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AIDS
VIROLOGIA HIV
· É um retrovírus ou seja, é um vírus de RNA que necessita ser transcrito de forma reversa em DNA, para então se integrar ao genoma da célula hospedeira e daí iniciar a síntese de proteínas virais.
· Transcriptase reversa enzima que traduz o RNA viral em DNA dupla fita
· É ela a responsável pela diversidade molecular do HIV, há uma baixa fidelidade dessa enzima, causando uma serie de mutações em cada ciclo de replicação viral (ao transcrever o RNA em DNA), assim se justifica a resistência as drogas antirretrovirais (caso sejam usadas de maneira incorreta) ou a impossibilidade de se produzir uma vacina.
· É um virion icosaedrico e em sua superfície há 2 espiculas: gp120 egp41. Ao brotar da célula hospedeira, o HIV pega uma parte da membrana lipoproteica e forma o envelope externo, que possui algumas estruturas daquela cel, como o MHC (complexo principal de histocompatibilidade)
· Capsídeo envelope interno que possui o antígeno p24
· Há 2 tipos virais:
· HIV1 possui 4 grupos M, N, P, O. O HIV 1-M é o responsável pela maioria das aids no mundo
· HIV2 predominante no oeste africano 
· CICLO REPLICATIVO
1. Ligação do go120 à molécula CD4 (linfócito T helper, macrófagos e células dendriticas são as principais células que expressam o CD4, logo elas são as primeiras a serem infectadas)
2. Há mudança conformacional da gp120, que leva a célula a expor o correceptor (CCR5 OU CXCR4)
3. A ligação do correceptor leva a exposição do gp41, que ficava embaixo da gp120
4. O gp41 causa a fusão do envelope viral a membrana da célula e ocorre inoculação do capsídeo no citoplasma
5. Transcrição reversa liberando op DNA proviral
6. Para o DNA proviral penetrar no núcleo, é necessário que a célula esteja ativada, isso ocorre quando há algum estimulo imunogênico, que abre os poros da membrana nuclear, daí o DNA proviral penetra no núcleo. No caso, o HIV consegue induzir um estado de ativação aberrante do sistema imune de forma contínua, para que o DNA entre no núcleo em toda fase de evolução da doença.
OBS: nos casos de coinfecção, por TB, por ex, a replicação viral aumenta muito justamente por essa ativação celular
7. DNA proviral se integra ao DNA humano pela enzima integrase
8. Sinteze de RNAg e RNAm, que é traduzido em proteínas , que são clivadas pela protease viral, gerando substrato para formação do capsídeo 
9. Brotamento na superfície celular,pegando um pedaço da membrana lipoproteica
10. Vírus prontin para infectar novas células
FISIOPATOLOGIA –>queda dos linfócitos T CD4 (t helper) aparecimento de infecções e neoplasias opoprtunisticas profunda imunodeficiência
· Os t CD4 podem ser destruídos de 2 formas:
· Direta: pela replicação viral
· Indireta: o próprio sistema imune reconhece e degrada as células infectadas (por meio das NK, Ac anti-HIV). OBS: ocorre ainda exaustão celular e apoptose, desencadeadas pela ativação imune exagerada
INFECÇÃO PRIMÁRIA
· Quando a infecção ocorre por via sexual, o HIV ou chega na lamina própria pelas células dendriticas ou através de uma solução de continuidade na mucosa. Já na lamina, ele inocula os linfócitos T CD4, e a replicação viral se inicia nas células ativadas (se houver um infecção por DST já estabelecida, haverá mais células ativada, logo a replicação sera maior)
· Os virions que são produzidos no inicio são drenados para os linfonodos, onde se encontram grande quantidade de T CD4 ativados. A partir desse ponto a replicação é exponencial e se espalha por todo o corpo, pois ele invade a corrente sanguínea.
· A resposta imune adaptativa começa a se desenvolver e, de certa forma, freia essa replicação viral com om controle parcial da viremia, fazendo-a cair para níveis variáveis de pessoa pra pessoa. Por isso que o valor do pico inicial de viremia NÃO é fator prognóstico, porém a viremia basal (após 6 meses a 1 ano) reflete a Capacidade do sist. Imune de atingir um estado de equilíbrio, essa tem fator prognóstico.
OBS: quanto maior for a carga viral após esse tempo, mais rápido será a evolução para aids
· Em media demora 10 anos entre a infecção inicial e a aids, porém alguns indivíduos evoluem mais rápido
· GALT Tecido linfoide associado a mucosa intestinal. É rico em células T CD4 (para defender o tubo digestivo de patógenos ingeridos), por isso é um dos alvos preferenciais do HIV no inicio da infecção.
OBS: no caso de infecção por transfusão, intrautero, drogas injetáveis etc, os virion na circulação é removido pelo baço e la ele encontra um ambiente rico em T CD4 (como macrófagos e linfócitos T), a partir daí os eventos são semelhantes a da infecção primaria.
