [58] descreveramtrês tipos de pacientes admitidos na UTI por asma aguda: aqueles com asma aguda grave quase fatal que necessitam 
de intubação de emergência, aqueles que respondem bem à terapia médica (a maioria) e um pequeno subgrupo que não 
responde bem à terapia médica, que neste estudo foram tratados com VNI, em sua maioria com sucesso. Os ensaios 
clínicos randomizados na asma consideraram principalmente desfechos fisiológicos, como melhora nos picos de fluxo, e 
sugeriram alguns efeitos benéficos.
A heterogeneidade no desenho do ensaio, no pessoal de apoio e na seleção dos pacientes impede uma recomendação 
firme quanto ao uso de VNI para edema pulmonar cardiogênico no ambiente pré-hospitalar. Globalmente, os resultados 
são favoráveis, mas enfatizamos a necessidade de formação adequada e infra-estruturas adequadas, incluindo a 
coordenação com os serviços de emergência antes de iniciar um programa. É necessária mais investigação, incluindo a 
utilização pré-hospitalar de VNI de dois níveis versus CPAP, seleção de pacientes, pessoal nas ambulâncias e papel da 
comunicação com os serviços de emergência.
A principal característica da asma aguda é um episódio súbito e reversível de broncoconstrição, levando a um aumento 
da resistência das vias aéreas que varia em gravidade. A alteração aguda da carga mecânica (principalmente resistiva) 
gera hiperinsuflação, aumento do esforço muscular respiratório e dispneia. A hiperinsuflação também reduz a eficiência 
dos músculos respiratórios e, portanto, a bomba muscular respiratória pode finalmente ficar exausta, levando à hipercapnia 
[53].
Num recente estudo de coorte retrospectivo [59] realizado em 97 hospitais dos EUA durante um período de 4 anos, o uso 
de VNI em pacientes com asma aguda foi de 4% (556 de 13.930) e o uso de ventilação invasiva foi de 5% ( 668 de 
13.930). A taxa de falha (definida como intubação) da VNI foi de 4,7% (26 pacientes). As taxas de mortalidade hospitalar 
naqueles que receberam ventilação mecânica invasiva sem tentativa prévia de VNI, naqueles que falharam na tentativa 
de VNI e naqueles que tiveram sucesso na VNI foram de 14,5%, 15,4% e 2,3%, respectivamente.
Recomendação 
Sugerimos o uso de CPAP ou VNI de dois níveis para pacientes com IRA por edema pulmonar cardiogênico no ambiente 
pré-hospitalar. (Recomendação condicional, baixa qualidade de evidência.)
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A maioria dos pacientes nesta categoria apresenta insuficiência respiratória hipoxêmica, geralmente definida como 
hipoxemia significativa (relação tensão arterial de oxigênio/fração inspiratória de oxigênio (PaO2/FIO2) ÿ200), taquipneia 
(frequência respiratória >30–35 respirações·min–1 ) e não -Diagnóstico de DPOC (por exemplo, pneumonia e/ou síndrome 
do desconforto respiratório agudo (SDRA)). Embora incluídos em alguns estudos, pacientes com edema pulmonar 
cardiogênico ou com desconforto respiratório pós-operatório não são considerados aqui porque sua fisiopatologia é 
diferente e as indicações e resultados da VNI diferem.
Consulte os gráficos florestais e o perfil das evidências no material suplementar para obter mais detalhes sobre as 
evidências incluídas. A análise agrupada demonstrou que o uso da VNI levou a uma diminuição na mortalidade (RR 0,68, 
IC 95% 0,53–0,88; certeza moderada), na necessidade de intubação (RR 0,71, IC 95% 0,58–0,87; certeza moderada) e 
nas taxas de intubação nosocomial. pneumonia (RR 0,39, IC 95% 0,20–0,76; baixa certeza) nesta população. Com base 
nesta revisão de evidências, os efeitos desejáveis previstos da VNI em pacientes imunocomprometidos com IRA superam 
as consequências indesejáveis na maioria dos cenários. A recomendação inclui tanto a VNI de dois níveis como o CPAP 
precoce, uma vez que as evidências atuais demonstram o benefício de ambas as intervenções em comparação com os 
cuidados padrão. Além disso, um ECR recente [67] mostrou benefícios da oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo 
em relação à VNI de dois níveis no que diz respeito à intubação e mortalidade, e mais estudos são necessários para 
determinar se esta modalidade tem vantagens sobre a VNI em pacientes imunocomprometidos com IRA.
