Importância da Ecografia na UTI

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Sumário
ECOTIN
Ecografia em Terapia Intensiva
A ImportâncIA de ecogrAfIA nA UtI e nA emergêncIA ______________________________ 1
conceItos BásIcos de ecogrAfIA ____________________________________________ 9
cortes AnAtômIcos dA ecocArdIogrAfIA trAnstorácIcA ____________________________ 31
AvAlIAção gloBAl dA fUnção sIstólIcA ventrIcUlAr esqUerdA ______________________ 43
ecocArdIogrAmA e AvAlIAção de câmArAs dIreItAs _______________________________ 51
AvAlIAção do tAmponAmento cArdíAco pelo ecocArdIogrAmA ________________________ 61
ecocArdIogrAmA e perI-ressUscItAção _______________________________________ 72
estImAtIvA do déBIto cArdíAco por meIo dA ecocArdIogrAfIA _______________________ 80
AvAlIAção dA dependêncIA de pré-cArgA e dA 
respostA A flUIdos por meIo dA ecocArdIogrAfIA ________________________________ 90
Uso do ecocArdIogrAmA no choqUe cIrcUlAtórIo ______________________________ 106
UltrAssonogrAfIA pUlmonAr ____________________________________________ 120
pUnção venosA e ArterIAl gUIAdAs por UltrAssonogrAfIA _________________________ 140
Apostila Ecotin_2012.indb 3
Mirella Cristine Oliveira (PR)
Paulo Ramos David João (PR) 
Patrícia Machado Veiga De Carvalho Mello (PI)
Marcos Antonio Cavalcanti Gallindo (PE)
Jorge Luis Dos Santos Valiatti (SP) 
Ciro Leite Mendes (PB) 
Fernando Suparregui Dias (RS)
2016/2017
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Capítulo 1
A Importância de Ecografia na UTI e na Emergência
Ricado Cordioli
A ultrassonografia na beira do leito se tornou uma ferramenta indispensável na condução dos 
pacientes em UTI e mesmo na avaliação inicial dos pacientes instáveis que dão entrada no 
Pronto-Socorro, havendo autores que já defendem o seu uso, quando realizada com aparelhos 
portáteis, como parte integrante do exame físico inicial.
Este tipo de monitorizaçao apresenta a possibilidade de se avaliar a função cardíaca e informações 
que podem ser mais úteis que dados obtidos com aparelhos de monitorização invasiva.
IndIcAçõEs do EcocArdIogrAmA nA UTI/Ps:
o Instabilidade hemodinâmica (figura 1)
Ø	Avaliação da pré-carga
Ø	Avaliação da pós-carga
Ø	Avaliação da bomba cardíaca
o Diagnóstico diferencial de causas de choque
Ø	Insuficiência cardíaca
•	Disfunção sistólica de VE
•	Disfunção diastólica de VE
•	Disfunção de VD
Ø	Cor Pulmonale Agudo
Ø	Hipovolemia
Ø	Tromboembolismo Pulmonar
Ø	Infarto do Miocárdio 
Ø	Tamponamento Cardíaco
o Patologias Valvares
o Complicações pós-cirurgias cardíacas 
o Suspeita de endocardite
o Diagnóstico diferencial de dor torácica no PS
o Diagnóstico diferencial de hipoxemia
o Suspeita de dissecção de aorta
o Fonte de êmbolos
Ø	Vegetação valvar
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Ø	Tumor intracardíaco
Ø	Trombo intracardíaco
o Diagnóstico diferencial de causas de PCR
o Auxiliar procedimentos como pericardiocentese
o Trauma torácico
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Paciente em Choque
Função e 
Interdependência
ventricular
Responsividade a 
volume
Alterações pericárdicas
FE
DC
VCI
ΔVTI VSVE
modo 2D
Doppler
Dimensões Pressões
Figura 1 – Avaliação hemodinâmica de paciente instável na UTI com o uso do Ecocardiograma
IndIcAçõEs dE UlTrAssonogrAfIA Em UTI/Ps:
o Avaliação inicial do paciente politraumatizado – FAST – sonography for trauma, fazendo parte 
do atendimento do ATLS.
o Auxílio na passagem de acesso venoso profundo – diminuição de complicações e de tentativas 
sem sucesso.
o Avaliação pleuro-pulmonar: derrame pleural, atelectasia, pneumotórax – melhor acurácia 
diagnóstica quando comparado com a radiografia de tórax.
o Auxilio na toracocentese ou paracentese – maior segurança
o Avaliação de possível “bexigoma” – potencial de diminuição de passagem desnecessária de 
sondagem vesical.
A ultrassonografia apresenta a vantagem de ser um exame que pode ser feito à beira do leito, 
evitando o transporte do doente crítico, é de rápida realização, portátil, não precisa colher exames 
para calibrar, não invasivo, sem efeitos colaterais, não necessita injeção de contraste.
Entretanto, quem realiza e solicita este exame deve ter em mente os limites do método, sobretudo 
em ambiente de PS/UTI:
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o Falta de cooperação do paciente – agitação ou sedação profunda
o Presença de drenos, tubos, bandagens, curativos
o Enfisema de subcutâneo
o Ventilação mecânica 
o Extremamente examinador dependente
o Não realiza mensurações contínuas, como por exemplo, o cateter de artéria pulmonar, ao 
menos que se repita diversas vezes o exame.
O médico que pretende utilizar a ultrassonografia em UTI/PS, como ferramenta de monitorização 
e apoio diagnóstico deve ter em mente que jamais ele substituirá o papel do ecocardiografista 
ou radiologista, pois ambos apresentam um conhecimento da técnica e experiência muito maior. 
Em contrapartida, a proposta do exame realizado pelo intensivista ou emergencista é diferente 
do exame feito a nível ambulatorial pelo ecocardiografista/radiologista, e alia-se ao fato de quem 
está realizando o exame normalmente é quem está cuidando do paciente, tendo informações 
clínicas importantes e questões que têm que ser rapidamente respondidas e resolvidas.
Há várias propostas, na literatura, em relação ao tipo e duração de treinamento do intensi-
vista ou emergencista no aprendizado da ecografia em UTI, desde escolas como a francesa 
que apresenta uma formação de 02 anos para o uso do ecocardiograma em UTI, até diversos 
trabalhos mostrando a possibilidade de aquisição de conhecimento em cursos de imersão de 01 
a 02 dias. Obviamente, quanto mais treinamento for realizado, maiores serão as possibilidades 
de utilização e maior será a acurácia do exame, com menor probabilidade de serem feitas 
interpretações erradas, as quais poderão ter efeito negativo na condução do paciente crítico.
Em ambiente de UTI, é de extrema importância, em diversas situações, a avaliação da função 
cardíaca, sendo que através do uso do ecocardiograma transtorácico consegue-se avaliar o 
débito cardiaco em torno de 60-90% dos casos, conforme dados na literatura.
VE
VD
AE
Aorta
Figura 2 – Ecocardiograma de um paciente chagásico com disfunção 
importante de VE, em fila de transplante.
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Figura 3 – Avaliação da Veia Cava Inferior (VCI) em paciente em choque responsivo a volume
 
Certamente o uso da ecografia em UTI/PS irá aumentar progressivamente, haja vista o crescente 
número de publicações de artigos científicos, cursos, congressos, que vêm ocorrendo nos últimos 
anos, que abordam este tema.
lEITUrAs sUgErIdAs:
1. Beaulieu Y, Marik PE. Bedside Ultrasonography in the ICU: part 1. Chest 2005; 128;881-895.
2. Beaulieu Y, Marik PE. Bedside Ultrasonography in the ICU: part 2. Chest 2005; 128;1766-1781.
3. Manasia AR, Nagaraj HM, Kodali RB, et col. Feasibility and Potential Clinical Utility of Goal-Directed 
Transthoracic Echocardiography Performed by Noncardiologist Intensivists Using a Small Hand-Car-
ried Device (SonoHeart) in Critically Ill Patients. J Cardiot Vasc Anest 2005; 19: 155-159.
4. Price S, Via G, Sloth E, et col. Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive 
care: document for the World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS). Car-
diovascular Ultrasound 2008; 49:1476-71.
5. Vieillard-Baron A, Slama M, Cholley B, et col. Echocardiography in the intensive care unit: from evolu-
tion to revolution? Intensive Care Med 2008; 34:243–249.
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Capítulo 2no eixo longo; contudo ao se pesquisar em outra janela, percebe-se que 
não há derrame. A janela subcostal é bastante útil para a identificação de derrame pericárdico.
Ao ecocardiograma, podem ser identificados alguns sinais de tamponamento cardíaco:
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1.Colapso diastólico de câmaras cardíacas
1.1. Colapso do átrio direito (figura 4): sensibilidade de 55% e especificidade de 88% para detectar 
tamponamento (principalmente se durar mais do que um terço do ciclo cardíaco).
Figura 4. Colapso do AD no plano apical 4 câmaras.
1.2. Colapso do ventrículo direito (figura 5): sensibilidade de 48% e especificidade de 88% para 
detectar tamponamento cardíaco. Colapso do VD indica maior gravidade do que do AD.
Figura 5. Colapso do VD no plano subcostal.
1.3. Colapso do AE: sensibilidade de 25% e especificidade > 95% para detectar tamponamento 
cardíaco. Colapso do AE, menos frequentemente visto, indica maior gravidade ainda do que em 
relação ao do VD.
2. Variação respiratória dos fluxos mitral e tricúspide: redução dos fluxos mitral e aórtico > 
25% durante a inspiração espontânea.
3. dilatação e/ou reduçãoque possíveis causas reversíveis de PCR 
podem ser suspeitadas com o uso do ECO, tais como:
o Tamponamento cardiaco (figura 1)
o Hipovolemia
o Tromboembolismo pulmonar
o Infarto Agudo do Miocárdio
Apostila Ecotin_2012.indb 72 29/02/2012 09:03:02
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o Choque Cardiogênico 
o Pneumotórax
Derrame pericárdico
Derrame pericárdico
Figura 1 – Derrama pericárdico volumoso – tamponamento cardíaco
Existe na literatura, o protocolo FEER - Focused echocardiographic evaluation in resuscitation 
management, que foi proposto no intuito de organizar e padronizar o uso do ECO no atendimento 
da PCR. Este protocolo é composto por 4 fases principais, que englobam 10 passos
1° fase: Preparação paralela à Reanimação Cardiopulmonar (RCP), a qual deve ser realizada 
com maior qualidade possível:
o Manter RCP, 5 ciclos ou 02 minutos
o Preparar o aparelho adequadamente (gel, cabos)
o Avisar à equipe que está preparado para fazer o ECO
o Arrumar o ambiente – melhor posição do paciente e examinador, retirar roupas do paciente
2° fase: Obter um exame de ECO em +/- 5 seg:
o Indicar alguém para contar 10 segundos enquanto se realiza o ECO e outra pessoa tenta 
checar pulso
o Posicionar o transdutor do aparelho na região sub-xifóide, enquanto ainda ocorre RCP e deixar 
claro que após este ciclo de RCP, será realizado o exame
o Tentar janela subcostal +/- 3 segundos, se insucesso, retornar RCP ou tentar janela paraester-
nal e por fim apical, mas nunca atrasando o reinício da rcP
Apostila Ecotin_2012.indb 73 29/02/2012 09:03:02
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3° fase: Avaliar dados do ECO, enquanto continua RCP:
o Imediatamente ordenar o reinício de RCP
o Analisar os resultados
4° fase: Resultados, seguimento e consequências:
o Comunicar os achados à equipe
Tabela 1 - Possíveis achados com o ECO durante o atendimento de uma possível parada car-
diorrespiratória:
Possíveis achados no Eco diagnóstico
Movimento de câmara cardíaca Circulação presente
Importante deficiência da bomba cardíaca Insuficiência Cardíaca (ICO?)
Ausência de movimento cardíaco e sem ritmo detectado no ECG Assistolia
Ausência de movimento cardíaco e com ritmo regular detectado no ECG Verdadeira-AESP
Presença de movimento cardíaco, e ritmo regular em ECG Pseudo-AESP
Hipercontratilidade ventricular, sinal do “beijo” Hipovolemia
Aumento de VD, sinal do D Suspeita de TEP
Liquido no pericárdio Tamponamento Cardíaco
Déficit Segmentar Infarto Agudo do Miocárdio
Sem dados conclusivos Sem diagnóstico
O ECO ainda terá papel importante na fase pós-PCR, auxiliando na avaliação do status volêmico 
do paciente, além de possíveis complicações relacionadas à causa inicial da PCR, monitorização 
da função cardíaca e auxílio no manuseio de drogas vasoativas escolhidas para terapia.
Conclui-se que apesar de ainda nenhum estudo ter demonstrado que o uso do ECO durante a 
avaliação inicial do paciente em PCR tenha diminuído a mortalidade, seu uso apresenta diversos 
possíveis benefícios. Entretanto, devemos sempre ter em mente que a utilização do ECO jamais 
deve retardar o início e nem interferir na qualidade da RCP durante o atendimento do paciente em 
parada cardiorrespiratória.