INFECÇÃO CRÔNICA
· Diferente da maioria das infecções, a replicação do HIV persiste após o surgimento da resposta imune adaptativa
· Enquanto não há surgimento dos sintomas (Aids), o individuo se encontra em latência clínica (isso ocorre pq ainda há níveis de CD4 suficientes para manter a competência imunológica), porém não existe latência virológica, pois em qualquer momento é possível detectar o vírus no sangue.
· Há uma situação paradoxal entre o HIV e o CD4, pois quanto mais o sistema imune tenta destruir o vírus, mais substrato estará sendo oferecido para sua replicação. Funciona assim: As células apresentadoras (CD4) reconhecem o HIV, daí entra em ação os linfócitos CD8(imunidade celular) e os linfócitos B (imunidade humoral) para montar a resposta adaptativa, o problema é que essa montagem demora dias ou semanas e, nesse período, o HIV já sofre mutação e consegue atacar os linfócitos T CD4 específicos. 
DOENÇA AVANÇADA
· Imunodepressão profunda níveis de T CD4sexual, vertica e contato com sangue e hemoderivados
· Contato sexual sexo heterossexual é a principal via de disseminação do HIV (apesar de ser pouco eficiente em transmitir o vírus – 0,12% de chance por transa, a forma mais eficiente é pelo sexo anal – 1,4%), o HIV pode ser encontrado tanto no fluido vaginal quanto no sêmen
· A eficiência de transmissão é maior do homem pra mulher doq o contrario
· O sexo oral é menos eficiente porem não isento de risco
· O sexo anal é mais eficiente pelos seguintes motivos:
· Mucosa retal é mais frágil que a vaginal, logo o risco de sangramento é maior, com inoculação direta do vírus 
· A mucosa retal é mais fina que a vaginal, com maior probabilidade de infecção mesmo na ausência de sangramento. Ducha anal, introdução de objetos ou punho do parceiro pode causar fissuras que aumentam o risco de inoculação
· Contato com sangue e hemoderivados: 
· Uso de drogas ilícitas injetáveis IV, IM, SC. Os principais fatores de risco são duração do uso da droga; frequência das injeções compartilhadas; numero de pessoas que participam dos compartilhamentos; comorbidades psiquiátricas; uso de crack; uso de drogas injetáveis em regiões com alta prevalência de hiv
· Hemotransfusão e transplante de órgãos vem diminuindo desde a testagem de HIV nos bancos de sangue, porem o risco de contagio é de 90%. Deve-se realizar 2 testes em paralelo no sangue do doador, sendo um sorológico (com capacidade de detecção de antígenos como o p24) e outro de detecção molecular de ácidos nucleicos (PCR), para que a janela imunológica seja menor, permitindo a detecção do vírus antes do surgimento de antígenos ou anticorpos
· Acidentes ocupacionais envolve profissionais que lidam com pacientes HIV+ ou materiais potencialmente contaminados. Na pratica, qualquer material biológico oriundo do paciente deve ser considerado potencialmente contaminante, pois nem sempre se tem certeza se tem sangue misturado
· Transmissão vertical (tv):
· Na ausência de qualquer intervenção profilática, pode haver a transmissão durante a gestação (30%), durante o parto (65%), durante o aleitamento (20%).
· Fatores que influenciam a transmissão vertical do HIV:
· Carga viral materna o risco é diretamente proporcional a carga viral da mãe. Terapia antirretrovital é sempre indicada!!!
· Uso de terapia antirretrovital o risco cai para 2/3 africanos, 5% 350cels/mm3 os episódios infecciosos mais frequentes são bacterianos com infecções respiratórias e ate TB. Com a progressão da dç pode se observar infecções atípicas, demora na resposta a atb, reativação de infecções antigas
· Alguns individuos são são acometidos por Linfadenopatia Generalizada Progressiva (LGP)(se define por linfadenomegalia >1cm em duas ou+ cadeias extrainguinais por um período >3 meses) 
· Causada por uma intensa hiperplasia nosso diagnóstico linfonodos em resposta ao HIV, é uma alt inespecífica e sem importância prognóstica. O diagnóstico diferencial varia conforme a faixa de CD4:
· CD4>200 doenças linfoproliferativas. Nesses casos só se indica biopsia do linfonodo em caso de sintomas sugestivos de doença linfoproliferativa (febre, sudorese, perda ponderal)
· CD4profissional ao risco de acidentes biológicos. É trabalhado no Fluxograma 2
· Estratégias diagnósticas para indivíduos >18 meses
· Para indivíduos >18 meses (pois antes dessa idade pode ser que o lactente ainda possua Ac da mae) é necessário 2 etapas:
· teste de triagem muito sensível, pode dar falso-positivo
· teste confirmatório muito especifico, descarta os falsos-positivos
· A escolha do método dependera de uma serie de fatores:
1. Disponibilidade dos exames
2. Contexto epidemiológico
3. Momento da infecção. 95% dos casos são diagnosticados na fase crônica. Para isso há 6 fluxogramas que podem ser usados de acordo com cada contexto
· Deve-se atentar que em cada momento da infecção há marcadores da infecção que surgem e alcançam seu pico e, juntamente a isso, há testes diagnósticos apropriados para cada momento, observe:Janela imunologica Periodo correspondente entre o inicio da infecção e a detecção de um marcador sorologico, seja ele Ac ou Ag
Janela diagnóstica tempo decorrido entre a infecção e o aparecimento ou detecção de um marcador da infecção, seja ele RNA viral, DNA proviral, Antigeno p24 ou anticorpo
Soroconversão indica que o organismo produziu anticorpos em resposta a um antígeno, e que são detectaveis pelos testes sorologicos
Sororreversão criança que não se infectou durante o parto mas que herda os igG da mãe. O tempo ate que esses Ac desapareçam é chamado de sororreversão
 
 
· FLUXOGRAMA 1	 dois testes rapidos (TR1 e TR2) realizados em sequencia com amostras de sangue
· Emprega dois testes com antígenos diferentes que são usados em sequencia na mesma amostra de sangue derivado da punção da polpa digital ou punção venosa.