Pergunta 4: A VNI deve ser usada para IRA em pacientes imunocomprometidos?
Justificação
Justificação 
Ver parcelas florestais e o perfil das evidências no material suplementar para obter mais detalhes sobre as evidências 
incluídas. A análise agrupada demonstrou que a VNI tem um efeito pouco claro sobre a mortalidade, a intubação (RR 
4,48, IC 95% 0,23–89,23; qualidade muito baixa) ou o tempo de internação na UTI (diferença média 0,3 maior, IC 95% 
0,63 menor a 1,23 maior) neste população. A VNI parece melhorar o volume expiratório forçado em 1 s (diferença média 
14,02 maior, IC 95% 7,73–20,32 maior; baixa certeza) e o pico de fluxo expiratório (diferença média 19,97 maior, IC 95% 
15,01–24,93 maior; baixa certeza). A falta de evidências impede que se faça uma recomendação quanto ao uso de VNI 
para asma aguda. Estudos demonstraram uma reversão mais rápida da obstrução das vias aéreas e uma necessidade 
reduzida de hospitalização em comparação com a terapia padrão que poderia refletir um efeito broncodilatador da pressão 
positiva nas vias aéreas, mas na ausência de qualquer evidência que demonstre um efeito benéfico da VNI na taxa de 
intubação ou na sobrevivência , o comité considerou que não foi demonstrado que os potenciais efeitos desejáveis 
superam os riscos de efeitos adversos. Contudo, dada a possibilidade de sobreposição entre asma e DPOC, a VNI de 
dois níveis pode ser considerada num subgrupo de doentes diagnosticados com asma que se comportam mais como 
doentes com DPOC (isto é, obstrução fixa das vias aéreas).
Insuficiência respiratória de novo refere-se à insuficiência respiratória que ocorre sem doença respiratória crônica prévia.
Recomendação 
Sugerimos VNI precoce para pacientes imunocomprometidos com IRA. (Recomendação condicional, certeza moderada 
da evidência.)
Além disso, uma análise post hoc mais recente de pacientes imunossuprimidos inscritos em um estudo maior de pacientes 
com IRA sugeriu nenhum benefício da VNI, seja para intubação ou sobrevivência [66].
Dada a incerteza das evidências, não podemos oferecer uma recomendação sobre o uso de VNI para IRA devido à asma.
Recomendação
Pergunta 5: A VNI deve ser usada na IRA de novo?
A IRA é a principal indicação de internação em UTI em pacientes imunocomprometidos. A literatura atualmente disponível 
apoia o uso da VNI como abordagem de primeira linha para o manejo da IRA leve a moderada em pacientes selecionados 
com imunossupressão de diversas etiologias. Vários estudos relataram benefícios clínicos da VNI, embora o monitoramento 
rigoroso na UTI e a disponibilidade imediata de ventilação mecânica invasiva sejam obrigatórios [60–62]. Uma grande 
pesquisa observacional multicêntrica italianainvestigou o impacto clínico do uso de VNI em 1.302 pacientes hematológicos 
internados na UTI com IRA [63]. Os autores, após análise do escore de propensão, confirmaram o papel da VNI como 
preditor independente de sobrevivência. Da mesma forma, o CPAP precoce tem sido relatado como um método prático, 
simples e barato para prevenir a deterioração da função respiratória e complicações nesses pacientes [64]. No entanto, 
num recente ensaio multicêntrico randomizado com 374 indivíduos imunocomprometidos, a VNI precoce, em comparação 
com o oxigénio padrão, não foi associada a benefícios clínicos na mortalidade, infecções adquiridas na UCI, duração da 
ventilação mecânica ou tempo de internamento na UCI [65].