Hipotenso, dispnéia severa, cianose, sem pulso, arresponsivo, suspeita de AEsP, pós-parada 
Integração do Eco, protocolo fEEr com rcP (se suspeita de Pcr)
1° Corte sub-costal
2° corte paraesternal, eixo curto e longo
3° Corte apical 4 câmaras
Sem movimentação de parede cardíaca? Com movimentação de parede cardíaca?
considerar:
Ef usão Pericárdica?
VD > VE ?
VD que enche pouco associado 
a hipercontratilidade de VE?
Alguma implicação terapêutica?
limitada normal
Extremamente 
comprometido
Moderamente
comprometido
Figura 2 – Algoritmo da integração do ECO na fase de peri-ressuscitação 
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Arresponsivo?
Abrir vias aéreas, procurar sinais de vida
rcP: 30:2
Desfibrilador/monitor
Visualizar ritmo
Chocável
FV/TV sem pulso
Não Chocável
AESP/Assistolia???
1 choque
Reiniciar imediatamente
rcP por 02 minutos 30:2
Reiniciar imediatamente
rcP por 02 minutos 30:2
depois de 5 ciclos de rcP
fEEr à Pseudo-AEsP???
Checar pulso?C apnografia?
Figura 3 – Algoritmo da integração entre o ECO (protocolo FEER) e RCP
lEITUrAs sUgErIdAs:
1. Randazzo MR, Snoey ER, Levitt MA, Binder K. Accuracy of emergency physician assessment of left 
ventricular ejection fraction and central venous pressure using echocardiography. Acad Emerg Med. 
2003; 10:973-7.
2. Mandavia DP, Aragona J, Chan L, Chan D, Henderson SO. Ultrasound training for emergency physi-
cians—a prospective study. Acad Emerg Med. 2000; 7:1008-14.
3. Levitt MA, Jan BA. The effect of real time 2-D-echocardiography on medical decision-making in the 
emergency department. J Emerg Med. 2002; 22:229-33.
4. Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation manage-
ment: Concept of an advanced life support–conformed algorithm. Crit Care Med 2007; 5:S150-S161.
5. Moore C. Current issues with emergency cardiac ultrasound probe and image conventions. Acad 
Emerg Med. 2008;15:278-84.
6. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, Schmidt MB. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary 
monitoring in intensive care. Europ J Anaesth 2004; 21:700–707
7. Mandavia DP, Hoffner RJ, Mahaney K, Henderson SO. Bedside echocardiography by emergency 
physicians. Ann Emerg Med. 2001; 38:377-82.
8. Jones AE, Tayal VS, Kline JA: Focused training of emergency medicine residents in goal-directed 
echocardiography: A prospective study. Acad Emerg Med 2003; 10:1054–1058.
9. Price S, Uddin S, Quinn T. Echocardiography in cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2010; 16:211–215.
10. Moore CL, Rose GA, Tayal VS, Sullivan DM, Arrowood JA, Kline JA. Determination of left ventricular 
function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med. 2002; 
9:186-93.
11. Tayal VS, Kline JA. Emergency echocardiography to detect pericardial effusion in patients in PEA and 
near-PEA states. Resuscitation. 2003; 59:315-8.
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Capítulo 8
Estimativa do débito cardíaco por meio da Ecocardiografia 
Fátima Negri
A otimização da perfusão tecidual e consequente oferta de oxigênio aos tecidos constitui-se 
um dos objetivos básicos no tratamento do paciente gravemente enfermo, sendo a avaliação, 
obtenção e manutenção de um adequado débito cardíaco pedra angular para o alcance desse 
objetivo.
A ecocardiografia na beira do leito é um instrumento de extrema utilidade para esse fim, pois 
através de medidas relativamente simples pode estimar o volume sistólico e, consequentemente, 
permitir os cálculos do débito e do índice cardíaco. Além disso, medidas sequenciais podem ser 
realizadas tornando possível a análise da resposta evolutiva do paciente às medidas terapêuticas 
tomadas, traduzindo-se como excelente ferramenta de monitorização não invasiva. 
Baseando-se no princípio de conservação da massa, onde o fluxo sanguíneo que passa através 
de um orifício fixo é igual ao produto da área seccional transversa (AST) desse orifício (usualmente 
assumida como sendo a área de um círculo) pela integral velocidade-tempo (IVT) do fluxo que 
passa através dele, é que o fluxo sanguíneo, teoricamente, pode ser estimado em vários locais 
do coração e grandes vasos, tanto na sístole, através da via de saída de ventrículo esquerdo 
(VSVE), aorta descendente, via de saída do ventrículo direito e da artéria pulmonar, como também 
na diástole, através do anel mitral ou tricúspide. No entanto, a VSVE é a mais utilizada, pois a 
sua geometria é a que mais se aproxima daquela de um círculo, quando comparada à do anel 
mitral, que mais se assemelhaa um elipsóide e, também, tecnicamente mais fácil de medir que o 
diâmetro da artéria pulmonar. Já a geometria do anel tricúspide é complexa e este quase nunca 
é utilizado para o cálculo do volume sistólico. 
Por essas razões, o local mais preciso e reprodutível para a realização desse cálculo é a VSVE, 
que será o foco desse capítulo.
cÁlcUlo do VolUmE sIsTólIco ATrAVés 
dA VIA dE sAÍdA do VEnTrÍcUlo EsqUErdo
Débito cardíaco (DC) pode ser definido como o produto da frequência cardíaca (FC) pelo volume 
sistólico (VS), isto é o volume de sangue ejetado a cada batimento. 
A FC é um dado facilmente obtido. Como calcular, então, o volume sistólico? Sabe-se, como 
mencionado acima, que o fluxo através de um orifício fixo é igual ao produto da sua área seccio-
nal transversa pela velocidade do fluxo através do mesmo. Essa é a fórmula do orifício hidráulico, 
a qual é utilizada em todos os cálculos hemodinâmicos de fluxo, volume sistólico e área de um 
orifício, onde: 
Fluxo = área seccional do orifício x velocidade do fluxo.
Vamos então ao cálculo, passo a passo.
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PAsso 1: cÁlcUlo dA ÁrEA dA VsVE
Como vimos, a área seccional transversa da VSVE é usualmente assumida como sendo a de um 
círculo. Portanto, ela pode ser calculada da seguinte forma: π x RAIO2. 
Como, nesse contexto, a medida do raio não é tecnicamente possível, utilizamos a medida do 
diâmetro da VSVE e a dividimos por 2. 
Portanto, 
ÁREA VSVE = π x (D/2)2.
O diâmetro da VSVE é medido ao nível da inserção dos folhetos da valva aórtica, no corte PLVE, 
na sístole máxima. Deve-se, inicialmente obter o referido corte e, em seguida, parar a imagem na 
sístole, na máxima abertura dos folhetos da valva aórtica, ampliar a área a ser medida (através 
do zoom do aparelho) e depois realizar a medida, posicionando o marcador na base dos folhetos, 
como mostra a figura 1, não se esquecendo de armazená-la no pacote de dados para que seja 
realizado o cálculo da área. Essa medida deve ser realizada com o maior rigor técnico possível, 
pois uma informação equivocada do diâmetro é elevada ao quadrado (vide fórmula da área da 
VSVE). 
Por essa razão, múltiplas medidas devem ser realizadas. Geralmente o maior diâmetro obtido 
é o utilizado, pois é o que mais provavelmente representa o verdadeiro diâmetro e a menor 
medida, provavelmente representa um corte tangencial através da VSVE.
Figura 1: Medida do diâmetro da VSVE.
PAsso 2: mEdIdA dA InTEgrAl dA VElocIdAdE do flUXo ATrAVés dA VsVE
Como o sistema circulatório é pulsátil, não podemos utilizar simplesmente a velocidade do fluxo 
através da VSVE e sim o somatório das velocidades individuais do espectro do Doppler, isto 
é, essas velocidades precisam ser integradas à medida do total do volume do fluxo durante 
um dado período de ejeção. A soma das velocidades é chamada de integral velocidade-tempo 
(IVT) que é igual à distância sistólica (i.e, a distância média que o sangue percorre a cada 
batimento cardíaco). Ou seja, a IVT corresponde ao deslocamento da coluna de sangue a cada 
batimento cardíaco e é dada em unidade de distância (milímetros ou centímetros).
Inicialmente, obtém-se o corte A5C (Figura 2a), coloca-se o fluxo colorido e, em seguida a amostra 
do Doppler pulsado na VSVE (Figura 2b), próximo a valva aórtica (mesmo local onde se realizou a 
medida do diâmetro da VSVE). Nessa etapa, deve-se ter o cuidado de alinhar o traçado do Doppler 
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com a direção do fluxo na VSVE, de modo que esse fique o mais paralelo possível, para que a 
maior velocidade possa ser obtida, de acordo com a Equação Doppler (vide capítulo 2 – Conceitos 
Básicos). Outro fator que poderá afetar a precisão dessa medida é o padrão do fluxo sanguíneo. 
Se a amostra do Doppler estiver posicionada no local correto, será obtido um fluxo característico, 
com padrão laminar e o Doppler irá registrar um sinal claro e de velocidade uniforme.
O traçado da onda de Doppler é então visualizado e a IVT pode ser obtida rapidamente através 
do pacote de dados de cálculo do equipamento de ecocardiografia bastando, para tal, realizar a 
planimetria da curva Doppler da velocidade do fluxo da VSVE, como mostra a figura 2c. 
Figura 2a: Corte A5C
Figura 2b: Fluxo colorido na VSVE, com amostra Doppler pulsado (em vermelho).
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Figura 2c: Planimetria do fluxo da VSVE, com medida da IVT
cÁlcUlo do VolUmE sIsTólIco:
Após a IVT ser determinada, o volume sistólico (VS) é calculado multiplicando-se o seu resultado 
pela área seccional transversa da VSVE. O débito cardíaco (DC) resulta da multiplicação do VS 
pela frequência cardíaca (FC) do paciente e o índice cardíaco (IC) da divisão do DC pela sua 
superfície corporal (SC).
Vejamos o exemplo ilustrado nas figuras 3a e 3b:
Figura 3a: Diâmetro da VSVE= 2,2 cm e Área da VSVE calculada = 38 cm2.
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Figura 3b: Obtenção da IVT= 19,8 cm e cálculos do VS= 74ml, 
VS indexado = 42,92 ml/m2, DC = 5,22 L/min e IC = 3,02 L/ min2.
Apesar das fontes de erros em potencial, tanto no cálculo da área, quanto no da obtenção de 
um fluxo adequado para a medida da IVT, vários autores já demonstraram a precisão dessa 
abordagem para a medida do fluxo sanguíneo e, consequentemente, para a estimativa do débito 
cardíaco, nas mais variadas situações clínicas, desde que os cuidados técnicos sejam seguidos. 
lEITUrAs sUgErIdAs:
1- Tajik AJ, Deward JB, Oh JK. The Echo Manual. 3th Edition, 2007, Lippincott, Williams & Wilkins.
2- Solomon SD. Essential echocardiography: a practical handbook with DVD, 2007, Humana Press Inc.
3- Wilson Mathias Jr. Manual de Ecocardiografia, 2009. 2ª. Ed. Editora Manole Ltda.
4- Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography, 6th Edition, 2005, Lippin-
cott Williams & Wilkins.
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Capítulo 7
Avaliação da dependência de Pré-carga e da 
resposta a fluidos por meio da Ecocardiografia
oBJETIVos do cAPÍTUlo
Ao final da leitura, você será capaz de:
a. Entender a fisiologia da relação entre pré-carga e débito cardíaco;
b. Entender os princípios fisiológicos envolvidos na dependência da pré-carga e na previsão à 
oferta de líquidos intravenosos;
c. Entender os princípios fisiológicos envolvidos na interação coração-pulmões durante a 
ventilação espontânea e artificial e as suas influências hemodinâmicas;
d. Saber utilizar os parâmetros estáticos e dinâmicos de pré-carga e de previsão de resposta a 
fluidos fornecidos pela ecocardiografia Doppler transtorácica;
e. Saber utilizar a manobra de elevação passiva das pernas para prever a resposta a infusão de fluidos;
f. Utilizar um algoritmo para tomada de decisão com os parâmetros de avaliação de pré-carga e 
de previsão de resposta a fluidos fornecidos pela ecocardiografia Doppler transtorácica.
 
InTrodUçÃo
Um dos principais desafios do intensivista no seu quotidiano é avaliar com segurança a possibili-
dade de pacientes gravemente enfermos responderem a uma oferta de fluidos intravenosos com 
aumento do volume sistólico e consequentemente da oferta de oxigênio sistêmica. Esse desafio 
não é simples, pois as ferramentas costumeiramente disponíveis para a avaliação de pré-carga e 
de resposta a fluido ora padecem de pouca confiabilidade, ora de restrições a um uso abrangen-
temente útil. As formas tradicionais de avaliação indireta da pré-carga por meio da mensuração 
das pressões de átrio direito ou venosa central (PVC) e de oclusão da artéria pulmonar (POAP) 
fundamentam-se em pressupostos fisiológicos frequentementecorrompidos nas situações he-
modinâmicas lábeis que caracterizam os estados de doença grave e por diversas ocasiões têm 
sido apontadas, na literatura médica, como parâmetros marginalmente confiáveis, se tanto, para 
poderem ser utilizados com segurança. 