· Teste realizado na presença do indivíduo
· Se o primeiro TR der negativo, não é feito o segundo teste e tem-se a “amostra não reagente para HIV”. Nesses casos deve-se ter a ressalva que, diante da suspeita clínica, deve-se refazer o teste após 30 dias
· Caso o resultado seja reagente, o individuo deve realizar imediatamente os exames para quantificar a carga viral e os níveis de CD4, caso a CV foi > ou = a 5000 copias/ml, se confirma o a infecção por HIV, caso contrario deve-se considerar a ocorrência de um duplo resultado falo reagente.
· Este fluxograma não define o diagnóstico do HIV-2(africano) e também não é indicado para o diagnóstico da infecção aguda do HIV 
· FLUXOGRAMA 2 Um teste rápido utilizando fluido oral (TR1-FO) seguido de um teste rápido utilizando sangue-TR2
· Testagem na presença do individuo
· Indicado em uso fora das unidades de saúde, em campanhas de testagem e populações com alta vulnerabilidade.
· OBS: mesmas considerações do Flux 1
· Fluxograma 3 imunoensaio de 4º geração seguido de teste complementar(teste molecular). ( É o flux que permite o diagnóstico mais precoce do HIV, com menor janela diagnóstica, aumenta a probabilidade de infecção aguda pelo HIV)
· É o recomendado pelo MS como flux para os laboratórios. Lembrando que o Imunoensaio 4ª g consegue identificar o IgM, IgG e o antígeno p24.
· Situações possíveis do Fluxograma:
1. IMUNOENSAIO 4ª g não reagente laudo não reagente, não sendo necessário realizar o TM, porem em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deve ser coletada após 30 dias. Isso pq, caso o individuo tenha se exposto ao vírus recentemente, pode ser que ele ainda se encontra dentro da janela sorológica, com o vírus não detectável.
2. IMUNOENSAIO reagente se realiza o TM na mesma amostra, caso o numero de copias for ≥ 5000/ml no TM tem-se uma Amostra reagente para HIV. 
· Após isso deve se coletar uma segunda amostra para comprovação do diagnostico laboratorial, e submetê-la apenas ao imunoensaio 4ª g. o ideal é que a segunda amostra seja coletada o mais rápido possível e testada no mesmo laboratório.
· Caso a amostra seja reagente o laudo será “Amostra reagente para HIV, resultado obtido com segunda amostra seguindo o Flux 3”.
· Caso a amostra seja não reagente, deve-se colher uma terceira amostra e realizar todo o fluxograma 3 novamente (agora não apenas o imunoensaio)
3. IMUNOENSAIO reagente mas com TM (na mesma amopstra) 5000 copias) o segundo deve ser repetido imediatamente
· 2 amostras com carga viral>5000 copias/ml confirma infecção da criança
· Se o 2º exame for 5000 kid infectado/ 2 amostras negativas CV indetectável)
· Resultado da primeira amostra reagente (>5000) 2ª amostra coletada emediatamente
· Primeira amostra positiva porempodem se infectar e como isso pode ser evitado;
· Como a TARV funciona e qual a sua utilidade;
· Bom prognóstico: hoje, a grande maioria das PVHIV em tratamento vivem uma vida normal;
· IST e hepatites virais devem ser evitadas, uma vez que estas podem piorar o curso da infecção pelo HIV. Se houver sintomas de IST, o paciente deve ser capaz de falar abertamente sobre eles;
· É possível infectar-se com outra cepa mais patogênica ou resistente do HIV (reinfecção, superinfecção);
· Uma dieta equilibrada e exercício físico regular podem ajudar a melhorar o prognóstico;
· Fumar aumenta o risco de inúmeras complicações para a saúde;
· Onde encontrar mais informações médicas e sociais;
· Grupos de apoio (ONG, organizações comunitárias) disponíveis na área para o apoio de PVHIV;
· Testes laboratoriais planejados e sua utilidade para tratamento futuro.
