2. Semiologia Urológica, HPB, Prostatite e Incontinencia Urinária

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Disciplina: Clínica Cirúrgica II 
Urologia – Prof. Dr. Davidson Bezerra da Silva 
 
Aula 01: 
 
1- SEMIOLOGIA UROLÓGICA 
 
Anamnese: 
 
• Atenção: órgão genitais masculinos → dupla função: sexual e urinária (sintomas 
associados ou isolados) 
 
• Sinais e sintomas: 
ü Dor → uretral (disúria), testicular (local ou irradiação), períneo/ sacro 
(prostatite) 
ü Hemospermia (sangue no esperma) → >ioria: benigno 
ü Priapismo 
ü Ejaculação rápida 
ü Impotência sexual 
ü Infertilidade 
ü Hematúria 
ü Alterações miccionais/ Retenção urinária 
ü Corrimento uretral 
 
• Hematúria: sangue na urina 
ü Origem → vias urinárias (“acima” da uretra anterior) 
ü Classificação: 
- Inicial → uretra ou próstata 
- Final → vesical 
- Total → renal ou vesical 
ü Características: 
- micro ou macroscópica 
- indolor ou dolorosa 
- com ou sem coágulos… 
 
• Uretrorragia (ou hematouretrorragia): 
ü “perda” de sangue → meato uretral externo (sem relação com a micção) 
 
Exame Físico: 
 
• Rins: 
ü Raramente palpáveis no adulto; 
ü Pacientes magros: pólo inferior D pode ser palpado (final da expiração 
profunda) 
 
andre
Texto digitado
gonoccocica "leite condensado" ou não gonoccocica (clamidia principalmente)
andre
Texto digitado
TGU superior --> ureter pra cima
andre
Texto digitado
começa vermelha e termina claro
andre
Texto digitado
começa claro e termina vermelho
andre
Texto digitado
vermelho no inicio e fim
andre
Texto digitado
por traumas, queda a cavaleiro, etc
 
 
 
 
 
 
ü Punho-percussão loja renal (Manobra de Giordano): SUTIL!!! → positiva: 
distensão da cápsula renal (obstrução ou infecção) 
ü Dor lombar? → pesquisa de sinais de irritação de raízes nervosas ou dor 
osteomuscular 
 
 
• Bexiga: 
ü Palpável: > 300 ml urina 
ü Crianças ou pacientes magros: tumoração mediana infraumbilical 
ü Percussão: bexiga hiperdistendida (sínfise púbica → cranial) 
 
 
 
2- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 
 
• ♂: tumor benigno mais comum 
• Pode associar-se → Sintomas do Trato Urinário Inferior (“LUTS”) → 
 
• Cirurgia: 10 a 25% 
 
• História natural: 
ü Processo proliferativo: presente ≃ 70 e 90 % ♂ na 7ª e 9ª décadas de vida, 
respectivamente. 
 
• Histopatologia: 
ü Região periuretral (zona de transição) → ↑ número de células epitelias e 
estromais 
 
• Avaliação Inicial: 
ü História clínica → sintomas/ dx. Diferencial/ comorbidades (prejuízo 
tratamento) 
ü Qualidade de vida 
ü atividades diárias 
ü Sono 
andre
Texto digitado
ex: ureterolitiase ou pielonefrite
andre
Texto digitado
sintomas não estão correlacionados ao tamanho da prostata --> prostata crescimento irregular
andre
Texto digitado
normal, se assintomatico
andre
Texto digitado
é aqui onde a prostata cresce, "apertando" a uretra
andre
Texto digitado
etiologia: teorias --> DHT, GH, 'etc
andre
Texto digitado
LUTS
andre
Linha
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ü Exame físico → Exame digital da Próstata (EDR) 
ü Exames Lab. → PSA (principal), função renal, urina tipo I (hematúria/ ITU) 
 
ü Sintomáticos: 
Ø Ultrassonografia 
Ø Urofluxometria 
Ø Estudo Urodinâmico 
 
• “LUTS”: Lower Urinary Tract Symptoms (sintomas do trato urinário inferior) 
- 2 tipos: 
ü Esvaziamento (“obstrutivos”) → Esvaziar = eliminar 
Ø Hesitação 
Ø Jato fraco 
Ø Intermitência 
Ø Sensação de esvaziamento vesical incompleto 
Ø Esforço miccional 
Ø Gotejamento terminal 
 
ü Armazenamento (“irritativos”) → Armazenar = guardar 
Ø Urgência miccional 
Ø Incontinência urinária 
Ø Polaciúria 
Ø Noctúria 
 
• Complicações: 
 
ü Retenção urinária; 
ü Infecção do trato urinário; 
ü Calculose vesical/ Divertículos 
ü Hematúria; 
ü Incontinência Urinária; 
ü Deficiência de Contração da Bexiga urinária 
ü Uretero-hidronefrose/ Insuficiência renal. 
 