Por outro lado, a avaliação da resposta a fluidos por meio de variáveis dinâmicas baseada na 
inter-relação entre coração e pulmões, apesar de mais consistente, tem seu uso restrito pela 
necessidade de vários pré-requisitos difíceis de serem preenchidos na maioria dos pacientes in-
ternados em unidades de terapia intensiva. Apesar das limitações, essas duas vertentes de ava-
liação são as únicas disponíveis para esse fim e continuam a ser utilizadas, global e diariamente, 
para guiar as estratégias de oferta de líquidos intravenosos em pacientes graves. É nesse ce-
nário que a ecografia, notadamente a ecocardiografia transtorácica, tem-se tornado, nos últimos 
anos, uma alternativa segura, confiável, rápida e polivalente para a avaliação da pré-carga e da 
capacidade de resposta a fluidos. De forma não invasiva, a ecocardiografia condensa uma gama 
de possibilidades de avaliação da pré-carga de ambos os ventrículos e de diversos indicadores 
estáticos e dinâmicos de resposta a fluidos, tanto na forma quantitativa quanto qualitativamente, 
que as demais ferramentas atualmente disponíveis não oferecem. Esse capítulo irá discorrer 
sobre essas possibilidades de avaliação.
Apostila Ecotin_2012.indb 90 29/02/2012 09:03:03
91
VolEmIA, Pré-cArgA E rEsPosTA A flUIdos – BAsEs fIsIológIcAs
A massa sanguínea total, ou volemia, é o principal determinante do retorno venoso e, conse-
quentemente, do débito cardíaco. A pré-carga, por sua vez, define a propriedade do microapara-
to contrátil (o sarcômero) da fibra miocárdica de aumentar a sua força de contração em respos-
ta a estiramentos progressivos. Esse comportamento é essencial para que a bomba cardíaca 
atenda de imediato às variações momentâneas no retorno venoso e possa ejetar todo o sangue 
que chega de volta ao coração. Essa resposta, entretanto, não é ilimitada: quando o sarcômero 
atinge dois micrômetros de comprimento, não pode mais aumentar seu poder contrátil quando 
submetido a distensões maiores. Essa característica é quem determina a relação peculiar entre 
as variações da pré-carga e o volume sistólico ventricular (vide Figura 1): numa fase inicial (fase 
A), o ventrículo é capaz de aumentar o volume sistólico em resposta a elevação da pré-carga: 
microscopicamente, o sarcômero consegue aumentar a contratilidade em resposta a estiramen-
tos incrementais. Essa fase é denominada de “pré-carga dependente”. Posteriormente, quando o 
sarcômero atinge o comprimento máximo a partir do qual é incapaz de aumentar a contratilidade 
para corresponder a maiores graus de distensão, o ventrículo não poderá aumentar o volume 
sistólico para corresponder a incrementos posteriores da pré-carga. Essa fase em platô do grá-
fico (fase B) é denominada “não dependente da pré-carga”. Do ponto de vista prático, as duas 
fases dividem os pacientes nos quais a oferta de líquidos intravenosos será útil em aumentar o 
débito cardíaco e a oferta de oxigênio sistêmica daqueles nos quais infundir fluidos, além de não 
melhorar o débito cardíaco, poderá ter efeitos deletérios sérios sobre a oferta de oxigênio, visto 
que aumenta as pressões hidrostáticas e determina o surgimento de edema. É preciso também 
lembrar que diferentes pacientes têm diferentes curvas de Frank-Starling e o mesmo paciente 
pode apresentar diversas curvas no decorrer do tempo. Assim, uma determinada pré-carga pode 
corresponder a uma porção ascendente da curva em um paciente e à fase de platô em outro. 
Consequentemente, a resposta a fluidos não pode ser prevista com base em um valor absoluto 
de pré-carga. Para avaliar tal relação, o coração deverá ser testado frente a modificações indu-
zidas na pré-carga por um desafio volumétrico. Outra forma é prever a resposta a fluidos por 
meio dos efeitos da ventilação pulmonar, espontânea ou artificial, no retorno venoso. Além disso, 
deve-se notar que apenas 50% dos pacientes gravemente enfermos internados em unidades 
de terapia intensiva respondem com aumentos do débito cardíaco à oferta de líquidos. Dessa 
forma, saber distinguir entre esses dois grupos de pacientes é fundamental para estabelecer 
uma adequada estratégia de reposição de fluidos e essa é uma questão de grande interesse aos 
intensivistas e objeto de atenção dos pesquisadores.
 Figura 1: Curva de Frank Starling. Na Fase A o ventrículo responde a aumento 
de pré-carga com aumentos significativos de volume sistólico e débito cardíaco. 
Na Fase B, o volume sistólico não se eleva em resposta a aumento da pré-carga.
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As variações cíclicas das pressões intratorácicas interferem com o retorno venoso e consequen-
temente com a pré-carga ventricular, bem como influenciam a pós-carga dos ventrículos, ora au-
mentando-as, ora diminuindo-as. Para simplificar o entendimento, iremos nos atentar à influência 
da respiração no retorno venoso e na pré-carga. Na respiração espontânea, durante a inspiração, a 
pressão intratorácica cai, o que aumenta o retorno venoso ao ventrículo direito (VD) e diminui aquele 
do ventrículo esquerdo (VE). Em seguida, durante a expiração, as pressões intratorácicas mais ele-
vadas dificultam o retorno venoso ao VD, enquanto comprimem a rede capilar pulmonar e facilitam o 
retorno venoso ao VE. A ventilação artificial com pressão positiva intermitente exerce efeito contrário: 
durante a inspiração, a pressão intratorácica positiva diminui o retorno venoso ao VD e aumenta o do 
VE e, na expiração, as pressões menores facilitam o retorno ao VD e diminuem o do VE. Em outras 
palavras, as variações do retorno venoso fazem também variar a pré-carga dos ventrículos. Tais mu-
danças na pré-carga influenciam o volume sistólico ventricular, que irá também variar ciclicamente. 
Essa variação será tão mais acentuada quanto maior for a influência da pré-carga no volume sistóli-
co. Depreende-se que se o paciente for dependente de pré-carga, seu volume sistólico deverá variar 
acentuadamente sob influência das mudanças das pressões intratorácicas relacionadas às fases 
respiratórias, à medida que a pré-carga do ventrículo também variar. A utilidade dessas variações no 
volume sistólico, bem como de seus sucedâneos, tais quais as mudanças da Pressão Sistólica (ΔPS) 
e da Pressão de Pulso (ΔPP), como previsoras de resposta positiva a fluidos, foi testada em diversos 
estudos clínicos, particularmente em pacientes sob ventilação com pressão positiva intermitente, nos 
quais se mostraram bastante confiáveis e com valores de corte bem delimitados para separar os 
pacientes respondedores daqueles não respondedores à infusão de fluidos. 
Por outro lado, a avaliação da pré-carga dos ventrículos tradicionalmente feita por meio da medida 
das pressões venosa central e de oclusão de artéria pulmonar tem grandes limitações, principalmen-
te nos pacientes gravemente enfermos e naqueles sob ventilação pulmonar artificial com pressão po-
sitiva. Tais condições geralmente cursam com alterações na complacência e contratilidade de ambos 
os ventrículos, além das modificações cíclicas nas pressões intratorácicas já descritas que interferem 
na correlação entre essas medidas e as reais condições de pré-carga dos ventrículos. Tanto a POAP 
quanto a PVC se mostraram, à luz dos estudos clínicos realizados, maus previsores de resposta à 
expansão volêmica. Além disso, não se conseguiu estabelecer valores de corte precisos que discri-
minassem os pacientes respondedores daqueles não respondedores à oferta de fluidos. 
BEnEfÍcIo dA InfUsÃo dE lÍqUIdos: dEsAfIo 
VolUméTrIc VErsUs PrEVIsÃo dE rEsPosTA A flUIdos
Há duas formas de avaliar a resposta a fluidos: a primeira consiste em infundir uma determina-
da quantidade de líquidos de maneira padronizada, em um intervalo de tempo estabelecido,de 
curta duração, com o intuito de corrigir alterações como hipotensão e hipoperfusão e guiando-se 
por parâmetros pré-estabelecidos, como débito cardíaco ou um de seus substitutos, o que se 
denomina comumente “desafio volumétrico” (na maioria dos estudos feitos em humanos, consi-
derou-se que o paciente seria respondedor a fluidos quando apresentasse um aumento superior 
a 15% no débito cardíaco em resposta a infusão de fluidos e que não seria respondedor se o 
aumento fosse menor que 15%); a segunda forma consiste em submeter o ventrículo a variações 
na pré-carga e observar a resposta do volume sistólico ou de algum dos seus substitutos, como 
a pressão arterial, em relação a essas variações, com o objetivo de determinar se a câmara está 
na fase de dependência ou não da pré-carga na curva de Frank-Starling. 
O Papel da Ecocardiografia
A ecocardiografia pode ser utilizada de diversas maneiras para realizar a avaliação da pré-carga 
e da resposta a infusão de fluidos, seja por meio de parâmetros ditos estáticos, nos quais a 
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avaliação quantitativa ou qualitativa da variável é feita sob uma única condição de enchimento 
ventricular, seja por meio de parâmetros dinâmicos, quando se utiliza diferentes condições de 
pré-carga para avaliar as variações de volume sistólico. 
Parâmetros Estáticos:
A PVC e a POAP são as variáveis mais utilizadas pelo intensivista com o objetivo de avaliar 
pré-carga e a ecocardiografia é capaz de estimar esses dois parâmetros de maneira confiável. 
A PVC pode ser avaliada por meio da medida do diâmetro da veia cava inferior (VCI) à ecocar-
diografia transtorácica, mas essa medida, assim como a própria PVC, é uma má previsora de 
resposta à oferta de líquidos em pacientes sob ventilação pulmonar artificial. Entretanto, um diâ-
metro de VCI menor que 10 milímetros pode prever uma resposta adequada a fluidos. A POAP, 
por sua vez, pode ser avaliada pela ecocardiografia por meio de índices derivados do fluxo mitral 
(relação E/A), fluxo venoso pulmonar, Doppler tissular (relação E/Ea) e Doppler color (relação 
E/Vp). A POAP, assim como a PVC, também não é um previsor confiável de resposta a fluidos, 
com exceção dos valores muito baixos (menores que 5 mmHg), o que é um evento relativamente 
raro em pacientes de UTI.
Figura 2: em Modo M: Notar que a VCI está quase comletamente colapsada durante a inspiração.
Naqueles pacientes em respiração espontânea, o diâmetro da VCI tem boa correlação com a 
PVC. Variações de mais de 50% no diâmetro da VCI correspondem a PVC menores que 10 
mmHg. Apesar disso, todos os parâmetros estáticos de estimativa da pré-carga, como PVC, 
POAP, volume diastólico final do VE (VDFVE) e volume diastólico final do VD (VDFVD) não con-
seguem prever adequadamente a capacidade de resposta a líquidos.
A medida do diâmetro do ventrículo esquerdo (VE) por meio da ecocardiografia pode ser utilizado 
como um previsor útil de resposta a fluidos em pacientes sob ventilação pulmonar artificial, prin-
cipalmente se o VE apresenta-se pequeno e hipercinético, o que corresponde a uma pré-carga 
baixa e prevê melhora do volume sistólico com infusão de fluidos.
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Usuario
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Usuario
Realce
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Figura 3: Ventrículo esquerdo em corte paraesternal eixo curto. 
Esquerda: diástole. Direita: sístole. Ventrículo pequeno e hipercinético.
Em pacientes que respiram espontaneamente, há uma relação entre o diâmetro da veia cava 
inferior e a PVC. Além disso, a variação respiratória do diâmetro dessa veia acima de 50% cor-
responde a uma PVC menor que 10 mmHg. Apesar disso, PVC, POAP, e volumes diastólicos 
fi nais do ventrículo esquerdo e do ventrículo direito não conseguiram se mostrar bons previsores 
de resposta positiva a infusão de fl uidos.
Com o exposto, pode-se concluir que os parâmetros estáticos de pré-carga (independentemente 
da ferramenta utilizada para mensurá-los, e a ecocardiografi a não é exceção) não são bons pre-
visores de resposta positiva a fl uidos, a não ser em pacientes com valores muito baixos, o que é 
um achado relativamente raro.