· O medico tem de terminar a primeira consulta sabendo:
· Quando, onde e por que foi realizado o teste para HIV? Houve um teste negativo antes disso? Quais os riscos que o paciente teve no intervalo entre os testes?
· O comportamento sexual do usuário, o que ajuda na detecção de IST e auxilia no aconselhamento preventivo.
· História familiar de diabetes, doenças cardiovasculares e hipertensão, dislipidemias, câncer, tuberculose ou outras doenças infecciosas.
· Viajou recentemente? Onde nasceu ou onde passou a maior parte da vida?
· Que drogas recreativas consome regularmente e como (EV, inalada etc.)?
· Tabagismo? Quantidade acumulada (carteiras de cigarros/ano).
· Era doador de sangue de repetição? Se sim, o médico deverá informar o serviço de hemoterapia.
· Contato com alguém com tuberculose?
EXAME FÍSICO
· Deve ser completo, devendo-se atentar para os sinais clínicos mais típicos. A avaliação oral também deve ser feita
EXAMES COMPLEMENTARES
· após introdução ou alt da terapia antirretrovital, recomenda-se o retorno entre sete e 15 dias para avaliar adversos e dificuldades relacionadas com a adesão. Depois, se ainda necessário, realizar retornos mensais ate adaptação da terapia antirretrovital
· Paciente em terapia antirretrovital com quadro clinico estável podem ter consultas semestrais, os exames de controle também poderão ser realizados semestralmente.
· a contagem de CD4 é um dos marcadores mias importantes para avaliar a urgência do inicio do TARV, indicação para imunização e para quimioprofilaxia de infecções oportunisticas (IO)
· A contagem de CD4 tem importância na avaliação inicial, enquanto a CV é considerada o padrão ouro para monitorar a eficácia da TARV e detectar problemas de adesão.
· Paciente estável, em uso de TARV, com CV indetectável e CD4 >350 células/mm3 não tem beneficio no monitoramento laboratorial com CD4. Nos pacientes em uso de TARV o foco do monitoramento laboratorial deve ser a carga viral para avaliar a eficácia da terapia ou falha virológica, caracterizada por dois exame detectáveis. 
Investigação da tuberculose
· Deve ser pesquisada em todas as consultas, pois é a principal causa de morte.
· Deve-se pesquisar sintomas como tosse, febre, emagrecimento e/ou sudorese noturna. Na presença de qualquer um dos sintomas pode indicar TB ativa e requer investigação por meio da PROVA TUBERCUÍNICA (PT), que detecta o contato com o bacilo koch (bk).
· O pt pode diagnosticar a ILTB (infecção latente da tuberculose), que é quando o individuo entrou em contato com o bacilo mas ainda não desenvolveu os sintomas/tuberculose ativa
· Pacientes com iltb devem realizar em todas as consultas a pt
· Possíveis resultados da PT:
· Pt5 mm no paciente assintomático presença de ILTB. Levando em conta que a iltb é o principal fator de risco para o desenvolvimento da TB, esse valor de pt indica ttm (isoniazida em monoterapia por 9 meses)
· Pt20%) independente do uso de IP reavaliar após um mês e, posteriormente a cada 3 meses
· Avaliação neurocognitiva
· Caso haja ocorrência de pelo menos um destes sintomas deve-se realizar o questionário IADL – atvds de vida diária ( lembrando que a investigação desses sintomas deve ser feito após o diagnóstico de HIV e 6-12 meses após início do TARV).
· Pacientes com iadl positivo devem fazer avaliação inicial a fim de classificar o paciente dentro do espectro de HAND (tipo de demência)
· Rastreio de neoplasias 
· Após uso do TARV houve aumento da incidência de algumas neoplasias não relacionados a imunodepressão
· Prevenção positiva
· É o aconselhamento do paciente com HIV em relação a medidas q visam :
1. Reduzir a aquisição de outros agravos ( dst, hepatite viral e reinfecção por outras cepas do HIV)
2. Quebrar a cadeia de transmissão do HIV
3. Estimular um estilo de vida saudável
· Imunizações 
· ADULTOS E ADOLESCENTES tendo em vista que esse grupo não possui imunodeficiencia significativa, eles podem receber todas as vacinas do calendario vacinal, incluindo as que possuem o vírus atenuado. 
· Caso o paciente tenha imunodepressão, as vacinas de agentes vivos não devem ser aplicadas. Após uso de TARV e recuperação imune esse paciente deve ser reavaliado para adm desses
· OBS: a vacina da hep B possui baixa imunogenicidade, por isso ela deve ser feita em DOSE DOBRADA e com DOSE EXTRA, ou seja, 4 aplicações ao invés de 4
· Qualquer vacina produz transativação heteróloga do HIV, oq justifica os aumentos transitórios de carga viral nos 30 dias subsequentes a sua adm, por isso não se deve dosar a carga viral ou o CD4 nesse período.
