CEFALEIA E FRAQUEZA MUSCULAR)

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Camila Távora e Érica Batalha OSCE
AULA 05: ABORDAGEM DO PACIENTE COM CEFALEIA
SIMULAÇÃO 01: CEFALEIA PRIMÁRIA
Reconhecer as principais cefaleias primárias: tensional, enxaqueca e cefaleias trigêmino-autonômicas
Citar o tratamento de crise e de manutenção das cefaleias acima citadas
Anamnese:
ID: Juliana, 21 anos, casada, natural e procedente de
Fortaleza.
QP: “Dor de cabeça há 6 meses”
HDA: Paciente refere cefaleia latejante e
incapacitante (inicia 6/10 e progride para 8/10), que
predomina do lado esquerdo (por vezes alterna pro
lado direito). Associada a náuseas, fotofobia e
fonofobia. Nega vômitos, febre e perda de peso.
Relata aura visual (“brilhinhos”), com duração de ~15
min, imediatamente antes do surgimento da cefaleia.
Piora progressiva ao longo desses 6 meses, mas
sem mudança de padrão. Nos últimos 3 meses, vem
apresentando cerca de 2 episódios por semana
HPP: Refere uso de ACO combinado
Conduta:
Troca do ACO combinado por um com apenas
progestágeno OU método não hormonal (ex: DIU de
cobre)
Prescrever tratamento abortivo das crises
Orientar paciente sobre seu diagnóstico e como agir
nas crises
Diagnóstico: Enxaqueca com aura
Vamos conhecer agora as principais cefaleias PRIMÁRIAS?
ENXAQUECAS
CRITÉRIOS .
ENXAQUECA SEM AURA
A. ≥ 5 episódios
B. Duração de 4 a 72h
C. 2 das seguintes características:
1. Unilateral
2. Pulsátil
3. Moderada ou forte
4. Agrava-se por atividade física
D. Durante a cefaleia, há pelo menos 1:
1. Náuseas e/ou vômitos
2. Fotofobia E fonofobia
E. Não preenche critérios para outra etiologia de
cefaleia
F. Ausência de condição que justifique melhor a
cefaleia
ENXAQUECA COM AURA
A. ≥ 2 episódios preenchem critérios B e C
B. ≥1 sintomas de aura, totalmente reversíveis:
1. Visual
2. Sensitivo
3. Fala e/ou linguagem
4. Motor
5. Tronco cerebral
6. Retiniano
C. Pelo menos 3 das seguintes 6 características:
1. ≥ 1 sintoma de aura ≥ 5 minutos
2. Cada sintoma de aura individual dura
5-60min
3. ≥ 2 ocorrem sucessivamente
4. ≥ 1 sintoma de aura é unilateral
5. ≥ 1 sintoma de aura é positivo
6. Cefaleia acompanha a aura OU ocorre em
até 60 min pós aura
1
↳
- -
ENXAQUECA CRÔNICA
A. Cefaleia ≥15 dias por mês, por > 3 meses → Essa cefaleia pode ser do tipo tensão e/ou enxaqueca
B. Em ≥ 8 dias por mês durante > 3 meses, a dor deve preencher critérios para enxaqueca.
C. ≥ 5 episódios de cefaleia (na vida) preenchendo critérios para enxaqueca sem ou com aura
FASES DA ENXAQUECA .
A enxaqueca é classicamente dividida em 4 fases:
1ª fase: Premonitória (pródromos)
2ª fase: Aura
3ª fase: Cefaleia
4ª fase: Resolução (pósdromo)
He�! É importante salientar que nem todas as pessoas
manifestaram todas estas fases ou, pelo menos, não percebem
que as tem
TRATAMENTO ABORTIVO .