Tratamento: 
 
• Terapia Comportamental: 
ü Restrição de ingesta hídrica: 
- Antes de dormir (2 h) → noctúria; 
- Antes de sair de casa → polaciúria/ urgência miccional/ incontinência urinária; 
ü Evitar álcool; 
ü Micção programada; 
ü Medicações anti-hipertensivas (diuréticos); 
ü Evitar café. 
 
 
 
Hipocontratilidade detrusora 
Estenose de Uretra 
Dissinergismo vésico-esfincteriano 
Calculose vesical 
Tumor vesical 
andre
Texto digitado
sintoma de dificuldade de esvaziar a bexiga
andre
Texto digitado
a urina demora pra sair 
andre
Texto digitado
1.
andre
Texto digitado
2. 
andre
Texto digitado
3.
andre
Texto digitado
4.
5.
6.
andre
Texto digitado
PUNI
andre
Texto digitado
paciente diabético pode ter tbm
andre
Texto digitado
avalia força do jato
andre
Texto digitado
avalia pressão, residuos, contração, etc
andre
Texto digitado
avalia resíduo pos-miccional --> residuo é meio de cultura p bacteria --> risco de infecção
andre
Texto digitado
TGU é estéril 
andre
Texto digitado
50-60 anos homem começa 
a ter residuo por conta
do aumento da prostata
= risco de infeccção
andre
Texto digitado
principal causa de IRA pos renal em homens = Prostata (Hiperplasia Prostática Benigna) =
Conduta: Sondagem vesical de demora
andre
Texto digitado
HPB sintomatica --> IPSS > 8 --> terapia medicamentosa, cirurgia, avaliação periodica 
andre
Texto digitado
(cafeina)
 
 
 
 
• Terapia Medicamentosa: 
 
ü 𝛂 bloqueadores → doxazosina, tansulosina; 
- Mecanismo de Ação: Bloqueio receptor 𝛂1 adrenérgico → músculo liso 
(estroma prostático, colo vesical e uretra) 
- Efeitos: rápida percepção 
- Sintomas → melhora = 30 a 40% 
- Fluxo Urinário → melhora = 25% 
- EC → Principal: hipotensão ortostática (risco de queda) 
 
ü Inibidores da 5𝛂 redutase → finasterida (5 mg), dutasterida; 
- Mecanismo de Ação: ↓ 70% a 90%dos níveis intracelulares prostáticos 
da DHT 
- Efeitos: percepção ± 6 meses 
- Redução sérica do valor de PSA em 40 - 50% → ATENÇÃO!!! 
- Redução do tamanho da próstata em 20% 
- EC → disfunção sexual e ginecomastia. 
- 
ü Outras opções: 
- Terapia Combinada: 𝛂 bloqueador + Inibidor da 5𝛂 redutase 
- Inibidor da 5 fosfodiesterase (“depósito”): Tadalafila 5mg (diária) → 
disfunção erétil + disfunção miccional 
 
3- PROSTATITE: 
 
• Diagnóstico: 9 – 16 % dos homens 
• 3 a 12% das causas de consulta urológica 
• Diagnóstico urológico comum após HPB e Câncer Prostático 
• ↑ células inflamatórias do parênquima prostático → sintomas ou não (biópsia/ 
autópsia) 
 
• Diagnóstico: Anamnese/ Exame Físico 
 
 
• Exames Laboratoriais: 
 
ü Clássico de Meares e Stamey (1968) = Teste dos 4 copos: 
- Copo 1 = 10 ml do primeiro jato de urina (uretra) 
- Copo 2 = jato médio (bexiga) 
- Copo 3 = coleta da secreção pós massagem da prostática 
- Copo 4 = 10 ml de urina pós massagem 
 
ü Teste dos 2 copos (1997): 
- Copo 1 = urina jato médio pré massagem 
- Copo 2 = primeiros 10 ml de urina pós massagem da próstata 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
andre
Texto digitado
finasterida 1mg - contra alopecia
andre
Texto digitado
testosterona ---------------------> DHT
andre
Texto digitado
5alfa-redutase
andre
Texto digitado
se tiver tomando finasterida, o psa pode estar mascarado, pode multiplicar por 2 pra ver o valor real, isso
somente se estiver tomando já
andre
Texto digitado
* cuidado no paciente hipotenso
* pode ter hipotensão ortostática
* pode ter ejaculação retrograda

EC = efeitos colaterais
andre
Texto digitado
alfabloqueador e inibidor da 5 fosfodiesterase pode tomar junto, só nao esse ultimo com o inibidor da 5a redutase
 