Parâmetros Dinâmicos
Os parâmetros dinâmicos são utilizados para determinar se a curva de Frank Starling do pacien-
te encontra-se na sua fase ascendente (a elevação da pré-carga por meio de infusão de fl uido 
determina elevação do volume sistólico - dependência da pré-carga) ou na fase de platô (o au-
mento da pré-carga com fl uidos não determina aumento do volume sistólico - independência da 
pré-carga). Algumas abordagens podem ser usadas para determinar em que posição na curva 
o ventrículo está funcionando para estabelecer a dependência ou não da pré-carga. Os efeitos 
da ventilação pulmonar artifi cial com pressão positiva intermitente nas pressões intratorácicas e 
no volume sistólico têm sido utilizados como base para muitas dessas mensurações dinâmicas, 
conforme a fi siologia da interação coração e pulmões já descrita anteriormente. Essa fi siologia 
é a base sob a utilização das variações da pressão arterial induzidas pela ventilação pulmonar 
artifi cial para prever a resposta a fl uidos, já que a pressão arterial é refl exo do volume sistólico. A 
ecocardiografi a pode estimar diretamente diversos parâmetros que refl etem o volume sistólico e 
consequentemente pode ser usado para esse fi m de uma maneira bastante versátil. 
Antes de mais nada, é preciso ressaltar que a dependência de pré-carga é um estado fi siológico 
que só deve ser lembrado e pesquisado na vigência de instabilidade hemodinâmica e que os 
índices aqui descritos não devem der “normalizados” por si. Além disso, a maioria das variáveis 
dinâmicas previsoras de resposta positiva à infusão de fl uidos foi validada apenas em pacientes 
ventilados artifi cialmente, perfeitamente adaptados ao ventilador, sem esforços inspiratórios, que 
eram ventilados com volumes correntes superiores a 7 ml/Kg e que não apresentavam arritmias 
cardíacas. 
As ecocardiografi as transtorácica e transesofágica permitem medir as velocidades Doppler ao 
nível da via de saída do ventrículo esquerdo e, consequentemente, o volume de ejeção sistólico. 
A dimensão da via de saída do ventrículo esquerdo não varia durante o ciclo respiratório e pode 
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Usuario
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ser considerada como constante. Em consequência, pode-se analisar exclusivamente a variação 
da integral velocidade-tempo (IVT) ou da velocidade máxima do fluxo aórtico (VMáx) quando se 
pretende avaliar as mudanças no volume sistólico e especificar a magnitude de tais variações. 
Na análise batimento a batimento, se for detectada uma grande variação respiratória nas variá-
veis anteriormente descritas, pode-se concluir que o paciente encontra-se na fase de dependên-
cia da pré-carga e que a oferta de fluidos intravenosa irá determinar aumento no volume sistólico. 
Quanto maior a variação, maior será o aumento do volume sistólico em resposta à oferta de 
fluidos. 
Há duas situações, entretanto, em que a variação do volume sistólico não reflete dependência 
de pré-carga: pacientes com insuficiência ventricular esquerda e cardiopatia dilatada, nos quais 
a pressão positiva cíclica imposta pela ventilação pulmonar artificial diminui a pós-carga do ven-
trículo esquerdo e permite o aumento do volume sistólico de forma repetitiva e aqueles nos quais 
o ventrículo direito entra em insuficiência, por exemplo, quando há um aumento considerável da 
resistência vascular pulmonar, como durante a utilização de ventilação pulmonar artificial com 
altas pressões sustentadas nas vias aéreas. Apesar de as variações respiratórias do volume 
sistólico do VE traduzirem efetivamente uma dependência de pré-carga deste ventrículo, o ven-
trículo direito encontra-se em um estado de independência de pré-carga, o que limita a eficiência 
de uma eventual expansão volêmica. 
Tabela 1: Variáveis dinâmicas em ecocardiografia Doppler (transtorácica)para avaliação de de-
pendência de pré-carga em pacientes sob ventilação com pressão positiva intermitente
Variabilidade respiratória do volume sistólico do ventrículo esquerdo:
•ΔVpic Aórtica Usar a equação:
ΔVpic = [(Vmáx - Vmín)/(Vmáx + Vmín/2)] x 100
•ΔiVT Aórtico Usar a equação:
ΔiVT = [(iVTmáx - iVTmín)/(iVTmáx + iVTmín/2)] x 100
Condições de utilização: ritmo cardíaco sinusal regular; paciente 
sob ventilação pulmonar artificial perfeitamente adaptado; VC > 
7 ml/Kg.
Variabilidade respiratória do diâmetro da veia cava inferior (VCI)
•Índice de distensibilidade 
da VCI
Medir o diâmetro da VCI durante a insuflação do ventilador 
(diâmetro máximo) e durante a expiração (diâmetro mínimo) e 
utilizar uma das duas equações a seguir:
ΔVCI = [(VCImáx - mín)/(VCImáx + mín)/2] x 100
ou
dVCI = [(Dmáx - Dmín)/Dmín] x 100 
Estudo de Doppler 
transtorácico das variações 
do volume sistólico do 
ventrículo esquerdo após 
uma prova de elevação 
passiva das pernas
Obter as iVT no corte apical de 5 câmaras
Condições de utilização: sob arritmias cardíacas, realizar o 
cálculo das variações do volume sistólico do ventrículo esquerdo 
nos ciclos que tiverem uma duração diastólica precedente 
comparável ou usar a média de pelo menos 10 medidas.
ΔVpic = Variação do pico de velocidade Doppler; ΔiVT = Variação da integral Velocidade-
Tempo do registro Doppler; iVTmáx = integral Velocidade-Tempo máxima durante o ciclo 
respiratório (inspiração); iVTmín = integral Velocidade-Tempo mínima durante o ciclo 
respiratório (expiração); Vmáx = velocidade Doppler máxima durante o clclo respiratório 
(inspiração); Vmín = velocidade Doppler mínima durante o ciclo respiratório (expiração).
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Figura 3: Variações respiratórias na velocidade máxima e na iVT do fluxo 
sanguíneo aórtico gravados Doppler pulsado obtido com ecocardiografia 
transtorácica em um paciente sob ventilação pulmonar artificial com pressão positiva 
intermitente. Em A e C, há presença de variação respiratória significativa na Vmáx (Vmax 
− Vmin/[Vmax + Vmin/2]; 1,29 − 1,09/1,19 = 17%) e na iVT (iVTmax − iVTmin/[iVTmax + 
iVT min/2]; 20,7 − 17,3/19 = 18%). Em B e D, o mesmo paciente, após ter sido submetido a 
expansão volêmica Vmáx (1,37 − 1,32/1,34 = 4%), iVT (23,5 − 22,3/22,9 = 5%). 
VArIAçõEs rEsPIrATórIAs do dIâmETro dA VEIA cAVA InfErIor (VcI)
Considerações anatômicas e fisiológicas
O trajeto da VCI é essencialmente intra-abdominal e esse vaso é responsável por 75% do re-
torno venoso ao átrio direito. A ETT permite facilmente a visualização dessa estrutura pelo corte 
subcostal e a análise do vaso é realizada no modo M após ter sido visualizada em corte longitudi-
nal. A VCI apresenta uma dilatação antes da sua desembocadura no átrio direito e o diâmetro da 
veia deve ser medido anteriormente a essa dilatação, próximo à desembocadura da veia supra-
-hepática média. A análise estática do diâmetro expiratório final da CCI reflete a pressão atrial 
direita no indivíduo sob ventilação espontânea, mas não no paciente sob ventilação com pressão 
positiva. Na ventilação espontânea, a variabilidade respiratória do diâmetro da VCI depende das 
variações cíclicas da pressão pleural transmitidas ao átrio direito, as quais fazem variar periodi-
camente o retorno venoso. Durante a inspiração, o sangue é literalmente “aspirado” para o átrio 
direito, o que ocasiona uma diminuição do diâmetro da VCI. Em contrapartida, a ausência de 
variação respiratória no diâmetro da VCI indica, geralmente, que a pressão venosa está elevada.
Na vigência da ventilação com pressão positiva, as variações respiratórias no diâmetro da VCI 
ocorrem de maneira inversa ao que ocorre na ventilação espontânea. O aumento da pressão 
intratorácica durante a inspiração eleva a pressão do átrio direito, que diminui o retorno venoso. 
Quando se observa um aumento no diâmetro da VCI nessa fase, há uma grande probabilidade 
de dependência de pré-carga e resposta positiva a infusão de fluidos. De fato, existe uma corre-
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lação bastante consistente entre a variabilidade respiratória no diâmetro da VCI e a probabilida-
de de elevação do débito cardíaco em resposta à infusão de volume. As situações que cursam 
com aumento da pressão intra-abdominal prejudicam, entretanto, tal correlação.
ElEVAçÃo dAs PErnAs: UmA ProVA dE VolUmE InTrÍnsEcA E rEVErsÍVEl
A elevação passiva das pernas (EP) a partir de uma posição horizontal ganhou destaque nos 
últimos anos como um teste para avaliar a resposta a fl uidos, tendo em vista que é uma maneira 
simples de induzir uma transferência gravitacional do sangue coletado na parte inferior do corpo 
para as veias mais centrais e às cavidades cardíacas. Há evidência de que a quantidade de 
sangue transferida dessa forma seja de aproximadamente 150 ml e que é capaz de aumentar 
signifi cativamente o retorno venoso e a pré-carga ventricular, inclusive do ventrículo esquerdo. 
Um outro aspecto importante é que o aumento da pré-carga induzido pela EP desaparece 
completamente quando as pernas são colocadas novamente na posição horizontal, o que 
caracteriza essa manobra como uma “auto-infusão de líquidos” completamente reversível. Em 
alguns pacientes, principalmente naqueles com permeabilidade capilar aumentada, os efeitos 
da EP podem ser muito transitórios e recomenda-se avaliá-los nos primeiros 30 a 90 segundos 
após o início do teste.
Aspectos práticos da EP: 
Uma maneira simples de realizar a EP é mudar o decúbito do paciente da posição semirrecum-
bente de 45º para a posição de EP (vide fi gura 4). As medidas ecocardiográfi cas do volume sistó-
lico preenchem os requisitos básicos para avaliar o efeito da EP, porque conseguem estimar em 
tempo real as mudanças hemodinâmicas provocadas pela manobra, além de o limite de precisão 
fornecido pela técnica para avaliar a resposta do débito cardíaco induzida pela manobra de EP 
ser bem abaixo do valor de corte de 10 a 15%.
Figura 4: Mudança postural durante a elevação passiva das pernas (EP).
Um outro requerimento é o de se certifi car de que houve efetivamente uma mudança na pré-car-
ga induzida pela EP antes de tentar demonstrar se haverá alteração no volume sistólico. Quando 
houver aumento na pré-carga com a EP e não houver elevação no volume sistólico, o paciente 
não é pré-carga dependente. Por outro lado, se não houver aumento sufi ciente da pré-carga com 
a EP, a ausência de elevação do volume sistólico em resposta à EP não poderá ser interpretada. 
Em tais casos, a EP não poderá ser utilizada para prever a resposta a fl uidos.
Dessa forma, recomenda-se seguir as variações em algum marcador de pré-carga como pré-
-requisito a uma interpretação correta ao teste de EP. Para esse fi m, podem-se utilizar a PVC ou 
a dimensão diastólica fi nal do VE pela ecocardiografi a.
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Por fim, a EP tem a grande vantagem de evitar os problemas encontrados com os parâmetros 
dinâmicos medidos durante a ventilação pulmonar e não expor o paciente aos riscos de uma 
reposição volêmica inapropriada.
AlgorITmo dE dEcIsÃo
Para ajudar a decidir quais parâmetros disponíveis para avaliação de dependência de pré-carga 
utilizar, sugerimos o seguinte algoritmo:
conclUsõEs
A ecocardiografia fornece diversos meios para o intensivista avaliar a dependência de pré-carga 
e a resposta a infusão de fluidos. Os médicos com um treinamento básico em ecocardiografia 
poderão utilizar a variação respiratória do diâmetro da veia cava inferior, um diâmetro pequeno 
desse vaso ou um ventrículo esquerdo hiperdinâmico para identificar os pacientes dependentes 
de pré-carga. Os intensivistas com um treinamento mais avançado em ecocardiografia podem 
usar as variações respiratórias ou aquelas determinadas pela elevação passiva das pernas no 
volume sistólico para identificar a dependência de pré-carga. De uma maneira geral, os parâ-
metros dinâmicos de avaliaçãode dependência de pré-carga determinados pela ecocardiografia 
são superiores às variáveis estáticas de pré-carga para prever a resposta a infusão de fluidos. 
Apostila Ecotin_2012.indb 98 29/02/2012 09:03:04
99
lEITUrAs sUgErIdAs:
1. Slama M, Maizel J, Mayo PH. Echocardiographic evaluation of preload responsiveness. In Levitov A, 
Mayo P, Slonim A. Critical Care Ultrasonography. 2009. The McGraw-Hill Companie. 
2. Feissel M, Michard F, Faller JP, et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a gui-
de to fluid therapy. Intensive Care Med. 2004;30:1834–1837.
3. Lamia B, Ochagavia A, Monnet X, et al. Echocardiographic prediction of volume responsiveness in 
critically ill pa- tients with spontaneously breathing activity. Intensive Care Med. 2007;33:1125–1132.
4. Maizel J, Airapetian N, Lorne E, et al. Diagnosis of central hypovolemia by using passive leg raising. 
Intensive Care Med. 2007;33:1133–1138.
