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Thayse Moreira Klein Boaventura - EBMSP 
 
 
 Roteiro Anamnese 
1. IDENTIFICAÇÃO (ID) 
Paciente:_______________________________________________________________________ Idade:_______ 
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Sexo:_____________________________ Etnia:_______________ 
Estado Civil:________________________ Naturalidade:_______________________________________________ 
Procedência:_______________________ Profissão:___________________________________________________ 
Escolaridade:____________________________________ Ocupação:____________________________________ 
Religião:___________________Endereço:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
Data de Admissão:_____/_____/_____ Horário do Exame: ________________________ 
Qualidade da Informação:___________ Informante:________________________________________________ 
Nome da Mãe: __________________________________________________________________________________ 
Telefone:________________________ 
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
• Qual motivo que levou o paciente a procurar o médico? 
• Qual duração do sintoma? 
• Usar palavras do paciente 
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3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA) 
• Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência 
médica, desde o seu início até a momento atual. 
• Início, evolução, localização, intensidade (0-10), frequência, tipo de dor (pontada, aperto ou 
queimação), irradiação, intervalo entre os episódios do sintoma, duração, fatores de melhora, 
fatores de piora, sintomas associados e situação do momento atual. 
 
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Thayse Moreira Klein Boaventura - EBMSP 
 