Meta: Controle precoce das crises→ sem dor em 2h e sem recidiva nas próximas 24h
ORIENTAÇÕES GERAIS AO PACIENTE
● Utilizar medicação nos primeiros 15min da dor → quanto mais precoce, melhor
● Se pulsátil desde o início→ tratar mais agressivamente
● Na persistência da dor, repetir dose 1 a 2h depois
OPÇÕES FARMACOLÓGICAS
Analgésico OU Triptano + AINES + Hidratação + Antieméticos
ANALGÉSICOS
● Dipirona 500mg - 1g
● Paracetamol 1g
TRIPTANOS
Agonista serotoninérgico
Contraindicação: coronariopatia, DM, HAS não
controlada (risco de vasoespasmo coronariano)
● Sumatriptano (Sumax ®)
● Naratriptano (Naramig ®)
AINES
● Naproxeno (Flanax®)
● Cetoprofeno (Profenid®)
● Tenoxicam, Meloxicam
ANTIEMÉTICOS
Associar, a cada 6 a 8h, se náuseas e/ou vômitos
● Ondansetrona (Vonau®)
● Bromoprida (Plamet®)
● Metoclopramida (Plasil®)
● Dimenidrinato (Dramin®)
DEXAMETASONA
● Pode ser associada ao tratamento analgésico
● Previne recorrências
NEUROLÉPTICOS
● Clorpromazina
● Haloperidol
ANTICORPOS MONOCLONAIS ANTI-CGRP
● Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina
(CGRP) → molécula liberada pelos neurônios
com ação vasodilatadora e inflamatória.
● Injeção SC mensal
● Opções:
Erenumab (Pasurta®)
Fremanezumab (Ajovy®)
Galcanezumab (Emgality®)
2
-
-
-
He�! Opioides NÃO fazem parte do tratamento da crise de enxaqueca
He� 2! Orientar o paciente sobre o malefício do abuso de analgésicos
TRATAMENTO PROFILÁTICO .
Meta: reduzir frequência, intensidade e duração das crises em pelo menos 50%
INDICAÇÕES
● Interferência significativa na rotina diária MESMO com uso de sintomáticos
● ≥ 3 crises por mês, com risco de abuso de medicamentos sintomáticos
● Ineficácia, contraindicação OU eventos adversos consideráveis com os medicamentos sintomáticos
● Abuso no uso de sintomáticos
● Preferência do paciente
● Formas incomuns de enxaqueca (enxaqueca hemiplégica e enxaqueca com aura do tronco cerebral)
ORIENTAÇÃO
● Escolher classe farmacológica de forma INDIVIDUALIZADA (considerar comorbidades, interações
medicamentosas)
● Iniciar com baixa dose e aumentar gradativamente
● Alertar sobre possíveis efeitos colaterais
● Avaliar cada esquema por PELO MENOS 2 meses → Se eficaz, manter por 9-12 meses e descontinuar
gradualmente
OPÇÕES FARMACOLÓGICAS
BETABLOQUEADORES
● Bem tolerados (poucos efeitos colaterais)
● Opções: propranolol, metoprolol
● Evitar em: dislipidêmicos, diabéticos, asmáticos
e transtornos do sono
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADT)
● Modulação inibitória da dor
● Opções: amitriptilina e nortriptilina
● Efeitos adversos: boca seca, constipação,
ganho de peso e hipertensão
ISRS
● Indicados se transtornos do humor associados
● Opções: preferência por DUAIS (ex: venlafaxina)
● Efeitos adversos: ganho de peso, redução da
libido, náusea, diarréia
ANTIEPILÉPTICOS (NEUROMODULARES)
● 1ª escolha para Enxaqueca COM aura
● Boa eficácia
● Opções: valproato e topiromato
● Efeitos adversos: ganho ou perda de peso,
alopecia, tremores, sonolência, alterações
cognitivas
FATORES DEFLAGRADORES .
Polêmico, mas está no UptoDate e nas referências do Moodle
Fator desencadeante é DIFERENTE da causa da enxaqueca
● A avaliação de fatores desencadeadores (alimentares ou não) é particularmente útil
● É inadequado, no entanto, fornecer uma lista de proibições ao paciente→ trata-se de algo individual e que
eventualmente muda ao longo dos anos
● Sugerir observação cuidadosa, mas não obsessiva, dos comportamentos, situações, exposições ou
alimentos nitidamente relacionados à maioria das crises pode auxiliar na prevenção delas
● No caso dos alimentos, a subtração nunca deve comprometer a qualidade e o equilíbrio da dieta
3
a
-
-
-
-
CEFALEIA DO TIPO TENSÃO
CRITÉRIOS .
