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Anamnese
Aula 1
Definição de Anamnese
- Origem do termo: "Aná" (trazer de novo) + "Mnesis" (memória).
- Consiste na coleta de fatos relacionados à doença e ao paciente.
Tipos de Anamnese
1. Livre: O paciente narra livremente, mas é necessário controlar o tempo.
2. Dirigida: Médico conduz com um roteiro, evitando interrupções
excessivas.
3. Mista: Combina aspectos livres e dirigidos.
Estrutura da Anamnese
1. Identificação
- Dados como nome, idade, sexo/gênero, etnia, estado civil, profissão,
local de trabalho, naturalidade (onde nasceu) , procedência (local de
procedência anterior do paciente ex: viagem) , residência (impacto de
condições ambientais ex:enchente) , nome da mãe, nome do responsável
(crianças ou idosos), religoão, filiação de orgãos e plano de saúde
- Exemplos de implicações clínicas: doenças ligadas à ocupação (ex.:
pneumoconiose em trabalhadores de minas) ou características
hereditárias.
Queixa e Duração (QD)
- Principal motivo da consulta e o tempo desde o início→ o que o levou a
procurar o médico
- Exemplo: "Dispneia há 1 hora".
QUEIXA PRINCIPAL ESCREVE DA FORMA QUE O PACIENTE FALA!!
História da Doença Atual (HDA)
- Relato cronológico detalhado dos sintomas, desde o início até o
momento da consulta: Início; Duração; Localização; Características;
Sintomas associados.
- Envolve:
- Sintoma-guia: baseado na queixa principal (principal foco da queixa):
Início, Duração, Características do sintoma na época em que teve início,
Evolução Fatores de melhora e de piora, Relação com outras queixas e
Situação do sintoma no momento atual. Exemplo: dor de estômago há 3
meses.
- Sintomas associados
- Características: início, localização, intensidade, irradiação,
periodicidade, duração, fatores de melhora/piora. DOR
- Deve incluir sintomas associados e fatores relacionados.
Interrogatório Sintomatológico (ISDA)
- Revisão detalhada dos sistemas do corpo:
1. Sintomas gerais: febre, perda de peso, fadiga.
2. Pele: lesões, prurido, alterações de textura.
3. Cabeça e pescoço: cefaleia, tontura, alterações visuais, auditivas,
entre outros.
4. Tórax: dor, dispneia, tosse.
5. Abdome: dor, náuseas, alterações intestinais.
6. Genitourinário: alterações urinárias, disfunções sexuais.
7. Outros sistemas, incluindo cardiovascular, endócrino,
musculoesquelético, nervoso e psíquico.
Antecedentes Pessoais e Familiares
- Fisiológicos: gestação, desenvolvimento psicomotor, sexual, histórico
alimentar.
- Patológicos: doenças anteriores, cirurgias, traumas, alergias,
transfusões, imunizações.
- Familiares: doenças hereditárias ou de risco em parentes.
Hábitos de Vida
- Alimentação (vegetariana, láctea, etc.).
- Tabagismo e etilismo (tipo, frequência, duração).
- Atividade física (intensidade, frequência).
- Histórico ocupacional (exposição a fatores de risco).
Condições Socioeconômicas
1.Habitação:
- Condições de saneamento básico.
2. Socioeconômicas:
- Capacidade de arcar com tratamentos.
3. Culturais:
- Religiosidade, grau de escolaridade, medicina popular.
icas e Culturais
Ferramentas Auxiliares
1. Genograma: Representação gráfica das relações familiares.
2. Ecomapa: Relações da família com estruturas sociais e ambientes.
Exemplo de Anamnese
- Homem, pardo, 45 anos, procura hospital com queixa de dispneia há
1 hora:
- Identificação: nome, idade, naturalidade, profissão.
- Queixa Principal: "falta de ar".
- HDA: início há 1 hora, sintomas associados (sudorese,
palpitações).
- ISDA: revisão cardiovascular e respiratória.
Exame físico qualitativo
Qualitativo
Esse exame avalia aspectos subjetivos que dependem da interpretação do
examinador. Ele observa características gerais do paciente que podem
variar conforme a percepção do profissional. Inclui:
- Tipo morfológico: Estrutura física e constituição do corpo.
- Estado geral e de consciência: Como o paciente parece no momento
(alerta, confuso, sonolento).
- Fácies: Expressão facial que pode indicar emoções ou doenças.
- Palidez, icterícia e cianose: Mudanças na coloração da pele que podem
refletir doenças (anemia, problemas hepáticos ou falta de oxigênio,
respectivamente).
- Estado de hidratação e presença de edema: Indica retenção de líquidos
ou desidratação.