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A ventilação invasiva para insuficiência respiratória hipoxêmica reduz claramente o trabalho respiratório e permite a 
paralisia se for desejado o controle total da respiração, efeitos que podem redistribuir o fluxo sanguíneo dos músculos 
respiratórios para outros órgãos em pacientes com choque e, portanto, ajudar a tratar o próprio choque [72]. A capacidade 
da VNI de atingir pressões ideais para reduzir o trabalho respiratório de forma confiável na insuficiência respiratória 
hipoxêmica aguda é um desafio porque as altas pressões frequentemente necessárias aumentam os vazamentos de ar, 
a insuflação gástrica e a intolerância do paciente [69]. Assim, a capacidade de usar estratégias de ventilação protetora 
pulmonar (como manter um volume corrente baixo de 6 mL.kg-1 do peso corporal previsto) pode ser mais difícil com a 
VNI do que com a ventilação invasiva [73, 74]. Algumas evidências apoiam mesmo a ideia de que a ventilação 
espontânea pode induzir danos semelhantes à lesão pulmonar induzida pelo ventilador em situações de lesão pulmonar 
grave [75-77], o que suscita uma nota de cautela quando se utiliza VNI que combina esforço espontâneo com suporte ventilatório.
Definir se um paciente tem todas as características da SDRA [68] pode ser difícil ou impossível em pacientes não 
intubados porque a medição precisa da fração inspirada real de oxigênio não está disponível e a pressão expiratória final 
positiva não é usada ou seu nível é incerto (por exemplo, com oxigênio de alto fluxo).
O principal risco da VNI para a indicação de IRA de novo é atrasar a intubação necessária [86]. Os preditores precoces 
de falha da VNI incluem maior pontuação de gravidade, idade avançada, SDRA ou pneumonia como etiologia da 
insuficiência respiratória, ou falha na melhora após 1 hora de tratamento [89]. Embora as razões para um resultado pior 
não sejam completamente compreendidas, os pacientes com falha na VNI apresentam volumes correntes mais elevados 
antes da intubação [71] e desenvolvem mais complicações após a intubação [90]. Estudos demonstraram que a falha da 
VNI é um fator de risco independente para mortalidade especificamente nesta população, embora a seleção cuidadosa 
dos pacientes pareça reduzir este risco [91, 92].
As limitações da VNI para alcançar alguns destes objetivos relativos à ventilação invasiva em pacientes com IRA de 
novo incluem a sua falta de eficácia na redução do trabalho respiratório, em contraste com a insuficiência respiratória 
hipercápnica, onde a sua capacidade de reduzir o trabalho respiratório foi claramente demonstrada. Em pacientes com 
SDRA, foi demonstrado que o uso de pressão de suporte inspiratório não invasivo pode diminuir o esforço inspiratório 
em comparação com nenhuma assistência inspiratória apenas se for adicionado suporte de pressão suficiente [69]. É 
preocupante que o volume corrente também possa ser significativamente maior durante a VNI, especialmente quando é 
fornecida pressão inspiratória substancial, e ainda mais exacerbado pela alta demanda inspiratória observada em 
pacientes com insuficiência respiratória hipóxica aguda [70]. Portanto, a pressão total dissipada para inflar os pulmões 
pode ser excessiva durante a VNI. Essas grandes pressões transpulmonares e os grandes volumes correntes resultantes 
podem exacerbar a lesão pulmonar se prolongadas ao longo do tempo. É possível, embora não comprovado, que a VNI 
seja especialmente útil em pacientes que não aumentam substancialmente o seu volume corrente, mas são necessários 
mais estudos nesta área [71].
Até recentemente, quase todos os estudos sobre VNI para IRA de novo a comparavam com oxigênio fornecido por 
incorporação de ar padrão (máscaras de Venturi) ou máscaras de reservatório. Recentemente, foi demonstrado que a 
terapia com cânula nasal de alto fluxo oferece diversas vantagens em comparação com a VNI, incluindo melhor tolerância 
e redução do espaço morto [88]. Um ECR recente relatou um benefício de sobrevivência da cânula nasal de alto fluxo 
em relação à oxigenoterapia padrão e à VNI de dois níveis, embora o desfecho primário da intubação não tenha sido 
significativamente diferente [67]. Embora a terapia com cânula nasal de alto fluxo não seja especificamente abordada 
nestas recomendações, ela poderá assumir um papel importante no tratamento da insuficiência respiratória de novo no 
futuro.