A. Pelo menos 10 episódios de cefaleia preenchendo os critérios de B a D
B. A cefaleia dura de 30 min a 7 dias
C. A cefaleia tem pelo menos 2 das seguintes 4 características:
1. Bilateral
2. Em pressão ou aperto (NÃO pulsátil)
3. Intensidade leve ou moderada
4. NÃO se agrava por atividade física rotineira (caminhar ou subir escadas)
D. Presença de ambos os seguintes:
1. AUSÊNCIA de náuseas e/ou vómitos
2. No máximo 1 dos seguintes está presente: foto OU fonofobia
A cefaleia do tipo tensão pode ser considerada:
● Episódica: 3 meses
TRATAMENTO ABORTIVO .
● Analgésicos comuns (dipirona, paracetamol)
● AINES (naproxeno, meloxicam, etoricoxibe)
Atençã�! EVITAR uso de drogas tranquilizantes e sedativas. Relaxantes musculares têm valor limitado
TRATAMENTO PROFILÁTICO .
Antidepressivos em doses semelhantes às usadas na enxaqueca
● Amitriptilina→maior nível de evidência
● Nortriptilina
● Fluoxetina
● Venlafaxina
● Duloxetina
CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS
São um grupo de 5 tipos de cefaleias
Cefaleia em Salvas
Hemicrania paroxística (ou paradoxal)
Hemicrania contínua
SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform
Conjunctival Injection and Tearing)
SUNA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform
headache Attacks)
CEFALEIA EM SALVAS .
Protótipo das cefaleias trigêmino-autonômicas
CRITÉRIOS
A. Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B a D
B. Dor forte/muito forte, unilateral, supraorbitária e/ou temporal com duração de 5-180 min
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C. Um dos dois ou ambos os seguintes:
1. Pelo menos umdos seguintes sintomas ou sinais ipsilateral à cefaleia:
a) hiperemia conjuntival ou lacrimejamento
b) congestão nasal ou rinorréia
c) edema palpebral
d) sudorese facial e da região frontal
e) miose e/ou ptose
2. sensação de inquietação ou agitação
D. As crises têm uma frequência de uma a cada 2 dias, a 8 por dia, durante mais da metade do tempo
TRATAMENTO
CRISE
● O2 100% 12-15 L/min por 15 min:
Hiperoxigenação vai fazer regulação
hipotalâmica, diminuindo a hiperexcitação
● Sumatriptanos
● Ergotamínicos
● Lidocaína nasal (4-6%)
PROFILÁTICO
● Verapamil
● Carbonato de lítio
● Corticóide (terapia ponte)
● Valproato de sódio
● Topiramato
● Melatonina
HEMICRANIA PAROXÍSTICA .
● Início na idade adulta, com predomínio no sexo feminino
● Clinicamente semelhante a cefaléia em salvas: DOR orbital + Sintomas autonômicos
● Diferencia-se por:
Maior frequência diária de crises (> 5 crises/dia)
Menor duração (até 30 minutos)
Resposta dramática a indometacina
HEMICRANIA CONTÍNUA .
● Transtorno raro, com predomínio no sexo feminino
● Unilateral fixa, diária, contínua, sem intervalos livres de dor
● Intensidade moderada com exacerbações
● Sinais disautonômicos
● Resposta dramática a indometacina
SUNCT .
● Cefaléia de curta duração, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento
● Semelhante às anteriores, diferencia-se por:
Duração de 5 a 240 segundos
3 a 200 crises por dia
● NÃO há tratamento realmente eficaz→ tenta-se gabapentina e lamotrigina
SUNA .
● Semelhante às anteriores com predomínio dos sintomas disautonômicos
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SIMULAÇÃO 02: CEFALEIA SECUNDÁRIA
Conhecer os sinais de alarme em uma cefaleia na emergência
Enumerar os exames complementares em uma cefaleia secundária
Anamnese:
ID: Juliana, 28 anos
QP: “Muita dor de cabeça há 2 horas”
HDA: Paciente relata que há 2h apresenta cefaleia holocraniana de forte intensidade (10/10), com início em
máxima intensidade. A dor tem caráter opressivo, é acompanhada de náusea, diplopia e é refratária à
medicação para enxaqueca prescrita por sua médica.
Refere ter experimentado um episódio de cefaleia com padrão similar há 1 semana, porém de menor
intensidade (cefaleia sentinela?)
Conduta:
TC de crânio SEM contraste: sem achados
Análise do LCR: presença de sangue
Diagnóstico: Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
Vamos discutir como essa paciente deve ser conduzida?
ABORDAGEM DA CEFALEIA NA EMERGÊNCIA .
SINAIS DE ALARME .
