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<p>PARTE II – EXAME FÍSICO</p><p>UNIVERSIDADE FEDERAL DO CARIRI</p><p>FACULDADE DE MEDICINA</p><p>ATIVIDADE DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO REALIZADA NO HOSPITAL REGIONAL DO CARIRI</p><p>JUAZEIRO DO NORTE/ CE</p><p>2022</p><p>Caio Theberge Lima Leitão</p><p>Matrícula: 2018003740</p><p>ATIVIDADE DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO REALIZADA NO HOSPITAL REGIONAL DO CARIRI</p><p>Relatório referente à décima sexta atividade prática do Módulo de Semiologia do curso de Medicina da Universidade Federal do Cariri como requisito parcial à aprovação nessa disciplina.</p><p>Preceptora: Dra. Séfora de Freitas Pascoal</p><p>Data: 10/08/2022 às 14:00.</p><p>JUAZEIRO DO NORTE / CE</p><p>2022</p><p>1 – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE</p><p>Maria Iolane do Nascimento. 25 anos de idade, sexo feminino, parda, solteira, dona de casa, católica, ensino médio incompleto. Natural e procedente da cidade de Juazeiro do Norte-CE.</p><p>2 – QUEIXA PRINCIPAL</p><p>“Gastura” há 4 dias</p><p>3 – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)</p><p>Paciente portadora de lúpus eritematoso sistêmico deu entrada neste hospital com queixa de “gastura” (náuseas) iniciada há 4 dias que evoluiu há dois dias atrás com intenso rubor facial, dispepsia, hematêmese com restos alimentares, febre e cefaleia frontal pulsante de EVN 5 que melhora ao deitar. Atualmente notou, também, astenia e inapetência. Faz uso de Azatioprina (duas vezes ao dias sem saber referir posologia). Nega Diabetes, Hipertensão, dor torácica, dor abdominal ou alguma outra sintomatologia importante. Paciente apresenta alterações no Raio-x o que parece ser desvio de traqueia para o lado direito.</p><p>4 – ANTECEDENTES PESSOAIS</p><p>Nega doenças da infância. Já foi internada por descompensação do seu quadro imunológico (lúpus) com a mesma sintomatologia atual, porém, sem saber referir o tempo precisamente. Possui esquema vacinal completo, contudo, não está de posse do cartão de vacinação. Já se acidentou de bicicleta na infância. Fez cirurgia de cesária há 2 anos. Tem Diagnóstico de lúpus há 4 anos. Nega alergias e hemotransfusões.</p><p>5 – HÁBITOS E COSTUMES</p><p>Nega etilismo, drogadição e tabagismo. Dieta hipercalórica. Paciente não realiza atividade física. A vida sexual não foi perguntada.</p><p>6 – HISTÓRIA FAMILIAR</p><p>Pai, 55 anos, possui diagnóstico de HAS e DM2; Mãe, 53 anos, sadia. Possui dois irmãos saudáveis. Histórico familiar de HAS, DM2, câncer de mama. Nega cardiopatia, nefropatia,</p><p>7 – HISTÓRIA PSICOSSOCIAL</p><p>Paciente reside em casa de alvenaria. Bebe água tratada (garrafão) e dispõe de saneamento básico. Cria um passarinho. Conhece o barbeiro e o caramujo, mas nunca os visualizou. Já tomou banho de saúde e morou em casa de taipa. Sobre atividades de lazer, gosta de frequentar missa aos finais de semana. Possui boa expectativa frente ao seu quadro atual.</p><p>8 – INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO</p><p>Geral</p><p>Refere febre e calafrios. Nega perda de peso.</p><p>Pele e Anexos</p><p>Queda de cabelo. Nega alterações na pele e nas unhas.</p><p>Cabeça e Pescoço</p><p>Notou nódulo doloroso na cabeça. Nega cefaleia, rigidez nucal, nódulos, massas ou lesões.