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4. INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO 
• Aspecto Geral: ( )mudança de peso ( )febre ( )sudorese ( )calafrios ( )fadiga ( )mal-estar 
• Pele e Fâneros: ( )palidez ( )cianose ( )eritema ( )lesões ( )nódulos ( )manchas ( )prurido 
( )ressecamento ( )descamação ( )alteração cabelo ( )alteração unhas 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
• Cabeça: ( )dor/cefaleia ( )tumorações ( )lesões ( )pulsações anormais ( )retrações 
( )abaulamentos ( )tontura 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
• Olhos: ( )uso de óculos/lentes ( )dor ( )acuidade visual ( )lacrimejamento ( )queimação 
ocular ( )fotofobia ( )diplopia ( )icterícia ( )escotomas/manchas pretas ( )glaucoma 
( )catarata ( )sensação de corpo estranho 
Detalhes:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
• Ouvidos: ( )acuidade auditiva ( )otalgia ( )otorreia ( )otorragia ( )zumbido ( )vertigem 
( )hipoacusia/perda auditiva 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
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• Nariz e seios nasais: ( )obstrução ( )prurido ( )espirros ( )rinorreia ( )rinorragia ( )dor 
( )epistaxe ( )hiposmia ( )anosmia ( )parosmia ( )cacosmia 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
• Boca e anexos: ( )sialorreia ( )xerostose ( )halitose ( )dor ( )gengivorragia ( )disfonia 
( )pigarro ( )disfagia ( )odinofagia ( )glossodínea ( )odontalgia ( )dor de garganta 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
• Pescoço: ( )dor ( )bócio ( )tumorações ( )nódulos ( )rigidez ( )hiperemia ( )hipertermia 
( )linfonodomegalias ( )abaulamentos ( )retrações ( )cervicalgia 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
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• Mamas: ( )dor ( )lesões ( )nódulos ( )desconforto ( )secreção mamilar ( )retrações 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
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• Aparelho respiratório: ( )tosse ( )expectoração ( )dispneia ( )dor pleurítica ( )hemoptise 
( )Chiados/sibilos ( )ortopneia ( )dispneia paroxística 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
• Aparelho cardiovascular: ( )dor precordial/retroesternal ( )palpitações ( )edema ( )síncope 
( )cianose 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
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• Aparelho gastrointestinal: ( )dor ( )disfagia ( )pirose ( )odinofagia ( )esteatorreia 
( )regurgitação ( )eructação ( )hematêmese ( )náuseas ( )vômitos ( )dispepsia ( )diarreia 
( )melena ( )icterícia ( )obstipação ( )flatulências ( )hematoquezia ( )frequência de 
defecação ( )intolerância alimentar ( )epigastralgia 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
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• Aparelho urinário: ( )dor ( )incontinência ( )oligúria ( )anúria ( )poliúria ( )polaciúria 
( )disúria ( )nictúria ( )noctúria ()hematúria ( )enurese noturna ( )dor suprapúbica 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
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• Aparelho genital (masculino): ( )dor ( )lesões penianas ( )nódulos testiculares ( )priaprismo 
( )hemospermia/sangue na ejaculação ( )corrimento uretral ( )disfunção sexual ( )prurido 
( )edema testicular ( )hernias 
• Aparelho genital (feminino): ( )dismenorreia ( )dispareunia ( )TPM ( )dor ( )corrimento 
vaginal ( )prurido ( )polimenorreia ( )oligomenorreia ( )amenorreia ( )hipermenorreia 
( )metrorragia ( )disfunção sexual ( )ressecamento vaginal 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
• Aparelho endócrino: ( )hipersensibilidade ao calor ( )hipersensibilidade ao frio ( )tremores 
( )aumento sudorese ( )diminuição sudorese ( )irritabilidade ( )apatia ( )insônia 
( ) sonolência ( )parestesia ( )tetania/contração involuntária muscular ( )polidpsia 
( )polifagia ( )hipertireoidismo ( )hipotireoidismo 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
• Aparelho osteomuscular: ( )mialgia ( )miastenia ( )atrofia ( )câimbras ( )edema 
( )artralgia ( )limitações de movimento ( )rigidez matinal ( )artrite ( )lombalgia 
( )luxações ( )fraturas ósseas 
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Deralhes:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
• Vascular periférico: ( )claudicação intermitente ( )varizes ( )edema panturrilhas ( )palidez 
( )cianose na ponta dos dedos 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
• Sistema nervoso: ( )vertigem ( )convulsões ( )amnésia ( )cefaleia ( )sonolência ( )insônia 
( )agitação ( )mioclonias ( )espasmos ( )parestesia ( )hiperestesia ( )paralisia ( )torpor 
( )tremores ( )atetose ( )coreia ( )confusão mental ( )afasia ( )distúrbio de marcha 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
• Exame psíquico: ( )humor alterado ( )ansiedade ( )choro frequente ( )irritabilidade 
( )melancolia ( )culpa ( )perda de interesse pelas coisas ( )perda de energia ( )desânimo 
Deralhes:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
5. ANTECEDENTES PESSOAIS 
• Pré-natais (GPA) 
• IG, Peso ao nascimento, Estatura, Perímetro cefálico 
• Pós-natais (neonatais/intercorrências nos primeiros 30 dias) 
• Imunizações 
• Testes neonatais 
• Patológicos (internamentos/cirurgias) 
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__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
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6. ANTECEDENTES FAMILIARES 
• Investigar saúde dos pais, irmãos, filhos, avós, tios e primos. 
• Em casos de falecimento, causa do óbito e idade. 
( )Diabetes ( )HAS ( )Coronariopatia ( )Dislipidemia ( )Neoplasia ( )AVE ( )Obesidade 
( )Tuberculose ( )Enxaqueca ( )Alergia ( )Úlcera ( )Litíase ( )Doença Psiquiátrica ( )Câncer 
( )Anemia falciforme ( )Convulsão/epilepsia ( )Doenças tireoidianas 
Grau de parentesco: 
___________________________________________________________________________________________________
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7. HÁBITOS DE VIDA 
História alimentar ( Aleitamento materno exclusivo/misto , introdução de alimentação 
complementar, introdução do leite de vaca -maiores de 1 ano ) 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
Alergias / Internamentos (poeira, medicamentos, alimentos) : 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
DNPM (marcos de desenvolvimento, comportamento, rendimento escolar): 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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Sono:_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
Diurese:__________________________________________________________________________________________
Evacuações:______________________________________________________________________________________ 
Alimentação (desjejum/ refeições principais / lancher): 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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Atividade física regular (frequência/tipo de atividade): 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
Antecedentes epidemiológicos (viagens recentes, banho de rio/açude, consumo de água filtrada, 
contato com doentes): 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
Habitação / Condição socioeconômica/ Coleta de lixo / Saneamento básico/ Origem da água / 
número de moradores / número de cômodos / animais em domicílio) 
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8. HISTÓRIA PSICOSSOCIAL 
 Nome e idade dos pais 
 Nome e idade dos irmãos 
 Relação familiar 
 Relação com os irmãos 
 Renda familiar (recebe algum auxílio / salário é ou não suficiente) 
 Religiosidade e crenças 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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9. EXAME FÍSICO 
 EXAME FÍSICO GERAL (medidas antropométricas, avaliação nutricional e sinais vitais) 
Estado Geral: 
___________________________________________________________________________________________________
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Postura/comportamento:_________________________________________________________________________ 
Peso:_____________ Estatura:___________ Índice de massa corpórea (IMC):__________________________ 
Perímetro cefálico: __________________________ Cintura abdominal:_________________________________ 
Temperatura axilar:______________ Pressão Arterial Sistêmica: ____________________________________ 
Frequência Respiratória: _____________________ Frequência Cardíaca: ______________________________ 
Estado nutricional : 
( ) desnutrido ( ) sobrepeso/ obeso ( ) adequado para idade e sexo 
 
 
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 EXAME FISICO ESPECÍFICO: 
Pele e Anexos:____________________________________________________________________________________ 
Cabeça: __________________________________________________________________________________________ 
Olhos/Visão:______________________________________________________________________________________ 
Orelhas/Audição:_________________________________________________________________________________ 
Nariz:_____________________________________________________________________________________________ 
Mandíbula:_______________________________________________________________________________________ 
Cavidade oral:____________________________________________________________________________________ 
Pescoço:__________________________________________________________________________________________ 
Abdome:_________________________________________________________________________________________ 
Tórax/sistemas: 
- Respiratório:_____________________________________________________________________________________ 
- Cardiovascular: _________________________________________________________________________________ 
Abdome: _________________________________________________________________________________________ 
Genitais:__________________________________________________________________________________________ 
Coluna vertebral:_________________________________________________________________________________ 
Membros:________________________________________________________________________________________ 
Neurológico:______________________________________________________________________________________ 
 