Portanto, consideramos estudos em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, pneumonia adquirida na 
comunidade e SDRA na mesma categoria. A VNI é utilizada nestes pacientes com o objetivo de melhorar a oxigenação, 
facilitar a ventilação, diminuir o trabalho respiratório e a dispneia, evitar a intubação e reduzir as complicações associadas 
à ventilação mecânica invasiva.
Além disso, a duração da VNI e sua tolerância podem depender do tipo de interface utilizada; evidências recentes 
sugerem que o uso de capacete pode oferecer melhor tolerância por períodos prolongados [79–82].
Os usos potenciais da VNI para IRA de novo incluem como estratégia preventiva para evitar a intubação. Um estudo 
piloto em pacientes com SDRA “precoce” (PaO2/FIO2 > 200 e ÿ300) mostrou evitar a intubação e reduzir os níveis de 
citocinas como resultados favoráveis [83]. No entanto, este estudo não foi replicado. A VNI também foi estudada como 
alternativa à intubação, com relatos ocasionais mostrando benefícios [84]. Estudos positivos sobre insuficiência 
respiratória hipoxêmica e não hipercápnica, causada principalmente por pneumonia adquirida na comunidade ou no 
hospital, inscreveram pacientes cuidadosamente selecionados que são cooperativos, sem disfunção orgânica importante 
associada, isquemia cardíaca ou arritmias, e sem limitações na eliminação de secreções [29, 60, 85–87], o que pode 
explicar os benefícios observados.
A hipoxemia e o elevado trabalho respiratório retornam imediatamente quando a VNI é removida, explicando o risco 
associado às interrupções da VNI. Isto pode ser melhorado, como sugerido por alguns ensaios recentes, pelo uso de 
terapia com cânula nasal de alto fluxo (usando uma cânula nasal especializada para fornecergás oxigenado aquecido e 
umidificado em fluxos entre 30 e 60 L·min–1 ) durante os intervalos ou usando sessões mais longas de VNI [78].
9
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Pergunta 6: A VNI deve ser usada na IRA no pós-operatório?
Recomendação
A cirurgia, particularmente a abordagem do diafragma, a anestesia e a dor pós-operatória podem ter efeitos deletérios 
no sistema respiratório, causando hipoxemia, diminuição do volume pulmonar e atelectasia devido à disfunção do 
diafragma [93]. Estas modificações da função respiratória ocorrem logo após a cirurgia e a disfunção do diafragma 
pode durar até 7 dias, levando a uma deterioração importante na oxigenação arterial [94]. A manutenção da 
oxigenação adequada e a prevenção de sintomas de desconforto respiratório no período pós-operatório são de 
grande importância, especialmente quando ocorrem complicações pulmonares como IRA [95, 96].
O uso de VNI comparado à oxigenoterapia padrão reduziu o risco de reintubação traqueal em 7 dias (46% versus 
33%; p=0,03) e a incidência de infecções associadas à assistência à saúde (31% versus 49%; p=0,003). .
Recomendação
Cirurgia supradiafragmática Um 
ECR demonstrou que em pacientes que desenvolveram insuficiência respiratória durante o período pós-operatório de 
ressecção de câncer de pulmão, a VNI diminuiu a necessidade de reintubação e reduziu a mortalidade hospitalar [98].
Tanto a VNI de dois níveis quanto o CPAP são frequentemente usados nessas situações clínicas. Estudos de imagem 
demonstraram que o uso de VNI pode aumentar a aeração pulmonar e diminuir a quantidade de atelectasias durante 
o período pós-operatório de pacientes submetidos a grandes cirurgias abdominais [93]. Estudos fisiológicos 
demonstraram que o CPAP e a VNI de dois níveis são eficazes na melhoria da aeração pulmonar e na oxigenação 
arterial e na diminuição da quantidade de atelectasias sem efeitos hemodinâmicos adversos durante o período pós-
operatório após a extubação [93, 97].
Dada a incerteza das evidências, não podemos oferecer uma recomendação sobre o uso de VNI para IRA de novo.