</p><p>Olhos</p><p>Edema periorbita, acuidade visual diminuída, lacrimejamento. Nega dor nos olhos, hiperemia, glaucoma ardência, conjuntivite, prurido, secreções ou outras anormalidades. Acuidade e campimetria prejudicadas.</p><p>Ouvidos</p><p>Acuidade auditiva preservada. Nega dor, secreção, lesão, , ototoxicidade ou zumbido. Acuidade preservada.</p><p>Nariz e Seios da face</p><p>Nega dor, obstrução. prurido, lesão, secreção, epistaxe ou ressecamento.</p><p>Boca e gargante</p><p>Refere gengiva sem inflamação ou lesão. Palatos mole e duro também sem nenhuma anormalidade e língua sem atrofia e centralizada. Nega rouquidão ou alterações. Uso de Prótese Dentário</p><p>Respiratório</p><p>Tosse. Nega Hemoptise, cianose, dispneia, dor torácica e cianose.</p><p>Cardíaco</p><p>Nega dispneia, edema, síncope, tosse, hemoptise ou outras anormalidades</p><p>Gastrointestinal</p><p>Nega eructações, dores abdominais, êmese, hemorroidas, pflatulências, meteorismos, plenitude pós-prandial, intolerância alimentar ou outras anormalidades. Hábitos intestinais normais.</p><p>Gênito-Urinário</p><p>Nega disúria, polaciúria, urgência, poliúria, oligúria, nictúria.</p><p>Vascular Periférico</p><p>Nega cãibras, claudificação, parestesia, edema e parestesias em membros inferiores.</p><p>Musculoesquelético</p><p>Nega rigidez matinal, artralgia, Mialgias, artrite, artrose e outras anormalidades</p><p>Neurológico</p><p>Cefaleia, sudorese, vertigem, calafrios. Nega convulsões, síncopes. Sensibilidade e equilíbrio sem alterações.</p><p>Psiquiátrico</p><p>Episódios de ansiedade e alteração no humor. Nega sudorese, depressão, insônia, alucinações e alterações na memória.</p><p>PARTE I - ANAMNESE</p><p>1 – ECTOSCOPIA</p><p>Estado geral regular, orientada no tempo e espaço, ruborizada, taquipneica, calma, eutrófica, fáscies atípica, hidratada, hipercorada, anictérica e acionótica, uso de acesso no antebraço direito. Boa perfusão periférica. Aferição de pulsos:</p><p>· Normais em ritmo, intensidade e simetria: periféricos temporais, radiais, braquiais, carotídeos, pediosos e tibiais posteriores.</p><p>· Prejudicados por respeito ao pudor da paciente: axilares e femorais.</p><p>. Pele , anexos cutâneos e cabelo sem alterações. Linfonodos não palpáveis, exceto pelo amigdaliano esquerdo (1,5 cm) indolor e fibroeslático.</p><p>2 – SINAIS VITAIS E ANTROPOMETRIA</p><p>Frequência cardíaca</p><p>75 bpm</p><p>Frequência respiratória</p><p>24 irpm</p><p>Temperatura axilar</p><p>35,5°C</p><p>Pressão Arterial</p><p>110X70 mmHg</p><p>DOR</p><p>Ausente</p><p>SatO²</p><p>96% (VNI)</p><p>IMC</p><p>21,7</p><p>Circunferência Abdominal</p><p>Não aferida</p><p>*azul: normal. amarelo: atenção. vermelho: alterado</p><p>3 – CABEÇA: Sem alterações</p><p>Crânio normocefálico.. Couro cabeludo e pálpebras sem alterações. Esclera anictérica e corada. Pupilas de forma e localização normal, isocóricas e com reflexos fotomotor e consensual preservados. Nariz eutrófico, sem lesões, obstruções, desvio de septo ou dor nos seios paranasais. Campimetria e acuidade visual preservados. Cavidade oral hidratada e corada, sem lesões, tumores, caroços, odores, de sensibilidade preservada. Língua eutrófica, corada, eutrófica, centralizada, de implantação normal, de movimentação e sensiblidade preservada. Palatos duro e mole sem sinais de inflamação e corados. Úvula centralizada e eutrófica, sem lesões ou inflamação. Lábios hidratados e corados.