● A 1ª ou a pior cefaleia da vida
● Início SÚBITO ou recente
● Início em > 50 anos
● Cefaleia progressivamente mais intensa e mais frequente
● Nova cefaleia em paciente com história de CA ou SIDA
● Febre e/ou sinais meníngeos
● Anormalidade no exame neurológico
● Refratária a tratamento apropriado
6
-
E
j
C
-
&
-
↑
f
S S
& ~
L
↑
- S
-
& ~
1
-
● História de TCE
● Persistentemente unilateral (exceto se com características típicas de enxaqueca)
● Mudanças de padrão recentes
● Cefaleias deflagrada por esforços ou manobra de Valsalva
He�! Principais causas de cefaleia em trovoada ou thunderclap headache:
1ª→ HSA
2ª→ Síndrome da vasoconstrição cerebral reversível
Outras→ dissecção de carótida, meningite, trombose venosa cerebral
EXAMES COMPLEMENTARES .
1º exame = TCC sem contraste
↓
Se normal→ PUNÇÃO LIQUÓRICA com xantocromia
● Exames laboratoriais
● Outros exames (a depender da suspeita): RM de crânio, Angiografia
EXAME NEUROLÓGICO
Relembrar o exame neurológico com foco na avaliação dos pares cranianos
1. Funções mentais superiores
2. Pares cranianos
3. Motricidade
4. Sensibilidade
5. Coordenação
6. Equilíbrio e marcha
7. Funções neurovegetativas
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS (NC)
I NC - NERVO OLFATÓRIO
Função: olfato
COMO AVALIAR
● Utilizar substância não volátil e de odor facilmente reconhecível (café, cravo, canela)
● Solicitar ao paciente que feche o olho e ocluir uma narina por vez
● Examinador aproxima a substância da narina aberta e questiona se o paciente sente
ou não o cheiro, se o odor é agradável ou desagradável e se ele identifica o odor
7
[
-
-
I NC - NERVO ÓPTICO
Função: visão central (acuidade visual), periférica (campo visual)
COMO AVALIAR
● Acuidade visual:
Tabela de Snellen posicionada a 6 m de distância do paciente
Avaliação de um olho por vez
Se fizer uso de óculos e lentes deve utilizar no momento da avaliação
Distinção do verde e vermelho (testar daltonismo)
● Campimetria de confrontação:
Examinador na mesma altura do paciente, a 60cm de distância
Testar um olho de cada vez (paciente oclui o olho não testado e examinador
oclui o contralateral).
Pct deve fixar o olhar no nariz do examinador enquanto ele desloca
lentamente a mão (equidistante) pelo campo periférico do paciente.
Interrogar se o paciente visualiza os dedos, se estão parados ou em
movimento e em qual momento deixa de visualizar.
● Fundo de olho:
Exame da retina por meio da fundoscopia
Iniciar pela diagonal, mão direita com oftalmoscópio no olho direito, em direção ao olho direito do
paciente. Quando visualizar o vaso, o examinador se aproxima (pode chegar perto MESMO) e observa
os 4 campos para documentar alterações (disco óptico, vasos, mácula…)
III, IV e VI NC - NERVOS OCULOMOTOR, TROCLEAR E ABDUCENTE
Função: Motricidade ocular extrínseca e intrínseca e Eferência fotomotora (III NC)
COMO AVALIAR
● Motricidade ocular:
Paciente à distância de 1 braço do examinador
Solicita-se que o paciente acompanhar seu dedo com
o olhar (H de 3 pernas→ 9 posições distintas)
Ao final, perguntar se o paciente em algum momento
viu 2 dedos (diplopia)
● Avaliação pupilar e reflexo fotomotor:
Forma (arredondada), situação (central), tamanho
(2-4 mm) e simetria.