 
 
 
• Classificação: 
 
 
3.1- Prostatite Bacteriana Aguda: 
 
ü Agente etiológico: 
- E coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter: 65 a 80% 
 
ü Fisiopatologia: 
- Bactérias ascendem com refluxo de urina e penetração nos 
ductos prostáticos 
 
ü Quadro Clínico: 
- Dor perineal 
- Disfunçãomiccional 
- Febre 
- Náuseas/ vômitos 
- Queda do estado geral 
 
ü Tratamento: 
 
- ATB → hospitalar endovenoso (cefalosporinas): início do quadro 
• Início: empírico 
• Duração: 10 -14 dias → prolongar + 2 semanas 
(persistência dos sintomas) 
• Infecções mais graves: 4 semanas 
- RUA → 1 em 10 pacientes 
• Cistostomia: evita infecção crônica 
• Cateterização uretral: “menos invasiva” 
 
- Após 48 horas → não ocorreu melhora = exame de imagem 
 
- Abscesso: drenagem 
Prostatite - Classificação 
Categoria I Prostatite Bacteriana Aguda 
Categoria II Prostatite Bacteriana Crônica 
Categoria III Síndrome da dor pélvica crônica 
Desconforto ou dor na região pélvica com sintomatologia miccional ou 
sexual variável sem infecção demonstrável 
IIIA Síndrome da dor pélvica crônica inflamatória 
Leucócitos no sêmen e/ou secreções prostáticas (EPS ou VB3). 
IIIB Síndrome da dor pélvica crônica não inflamatória 
Sem leucócitos no sêmen ou secreções prostáticas (EPS ou VB3). 
Categoria IV Prostatite inflamatória assintomática 
Evidência de inflamação em biópsia, sêmen ou secreções prostáticas na 
ausência de sintomas 
andre
Texto digitado
tem retenção urinária aguda
andre
Texto digitado
complicação mais comum
 
 
 
 
 
3.2- Prostatite Bacteriana Crônica: 
 
ü Mesmos patógenos da Prostatite Bacteriana Aguda 
 
ü Fisiopatologia: 
- Formação de biofilme e/ ou cálculos nos ácinos prostáticos com 
menor penetração dos antibióticos 
 
ü Quadro Clínico → sintomas (mais "brandos”) > 3 meses: 
- Disúria 
- Polaciúria 
- Noctúria 
- Desconforto em hipogástrio ou perineal 
- Hemospermia 
- Secreção uretral 
 
ü Exames Complementares: 
- Urina I 
- Urocultura 
- Exame de Imagem 
 
ü Tratamento: 
- ATB → fluorquinolonas, sulfa 
• Duração: 4 -6 semanas → terapia intermitente 
- RTU Próstata 
 
4- INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
 
• Incontinência urinária (IU): “perda involuntária de urina” 
 
• Tipos mais descritos na literatura: 
 
ü Incontinência Urinária de Esforço (IUE) 
ü Incontinência Urinária de Urgência (IUU) 
ü Incontinência Urinária Mista = IUE + IUU → Tratar ambas (preferência: + sintomática) 
 
• Importante impacto na qualidade de vida 
 
• Mecanismo IU: Pressão intravesical (PU) X resistência uretral (RU) 
 
• IU irá ocorrer quando PU > RU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
andre
Texto digitado
precedida de esforço fisico, ↑ pressão intra-'abdominal, ex: tosse, se abaixar, pular corda
andre
Texto digitado
precedida por urgencia urinaria
 
 
 
 
 
4.1- Incontinência Urinária Feminina: 
 
• Fatores de Risco: 
 
ü Idade 
 
ü Obesidade 
Ø Bem estabelecido como fator de risco IU 
Ø Perda ponderal → melhora/ remissão 
Ø ♀ submetidas a cirurgia bariátrica: redução IUE - 61% →12%; 
Ø Estudo com gêmeas: obesidade = fator de risco 
 
ü Gestação 
Ø Prevalência IUE: 40% → ½ = importante impacto QV 
Ø Perda de urina durante a gestação = ↑ IUE 
Ø Após gestação (3 meses): 30 % → importante melhora QV 
 
ü Paridade 
ü Tipo de Parto 
Ø Parto Normal: 2x + chance de desenvolver IU (cesárea) 
 
ü Doenças Neurológicas 
ü Alterações cognitivas 
ü Alterações físicas 
ü DM 
ü Depressão 
ü ITU 
ü Hereditariedade → Gêmeas/ Familiar: ↑ risco IU (principal: IUU) 
ü Etnia → Caucasianas = 2x + negras 
ü Histerectomia → alt. Anatomia assoalho pélvico 
ü TRH → estrogênios (menopausa) 
ü Cafeína 
ü Ingesta de álcool 
ü Exercício Físico de alto impacto 
 