STEPHAN et al. [96] relataram que, em 830 pacientes após cirurgia cardiotorácica com ou em risco de insuficiência 
respiratória, o uso de terapia com cânula nasal de alto fluxo em comparação com VNI intermitente não resultou em 
uma pior taxa de falha do tratamento definida como necessidade de reintubação .
Justificação 
Ver parcelas florestais e o perfil das evidências no material suplementar para obter mais detalhes sobre as evidências 
incluídas. A análise agrupada demonstrou que o uso da VNI levou a uma diminuição na mortalidade (RR 0,83, IC 
95% 0,65–1,05) e na necessidade de intubação (RR 0,75, IC 95% 0,63–0,89), embora ambos tenham sido baseados 
em uma baixa certeza de evidência. Em pacientes cooperativos altamente selecionados com insuficiência respiratória 
isolada, a VNI demonstrou, em mãos experientes, prevenir a intubação [85]. O efeito global nos estudos é positivo 
neste parâmetro, mas não para outros parâmetros, como a mortalidade. Riscos específicos foram descritos com a 
VNI e não há evidências suficientes para recomendar seu uso. Mais pesquisas são necessárias e esta questão requer 
uma reavaliação no futuro. Considerando que alguns estudos identificaram populações com probabilidade de sucesso 
com a VNI, um ensaio de VNI pode ser oferecido a um paciente com insuficiência respiratória hipoxêmica, pneumonia 
adquirida na comunidade ou SDRA precoce, se eles estiverem sendo tratados por uma equipe clínica experiente, são 
cuidadosamente selecionados ( sem contraindicações, como estado mental anormal, choque ou falência de múltiplos 
órgãos), são monitorados de perto na UTI, reavaliados logo após o início da VNI e intubados imediatamente se não 
melhorarem.
Sugerimos VNI para pacientes com IRA pós-operatória. (Recomendação condicional, certeza moderada da evidência.)
Cirurgia abdominal e/ou pélvica Em 
estudo observacional prospectivo em pacientes que apresentaram insuficiência respiratória após cirurgia abdominal, 
JABER et al. [99] relataram que o uso de VNI resultou em evitar a intubação em 67% dos casos e em uma redução 
no tempo de internação hospitalar e na mortalidade, em comparação com pacientes intubados. Em um estudo 
randomizado com 40 pacientes submetidos a transplante de órgãos sólidos (principalmente transplante de fígado) e 
que desenvolveram insuficiência respiratória pós-operatória, ANTONELLI et al. [60] descobriram que a VNI melhorou 
a oxigenação e diminuiu a necessidade de intubação traqueal em comparação com a terapia convencional. 
SQUADRONE et al. [100] avaliaram o uso de capacete-CPAP após cirurgia abdominal em 209 pacientes que 
desenvolveram hipoxemia sem sintomas respiratórios imediatamente após a extubação. O uso precoce de CPAP 
diminuiu significativamente a incidência de reintubação de 10% para 1% (p=0,005). JABER et al. [95] relataram 
recentemente os resultados de um ECR multicêntrico incluindo 298 pacientes com IRA hipoxêmica após cirurgia abdominal.
10https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016
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A utilidade da VNI ou CPAP de dois níveis para o tratamento da insuficiência respiratória em pacientes com trauma torácico foi 
investigada em três ECRs [105–107] e em um pequeno subgrupo de pacientes inscritos em um quarto ensaio [85].
A Society of Critical Care Medicine encarregou uma força-tarefa de fornecer orientação para o uso da VNI em ambientes de 
cuidados paliativos [101]. Além dos pacientes do tipo 1 nos quais a VNI é um suporte de vida sem limitação de terapia, os autores 
identificaram objetivos distintos para pacientes em ambientes paliativos; identificar um cenário de “tipo 2” em que um paciente 
decidiu renunciar à intubação, mas ainda deseja receber terapia de VNI de resgate com o objetivo de sobreviver à hospitalização. 