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100
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103
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104
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Capítulo 10
Uso do Ecocardiograma no choque circulatório
Dalton Barros
 
São objetivos a serem atingidos ao longo da leitura deste capítulo:
– compreender a importância da utilização do ecocardiograma no manejo do paciente com 
choque circulatório
– reconhecer os principais sinais ecocardiográficos dos diferentes tipos de choque circulatório
– compreender as indicações e limitações dos diferentes parâmetros de avaliação de pré-carga 
pelo ecocardiograma
– conduzir de forma racional e sistematizada o manejo do paciente com choque circulatório
A utilização do ecocardiograma (ECO) à beira do leito constitui-se uma ferramenta útil de monito-
rização hemodinâmica, não invasiva, que pode permitir um diagnóstico rápido da situação clínica 
do paciente na emergência ou unidade de terapia intensiva. Auxilia ainda na elucidação da causa 
do choque circulatório, assim como pode ser utilizado para avaliação da eficácia da terapêutica 
proposta instituída. Numa série de 100 casos em que o ecocardiograma transtorácico (ETT) foi 
utilizado, por exemplo, foi possível detectar a presença de choque cardiogênico em 62 de 63 casos, 
assim como foi possível excluir o choque cardiogênico em 35 de 36 pacientes (Hutchison 2004). 
Neste mesmo estudo, a utilização do ECO implicou em mudança terapêutica em 51 pacientes, 
sendo 29 guiando terapia medicamentosa, 12 para cirurgia e 4 para pericardiocentese.
Existem diversas situações em que o ecocardiograma está indicado:
1. Instabilidade hemodinâmica: suspeita de hipovolemia, embolia pulmonar, falência ventricular, 
disfunção valvar aguda, tamponamento cardíaco, complicações após cirurgia cardio-torácica.
2. Endocardite infecciosa.
3. Dissecção de aorta: melhor avaliada pelo eco transesofágico (ETE)
4. Hipoxemia inexplicada: pode identificar sinais de embolia pulmonar ou, através do teste de 
microbolhas, auxiliar no diagnóstico de shunt intracardíaco ou intra-pulmonar
5. Pesquisa de êmbolos: maior sensibilidade com o (ETE).
A utilização do ECO pode permitir a obtenção de diversas informações, como os volumes das 
câmaras cardíacas, fração de ejeção ventricular, avaliação da função diastólica e do espaço peri-
cárdico, função valvar, medida do débito cardíaco e estimativa das pressões da artéria pulmonar 
e das pressões de enchimento do VE.
O objetivo da realização do ecocardiograma pelo intensivista ou emergencista no choque 
circulatório, contudo, é responder principalmente às seguintes perguntas:
1. Qual o motivo do choque: hipovolêmico? Cardiogênico? Misto?
2. Existem sinais de hipovolemia ou hipervolemia?
3. Caso seja cardiogênico, existem evidências de tamponamento, disfunção valvar grave, shunt 
ou alteração da contratilidade, sobrecarga de câmaras direitas ou esquerdas?
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4. Existe hipertensão pulmonar ou sobrecarga de câmaras direitas?
Uma abordagem detalhada de tamponamento pericárdico, hipertensão pulmonar, avaliação das 
câmaras direitas e fluido responsividade será realizada em cada capítulo específico. Segue abaixo, 
na tabela 1, os principais achados ecocardiográficos de acordo com cada condição clínica.
Tabela 1. Utilização do ecocardiograma transtorácico na UTI / emergência
Situação clínica Dados obtidos pelo ecocardiograma transtorácico
choque hipovolêmico Variabilidade do diâmetro da veia cava inferior, enchimento 
ventricular direito, esvaziamento sistólico do VE, estimativa de 
PVC, POAP, débito cardíaco.
Disfunção ventricular Fração de ejeção, função diastólica, débito cardíaco, 
contratilidade segmentar.
Tamponamento cardíaco Colapso diastólico do VD e do AD, movimentação do septo 
interventricular, variabilidade respiratória do enchimento 
ventricular (direito e esquerdo) e IVT (aórtica e pulmonar).
Embolia pulmonar Dilatação e disfunção de VD, hipertensão arterial pulmonar, 
visualização de trombo em VD e/ou tronco pulmonar.
Shunts intracardíacos Ecocardiograma com microbolhas, comunicações interatriais e 
interventriculares, persistência do canal arterial.
Parada cardio-respiratória Diferenciação de AESP e pseudo-AESP, diagnóstico diferencial 
da PCR, prognóstico da PCR.
Passagem de marcapasso Localização e implante de marcapasso.
Adaptado de Flato, Uri A. P. Guia de ecografia para pronto-socorro e UTI. 
 
Uma abordagem lógica do choque circulatório (figura 1) é procurar inicialmente pela presença 
de sinais de derrame pericárdico (vide capítulo de tamponamento), que deverá ser rapidamente 
tratado caso haja sinais de derrame pericárdio com repercussão hemodinâmica (tamponamento 
pericárdico). Posteriormente deve-se procurar por sinais de hipovolemia. Caso seja confirmado, 
deve-se procurar corrigir através da infusão rápida de volume (atentar para a necessidade de 
infusão mais lenta em casos de disfunção diastólica, idosos, taquicárdicos ou portadores de 
miocardiopatia). Caso não haja sinais de hipovolemia, ou caso tal condição tenha sido corrigida, 
deve-se avaliar a presença de disfunção ventricular, normalmente (mas não sempre) corrigida 
com inotrópicos. Não havendo mais evidência de hipovolemia nem disfunção cardíaca, devemos 
então considerar a infusão de vasopressores. Importante ficar atento para as câmaras direitas, 
no intuito de avaliar sinais de cor pulmonale.
107
Apostila Ecotin_2012.indb 107 29/02/2012 09:03:05
Figura1. Fluxograma de manejo do choque pelo ecocardiograma
choqUE hIPoVolêmIco
Um dos sinais ecocardiográficos facilmente reconhecidos na hipovolemia acentuada é o aspecto 
de hipercinesia do ventrículo esquerdo, onde frequentemente encontramos uma fração de eje-
ção > 70% e podemos ver a parede septal e parede livre do VE quase se aproximarem ao final 
da sístole (figura 2).
figura 2. Visualização do ventrículo esquerdo no plano paraesternal transversal ao nível da 
musculatura papilar. Observar padrão de hipercinesia com esvaziamento quase completo 
do VE ao final da sístole. Adaptado de De Baker, D et al. Hemodynamical Monitoring Using 
Echocardiography in the Critical Ill.
Outro sinal de hipovolemia é a medida do diâmetro e variação da veia cava inferior com a res-
piração (índice de colapsabilidade), utilizando o ecocardiograma transtorácico, na janela sub-
-xifóidea (ver capítulo de fluido responsividade). Nos pacientes em ventilação espontânea, este 
108
Apostila Ecotin_2012.indb 108 29/02/2012 09:03:05
sinal pode ser utilizado como um bom índice preditor de fluido responsividade. Este parâmetro 
pode ser utilizado em pacientes com arritmias cardíacas, contudo este sinal perde a acurácia em 
situações de hipertensão pulmonar e disfunção de ventrículodireito (figura 3).
figura 3. Variabilidade do diâmetro da veia cava inferior 
com a respiração no modo bidimensional e no modo M
Podemos inferir ainda sobre o valor da pressão venosa central, conforme a tabela 2 abaixo:
Tabela 2. Valores estimados da pressão de átrio direito (PVC)
Diâmetro da VCI Variação respiratória da VcI PVc estimada
 50% 10 mmHg
1,6 a 2,5 cm Colabamento 2,5cm Colabamento 2,5cm Sem mudança > 20 mmHg
Adaptado de Otto C.M. Echocardiographic Evaluation of Left and Right Ventricular Systolic Function.
Sabemos, contudo, que os parâmetros dinâmicos possuem melhor acurácia para previsão 
de fluido responsividade do que os estáticos. E o fato de uma PVC estimada ser baixa não 
implica necessariamente que o paciente deva ser expandido com volume. Assim como uma PVC 
estimada alta não implica necessariamente em ausência de resposta a volume. 
No paciente em ventilação mecânica, contudo, a avaliação da veia cava inferior não é tão fidedigna 
para previsão de fluido responsividade. Nestes pacientes, a veia cava é distendida com a ins-
piração, ao contrário da inspiração espontânea. Contudo, caso o diâmetro máximo respiratório 
da veia cava inferior seja menor do que 10mm, mesmo nos pacientes sob ventilação mecânica, 
normalmente corresponde a um estado de hipovolemia. Da mesma forma, diâmetros máximos 
maiores do que 20mm sugerem ausência de resposta a volume. A presença de hipertensão 
pulmonar e disfunção do VD atrapalham a interpretação desta variável.
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Apostila Ecotin_2012.indb 109 29/02/2012 09:03:05
Nos pacientes entubados, a avaliação da variação da veia cava superior com o ecocardiograma 
transesofágico tem melhor resultado para previsão de fluido responsividade do que a avaliação 
da veia cava inferior com o ecocardiograma transtorácico.
Outro sinal que pode ser obtido com o ecocardiograma é a avaliação da variação dos fluxos 
sistólicos do VE, através da integral tempo-velocidade (IVT), volume sistólico (VS) e do débito 
cardíaco (DC) na via de saída do VE (VSVE). Lembrar que VS = IVT x área da VSVE e que DC = 
VS x frequência cardíaca (FC). Assim, o aumento do IVT implicará no aumento do VS (mantendo 
a área da via de saída do VE fixa) e o aumento do VS implicará em aumento no DC (mantendo a 
FC inalterada). Tais medidas podem ser obtidas tanto com o ecocardiograma transtorácico como 
com o transesofágico.
Nos pacientes entubados, quanto maior a variação do IVT, do VS ou do DC dentro do ciclo 
respiratório, mais sugestivo de fluido responsividade é o paciente (ver capítulo de fluido res-
ponsividade). Lembrar que a fidedignidade desta análise é dependente da ausência de esforço 
respiratório espontâneo, assim como não deve haver arritmias e hipertensão pulmonar significativa. 
A presença de disfunção cardíaca importante também deve prejudicar a interpretação deste 
parâmetro. 
Pode-se prever ainda a resposta ao volume através da medida do IVT, VS ou DC na via de 
saída do VE antes e após a manobra de elevação dos membros inferiores ou mesmo antes e 
após a infusão de uma alíquota de volume, seja cristalóide ou colóide. Caso haja um aumento 
significativo da IVT, VS ou DC com a elevação dos membros inferiores ou após a infusão de 
volume (10-15%), o paciente deve estar na porção pré-carga dependente da curva de Frank-
-Starling. Contudo, lembrar que caso o paciente esteja severamente hipovolêmico, é possível 
que não haja aumento significativo do volume sistólico com a manobra ou com a infusão de 
volume.
Uma medida estática que pode ser inferida através do ecocardiograma transtorácico é a pressão 
de oclusão de artéria pulmonar. Através da relação entre a onda E do Doppler pulsátil mitral 
com a onda E’ do Doppler tecidual mitral (relação E/E’), pode-se inferir a medida da POAP 
(ver adiante sobre disfunção diastólica). Existem outros métodos que podem ser utilizados para 
estimativa da POAP pelo ecocardiograma, contudo o aprofundamento deste tema não é objetivo 
deste material.
choqUE cArdIogênIco
O padrão hemodinâmico do choque cardiogênico pressupõe a existência de hipoperfusão 
periférica associada à disfunção cardíaca e elevadas pressões de enchimento.
Sinais clássicos de disfunção sistólica incluem baixa fração de ejeção e sobrecarga de câmaras 
cardíacas. A redução da função sistólica pode ser em decorrência de um déficit de contratilidade 
difuso (mais sugestivo de miocardiopatia, miocardite, sepse, intoxicação, distúrbio metabólico, 
etc) ou da alteração da contratilidade segmentar, mais sugestivo de doença isquêmica. Foge ao 
objetivo do ecocardiograma do intensivista a classificação detalhada dos déficits de contratilida-
de nas diferentes regiões cardíacas. Um caso interessante é a miocardiopatia de Takotsubo, que 
classicamente provoca um déficit de contratilidade nos segmentos médio-apicais, com hipercine-
sia basal (balonamento apical).
Um erro frequente é considerar que a presença de uma disfunção sistólica do ventrículo esquerdo 
permite afirmar o diagnóstico de edema pulmonar cardiogênico em um paciente em choque 
circulatório. Pode haver disfunção sistólica sem que as pressões de enchimento estejam elevadas, 
caso haja uma hipovolemia associada por exemplo. Inversamente, um edema pulmonar cardio-
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Apostila Ecotin_2012.indb 110 29/02/2012 09:03:05
gênico pode acontecer na presença de uma função sistólica do VE preservada, em casos, por 
exemplo, de estenose mitral, sobrecarga hídrica importante, disfunção diastólica severa.
O ecocardiograma permite estimar as pressões de enchimento do VE, assim como estabelecer 
o diagnóstico etiológico do choque cardiogênico (hipocinesia, disfunção valvar, cor pulmonale, 
disfunção diastólica, miocardiopatia, obstrução da via de saída do VE, etc).