Iluminar os olhos do paciente um por vez e checar
reflexo fotomotor (direto e consensual)
V NC - NERVO TRIGÊMEO
Função: Sensibilidade facial e Motricidade dos músculos mastigatórios
3 ramos: oftálmico, maxilar e mandibular
COMO AVALIAR
● Função motora: Inspeção do maxilar inferior e região temporal. Palpação
do músculo masseter, pedindo que o paciente cerre firmemente os dentes
● Função sensitiva: avaliar sensibilidade superficial com chumaço de
algodão na topografia dos 3 ramos e posteriormente se investiga a
sensibilidade dolorosa com objeto levemente pontiagudo
8
(
- -
2
3
-
● Reflexo córneo palpebral: Estimular córnea com chumaço de algodão pedindo que o paciente dirija sua
mirada para um lado e aproximando-se vagarosamente o algodão do lado oposto
VII NC - NERVO FACIAL
Função: Mímica facial e Sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua
COMO AVALIAR
● Inspeção em busca de assimetrias faciais em repouso ou por meio de
manobras: enrugar a fronte, fechar os olhos com força, abrir a boca e mostrar
os dentes, fazer bico, esticar pescoço pra frente (testar músculo platisma)
VIII NC - NERVO VESTÍBULO COCLEAR
Função: audição, equilíbrio e postura
COMO AVALIAR
● Roçar os dedos ou uma mecha de cabelos do próprio paciente entre os dedos
polegar e indicador do examinador próximo ao ouvido. Questiona-se o
paciente escuta o mesmo de ambos os lados.
● Teste de Rinne:
Examinador aproxima diapasão da mastoide e solicita que o paciente informe
quando parar de escutar. Nesse momento, o diapasão é posicionado próximo à
orelha e novamente o paciente deve avisar quando parar de escutar. O tempo de
condução aérea deve ser pelo menos 2x o tempo de condução óssea.
Condução aérea maior que a óssea = Rinne positivo = normal
● Teste de Weber:
Aproxima-se diapasão na fronte ou parietal alto. Examinador deve questionar o
paciente se ele sente vibração igual ou diferente em cada lado, e se for diferente, qual
lado vibra mais.
Vibração igual em ambos os ouvidos = Weber normal
He�! Perda de condução: Rinne (-), Weber lateralizado para o lado afetado
Perda neurossensorial: Rinne (+), porém reduzido e Weber lateralizado para o lado não afetado
IX e X NC - NERVO GLOSSOFARÍNGEO E NERVO VAGO
Função do glossofaríngeo: inerva músculos da deglutição, sensibilidade gustativa 1/3 posterior da língua,
glândula parótida, sensibilidade exteroceptiva do pavilhão auriculare outros
Função do vago: inerva região faríngea e laríngea, inervação parassimpática para as vísceras torácicas e
abdominais, recebe informação da sensibilidade visceral e sensibilidade superficial do pavilhão auricular e
pele do conduto auditivo externo
COMO AVALIAR
● Observação do palato e úvula:
Paciente com a boca aberta, solicite que ele diga “aaa” → espera-se
que úvula e palato subam ao mesmo tempo. Em caso de lesão
unilateral, é possível conferir o “sinal da cortina”, em que a úvula se
desvia para o lado sadio
● Reflexo nauseoso ou faríngeo:
Realizar estímulo mecânico da parede posterior da faringe solicitando
que o paciente pronuncie a letra "a" com a boca bem aberta se quiser
sensibilizar a avaliação. Se tiver lesão, não tem o reflexo
9
-
-
XI NC - NERVO ACESSÓRIO
Função: inervação da laringe (raiz bulbar), trapézio e esternocleidomastóideo
(raiz espinhal)
COMO AVALIAR
● Inspeção:
Buscar assimetrias de relevo das massas musculares do pescoço,
ombro e escápula
● Palpação: massas musculares do ombro
● Avaliação de força muscular:
Elevação do ombro contra resistência (trapézio)
Rotação lateral do pescoço contra resistência (esternocleidomastóideo)
XII NC - NERVO HIPOGLOSSO
Função: inervação da musculatura da língua
COMO AVALIAR
● Com a língua dentro da boca, observa-se: trofismo e presença de fasciculações
● Palpa-se cada hemilíngua alternativamente entre o polegar e o indicador,
comparando-as
● Solicita-se ao paciente que ponha a língua para fora e movimente-a em todas as
direções, a fim de observar se há limitações ou lateralizações da língua em repouso
● Se houver lesão ocorre desvio para o mesmo lado da lesão
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AULA 06: ABORDAGEM DO PACIENTE COM FRAQUEZA MUSCULAR
Realizar o diagnóstico topográfico de um paciente com queixa neurológica
Revisar o exame neurológico demotricidade e sensibilidade
Conhecer as principais etiologias de fraqueza muscular com base no diagnóstico topográfico
EXAME NEUROLÓGICO
8. Funções mentais superiores
9. Pares cranianos
10. Motricidade
11. Sensibilidade
12. Coordenação
13. Equilíbrio e marcha
14. Funções neurovegetativas
AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE
5 componentes:
1. Tônus→ hipotonia X hipertonia
2. Reflexos→ superficiais e profundos
3. Força→ escala de avaliação da força muscular
4. Movimentos involuntários→ Clônus e fasciculações
5. Trofismo→ presença ou ausência de atrofia muscular
1. TÔNUS .
● A avaliação pode ser feita através da inspeção, palpação, mobilização passiva com movimentos rápidos
no grupo muscular que está sendo analisado
● Avaliar hipotonia, hipertonia, rigidez extrapiramidal ou espasticidade
2. REFLEXOS .
REFLEXOS CUTÂNEOS SUPERFICIAIS
1. Reflexo cutâneo plantar
● Resposta flexora / indiferente: reflexo normal, íntegro
● Resposta extensora: lesão do 1º neurônio motor
2. Reflexo cutâneo abdominal
3. Pesquisa pelo sinal de Ho�man e Tromner
● Os sinais são ditos presentes quando os estímulos na unha levam a flexão involuntária da falange distal
dos dedos médio e anelar (paciente “fecha a mão”)
● Sugerem lesão do 1º neurônio motor
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10/10/24
TIP : MEDUL - PEDIR RM
INFECSão ?
uscins?
Sp
.
MEDUAR COMPLET (DsYvamoind
Grum FORGS 1002
↳FAC!
FORGA e REFEXO(topOGNESM)
RIGIDERO PLASTIC- ROM DENTESN
PIRKINSON
SD
. MEDUIM T10 (RM Torciu)
G 2 ↳
ETOD VENível
(Noscubs)
↳ eusss
-
REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS
He�! Caso seja solicitada a avaliação dos reflexos no OSCE, faça pelo menos o cutâneo plantar, 3 dos MMSS
(tricipital, bicipital, estilorradial) e 2 no MMII (patelar/quadríceps e aquileu)
3. FORÇA MUSCULAR .
GRADUAÇÃO DA FORÇA
MANOBRAS DE OPOSIÇÃO DE FORÇA
● Fazer resistência ao movimento realizado pelo paciente
● MMII:
Flexão e extensão da coxa
Flexão e extensão da perna
Flexão e extensão do pé
Ficar na “ponta do pé”
● MMSS
Abdução e adução do ombro
Flexão e extensão do antebraço
Flexão e extensão do punho
Fechar e apertar a mão (com os 2 dedos do
avaliador dentro da mão do paciente)
Abdução e adução dos dedos
12
ESCOL
De
OXFORD
MANOBRAS DEFICITÁRIAS
● MMSS:
Manobra dos braços estendidos (Lesão NEUROLÓGICA →
abdução do 5º quirodáctilo, pronação, flexão e queda do braço)
● MMII:
Manobra de Mingazzini (Lesão NEUROLÓGICA → queda do
hálux, queda do pé, da perna e rotação externa do joelho)
4. MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS .
● Clônus e fasciculações
● Podem ser observados na inspeção ou durante a avaliação dos reflexos OU estimulados pelo
estiramento PASSIVO e RÁPIDO no grupo muscular que está sendo analisado
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE
2 componentes:
1. Sensibilidade Superficial→ Térmica, dolorosa e tátil
2. Sensibilidade Profunda→ Vibratória e propriocepção
Atençã�! Sempre avaliar com o paciente de olhos fechados !
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
● Tato protopático→ Algodão
● Térmica→ objetos frios ou quentes
● Dolorosa→ espátula quebrada ou alfinetes
SENSIBILIDADE PROFUNDA
● Vibratória→ diapasão 128 Hz nas proeminências ósseas
● Propriocepção ou Artrestesia→ avaliação manual do polegar e hálux (segure os dedos
do paciente pela lateral e movimente para cima ou para baixo)
AVALIAÇÃO POR DERMÁTOMOS .