• Incontinência Urinária de Esforço: 
 
o Fisiopatologia: 
 
ü Anatômica: 
- Devido a falta de sustentação da unidade esfincteriana 
 
ü Disfunção esfincteriana intrínseca: 
- Lesão ou mal funcionamento da unidade esfincteriana 
 
o Diagnóstico: 
 
ü Clínico (sintomas x sinais): 
- Teste de esforço + 
- Hipermobilidade uretral 
- Alterações do Assoalho Pélvico 
andre
Texto digitado
IOGP
 
 
 
 
 
ü Estudo Urodinâmico 
 
o Tratamento: 
 
ü Primeira escolha: Sling de uretra média 
- Motivos: 
Ø Técnicas menos invasivas 
Ø Material sintético seguro 
Ø Novo entendimento da Fisiopatologia 
 
ü Medidas comportamentais: 
- Tratamento das condições crônicas (p. ex. tosse e constipação) 
- Reabilitação do assoalho pélvico 
- Tratamento da infecção urinária 
- Redução de Peso 
 
 
• Incontinência Urinária de Urgência: 
 
o Fisiopatologia: 
 
ü Hiperatividade detrusora + Pressão intravesical > pressão de oclusão uretral 
 
o Diagnóstico: 
 
ü Clínico (sintomas x sinais): 
- Urgência Miccional 
- Polaciúria 
- Incontinência Urinária 
- Nocturia 
 
ü Estudo Urodinâmico 
 
o Tratamento: 
 
ü Medidas comportamentais: 
- Moderação da ingesta de líquidos (1,5L/dia) 
- Esvaziar a bexiga antes de dormir 
- Modificação das medicações que exacerbam a incontinência urinária 
(p. ex., diuréticos) 
- Micção Programada 
 
ü Medicamentoso (2ª linha): 
 
- Anticolinérgicos (antimuscarínicos) 
Ø Mecanismo de ação: Antagonizam de maneira competitiva → 
receptores muscarínicos 
Ø Objetivos: Inibição das CNI, relaxamento detrusor, ↑ CCM 
Ø Efeitos colaterais: 
o Periféricos: boca seca, olho seco, visão turva, constipação; 
o Centrais: cefaléia, sonolência, prejuízos cognitivos (atravessam barreira 
hematoencefálica) 
 
- Beta 3 agonistas adrenérgicos → ↑ relaxamento vesical 
 
andre
Texto digitado
"tipoia"
andre
Texto digitado
posição de lipotimia
andre
Texto digitado
= CIRURGIA
andre
Texto digitado
na IUE
andre
Texto digitado
1 linha de tratamento
andre
Texto digitado
parassimpatico = acetilcolina
antiparassimpatico = anticolinérgico
andre
Texto digitado
(ccm = capacidade cistometrica maxima)
andre
Texto digitado
contraindicação absoluta ao uso de anticolinergicos ==> GLAUCOMA DE ANGULO FECHADO!!!!!!! 
aí pode dar agonista beta-3 adrenergicos -> mirabegrona
andre
Texto digitado
!!!
 
 
 
 
 
ü Cirúrgico (3ª linha): 
- Aplicação intravesical de toxina botulínica (tipo A) 
- Neuromodulação sacral (S2 - S4). 
 
4.2- Incontinência Urinária Masculina: 
 
• Fatores de Risco: 
 
ü Idade → ↑ senilidade (maior que ♀) 
 
ü Sintomas do Trato Urinário Inferior (STUI) → Associados com IU 
Ø Urgência miccional 
Ø Hesitação 
Ø Jato fraco 
Ø Intermitência 
Ø Sensação de esvaziamento vesical incompleto 
Ø Urgência Miccional 
Ø Noctúria 
 
ü Prostatectomia Radical 
Ø Importante impacto QV 
Ø Etiologia → 90% = deficiência esfincteriana 
Ø Incidência: 4 - 50% 
Ø Tratamento: 
o 6 – 12 meses: medidas educativas/ comportamentais 
o > 12 meses: cirurgia (Esfincter artificial/ Sling masculino) → recuperação 
continência = 80 – 90% 
 
 
ü Doenças Neurológicas → + comum: IUU 
Ø Doença de Parkinson 
Ø Esclerose múltipla 
Ø Acidente vascular cerebral 
Ø Lesão/ cirurgias medulares 
Ø Mielodisplasia 
 
 
ü Alterações cognitivas 
ü Alterações físicas 
ü DM → + comum: IUU 
ü ITU → associação: ♂> 60 anos 
ü Cafeína → “irritante” vesical 
ü Ingesta de álcool → ↑ diurese = ↑ risco de IU