Concomitantes disfunção de VE e VD associadas a volume biventricular aumentado sugerem 
miocardiopatia antiga.
Sobregarca de câmaras direitas com movimentação paradoxal do septo interventricular e 
hipertensão pulmonar sugerem cor pulmonale (ver capítulo de avaliação das câmaras direitas). 
Lembrar que em caso de disfunção grave do VD, pode não se encontrar uma hipertensão 
pulmonar significativa calculada pelo refluxo tricúspide, uma vez que o VD, neste caso, é inca-
paz de gerar uma contração efetiva para provocar um refluxo tricúspide com velocidade de pico 
muito aumentada.
dIsfUnçÃo dIAsTólIcA
Toda disfunção sistólica do VE está normalmente associada a algum grau de disfunção diastó-
lica. Contudo pode haver disfunção diastólica, inclusive com sinais e sintomas de insuficiência 
cardíaca, com função sistólica preservada.
A disfunção diastólica é decorrente de uma alteração nas propriedades de relaxamento do VE, 
frequentemente associada a uma diminuição da sua complacência. A disfunção diastólica provo-
ca redução do enchimento ventricular, aumento da contribuição da contração atrial na telediásto-
le e aumento das pressões de enchimento.
Causas comuns de disfunção diastólica incluem as miocardiopatias hipertensivas, isquêmicas, 
estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica e a própria idade avançada. Alguns fatores podem 
contribuir para descompensação do quadro clínico, como por exemplo, um pico hipertensivo, 
taquicardia, arritmias, expansão volêmica, etc. Nesses pacientes, a reposição volêmica deve ser 
feita com maior parcimônia, no intuito de evitar edema pulmonar cardiogênico.
Através da utilização do Doppler pulsátil e do Doppler tecidual, na janela apical quatro câmaras, 
podemos fazer uma estimativa da função diastólica e das pressões de enchimento do VE. É ób-
vio que não cabe ao intensivista estabelecer um diagnóstico aprofundado da disfunção diastólica, 
uma vez que este tema é bastante complexo. Contudo, considerando que a disfunção diastólica 
vem tendo sua importância cada vez mais reconhecida, pode ser bastante útil para o intensivista 
estar atento para esta condição como possível fator de descompensação de um paciente.Com o Doppler pulsátil localizado na extremidade superior da região de abertura dos folhetos da 
mitral, no plano apical quatro câmaras, podemos medir a velocidade máxima onda E, resultante 
do enchimento ventricular rápido, e da onda A, resultante da contração atrial (figura 4). As medi-
das devem ser efetuadas ao final da expiração. Na ausência de estenose mitral, as velocidades 
registradas com o Doppler pulsátil no orifício de enchimento mitral dependem das propriedades 
diastólicas do VE e do gradiente de pressão átrio-ventricular, que por sua vez são influenciadas 
por outros fatores como frequência cardíaca, estado volêmico, idade, interações com o VD, peri-
cárdio, etc. A relação velocidade da onda E/A normal é cerca de 1 a 1,5. 
111
Apostila Ecotin_2012.indb 111 29/02/2012 09:03:05
 
figura 4. Padrão de enchimento ventricular diastólico (ondas E e A) com o Doppler pulsátil
Existem didaticamente três estados evolutivos da disfunção diastólica do VE: alteração do 
relaxamento, padrão pseudo-normal e restritivo (figura 5). 
 
Normal Alt. Relaxamento Pseudonormal Restritivo
figura 5. Padrões do Doppler pulsátil mitral
Com o agravamento da função diastólica, as pressões de enchimento do VE aumentam, o átrio 
esquerdo distende-se e diminui progressivamente sua contribuição ao enchimento ventricular. 
Para estabelecer o diagnóstico exato do padrão diastólico, é necessário utilizar outros parâme-
tros, como o tempo de relaxamento isovolumétrico, o tempo de desaceleração, Doppler venoso 
pulmonar, manobra de Valsava etc. Ao intensivista, julgamos não ser essencial estabelecer o 
diagnóstico preciso da disfunção diastólica, mesmo porque pode haver mudança do padrão de 
acordo com oscilação do quadro clínico.
O perfil do Doppler pulsátil é resultante tanto das propriedades diastólicas quanto das pressões 
de enchimento do VE. Uma relação E/A 2 pode refletir 
uma disfunção diastólica do tipo restritivo ou uma situação com altas pressões de enchimento, 
como um estado hipervolêmico. Lembramos que em casos de fibrilação atrial, não é possível 
utilizar a relação E/A por conta da ausência de contração atrial efetiva (onda A). Assim, ao inten-
sivista, mais importante do que saber diagnosticar o tipo de disfunção diastólica é saber inferir 
sobre as pressões de enchimento. Neste ponto, a análise combinada do Doppler pulsátil com o 
Doppler tecidual mitral pode ajudar. (retirar isso è a inferir melhor sobre as pressões de enchi-
mento do VE.
Com o Doppler tecidual situado na junção, respectivamente, das paredes septal e lateral com a 
valva mitral, registramos o deslocamento da inserção do anel mitral nestes locais, formando as 
ondas E’ (ou Ea), A’ e S, de cada parede (figura 6). A onda E’ reflete as propriedades diastólicas do 
VE, ao passo que a onda A’ é decorrente da contração atrial e a onda S reflete a sístole ventricular.
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Apostila Ecotin_2012.indb 112 29/02/2012 09:03:05
A velocidade protodiastólica máxima (onda E’ ou Ea) é um bom indicador do relaxamento do VE. 
Os valores normais da onda E’ são > 15cm/s sobre a porção lateral do anel mitral e E’ > 10cm/s 
sobre a parede septal. Na disfunção diastólica, usualmente E’ 15 pode prever uma POAP > 
18mmhg. Assim, valores intermediários de relação E/E’ (10 a 15) trazem pouca contriuição para 
estimativa do estado volêmico.
 
choqUE séPTIco
O choque séptico pode se apresentar com diferentes padrões hemodinâmicos num mesmo pa-
ciente. A vasoplegia responsável pelo padrão distributivo pode estar associada a uma hipovo-
lemia absoluta ou relativa ou até mesmo a uma disfunção ventricular esquerda. Neste caso, 
deve-se optar inicialmente pela expansão volêmica e, posteriormente, pela infusão de inotrópico.
A disfunção ventricular esquerda no choque séptico pode estar inicialmente mascarada pela 
baixa resistência periférica. Após introdução de aminas vasoativas, tal disfunção poderá se ma-
nifestar com maior evidência, apontando para necessidade de um inotrópico. 
Os princípios ecodardiográficos do choque séptico seguem os mesmos pressupostos abordados 
previamente, no que se refere aos choque hipovolêmico e cardiogênico.
lEITUrAs sUgErIdAs:
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Apostila Ecotin_2012.indb 113 29/02/2012 09:03:06
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Capítulo 11
Ultrassonografia Pulmonar
Ciro Mendes
InTrodUçÃo
Tanto a radiografia de tórax (Rx) quanto a tomografia computadorizada de tórax (TC) têm limita-
ções para o diagnóstico de patologias pleuropulmonares no paciente gravemente enfermo[1]. O 
pneumotórax, uma condição para a qual frequentemente se utiliza a radiografia de tórax como 
método de diagnóstico, pode não ser adequadamente detectado, bem como diversas outras si-
tuações que exigem um diagnóstico rápido e preciso.A TC, por sua vez, apesar de poder adicionar mais informação diagnóstica do que a radiografia 
de tórax[2], pode estar associada a um custo mais elevado e a maiores riscos para o paciente, 
notadamente aqueles relacionados à radiação[3] e ao transporte[4]. 
Durante muito tempo, a ultrassonografia torácica foi considerada um método inútil para avaliar 
as patologias pulmonares. Entretanto, o estudo e a classificação de determinados padrões de 
imagens adquiridos com a ultrassonografia pulmonar permitiu que esse exame se transformasse 
em uma opção diagnóstica e de monitorização muito promissora. 
PErsPEcTIVA
Até há algum tempo, a ultrassonografia torácica, quando usada, restringia-se a objetivos muito 
específicos de diagnosticar e quantificar efusões pleurais e ocasionalmente orientar a realização 
de punções para retirada de líquido pleural. Considerava-se que a ultrassonografia para avaliar 
outras patologias respiratórias era inútil, pois os pulmões cheios de ar impediam a propagação 
das ondas ultrassônicas e impossibilitavam a criação de imagens clinicamente úteis. Entretanto, 
o campo da ultrassonografia pulmonar se desenvolveu nos últimos anos com a possibilidade de 
sistematizar a análise de diversas imagens que anteriormente eram consideradas anárquicas 
e impossíveis de interpretar. Assim, tais imagens, que sempre foram tidas como um empecilho 
em outros campos da ultrassonografia, transformaram-se, mediante sua decifração e correlação 
com achados radiográficos, notadamente da tomografia de tórax, em sinais bastante sensíveis e 
específicos da presença de diversas síndromes pleuropulmonares, encontradiças em pacientes 
gravemente enfermos.
Princípios Básicos: O ultrassom não consegue atravessar o ar e em decorrência disso não 
penetra os pulmões normais. O líquido e a maioria das substâncias corporais isentas de ar con-
seguem transmitir muito bem o som. É essencial ter-se em mente que a interpretação da ultras-
sonografia pulmonar não se dá pela visualização do parênquima desses órgãos, na maioria das 
vezes, mas sim, pela análise das pleuras, que podem ser apreciadas ao ultrassom, ou do que 
ocorre quando há líquido ou outras estruturas interagindo com o ar dos pulmões, logo abaixo da 
superfície pleural.
Apostila Ecotin_2012.indb 120 29/02/2012 09:03:06
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Metodologia: 
Diversos artefatos foram analisados e correlacionados com estados de normalidade ou de doen-
ça. É essencial saber identifi car os achados ultrassonográfi cos normais dos pulmões, seguindo 
uma metodologia que será aqui apresentada:
Equipamento: Recomenda-se a utilização de um aparelho de ultrassonografi a bidimensional e 
qualquer transdutor com pelo menos 5,0 MHz de frequência pode ser utilizado, seja ele linear ou 
curvilinear em arranjo de fase. Um menor comprimento da onda de ultra-som é preferível, pois 
permite apreciar de maneira mais nítida o “deslizamento pulmonar”, que é uma imagem bastante 
delicada e pode não ser adequadamente visualizada quando se usam transdutores com frequên-
cias mais baixas.
obtenção das imagens: Recomenda-se que o transdutor seja colocado na posição perpendi-
cular em relação ao tórax do paciente, nos espaços intercostais. O examinador deverá então 
identifi car “o sinal do morcego” que é composto pelas sombras acústicas (imagens anecóicas) 
da costela superior e inferior e da “linha pleural”, que é uma imagem linear horizontalizada, hipe-
recóica, detectável a aproximadamente 0,5 cm da superfície superior das duas costelas (fi gura 1 
e fi gura 2). O registro de imagens em modo M é opcional na maioria das vezes e recomendado 
meramente para facilitar a documentação do exame em prontuário médico e também porque 
disponibiliza a identifi cação do deslizamento pulmonar, o qual pode ser uma imagem um pouco 
mais difícil de ser reconhecida pelos iniciantes no método. 
Figura 1: A ilustração evidencia as principais estruturas a serem identifi cadas por 
ocasião do estudo ultrassonográfi co pulmonar e a correspondência com uma exame real: 
observam-se as sombras das duas costelas e, 0,5 mm abaixo, a linha pleural. A análise dessa 
linha é essencial para a detecção do deslizamento pulmonar (adaptado da referência [5]). 
Figura 2: Sinal do morcego. As parte mais superior das asas do morcego corresponde às bor-
das das costelas próximas ao transdutor; a parte interna das asas corresponde à junção das 
bordas das sombras acústicas das duas costelas com a linha pleural. 
Apostila Ecotin_2012.indb 121 29/02/2012 09:03:06
Usuario
Realce
122
Imagens normais:
O primeiro passo para o aprendizado da ultrassonografia pulmonar é a identificação dos padrões 
de normalidade e descreve-se em seguida as principais imagens relacionadas com tais padrões: 
Linhas A: São artefatos produzidos por reverberação das ondas ultrassônicas ocasionados pela 
interação entre a superfície pleural e o ar existente nos alvéolos. Como o equipamento de ultras-
som processa a profundidade da imagem de acordo com o tempo em que a onda ultrassônica 
leva para regressar até o transdutor (cerca de 1.540 m/s nos tecidos moles), o que se produz são 
diversas imagens horizontais, repetidas e imóveis, que vão ter a mesma distância uma da outra 
(figura 3) e que são visualizadas em até 2/3 dos pulmões normais. 
Figura 3: Linhas A. Observam-se diversas linhas paralelas à linha pleural. 
Notar que as distâncias entre as linhas A são sempre as mesmas e correspondem 
à distância entre o transdutor e a linha pleural, cuja impedância acústica 
elevada provoca diversas reverberações da energia ultrassônica (referência [6]).