 Lista de problemas / Hipóteses diagnósticas: 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
 
 Diagnósticos puericultura: 
 Alimentar______________________________________________________________________________________ 
 Nutricional_____________________________________________________________________________________ 
 Desenvolvimento_______________________________________________________________________________ 
 Vacinal_________________________________________________________________________________________ 
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 Patológico_____________________________________________________________________________________ 
 
 
 Plano diagnóstico (exames solicitados) 
___________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________ 
 Plano terapêutico (medicamentos) 
___________________________________________________________________________________________________
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 Plano educacional (orientações) 
___________________________________________________________________________________________________
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 Encaminhamentos (especialidade/terapias de apoio) 
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10. DESCRIÇÃO EXAMES NORMAIS 
 Geral: Paciente alerta, em bom estado geral, lúcido e orientado em tempo e em espaço, 
eupneico, com fala sem alterações, mediolíneo e desenvolvimento físico sem alterações. 
Hidratado, anictérico e acianótico. Paciente com estado nutricional aparente dentro dos 
padrões de normalidade, fácies atípica e atitude ativa no leito. Mucosas normocoradas e 
de umidade sem alterações 
 Pele e fâneros: Pele universalmente corada, com preservação de umidade, textura, 
espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor e sensibilidade. Sem lesões 
cutâneas visíveis. Pelos bem distribuídos, com cor e textura normais. Unhas com tamanho, 
formato, brilho, cor e aspecto normais. 
 Cabeça: Crânio normocefálico/atraumático. Fios de cabelo de textura intermediária. 
 Olhos: Acuidade visual 20/20 bilateralmente.Escleras brancas, conjuntivas rosadas. 
Contração de pupilas de 4 mm para 2 mm, simetricamente redondas, fotorreagentes e 
com reação de acomodação. Bordas discais nítidas, ausência de hemorragias ou 
exsudatos e de estreitamentos arteriolares. 
 Orelhas: Boa acuidade à voz sussurrada. Membranas timpânicas (MT) com bom cone de 
luz. Teste de Weber na linha média, CA > CO. 
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 Nariz: Mucosa nasal rosada, septo na linha média; ausência de hipersensibilidade nos 
seios da face. 
 Boca: Mucosa oral rosada, boa dentição, faringe sem exsudatos. 
 Pescoço: Traqueia na linha média, nuca livre, istmo tireoidiano palpável, lobos 
impalpáveis. 
 Linfonodos: Sem linfadenopatia 
 Aparelho Respiratório: tórax normal, sem assimetrias, deformidades, lesões ou cicatrizes. 
Paciente eupneico, com ritmo respiratório normal, sem uso de musculatura acessória. Sem 
áreas de hipersensibilidade, expansibilidade preservada bilateralmente, FTV preservado 
bilateralmente, som claro pulmonar difuso à percussão, murmúrio vesicular bem 
distribuído e ausência de ruídos adventícios. 
 Aparelho Cardiovascular: Pressão venosa jugular situada a 3 cm do ângulo esternal com 
cabeceira do leito elevada a 30º. Precórdio calmo. Ausência de estase de jugulares a 45º. 
Ictus cordis não visível e palpável no 5º espaço intercostal esquerdo na linha médio 
clavicular esquerda, com diâmetro de dois centímetro, com amplitude e duração sem 
alterações. Ausência de impulsão paraesternal sistólica esquerda, pulsações visíveis ou 
frêmitos. Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos sem desdobramentos. Ausência 
de bulhas extra ou sopros. 
 Abdome: abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de circulação colateral. RHA 
preservados. Ausência de sopro em aorta abdominal, Aa. Renais, Aa. Ilíacas e Aa. 
Femorais. Timpânico à percussão. Sem sinais de ascite. Hepatimetria: 6-12 cm em LD e 4-8 
cm em LE. Espaço de Traube livre. Abdome flácido e indolor à palpação superficial e 
profunda. Ausência de massas palpáveis. Fígado e baço não palpáveis. (Caso fígado seja 
palpável: Fígado palpável à X cm do rebordo costal D, indolor, borda romba, superfície lisa 
e consistência elástica). Sinais de irritação peritoneal negativos. Sinal de Giordano 
negativo. 
 Vascular periférico: Membros superiores e inferiores com boa perfusão, sem cianose, 
edemas, lesões ou varizes. Pulsos arteriais (temporal superficial, carotídeo, braquial, radial, 
ulnar, femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso dorsal), simétricos e com amplitude de 
++/++++. Ausência de hipersensibilidade em membros superiores e inferiores. 
 Neurológico: Paciente orientado no tempo e espaço, cooperante e obedecendo a 
comandos. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Restante do exame de nervos cranianos 
sem alterações. Força grau 5 globalmente. Tônus preservado. Reflexos profundos grau 2 
globalmente, sem reflexos patológicos. Sem dismetria ou disdiadococinesia. Equilíbrio 
estático e equilíbrio dinâmico preservados. Marcha atípica. Sem sinais de irritação 
meníngea.