Os pacientes do “Tipo 3” buscam alívio dos sintomas, principalmente dispneia, e a sobrevivência não é uma meta para esses 
pacientes. A maioria destes pacientes do tipo 3, com o apoio das suas famílias, estão interessados em garantir o conforto enquanto 
morrem, mas alguns também podem estar interessados em prolongar as suas vidas por algumas horas, mantendo a cognição e a 
capacidade de comunicar enquanto esperam pelos familiares ou para finalizar seus assuntos. Neste contexto, a VNI seria 
considerada eficaz se melhorasse a falta de ar e o desconforto respiratório sem causar outras consequências preocupantes, como 
desconforto da máscara ou prolongamento indevido da vida. Um grande estudo observacional em pacientes que usaram VNI em 
UTI descobriu que aqueles nos quais a VNI era o teto para a terapia tinham a mesma qualidade de vida que os pacientes sem 
limitações de tratamento se sobrevivessem até o dia 90 [102].
Justificação
Consulte os gráficos florestais e o perfildas evidências no material suplementar para obter mais detalhes sobre as evidências 
incluídas. A análise agrupada demonstrou que o uso da VNI levou a uma diminuição na mortalidade (RR 0,28, IC 95% 0,09–0,84; 
certeza moderada), na necessidade de intubação (RR 0,27, IC 95% 0,12–0,61; baixa certeza) e na incidência de complicações 
nosocomiais. pneumonia (RR 0,20, IC 95% 0,04–0,88; certeza muito baixa) nesta população pós-operatória. Tanto o CPAP quanto 
a VNI de dois níveis contrariam os mecanismos fisiopatológicos que predispõem à insuficiência respiratória pós-operatória. A 
evidência sugere que ambos são eficazes para melhorar os resultados clínicos em pacientes com IRA pós-operatória, 
particularmente aqueles com cirurgia abdominal e torácica, mas também após cirurgia cardíaca. A VNI reduz as taxas de intubação, 
infecções nosocomiais, tempo de internação, morbidade e mortalidade. Antes de iniciar a VNI em pacientes pós-operatórios com 
IRA, complicações cirúrgicas como vazamento anastomótico ou sepse intra-abdominal devem ser abordadas primeiro. Então, se o 
paciente cooperar e for capaz de proteger as vias aéreas, a VNI poderá ser iniciada com segurança.
Dois ensaios clínicos randomizados em pacientes com câncer avançado avaliaram a eficácia da VNI na redução da dispneia. HUI 
et al. [103] demonstraram uma melhoria semelhante nas pontuações de dispneia entre VNI e oxigénio de alto fluxo, enquanto um 
estudo multicêntrico maior [104] demonstrou uma redução significativamente maior na falta de ar utilizando VNI, especialmente no 
subgrupo de doentes hipercápnicos. Curiosamente, a última investigação mostrou que a VNI pode reduzir a dose de morfina 
necessária para atenuar a dispneia, mantendo uma melhor função cognitiva.
No geral, a VNI teve uma taxa de aceitação semelhante pelos pacientes em comparação com a oxigenoterapia (ÿ60%).
Justificação
Questão 7: A VNI deve ser utilizada em pacientes com IRA em cuidados paliativos?
Consulte os gráficos florestais e o perfil das evidências no material suplementar para obter mais detalhes sobre as evidências 
incluídas. A análise agrupada demonstrou que a VNI melhorou a dispneia do paciente conforme avaliada pela escala de Borg 
(diferença média 0,89 menor, IC 95% 0,79–0,99 menor; certeza moderada) e levou à diminuição das necessidades de morfina 
(diferença média 32,4 mg menor, IC 95% 17,4–47,4). menor; baixa certeza). O efeito na frequência respiratória e na oxigenação 
foi menos claro devido à imprecisão significativa (ambos com evidência de certeza muito baixa). O pequeno número de estudos, a 
heterogeneidade no desenho dos ensaios e a taxa de aceitação relativamente baixa desta técnica neste cenário impedem uma 
recomendação firme quanto ao uso da VNI como ferramenta paliativa. Globalmente, os resultados são favoráveis, mas enfatizamos 
a necessidade de uma selecção adequada dos pacientes e da formação do pessoal, especialmente onde o uso da VNI não é uma 
prática habitual (ou seja, na unidade de cuidados paliativos).