Deslizamento pulmonar: Corresponde à imagem dinâmica do deslizamento entre as duas pleu-
ras e também é associado à normalidade. Sua presença afasta pneumotórax no ponto onde o 
transdutor está sendo colocado. O deslizamento pulmonar indica que as duas superfícies pleu-
rais (parietal e visceral) estão justapostas e que são funcionalmente adequadas. A ausência de 
deslizamento pode indicar que falta de aposição entre as pleuras (como no pneumotórax ou no 
derrame pleural) ou que as duas superfícies, apesar de contíguas, não conseguem deslizar uma 
sobre a outra (por inflamação ou por fibrose). Dessa forma, a ausência de deslizamento não é 
exclusiva de pneumotórax. A imagem em modo M correspondente ao deslizamento pulmonar é 
denominada de Sinal da “Praia” (figura 4).
Figura 4: Sinal da “Praia”. A pele, os tecidos moles e as costelas, imóveis, 
localizados na parte superior da imagem em modo M, lembra o mar, enquanto 
os artefatos produzidos abaixo da linha pleural tem um aspecto “arenoso”. 
O conjunto forma uma imagem que faz lembrar a beira do mar. (referência [6]) 
Apostila Ecotin_2012.indb 122 29/02/2012 09:03:06
Usuario
Realce
Usuario
Realce
123
Imagens patológicas:
Algumas imagens ultrassonográfi cas defi nem diversos dos principais achados patológicos pul-
monares de interesse ao intensivista. Essas imagens serão adiante descritas:
Linhas B: Esses artefatos são produzidos pelo espessamento dos septos interlobulares sub-
pleurais produzindo uma imagem bastante distinta, observada na fi gura 5. Essas linhas são 
originadas tanto pela presença de líquido quanto fi brose subpleural, o que faz com que surjam 
na grande maioria das síndromes intersticiais agudas de interesse ao intensivista, principalmente 
nos edemas pulmonares hemodinâmicos e infl amatórios. 
Figura 5: Características obrigatórias das linhas B: a) surgem da linha pleural; 
b) são bem defi nidas, semelhantes a um “raio laser”; c) são hiperecogênicas; 
d) são longas e se estendem, sem interrupção, até a borda inferior da tela; 
e) apagam as linhas A; f) deslocam-se juntamente com o deslizamento 
pulmonar (quando há deslizamento); g) têm o aspecto de uma “calda de 
cometa”, quando um transdutor setorial curvilíneo é utilizado.(referência [7])
Quando três ou mais linhas B são visualizadas em um mesmo espaço intercostal isso é indicativo 
de patologia. Em até 28% dos indivíduos normais é possívelconceitos Básicos de Ecografia
Ciro Mendes
oBJETIVos do cAPÍTUlo
Ao final da leitura, você sera capaz de: 
a. Estar familiarizado com os principais conceitos físicos envolvidos com a geração e captação 
das imagens ecográficas, bem como suas aplicações práticas;
b. Entender o funcionamento de um transdutor ecográfico;
c. Entender o princípio de Doppler e sua aplicabilidade; 
d. Compreender os controles que podem ser manuseados no equipamento de ecografia, com o 
intuito de aprimorar a imagem;
e. Poder identificar os diversos artefatos relacionados com a obtenção da imagem ecográfica no 
paciente gravemente enfermo.
InTrodUçÃo
Os conceitos apresentados nesse capítulo são uma volta às aulas de acústica que muitos de 
nós costumávamos negligenciar, durante o estudo intermediário, por ser uma “disciplina muito 
chata e sem aplicação, a não ser para quem vai fazer área I”. Pois muito bem, chegou a hora 
de pagarmos a nossa dívida. Isso por que o entendimento dos conceitos físicos envolvidos 
com a geração e captação do ultrassom são essenciais não só para que o médico possa obter 
as melhores imagens e os melhores dados possíveis, como também para saber diferenciar 
os artefatos gerados pela relação do ultrassom com os tecidos corporais dos reais achados 
anômalos. Tentaremos, então, correlacionar as noções apresentadas com aplicações práticas 
claramente definidas, o que poderá facilitar sua apreensão e tornar o aprendizado menos árduo. 
PrIncÍPIos BÁsIcos
Propriedades físicas do ultrassom
O ultrassom nada mais é do que som com uma frequência acima da capacidade auditiva humana. 
O som é produzido por compressões e rarefações consecutivas das móleculas de um meio 
que se transmitem para longe da fonte sonora. Normalmente, costumamos representar essas 
variações cíclicas como um gráfico sinusoidal que mostra as compressões das moleculas do 
meio como ondas positivas e as rarefações, como ondas negativas (figura 1). 
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10
Figura 1: Representação gráfi ca das ondas sonoras:
A frequência do som é a quantidade de ciclos compressão-rarefação por segundo e é medida em 
Hertz (ciclos por segundo). Humanos podem ouvir sons com frequências de 20 a 20.000 Hertz. 
Ultrassons com aplicabilidade clínica têm frequências muito acima do limite auditivo humano, 
geralmente começando na faixa de 1 milhão de Hertz (1 Megahertz, ou 1 MHz). As ondas de 
ultrassom compartilham as mesmas propriedades das ondas sonoras: frequência (f, número de 
ciclos por segundo), que é similar ao tom de uma nota musical, como por exemplo, a nota Dó - 
uma nota Dó emitida por um violão, por um violoncelo ou por uma fl auta terá sempre a mesma 
frequência (fi gura 2); comprimento de onda (λ, a distância entre as ondas sonoras) ( fi gura 3); e 
amplitude (fi gura 4), que é o equivalente ao volume de uma nota musical. Para entender, imagine 
ferir uma corda Dó de um violão com mais ou menos força, o que fará variar a amplitude do som. 
Entretanto, a nota será sempre um Dó (ou seja, terá sempre a mesma frequência). Além desses, 
existe o conceito de velocidade de propagação (c), que é a velocidade com a qual a onda sonora 
trafega em um determinado meio. Essa velocidade varia de acordo com o meio e é de aprooxi-
madamente 1540 m/s na maioria dos tecidos corporais. 
Figura 2: Frequência Sonora
Figura 3: Comprimento de onda
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11
Figura 4: Amplitude de onda sonora
A relação entre essas variáveis é estabelecida pela equação: 
c = λ x f 
onde: c = comprimento de onda; λ = distância entre as ondas sonoras; e f = frequência da onda 
sonora. 
Ou seja, num mesmo meio, quanto maior a frequência, menor o comprimento de onda e vice-
-versa. A importância prática dessa relação reside no fato de que quanto maior a frequência 
do ultrassom, menor o comprimento de onda e, consequentemente, maior a resolução obtida. 
Dessa forma, quanto maior a frequência de um transdutor ultrassônico, maior será seu poder 
de resolução ou sua capacidade de “distinguir” pequenos objetos entre si. Ocorre que ondas 
de mais alta frequência perdem muita energia ultrassônica durante o trajeto e têm poder de 
penetração inversamente proporcional, o que implica numa menor capacidade de vizualização 
de estruturas em tecidos mais profundos. Por outro lado, uma onda com um comprimento maior 
terá menos dissipação de energia durante o seu trajeto, o que lhe confere uma maior capacidade 
de penetração no meio, mas, em contrapartida, uma resolução menor. Os transdutores ultras-
sônicos variam, entre outros aspectos, de acordo com sua frequência ultrassônica. Exames nos 
quais existe a necessidade de discriminação de estruturas pequenas, como no caso da ecocardio-
grafi a, mas cujo objeto de vizualização (no caso, o coração) é relativamente próximo à superfície 
corporal, exigem transdutores com uma frequência ultrassônica maior (acima de 5,0 MHz), 
enquanto aqueles com necessidade de vizualização de estruturas localizadas profundamente, 
como no caso de órgãos abdominais, que geralmente têm maiores dimensōes, utilizam transdu-
tores com frequências menores (menos de 3,0 MHz) e resolução mais pobre.
As relações do ultrasssom com os tecidos são semelhantes aos fenômenos que ocorrem quando 
um feixe de luz incide sobre superfícies como a da água ou de uma lente. O ultrassom sofre 
refl exão (fi gura 5), ou seja, uma parte da energia ultrassônica retorna ao ponto de onde foi emitida 
(no caso, o transdutor), sempre que o feixe ultrassônico atravessa uma interface entre dois meios 
com densidades diferentes. Essa diferença é denominada “impedância acústica” e quanto maior 
for a diferença de densidade entre os dois tecidos, tanto maior será a quantidade de energia 
refl etida. Outro fator que interfere com a quantidade de energia ultrassônica refl etida é o ângulo 
de incidência do feixe ultrassônico em relação ao tecido: quanto mais perpendicular, maior a 
refl exão. Por causa disso, com o objetivo de obter imagens geradas por ultrassom, quanto mais 
perpendicular o feixe ultrassônico estiver em relação à superfície que se quer observar, melhor a 
qualidade da imagem gerada. 
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Figura 5: Reflexão
A refração (figura 6) é outra propriedade do ultrassom que o assemelha a um feixe luminoso. 
A luz, ao incidir sobre uma superfície como a de uma lente, sofre uma mudança no seu trajeto, 
também a depender do ângulo de incidência. Essa propriedade é utilizada para focar o feixe 
luminoso e também pode ser aplicada ao ultrassom, quando se deseja aumentar a resolução 
da imagem gerada, aplicando uma “lente” acústica ao transdutor, tal qual se faz com uma lente 
ocular de grau. Entretanto, essa mesma propriedade pode prejudicar a formação da imagem 
gerada pelo ultrassom, já que pode ocasionar mudanças de trajeto no feixe ultrassônico não 
planejadas e a consequente perda de energia, que ao invés de ser refletida, sofre refração e não 
retorna ao seu ponto de origem. 
Figura 6: Refração
Por fim, em objetos com superfícies ou unidades estruturais muito pequenas, como as hemácias 
ou em alguns tecidos como o miocárdio, o feixe de ultrassom pode sofrer dispersão, que como 
o nome já indica, é a disssipação da energia ultrassônica após o contato com a superfície da 
estrutura, em inúmeras direções. Essa propriedade permite a geração das diferentes “texturas” 
e a apreciação das diferentes densidades tissulares. 
A energia ultrassônica também sofre o que se chama de atenuação, que é a gradual perda de 
energia à medida que o feixe atravessa estruturas com diferentes impedânicas acústicas, seja por 
reflexão, dispersão ou conversão a calor. O grau de atenuação depende de vários fatores, mas um 
dos principais é o coeficiente de atenuação dos tecidos. O ar, por exemplo, tem um coeficiente de 
atenuação bastante elevado e por conta disso, os pulmões, normalmente cheios de ar, provocam 
uma substancial atenuação dodetectar uma ou até duas linhas B 
por espaço intercostal. A presença de três ou mais linhas B no mesmo espaço intercostal tem 
sido denominada de “rastro de foguete”. As lesões em “vidro fosco” observadas à TC de tórax 
nas síndromes intersticiais mais graves têm correlação com a presença de linhas B separadas 
entre elas por três milímetros ou menos (por causa disso denominadas também linhas B3), o que 
corresponde a sete linhas B ou mais por cada espaço intercostal. Independentemente da termi-
nologia utilizada, quanto mais linhas B presentes por espaço intercostal tanto maior o número de 
septos interlobulares subpleurais espessados por líquido ou fi brose. Essa correlação fi ca óbvia 
pela observação da fi gura 6.
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Figura 6: Acima, nas imagens ultrassonográficas, evidenciam-se, em 
1) uma linha B isolada, sem significado patológico, em um indivíduo saudável; 
em 2) diversas linhas B, separadas por 7 mm de distância (e por isso denominadas 
B7) e que correspondem a preenchimento dos septos interlobulares subpleurais 
por líquido; em 3) sete ou oito linhas B são visíveis, separadas por aproximadamente 3 
mm (B3) que correspondem a lesões em “vidro fosco” subpleurais. Abaixo, as imagens 
tomográficas correspondentes às imagens ultra-sonográficas dos três indivíduos mostradas 
acima: em 1) não se evidencia qualquer elemento na parede torácica anterior (apenas 
algumas fissuras isoladas mostradas pelas setas); em 2) os septos interlobulares subpleurais 
estão espessados e são visíveis na TC de tórax (setas); em 3) lesões de “vidro fosco” são 
visíveis na parede anterior do pulmão esquerdo (setas) (adaptado da referência [8]). 
Lichtenstein e cols encontraram uma correlação positiva entre as alterações radiográficas e a 
presença de linhas B patológicas com uma sensibilidade e especificidade muito boas, ambas de 
93%. Quando utilizaram a tomografia computadorizada de tórax como referência, a correlação 
foi completa. Em princípio, nenhuma outra entidade, além da síndrome intersticial, é capaz de 
gerar os “foguetes pleurais”.
A presença assimétrica de linhas B patológicas ou a ausência desses artefatos nas regiões 
anteriores favorece o diagnóstico de edema pulmonar inflamatório, enquanto a identificação de 
uma única linha B é suficiente para afastar pneumotórax, particularmente quando o deslizamento 
pulmonar está presente.