Memorizar principais dermátomos
● T2 – Manúbrio
● T4 – Mamilo
● T6 – Apêndice xifoide
● T8 – Rebordo costal
● T10 – Cicatriz umbilical
● T12 – Crista ilíaca
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-
↳
=
-
-
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
1. Encéfalo
2. Medula espinal
3. Raiz
4. Plexo
5. Nervo
6. Placa ou junção neuromuscular
7. Músculo
CARACTERÍSTICAS SD DO NEURÔNIO
MOTOR SUPERIOR
SD DO NEURÔNIO
MOTOR INFERIOR
PLACA
NEUROMUSCULAR
MÚSCULO
FORÇA MUSCULAR Fraqueza muscular Fraqueza muscular Fraqueza flutuante
(FATIGABILIDADE):
aumenta com esforço e
melhora com repouso
Fraqueza muscular
(proximal > distal)
TÔNUS Aumentado
Espasticidade (“sinal do
canivete” )
Diminuído SEM alterações SEM alterações
REFLEXOS
PROFUNDOS
Exacerbados + aumento
da área reflexógena
Diminuídos ou ausentes SEM alterações SEM alterações
REFLEXOS
SUPERFICIAIS
Sinal de Babinski,
Tromner e Hoffman
SEM alterações SEM alterações SEM alterações
ATROFIA Tardia (por desuso)
Menos marcante
Precoce
Severa
Pode ocorrer Tardia (por desuso)
FASCICULAÇÕES Ausente Pode estar presente Pode estar presente (raro) Pode estar presente
(raro)
CLÔNUS ≥ 3 repetições ≤ 3 repetições SEM alterações SEM alterações
SENSIBILIDADE Encéfalo→ diferentes
padrões
Medula→ níveis
sensitivos
Alterações conforme o
território da raiz, plexo ou
nervo
SEM alterações SEM alterações
EXAMES PARA
AVALIAÇÃO
TC de crânio
RM de crânio
RM de coluna (cervical,
torácica ou lombar)
Eletroneuromiografia
RM de coluna (cervical,
torácica ou lombar)
Eletroneuromiografia
Exames laboratoriais
Eletroneuromiografia
Exames laboratoriais
Biópsia muscular
14
E
SD DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR .
DIFERENCIAR ENCÉFALO X MEDULA
● Encéfalo→ hemiparesia + diferentes padrões de sensibilidade
● Medula→ alterações esfincterianas + níveis sensitivos
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
● Lesões ACIMA do nível da decussação (encéfalo)→ sintomas contralaterais ao lado da lesão
● Lesões ABAIXO do nível da decussação (medula)→ achados homolaterais
He�! Nos estágios iniciais pode ocorrer o choque medular (paralisia, hipotonia e arreflexia) que simula a sd do
neurônio motor inferior, PORÉM, geralmente, encontra-se o sinal de Babinski.
ETIOLOGIAS
ETIOLOGIAS MEDULA (MIELOPATIAS)
● Mielopatias compressivas → exigem avaliação
neurocirúrgica de URGÊNCIA
Trauma raquimedular (TRM)
Neoplasias primárias ou metastáticas
Hérnia de disco
Abscesso
Fratura patológica (Mieloma, Mal de Pott)
● Mielopatias NÃO compressivas:
Infecção (Sífilis, Herpes, HIV)
Deficiência de B12
Doenças desmielinizantes (Mielite
transversa, EM, NMO)
ETIOLOGIAS ENCÉFALO (ENCEFALOPATIAS)
● AVC
● TCE
● Tumores
● Doenças desmielinizantes (Ex: EM)
● Processos degenerativos (Ex: ELA)
● Infecções
SD DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR .
DIFERENCIAR RAIZ X PLEXO X NERVO
● Plexo→monoparesia
● Raiz→ ABOLIÇÃO dos reflexos + território de acometimento (dermátomos)
● Nervo→ REDUÇÃO dos reflexos + território de acometimento (topografias dos nervos)
ETIOLOGIAS
PLEXO(PLEXOPATIAS)
● Trauma
● Compressão por tumor / metástase ou
hematoma
● Neurite braquial aguda
RAIZ (RADICULOPATIAS)
● Hérnia de disco
● Alterações ósseas por AR ou osteoartrite
● Síndrome de Guillain-Barré
● Meningite carcinomatosa
● Diabetes Mellitus
● Infecciosas (tuberculose, histoplasmose, sífilis)
NERVO (NEUROPATIAS)
● Metabólicas:
DM, hipo/ hipertireoidismo, doença celíaca,
deficiência de b12 e cobre
● Infecciosas:
HIV, sífilis, hanseníase
● Tóxicas:
Álcool, medicações (ex: nitrofurantoína, CTC, QT)
● Inflamatórias:
Polineuropatias autoimunes
● Vasculites:
Vasculites de pequenos vasos (Poliarterite
Nodosa - PAN)
● Paraneoplasias e Paraproteinemia:
Amiloidose, Mieloma múltiplo
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CASOS CLÍNICOS
Para os 3 próximos casos realize o exame neurológico, formule o diagnóstico topográfico do caso e cite as
principais etiologias de acordo com o diagnóstico topográfico
Paciente com queixa de “Fraqueza muscular”
PASSO 01 - Documente a fraqueza (testes e graduação da força muscular)
PASSO 02 - Topografe a lesão→ testar reflexos profundos, superficiais e tônus
PASSO 03 - Avalie a sensibilidade
CAS0 01 .