Características
O exame qualitativo é mais subjetivo, pois se baseia na percepção do
examinador. O parâmetro principal utilizado é o “conceito de normalidade”,
ou seja, o que é considerado normal para a maioria das pessoas em
situações semelhantes.
ECTOSCOPIA
Definição
A ectoscopia (ou somatoscopia) é a avaliação visual inicial do paciente,
feita desde o primeiro contato, para identificar sinais gerais de saúde ou
doença.
1. Estado Geral: Avaliação subjetiva da aparência total do paciente,
incluindo:
- Nível de consciência: Se o paciente está alerta, sonolento ou confuso.
- Fala e confusão mental: Observação da clareza e lógica na comunicação.
- Mobilidade: Como o paciente se move ou mantém a postura.
2. Aspecto Geral:
- Estado aparente de saúde: O paciente parece saudável ou apresenta
sinais de doença aguda/crônica?
- Sinais de sofrimento: Dor, angústia respiratória, ansiedade ou
depressão.
3. Postura, Marcha e Atividade Motora:
- Alterações no equilíbrio, tremores ou inquietação podem ser sinais de
condições neurológicas ou dor.
4. Higiene e Vestuário:
- Aparência desleixada pode indicar depressão ou outras condições
psicológicas.
- Excesso de roupa pode sugerir intolerância ao frio, como no
hipotireoidismo.
5. Hálito e Odores Corporais:
- Alterações como hálito cetônico são comuns no diabetes
descontrolado.
6. Coloração da Pele:
- Palidez (anemia), icterícia (problemas hepáticos) ou cianose (falta de
oxigênio).
Exame da pele
Fácies (expressão facial):
Alterações como:
1. Hipocrática: Indicativa de doenças graves.
➔ • Olhos fundos, parados e inexpressivos • Afilamento do nariz
e lábios adelgaçado • Quase sempre rosto recoberto de suor •
Palidez cutânea • Rosto afinalado Comum em Doenças Graves
2. Adenoideana: Associada à respiração bucal.
➔ • Nariz pequeno • Boca sempre entreaberta • Micrognatia
3. Renal: Palidez e edema, comum em síndromes renais.
➔ • Edema ao redor dos olhos com predomínio no período da
manhã • Palidez Cutânea Comum na Síndrome Nefrótica e
Glomerilonefrite Aguda
4. Mixedematosa: Relacionada ao hipotireoidismo.
➔ • Rosto arredondado • Nariz e Lábios grossos • Acentuação
dos sulcos da face • Cabelos Secos e sem brilho • Supercíclios
escassos • Desânimo e apatia
5. Fáceis Hipertireoidismo/ Basedowiana
➔ Exofitalmia e olhos brilhantes • Rosto Magro • Aspecto de
espanto e ansiedade Comum no Hipertireoidismo
6. Cushingóide: Rosto arredondado, comum na síndrome de Cushing.
➔ •Arredondamento do rosto •Bochechas Vermelhas Comum em
pacientes que fazem uso prolongado de corticoídes e Sd. de
Cushing
7. Acromegálica: Crescimento exagerado de estruturas faciais.
➔ •Proeminência das maçãs do rosto • Maior desenvolvimento do
maxilar inferior •Aumento do nariz, lábio e orelhas •Olhos
parecem pequenos dentro do conjunto de estruturas
hipertrofiadas
8. Fáceis Miastêmica
➔ Ptose Palpebral que obruga a franzir a testa e levantar a
cabeça
9. Fáceis Leonina
➔ Pele espessa •Supercílios caem • Nariz espesso e largo •Barba
desaparece •Bochecha e mento com nódulos Comum em Mal de
Hansen
10.Parkinsoniana: Olhar fixo, pele oleosa e movimentos limitados.
➔ • Cabeça Inclinada um pouco para frente e imóvel •Olhar fixo
•Supercílios elevados • Fronte Enrugada •Pele Oleosa
Exame de Cabeça e Pescoço
Cabeça
1. Inspeção:
- Observar simetria, deformidades e lesões.
- Procurar sinais de trauma, massas, inchaço, ou alterações na pele e couro
cabeludo.
- Observar o alinhamento das estruturas faciais, como olhos, nariz e boca.
2. Palpação:
- Crânio: Verificar sensibilidade, massas ou depressões ósseas.
- Articulação temporomandibular (ATM):* Avaliar crepitação, dor ou
limitação de movimento.
- Couro cabeludo: Detectar lesões, nódulos ou alteraçõesde textura.
Pescoço
1. Inspeção:
- Avaliar simetria e abaulamentos.
- Verificar a posição da traqueia (deve estar centralizada).