· CRIANÇAS
· Os kid verticalmente expostos, mas n infectadas, tem de receber todas as vacinas, indicadas ate os 18 meses, após esse período o calendário seguido é o normal para as crianças não expostas (com exceção das vacinas antivaricela e VIP, que deverão ser adm pros kid não infectados mas que moram com adultos HIV+)
· Recomenda-se que os kid HIV+ não participem de campanhas de vacinação, devido ao risco de adm de vacinas proibidas
· BCG adm após 12h do nascimento. Os kid mais velhos assintomáticos, que mão receberam essa vacina podem ser vacinadas. NÃO se indica doses de reforço da bcg nos kid HIV+
· Hep B primeiras 12h de vida. QUATRO doses de vacina, com o DOBRO da dose (primeira dose é a vacina hepB pura e as 3 subsequentes são as pentas)
· Após 30-60 dias da adm da ultima dose, deve-se dosar os Ac anti-HBs a fim de demonstrar a soroconversão, definida como titulo AC >10mUI/ml. Se 2 anos
· Tríplice viral NÃO DEVE SER ADM nos kid com indícios clínicos ou laboratoriais de imunodepressão grave pois tem vírus atenuado
· Febre amarela adm de acordo com o status imunológico
SAÚDE SEXUAL E PLANEJAMENTO REPRODUTIVO
· Devido a estigmatização do HIV, este tema precisa ser abordado nas consultas, principalmente com adolescentes. Eles tem de ter a ciencia que pacientes em uso do TARV, assintomáticos, com CV-HIV indetectável e sem outras DSTs, podem ter uma vida sexual e reprodutiva, ate com parceiros sorodiferentes 
· Prevenção combinada diversas ações preventivas voltadas contra a transmissão e a progressão do hiv do HIV, sempre de forma individualizada
· O riscode transmissão sexual do HIV em casais sorodiferentes onde o paciente HIV+ esta em uso de TARV e com carga viral suprimida é insignificantes, porem sempre se deve recomendar o uso de preservativo nas relações sem intenção reprodutiva
· ACO podem ser usados pelas pacientes soropositivas, idealmente com ela imunologicamente estável ( CD4 >350)
· Diafragma vaginal com gel espermicida não pode ser usado, pois pode causar fissuras na parede vaginal
SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE (SRI)
· Com melhora a melhora imunológica (↓CV-HIV e ↑CD4), após uso do TARV, pode-se desencadear uma reação anti inflamatória com lesão em orgãos e tecidos hospedeiros
· Isso acontece pois, com o aumento dos CD4, o sist imune passa a enxergar a presença dos agentes patogênicos que antes estavam ocultos devido a imunodepressão. Dessa forma, pode surgir uma resposta inflamatória muito intensa contra o agente, lesando estruturas onde ele se encontra.
· Ou seja, o paciente pode piorar após uso de TARV. Porém, as manifestações as SRI, em geral, são benignas e transitórias.
OBS: quanto mais baixo for o nível prévio de CD4, maior será o risco de SRI após o inicio ou mudança da TARV.
· A conduta consiste no ttm da IO (infecção oportunística) subjacente. O TARV não deve ser interrompida, exceto em casos graves. Aines podem ser utilizados e corticoterapia em casos mais graves
GENOTIPAGEM VIRAL PRÉ TRATAMENTO 
· Apenas para alguma situações:
· Pessoas que se infectaram com parceiro em uso atual ou prévio de TARV 
· Gestantes HIV+
· Crianças e adolescentes HIV+
· Coinfecção HIV-TB 
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
· A TARV esta recomendada para todos os pacientes, independente do seu estagio clinico ou imunológico 
· Para o sucesso da TARV é necessário que o paciente esteja fortemente preparado e motivado para o ttm. Deve-se enfatizar que a TARV NÃO DEVE SER INTERROMPIDA
· Apesar da TARV ser recomendada para todos, há alguns grupos que devem ser priorizados:
· paciente sintomático Independente da contagem de CD4, o paciente sintomático moderado ou avançado (aids), deve receber a TARV 
· CD4 20%)
Obs: Até os controladores de elite tem recomendação para a TARV, caso eles não a utilizem, eles devem ser seguido de perto 
Classificação dos fármacos 
· Inibidores de fusão/adsorção inibe que o vírus adentre a célula
· Ex: Enfuvirtida
· Inibidores da transcptase reversa impede a conversão de RNA viral em DNA 
· Basicamente se dividem em 2 grupos:
· Inibidores da transcriptase reversa nucleosidicos (ITRN)
EX: Zidovudina (AZT – “Anemia), Lamivudina (3TC “Lame...chato...sem muito efeit col), Estavudina, Abacavir (ABC – “pele igual abacaxi hipersensibilidade, exantema), Tenofovir (“Tenefrovir”), Didanosina
· Inibidores da transcriptase reversa não nucleosídicos (ITRNN)OBS: EFZ=EFV
EX: Efavirenz (EFZ – “ Exantema, Zzzz/alt do sono), Nevirapina.