Mulher de 38 anos admitida em unidade hospitalar por fraqueza de MMII há 2 dias de rápida evolução. Não
consegue deambular. Refere incontinência fecal e urinária associada.
EXAME NEUROLÓGICO DIRECIONADO
● Presença de nível sensitivo em T10
● Hiperreflexia e hipertonia em membros inferiores
● Cutâneo Plantar extensor bilateral (Sinal de Babinski)
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
● Hipertonia + Hiperreflexia + Babinski→ Sd do neurônio motor superior
● Nível sensitivo + Incontinência fecal e urinária→Medula
ETIOLOGIAS
● Hérnia de disco
● Trauma raquimedular (TRM)
● Esclerose múltipla
● Metástase óssea provocando compressão medular
EXAMES SOLICITADOS
● RM de coluna torácica
CAS0 02 .
Mulher, 57 anos, fraqueza em mãos e pés há 6 meses. Apresenta dificuldade para segurar objetos e ficar na
pontas dos pés. Quadro em piora progressiva, porém insidiosa
EXAME NEUROLÓGICO DIRECIONADO
● SEM sinais de liberação piramidal
● Reflexos hipoativos: aquileu, patelar e palmar
● Redução da sensibilidade profunda com sensibilidade superficial preservada
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
● Hipotonia + Hiporreflexia→ Sd do neurônio motor inferior
● Reflexos REDUZIDOS e NÃO abolidos→ Nervo→ Polineuropatia sensitivo-motor crônica
ETIOLOGIAS
● Polineuropatia diabética
● Polineuropatias autoimunes
● Polineuropatia infecciosa (HIV, sífilis)
EXAMES SOLICITADOS
● Eletroneuromiografia (ENM)→ documentar e identificar padrão (axonal ou desmielinizante)
● Exames laboratoriais: Glicemia, Hb1Ac, Sorologias, VHS, PCR…
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CAS0 03 .
Mulher, 24 anos, queixa-se de fraqueza muscular há 7 dias. Iniciou o quadro com fraqueza em MMII, e evoluiu
para tetraparesia. Apresenta parestesia associada nos dedos das mãos e pés. Chegou acamada
EXAME NEUROLÓGICO DIRECIONADO
● Arreflexia e hipotonia muscular
● SEM sinais de liberação piramidal
● SEM alterações de sensibilidade ao exame
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
● Hipotonia + Arreflexia→ Sd do neurônio motor inferior
● Reflexos ABOLIDOS→ Raiz→ Polirradiculopatia aguda
ETIOLOGIAS
● Síndrome de Guillain barré
● Polirradiculopatia inflamatória (LES)
● Polirradiculopatia infecciosa (HIV)
EXAMES SOLICITADOS
● Eletroneuromiografia → documentar e identificar padrão (axonal ou desmielinizante). PORÉM pode estar
normal nos quadros agudos
● Líquor→ Se Sd de Guillain Barré: dissociação citoproteica (↑ proteínas e celularidade normal)
EXTRA: SD DE GUILLAIN BARRÉ (SGB)
● Distúrbio autoimune adquirido, dividido em 2 tipos: desmielinizantes e axonais. A principal apresentação
é uma polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA)
● Gatilhos:
Infecções virais ou bacterianas, imunizações, medicações
● Quadro clínico:
Paralisia PROGRESSIVA, RÁPIDA, ASCENDENTE e BILATERAL
Reflexos ausentes ou reduzidos
Padrão parestésico em bota e luva
Diminuição da sensibilidade tátil
● Diagnóstico:
Eletroneuromiografia + Líquor (dissociação citoproteica)
● Tratamento:
Plasmaférese e imunoglobulina IV
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