- Observar sinais de edema, cicatrizes ou pulsação anormal das artérias
carótidas.
2. Palpação:
- Traqueia: Confirmar se está no eixo médio do pescoço.
- Linfonodos cervicais: Examinar os grupos linfáticos (submandibular,
cervicais anterior e posterior, supraclaviculares).
- Verificar tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade. Linfonodos
aumentados podem indicar infecção ou neoplasia.
- Tireóide: Palpação para avaliar tamanho, textura e presença de nódulos.
- Consistência aumentada: Pode indicar tireoidite.
- Nódulos isolados: Sugerem cistos ou neoplasias.
- Tireomegalia difusa:Sinal de bócio ou doenças como hipertireoidismo.
Exame da Boca e Orofarínge
1. Inspeção:
1. Lábios: Observar cor, lesões, rachaduras ou cianose.
2. Mucosa bucal: Verificar úlceras, inflamações ou placas brancas
(indicativas de candidíase).
3. Dentes e gengivas:
- Avaliar má higiene, cáries ou doença periodontal.
4. Língua:
- Observar tamanho, textura, lesões ou alterações de cor (ex.: língua lisa
sugere deficiência nutricional).
5. Orofaringe:
- Examinar úvula, tonsilas palatinas e parede posterior da faringe.
- Observar sinais de hiperemia, exsudato ou aumento das tonsilas
(sugestivos de infecção).
Palpação:
Realizar em casos específicos para avaliar lesões ou massas em mucosa,
língua e assoalho da boca.
Exame Pulmonar
1. Inspeção:
- Simetria torácica: Identificar abaulamentos ou retrações intercostais.
- Padrão respiratório: Observar a frequência, ritmo e uso de músculos
acessórios.
- Deformidades: Cifose, escoliose ou tórax em barril (comum em DPOC).
2. Palpação:
- Expansibilidade torácica: Colocar as mãos no tórax para avaliar
movimento simétrico durante a respiração.
- Frêmito toracovocal: Solicitar que o paciente diga "33" enquanto palpa o
tórax. Áreas de maior ou menor vibração podem indicar consolidação (ex.:
pneumonia) ou derrame pleural.
3. Percussão:
- Determina a qualidade do som pulmonar.
- Som claro pulmonar: Normal.
- Som maciço: Indica consolidação, como em pneumonias.
- Som timpânico: Sugere pneumotórax ou enfisema.
4. Ausculta:
- Murmúrio vesicular: Som normal e suave.
- Adventícios:
- Estertores crepitantes: Líquido nos alvéolos (pneumonia, insuficiência
cardíaca).
- Sibilos: Obstrução brônquica (asma ou DPOC).
- Roncos: Secreções nas vias aéreas maiores.
Exame Cardiovascular
1. Inspeção:
- Observar pulsação precordial, abaulamentos ou movimentos anormais.
- Procurar cianose ou edema periférico, que podem sugerir insuficiência
cardíaca.
2. Palpação:
- Ictus cordis: Localizar o choque da ponta do coração no 5º espaço
intercostal esquerdo.
- Deslocamento lateral pode indicar hipertrofia ventricular.
- Frêmitos: Vibrações associadas a sopros cardíacos intensos.
3. Ausculta:
- Ouvir focos cardíacos: aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral.
- S1 e S2: Normais.
- Sopros cardíacos: Podem indicar estenose ou insuficiência valvar.
- S3: Sinal de insuficiência cardíaca.
- S4: Comum em hipertrofia ventricular.
Exame Abdominal
1. Inspeção:
- Avaliar *simetria, abaulamentos ou cicatrizes*.
- Observar movimentação respiratória ou pulsação da aorta abdominal.
2. Ausculta:
- Ruídos intestinais:
- Normais: Borborigmos regulares.
- Ausentes: Íleo paralítico.
- Hiperativos: Obstrução ou diarreia.
3. Percussão:
- Timpanismo: Indica presença de gás.
- Macicez: Pode sugerir ascite ou massa.
4. Palpação:
- Superficial: Detectar rigidez, dor ou massas.
- Profunda: Avaliar órgãos específicos.
Exame Abdominal: Fígado e Baço
Fígado:
- Percussão: Avaliar a borda inferior do fígado. Hepatomegalia (aumento)
sugere doenças como hepatite ou insuficiência cardíaca.
- Palpação: A borda deve ser macia e regular. Bordas duras ou irregulares
podem
indicar cirrose ou neoplasias.
Baço
- Palpação: Baço normal não é palpável. Esplenomegalia sugere infecções ou
doenças hematológicas.
- Percussão de Traube: Macicez pode indicar aumento esplênico.