· Inibidores da integrasse (INI) impede que o DNA produzido pela transcriptase seja aderido ao DNA humano
· Ex: Raltegravir (RAL), Elvitegravir, Dolutegravir (DTG)
· Inibidors de proteases (IP/r) inibe que a poliproteina produzida se transforme em proteinas funcionais para montagem do vírus
· Ex: Ritonavir, Lopinavir, Atazanavir
ESQUEMAS
· A terapia inicial inclui a combinação de 3 antirretrovirais(AVR), sendo 2 ITRN/ITRNt associados a uma outra classe de ARV (ITRNN, IP/r, ou INI)ESQUEMA INICIAL PREFERENCIAL
ITRN/ITRNt + INI Lamivudina (3TC)/ Tenefovir (TDF) + Dolutegravir (DTG)
OBS: a exceção a esse esquema ocorre nos casos de coinfecção TB-HIV, mulher com possibilidade de engravidar e gestante
· Pacientes coinfectados TB-HIV não podem usar o Dolutegravir (DTG), por isso deve-se fazer a substituição por outro inibidor de integrasse RAL (Raltegravir) ou EFV (Elvitegravir). Após o termino do tto da TB, pode-se realizar a troca desses pelo DTG. Para que essa troca ocorra, tem-se alguns critérios:
· Estar em seguimento clínico e uso de TARV de forma regular
· Estar com CV-HIV indetectável 
· Ser esclarecido da troca
· DUPLA ITRN/ITRNt 
· A dupla de associação 3TC e TDF tem coformulação, ou seja, estão em 1 só comp com dose diária. Possui um perfil favorável em termos de toxicidade, supressão virológica e CD4, akem de baixa toxicidade heatologica quando comparada ao AZT
· A lamivudina (3TC) raramente causa efeitos colaterais, por isso não é substituído nas combinações terapêuticas, podendo ser adm 1x ao dia
· O tenofovir (TDF) é o único ITRNt em uso clínico, tem meia vida longa 9oq também permite dose única diária). 
· Principal complicação: nefrotoxicidade (tenefrovir), sendo contraindicado em pacientes nefropatas ou com risco de nefropatia. Esses pacientes devem usar outra associação de ITRN
· É bem tolerado durante a gestação
· A associação 3TC/TDF é também recomendada para os casos de coinfecção HIV-HBV
· ABACAVIR+LAMIVUDINA (ABC+3TC)
· Essa combinação é uma alternativa para os pacientes que não podem usar o tenofovir (A exemplo dos pacientes nefropatas)
· Antes de iniciar o uso do ABC é necessário realizar a pesquisa HLA-B*5701. Nos pacientes que tiverem um resultado positivo, esse fármaco n pode ser adm pelo risco de desenvolver reações de hipersensibilidade potencialmente fatais com quadro agudo de febre, rash cutâneo e sintomas tgi.
· O ABC deve ser usado com cautela em pessoas com RCV alto (framingham > 20%)
· ZIDOVUDINA+LAMIVUDINA (AZT/3TC)
· Esquema utilizado para quem não tolera o TDF ou ABC
· A toxicidade hematologica é um dos principais afeitos adversos do AZT, por isso deve-se evitar o seu uso em caso de anemia e neutropenia
· DIADANOSINA(ddl) + LAMIVUDINA (ddl+3TC)
· Essa combinação é considerada de ultima linha, pois causa muitos ef col graves (pancreatite aguda, neuropatia periférica)
· INIBIDOR DE INTEGRASE DOLUTEGRAVIR (DTG). Obs: Raltegravir (RAL) também é um INI, indicado paea gestantes
· O DTG é a droga de escolha para o tto inicial na TARV pois:
1. Tem elevada potência 
2. Poucos ef col
3. Alta barreira genética 
4. Dose única 
· O DTG é contraindicado para gestantes. Nesse caso, o esquema de escolha ara elas são 2ITRN/ITRNt + RAL( Raltegravir), q é outro tipo de inibidor de integrase. Essas pacientes devem ser monitorizadas com um hepatograma, caso ocorra aumento das amnotransferases, o RAL deve ser substituido 
· Pacientes que apresentam coinfecção HIV-TB também não devem usar o AZT. Nesses casos deve-se levar em conta alguns critérios de gravidade:
· CD4· Presença de outra IO
· Doença grave/necessidade de internação
· TB disseminada
· Caso não haja nenhum desses critérios acima, o esquema de escolha será 2ITRN/ITRNt + ITRNN (sendo o EFV o ITRNN de escolha)
· Na presença de pelo menos um dos critérios o esquema será 2ITRN/ITRNt + INI (Sendo o RAL o INI de escolha) 