</p><p>4 – PESCOÇO: Sem alterações</p><p>Ausência de turgência jugular. Cilíndrico e de dimensões normais. À inspeção, nota-se traquéia centralizada</p><p>5 – TIREÓIDE:Sem alterações</p><p>Tireóide de dimensões normais, lisa, indolor e de consistência fibroelástica. Características determinadas à palpação pela deglutição.</p><p>6 – APARELHO RESPIRATÓRIO: Alterado</p><p>Paciente apresenta biotipo normolíneo. Morfologia do tórax: chato. Constatada respiração toraco-abdominal. Espaços intercostais sem alterações. Traquéia centralizada. Não usa musculatura acessória para respiração, nem apresenta outros sofrimentos respiratórios como tiragem intercostal. Em suma, respiração normal em expansão torácica, ritmo e simetria. Frêmitos diminuídos nas bases pulmonares bilateralmente. À Ausculta percebe-se ausência de roncos, sibilos, porém ouvem-se crepitações em ambas as bases pulmonares. Murmúrios vesiculares presentes e normodistribuídos. Som claro pulmonar presente à percussão.</p><p>7 – CARDÍACO: Sem alterações</p><p>Não foi constatada a presença de quaisquer sopros, cliques, estalidos, hipo/hiperfoneses, desdobramentos ou outras anormalidades. Ictus cordis palpável no quinto espaço intercostal esquerdo. Bulhas cardíacas normofonéticas, sem desdobramentos em quaisquer que sejam os focos pelo perímetro precordial. Ritmo cardíaco regular e simétrico em 2 dois tempos, o característico “tum-tá”</p><p>8 – ABDOME: Sem alterações</p><p>Inspeção: abdome plano, simétrico, cicatriz umbilical centralizada e retraída; Sem circulação colateral, sem equimoses, peristaltismo ou pulsações visíveis; Pelos normodistribuídos. Ausculta: Ruídos hidroaéreos presentes e normodistribuídos. Percussão: som maciço na região hepática ( 9x5 cm de dimensões do fígado), traube livre (timpanismo), timpanismo nos outros quadrantes. Palpação: fígado de borda lisas por manobra de mathiew, não apresenta pontos</p><p>dolorosos à palpação superficial e produnda; não apresenta massas ou tumores palpáveis. Vesícular Biliar e baço não palpáveis. Sinais aferidos deram negativo: Valsalva, Murphy, Blumberg, Mathiew, Lemos Torres, Torres-Homem, Rosving, Jovert, Piparore, Macicez Móvel, Semicirculo de Skoda. Apesar de manobras negativas, paciente sentiu uma leve dor em todas elas, aparentemente, pela pressão exercida no peritônio, o que cabe melhores investigações.</p><p>9 – MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Não aferido</p><p>10 – NEUROLÓGICO: Não aferido</p><p>11 – PARES DE NERVOS CRANIANOS: Não aferido</p><p>12 – LISTA DE PROBLEMAS</p><p>Diagnóstico prévio de lúpus, vertigem, rubor facial, calafrio, queda de cabelo, hematêmese, edema periorbital, lacrimejamento, febre, cefaleia, nódulo doloroso na região parietal, ansiedade.</p><p>Diagnóstico sindrômico: Síndrome do Intestino Irritável? Síndrome Dispéptica? Síndrome Paraneoplásica? Síndrome inflamatória? Insuficiencia Respiratório Hipercápnica?</p><p>Diagnóstico etiológico: Autoimune? Alergia? Medicamentosa? Obstrução de pulmão? Obstrução alveolar?</p><p>Diagnóstico topográfico: Sistema circulatório? Trato Gastrointestinal? Pulmão? Traqueia?</p><p>Diagnóstico patológico: Lúpus Eritematoso Sistêmico. Atelectasia? Consolidação?</p><p>image1.png</p>