Recomendação
Nenhuma recomendação foi feita para pacientes do tipo 2, faltando evidências de ECR; entretanto, nos estudos observacionais, o 
uso de VNI em pacientes “não intubados” foi associado, pelo menos em alguns subgrupos de pacientes (DPOC e insuficiência 
cardíaca congestiva), a uma sobrevida hospitalar surpreendentemente alta (>30–60%) e uma qualidade de vida de 3 meses 
equivalente a pacientes tratados com VNI e sem limitação de suporte.
Nos cuidados paliativos, a intensidade da falta de ar frequentemente piora à medida que a morte se aproxima. Os pacientes e suas 
famílias esperam alívio sintomático deste sintoma devastador. Os médicos respondem frequentemente fornecendo opioides, um 
tratamento altamente eficaz para este sintoma, mas com uma série de efeitos secundários potencialmente indesejáveis, incluindo 
sedação excessiva.
Questão 8: A VNI deve ser usada na IRA por trauma torácico?
Sugerimos oferecer VNI a pacientes dispneicos como medida paliativa em caso de câncer terminal ou outras condições terminais. 
(Recomendação condicional, certeza moderada da evidência.)
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Justificação 
Ver parcelas florestais e o perfil das evidências no material suplementar para obter mais detalhes sobre as evidências incluídas. 
A análise agrupada demonstrou que o uso da VNI levou a uma diminuição na mortalidade (RR 0,55, IC 95% 0,22–1,41; certeza 
moderada), na necessidade de intubação (OR 0,21, IC 95% 0,06–0,74; certeza moderada) e na incidência de complicações 
nosocomiais. pneumonia (OR 0,29, IC 95% 0,13–0,64; baixa certeza) nesta população. Houve também uma diminuição no 
tempo de internação na UTI (diferença média 2,47 menor, IC 95% 1,5–3,45 menor). A escassez de estudos, a heterogeneidade 
no desenho dos ensaios, diferentes comparadores (ou seja, oxigênio ou ventilação invasiva), diferentes gravidades dos 
pacientes no momento da inscrição e diferentes causas de IRA (ou seja, fratura de costela ou tórax instável) nos impedem de 
fazer uma recomendação definitiva. No entanto, dados os resultados globais positivos, sugerimos um ensaio cauteloso de VNI 
nestes pacientes quando a dor estiver controlada e a hipoxemia não
forte.
Questão 10: A VNI deve ser usada na IRA após extubação da ventilação mecânica invasiva?
Apesar da falta de quaisquer ECRs, dos dados positivos da maioria dos estudos observacionais e da questão controversa do 
possível aumento do risco de transmissão da infecção aos cuidadores, consideramos as recomendações anteriores contra o 
uso da VNI para pandemias como insustentáveis. Embora um ensaio cauteloso de VNI em pacientes cuidadosamente 
selecionados em centros experientes, num ambiente protegido (ou seja, salas de pressão negativa), possa ser razoável, são 
necessárias mais pesquisas antes que uma recomendação seja possível.
Recomendação 
Sugerimos VNI para pacientes com trauma torácico e IRA. (Recomendação condicional, certeza moderada da evidência.)
O último estudo foi um ECR multicêntrico que randomizou pacientes com insuficiência respiratória de múltiplas etiologias para 
receber VNI versus oxigenoterapia padrão [85]. 17 dos 105 pacientes hipoxêmicos (16%) incluídos tinham diagnóstico de 
trauma torácico. Os dados dos resultados para mortalidade e intubação foram apresentados para o subgrupo de trauma 
torácico, mas nenhuma diferença significativa entre os grupos foi observada para qualquer um desses resultados.
Justificação
Um terceiro estudo randomizou pacientes com trauma torácico com qualquer lesão e insuficiência respiratória para VNI ou 
oxigenoterapia de alto fluxo (>10 L·min–1 ) [107]. O estudo foi interrompido precocemente após uma segunda análise 
intermediária, após a inclusão de 50 pacientes. Os pacientes incluídos neste estudo eram significativamente mais hipoxêmicos 
(média PaO2/FIO2 100±34,5) do que aqueles em outros estudos. Um número significativamente