· Dtg pode ser indicado na TARV para mulheres férteis, desde que seja descartado a possibilidade de gravidez e que a mulher esteja em uso regular de método contraceptivo eficaz, que não dependam da adesão (DIU ou implantes anticoncepcionais). Porém preferencialmente, no inicio de tto, as MVHIV devem usar o EFZ (q é um ITRNN) e realizar genotipagem pré tto
· DTG não é recomendado em PVHIV em uso de fenitopina, fenobarbital, oxicarbamazepina, carbamazepina, dofetilida e pilsicainida
· Suplementos de Ca ou Fe devem ser tomadas 6h antes ou 2h depois da tomada da DTG
· O DTG aumenta a concentração plasmatica d metformina, porem não é necessário o ajuste de DTG, mas sim da metformina, com acompanhamento laboratorial da DM
· O DTG é geralmente bem tolerado e as reações adversas mais frequentes de intensidade moderada a grave são insônia e cefaléia
· Apesar do DTG diminuir a secreção tubular de creatinina, ele não é contraindicado para pacientes com insuficiênciarenal
· RALTEGRAVIR (RAL)
· Adm 2x ao dia, oq representa uma potencial desvantagem em relação a esquemas de tomada única diária . em contrapartida, possui alta tolerabilidade, alta potência, poucas interações medicamentosas, poucos ef col e segurança para uso em coinfecções com TB e hepatites
· ITRNN (Inibidor da Transcriptase reversa não análogo a nucleosídio) Efavirenz(EFV) e Nevirapina(NVP)
· O EFV tem posologia de 1 comp/dia, oq facilita o tto
· Sua principal desvantagem, e também de outros ITRNN, é a prevalência de resistência primaria em pacientes virgens em tto e a baixa genética para o desenvolvimento de resistência 
· Ef col mais comuns tonturas, alt do sono, alucinações, sonhos vividos. Costumam desaparecer em 2-4 semanas 
· OBS: antes o EFV era contraindicado para gestação pelo risco teratogenico, mas atualmente esta comprovado sua segurança para as gestantes
· Possui meia vida longa, oq permite manutenção da supressão da replicação viral caso ocorra irregularidade no horário de tomada das doses
· INIBIDORES DE PROTEASE (IP)
· São drogas eminentemente de resgate, deverão compor os esquemas de ARV soemnte após falha do esquema inicial, desde que indicado pelo teste de genotipagem. Isso ocorre pois seu perfil de toxicidade é maior doq as demais drogas. Isso ocorre pois é necessário altas doses de IP, mesmo quando associado ao Ritonavir
· Alguns afeitos são intolerância tgi, descompensação metabólica (dislipidemia, resistência a insulina)
· Qualquer IP sempre deve estar associado ao ritonavir. O ritonavir também é um IP e, mesmo em baixas doses, ele é um potente inibidor do P450 hepatico, oq aumenta o nível sérico de diversa medicações metabólicas, incluindo os outros Ips. Assim, sempre se adm, em baixas doses o Ritonavir “(/r)” junto com outro IP para que a dose desse ultimo seja diminuída, mas mesmo assim as doses ainda são altas, oq justifica os efeitos tóxicos.
· IP de 1ª escolha A dupla de escolha IP/r consiste em Atazanavir/r (ATV/r)
· Sua principal vantagem é uma elevada barreira genética, oq diminui a chance de nova falha terapêutica 
· Desvantagem não existe coformulação, ou seja, há um comp de ritonavir e um de ATV. Além disso, nessa situação, o ritonavir necessita ser mantido em refrigeração.
· IP de 2ª escolha Darunavir (DRV/r). Tem elevada barreira genética 
· IP de 3ª escolha Lapinavir (LPV/r)
		
FALHA TERAPÊUTICA 
· Em geral, a TARV é bastante eficaz, 80% dos pacientes alcançam carga viral 500 copias/ml
· Uso regular de TARV por pelo menos 6 meses
· Sempre deve-se realizar o teste na vigência do tto falhado, ou seja, não se deve interromper o tto falhado e ir fazer o teste. Isso pq a interrupção pode levar ao rápido desaparecimento das mutações responsáveis pela resistência, gerando resultado falso-negativo.
· O teste tem baixo valor preditivo negativo a não detecção de mutações de resistência, não significa que o HIV é sensível aos medicamentos utilizados. Isso ocorre pq o teste só consegue identificar uma mutação de resistência quando pelo menos 10% dos vírus as tem. Ou seja, pode ser que 9% dos vírus daquele paciente tenha uma mutação mas que não foi identificada pelo teste.
· O teste possui alto valor preditivo positivo o reconhecimento de uma mutação de resistência, indica com segurança que o fármaco em questão é ineficaz 
· Todos os testes de genotipagem, anteriores devem ser levados em conta, pois as mutações são cumulativas e, todas as mutações anteriores devem ser consideradas
· O teste feito deve ser considerado atual por um período de 6 meses, pois após esse período pode ocorrer novas mutações e perda adicional nasopções de tto
· FALHA VIROLÓGICA COM CV-HIVprioritários. Deve-se avaliar caso a caso as praticas sexuais, parcerias e contextos específicos que determinam mais chances de exposição ao HIV
· A PreP não deve ser a única forma de prevenção adotada, devendo ser associada a outras medidas dentro da estratégia de “Prevenção Combinada”
· A eficácia da PreP é diretamente proporcional à adesão, o uso diário e regular maximiza sua prevenção
· Na consulta para avaliação da PreP é preciso atentar para os seguintes pontos:
· Avaliar se o paciente entende as formas de transmissão e infecção ao HIV e se ele esta motivado
· Se houve exposição de risco na ultimas 72 horas, nesses casos a indicação é a PEP
· Se o paciente já esta infectado pelo HIV. O MS não indica o uso de TRO nessas situações
· Se o paciente é portador de hep B ou C, ou alguma DST (fazer testes rápidos) e prescrever tto específico, se for o caso.
· Avaliar função renal e hepatica laboratorialmente. Devido a nefrotoxocidade do TDF, a PreP é contraindicada em pessoas com ClCr ou = 5mm descarta-se tuberculose-doença , tratar como infecção latente por tuberculose (ILTB), ou seja um tto preventivo, com isoniazina diária por 9 meses. Isso é feito pois reduz a incidência de TB nesses pacientes, diminuindo assim a mortalidade desses indivíduos
· Geralmente a doença se manifesta quando o CD4 esta por volta de 326 células/microl, porém os sintomas variam de acordo com cada nível :
· >350 forma pulmonar típica cavitária 
· 50 ou sem sinais “ “ TARV iniciada na 8ª semana de RIPE
· Paciente com meningite TB TARV após a 8ª semana de RIPE
· PNEUMOCISTOSE PULMONAR (PCP)
· O fungo unicelular P. jiroveci é o principal agente etiológico da pneumonia nos PVHIV
· O quadro clinico tem curso arrastado, de inicio o paciente passa semanas com queixas inepecificas como febre, fadiga, tosse seca, dispneia aos esforções, dor torácica retroesternal e perda ponderal. Ausculta alterada (roncos e estertores) em 1/3 dos pacientes. RX de tórax pode apresentar infiltrado intersticial difuso bilateral. A TC é o padrão ouro pois revela áreas de “vidro fosco” ou “pneumonite”. Pode haver cistos pulmonares que sem rompem formando pneumotórax espontâneo.
· OBS: nos pacientes com PCP não se espera derrame pleural nem adenomegalia intratorácica ( isso é sugestivo de tb, linfoma, kaposi etc)
· No laboratorial é esperado (diagnóstico sugestivo):
· Discreta leucocitose ou leucograma normal
· Hipoxemia po2500)
· O diagnóstico definitivo é feito com a demonstração do fungo (escarro com imunofluorescência ou lavado broncoalveolar com biópsia)
· tratamento sulfametoxazol – Trimetoprim (SMX-TMP) por 21 dias
· a incidência de ef col é alta, com rash cutâneo leve, hipoplasia da medula óssea (pancitopenia)
· Pacientes que desenvolvem hipoxemia grave devem receber também glicocorticoides com o objetivo de desinflamar a parede alveolar e melhorar a troca gasosa prednisona 40mg 2x ao dia por 5 dias
· Alguns pacientes tem piora clinica e RX nos 5 primeiros dias que pode não significar falha terapêutica, deve-se esperar uma melhora no 5º dia de atb, caso n ocorra, se suspeita de coinfecção por outros germes
· Após o tto, o paciente deve ser mantido em doses profiláticas de SMX-TMP para evitar novo episódio. Essa quimioprofilaxia pode ser suspensa quando o CD4 se mantiver > 200 por 3 meses em resposta ao TARV
· Pacientes virgens de TARV devem iniciá-la após 2 semanas de tto anto PCP
· PNEUMONIA BACTERIANA
· Sua incidência aumenta quando o CD4~300. Pneumococo é o agente causador principal, a chance de pneumonia pneumocócica é 6x maior que na população geral
· Stafilococus aureus e psudomonas aeruginosa também podem causar pneumonia
· MICOBACTERIOSES ATÍPICAS grupo de infecções não causadas pelo BK e que tem alta incidência no PVHIV
· As etiologias mais frequentes são o M. avium e o M. intracelulare, que formam o grupo MAC (Mycobacterium avium complex)
· Essas bac invadem o organismo de indivíduos com CD4(25%) disseminação miliar, que são micronódulos bilaterais difusos, com predomínio dos lobos inferiores
· Diagnóstico por hemocultura ou aspirado de medula óssea
· Tto claritromicina + etambutol. Em casos graves deve-se acrescentar rifabutina, ciprofloxacina ou amicacina. 
· A duração da terapia é indeterminada, exceto se o paciente conseguir manter CD4>100/6mese com TERAPIA ANTIRRETROVITAL, daí tira os atb
· A profilaxia primaria é feita com azitromicina semanas em altas doses em todo paciente HIV+ com CD4