Em relação à quantificação de água pulmonar extravascular, existem evidências que correlacio-
nam positivamente a presença e quantidade de linhas B patológicas à ultrassonografia pulmonar 
com as linhas B de Kerley e o escore de água pulmonar à radiografia de tórax[9]; com a água 
pulmonar extravascular medida de forma invasiva pela termodiluição, com os níveis de pressão 
de oclusão da artéria pulmonar[8, 10] e de BNP[11]; e com a classificação de insuficiência car-
díaca da NYHA[12]. Além disso, as linhas B patológicas mostraram-se úteis no prognóstico de 
pacientes com insuficiência cardíaca[13] e insuficiência coronariana[14].
Nos casos da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), os achados da ultrassono-
grafia pulmonar são semelhantes aos do edema pulmonar cardiogênico (EP), destacando-se a 
presença das linhas B patológicas, cujo mecanismo de formação é idêntico nos dois casos. No 
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entanto, existem algumas peculiaridades que podem ajudar a diferenciar essas duas condições. 
Um estudo italiano[15] evidenciou os seguintes achados: linhas B patológicas foram encontradas 
em todos os pacientes com SDRA e EP (p=NS); anormalidades da linha pleural foram detectadas 
em todos os pacientes com SDRA e em apenas 25% dos pacientes com EP (ppara o 
iniciante. No paciente em decúbito dorsal, a aplicação da sonda na região posterior do tórax (ao nível 
da linha axilar posterior) permitiria detectar mesmo efusões muito pequenas. O principal sinal estático 
é o “sinal do sustenido”, derivado do símbolo musical (♯), detalhado na figura 13. 
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Figura 13: “Sinal do sustenido”. À esquerda, evidencia-se a linha pulmonar (setas). Notar 
a presença de linhas B abaixo da pleura visceral, que é o que delimita a linha pulmonar. À 
direita, as quarto bordas do “sinal do sustenido”: 1) linha pleural; 2) sombra acústica da costela 
superior; 3) sombra acústica da costela inferior; 4) linha pulmonar (referência [23]). 
A principal manifestação ultrassonográfi ca dinâmica da efusão pleural é decorrente da variação 
respiratória da distância entre as pleuras. Durante a inspiração, em consequência do aumento do 
volume pulmonar, o líquido é rechaçado e ocorre a aproximação das duas pleuras. Na expiração, 
o contrário acontece. Isso provoca, no modo M, o aparecimento de um achado característico, em 
forma de onda, batizado por Daniel Lichtenstein de sinal do “sinusóide” (fi gura 14). Esse sinal é 
bastante específi co para a presença de efusão pleural (97% quando o padrão ouro é a obtenção 
de líquido pleural à punção)[24] e indica baixa viscosidade do líquido.
Figura 14: O sinal do “sinusóide”. No modo bidimensional, a espessura da coleção (E) irá variar 
de acordo com o ciclo respiratório. A borda mais profunda (seta clara) move-se em direção à 
parede torácica, defi nindo o sinal em forma de onda (sinusóide), enquanto a borda superfi cial 
(seta escura) permanece imóvel. Esse achado é específi co de efusão pleural (referência[25]).
A ultrassonografi a também se mostrou um ótimo método para diferenciar a natureza do líquido 
pleural (fi gura 15). Yang et al. conseguiram distinguir entre transudato e exsudato a partir das 
características ultrassonográfi cas[26]. Dessa forma, os transudatos são invariavelmente ane-
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cóicos, mas as efusões anecóicas podem representar tanto transudatos quanto exsudatos. As 
efusões pleurais com e sem septações complexas ou padrões homogeneamente ecogênicos 
são sempre exsudatos (pde insufi ciência aguda e 
a sua precisão são apresentadas na tabela 1.
Tabela 1: Perfi s defi nidos no Protocolo Blue e as patologias associadas. 
Doença Sinais utilizados Sensibilidade (%) Especifi cidade (%) Valor Preditivo 
Positivo (%)
Valor Preditivo 
Negativo (%)
Edema Pulmonar 
Cardiogênico Perfi l B 97 95 87 99
DPOC ou Asma
Perfi l normal ou 
deslizamento sem 
ponto pulmonar
89 97 93 95
Embolia 
Pulmonar
Perfi l A com trombose 
venosa profunda 81 99 94 98
Pneumotórax
Ausência de 
deslizamento pulmonar 
anterior, ausência de 
linhas B anteriores e 
ponto pulmonar
88 100 100 99
Pneumonia
Perfi l B’ 11 100 100 70
Perfi l A/B 14,5 100 100 71,5
Perfi l C 21,5 99 90 73
Perfi l A com PLAPS 42 96 83 78
Perfi l A com perfi l 
PLAPS, B’ A/B ou C 89 94 88 95
(Adaptada da referência [32]) 
O algoritmo de investigação (fi gura 20) prevê, inicialmente, a pesquisa de deslizamento pulmonar 
na parede anterior do tórax, o que descarta pneumotórax. Em seguida, averigua-se a presença de 
linhas B: a presença do perfi l B sugere edema pulmonar. Os perfi s B’, A/B e C indicam pneumonia. 
O perfi l A, em um paciente dispnéico, exige a pesquisa de trombose venosa profunda, dada a 
suspeita de embolia pulmonar a ser descartada. Se essa hipótese não for confi rmada, deve-se 
pesquisar o perfi l PLAPS e sua presença (Perfi l A + PLAPS) sugere pneumonia. Caso tal perfi l 
não se confi rme (perfi l Normal), o diagnóstico, por exclusão, é DPOC ou Asma exacerbada. 
Figura 20: Algoritmo de Investigação do protocolo Blue.
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Como pode ser observado pelos resultados apresentados na tabela 1, tanto a sensibilidade 
quanto a especificidade, bem como os valores preditivo positivo e negativo dos diversos padrões 
utilizados no protocolo “Blue” são bastante satisfatórios para um exame que pode ser realizado de 
maneira rápida (bem mais rápida do que a própria radiografia de tórax) e que fornece informações 
cruciais, com óbvias implicações na terapêutica e no desfecho desse tipo de paciente. 
conclUsõEs
A utilização da ultrassonografia para a detecção de doenças respiratórias em pacientes gra-
vemente enfermos é um campo de perspectivas amplas e apenas inicialmente delimitado. 
Apesar disso, ainda há problemas a contornar: mesmo com o acúmulo crescente de evidências 
científicas convalidando os achados ultrassonográficos com o exame padrão ouro disponível, 
a tomografia computadorizada, a nomenclatura ainda está longe de ser uniforme e os estudos 
futuros precisam comprovar o que se espera que a ultrassonografia pulmonar seja: um exame 
de fácil interpretação e que possa ser realizado por médicos não especialistas com o mínimo de 
treinamento. As circunstâncias conspiram para a incorporação desse exame em nossa prática 
clínica: a disseminação dos equipamentos de ultrassonografia, principalmente em decorrência 
de seu barateamento e miniaturização é uma questão de tempo; a integração do exame ultrasso-
nográfico pulmonar com os dados fornecidos pela ecocardiografia tem o potencial de multiplicar 
as aplicações e melhorar a sensibilidade e especificidade das informações; e as evidências 
científicas corroborando sua conveniência e confiabilidade estão apenas começando a se 
acumular. 
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Apostila Ecotin_2012.indb 133 29/02/2012 09:03:09
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Capítulo 12
Punção Venosa e Arterial guiadas por Ultrassonografia
Ciro Mendes
oBJETIVos do cAPÍTUlo:
Ao final da leitura, você sera capaz de:
a. Entender as limitações da técnica de punção venosa e arterial guiadas por pontos de referên-
cia anatômicos;
b. Saber escolher o transdutor, as vizualizações e os cortes adequados para guiar os procedi-
mentos;
c. Entender a relação entre o transdutor, o feixe ultrassônico e as estruturas de interesse, bem 
como a apresentação na tela do equipamento de ultrassom;
d. Saber as diferenças e limitações das técnicas estática e dinâmica (transversal e longitudinal);
e. Entender como fazer a punção guiada por ultrassonografia da veia jugular interna e da veia 
femoral;
f. Entender como fazer a punção guiada por ultrassonografia das artérias radial e femoral;
InTrodUçÃo
A inserção de cateteres venosos centrais (CVC) por meio de punção venosa central ou periféri-
ca é um procedimento extremamente comum, realizado não só em pacientes de UTI, mas nos 
departamentos de emergência, centros cirúrgicos e mesmo em enfermarias. Suas indicações 
mais frequentes envolvem a necessidade de medida das pressão e saturação venosas centrais; 
administração de drogas vasoativas ou irritantes da parede vascular; e de nutrição parenteral, 
entre outras. Além dessa frequente necessidade, o paciente gravemente enfermo também pode 
demandar a inserção de cateter arterial, tanto para a monitorização contínua da pressão arterial 
média quanto para, em casos selecionados, acompanhamento da variação da curva de pressão 
para estimativa da capacidade de resposta a fluidos. 
Apesar da sua pequena taxa relativa de complicações, a inserção de cateteres vasculares, em 
decorrência da grande quantidade de procedimentos realizados, pode determinar um número 
elevado de eventos adversos, principalmente frente ao fato de que tais ocorrências são poten-
cialmente evitáveis com o auxílio da ultrassonografia. 
As complicações mais comuns da inserção de CVC incluem a punção acidental de artérias, 
falência na punção da veia e na inserção do cateter, posicionamento inadequado da ponta do 
cateter, hematomas, pneumotórax, hemotórax ou ambos. A colocação de cateteres arteriais tam-
bém pode ser complicada por punção e inserção inadvertida em veias, múltiplas punções e con-
sequente dano à artéria, hematomas significativos e falência na punção e na inserção. 
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Essas complicações podem ser associadas a custos elevados decorrentes de aumento no tempo 
de internação em UTI ou hospitalar e da realização de procedimentos adicionais eventualmente 
necessários para tratá-las (um pneumotórax, por exemplo, pode determinar um aumento médio 
no tempo de internação de 3 a 4 dias). Além disso, e principalmente, o sofrimento causado e o 
risco dessas complicações poderem tomar um contorno de grande gravidade e colocar a vida do 
paciente em risco também devem ser pesadamente considerados.
Já existem evidências suficientemente consistentes demonstrando que a utilização de ultrasso-
nografia para guiar a punção e a inserção do CVC diminui de maneira significativa o número de 
complicações, a quantidade de tentativas de punção, o número de falências e o tempo necessário 
para o procedimento, quando comparada à punção guiada por pontos de referência anatômicos. 
EscolhA do TrAnsdUTor
O transdutor ideal para guiar a punção vascular é aquele que tenha uma grande resolução (o 
que corresponde a um pequeno comprimento de onda e consequentemente uma grande fre-
quência sonora) para que possa distinguir as pequenas estruturas representadas pelos vasos. 
Obviamente, como já ressaltado, tal transdutor tem necessariamente uma pequena capacidade 
de penetração em decorrência da maior dispersão da energia à medida que o ultrassom penetra 
nos tecidos. Esses transdutores são do tipo arranjo de fase linear e a frequência é geralmente 
acima de 7 a 10 MHz (Figura 1). Sua capacidade de penetração não vai além de 10 a 15 mm, 
mas como as estruturas vasculares de interesse são superficiais, essa particularidade não tem 
importância prática. O modo a ser utilizado é o bidimensional, mas o modo color poderá também 
ser aplicado para verificar as características do fluxo do vaso de interesse (Figura 2).
Figura 1: Transdutor do tipo arranjo de fase linear de alta 
frequência: ideal para vizualização de estruturas vasculares.
141
Apostila Ecotin_2012.indb 141 29/02/2012 09:03:10
Figura 2: Modo Doppler Color aplicado sobre vasos (no caso artéria e veia femoral) e que 
evidencia a diferença na coloração do fl uxo entre eles. Além desse parâmetro, quando o fl uxo 
arterial é adequado, pode-se evidenciar o padrão pulsátil da artéria e o contínuo, na veia. 
TécnIcAs dE PUnçÃo gUIAdAs Por UlTrAssom
As técnicas de punção guiada podem ser classifi cadas como estática e dinâmica. A técnica está-
tica consiste em localizar e identifi car as estruturas vasculares com o ultrassom Doppler e marcar 
a pele do paciente com marcações semi-indeléveis sobre a localização do vaso que se pretende 
puncionar posteriormente. A passagem do fi o-guia e do próprio cateter não é realizada, dessa 
forma, sob ultrassonografi a. A técnica dinâmica exige a utilização do ultrassom não só antes da 
punção, para localização e identifi cação do vaso de interesse, mas também concomitantemente a 
todo o procedimento, inclusive durante a passagem do fi o guia e do cateter. Para isso, o transdutor 
deve ser aplicado à pele do paciente após a assepsia e portanto deve ser mantido em condições 
estéreis, geralmente sob um invólucro de material plástico estéril. A técnica estática é inferior à 
dinâmica, mas ainda assim é melhor do que a técnica tradicional guiada por pontos de referência 
anatômica. A técnica dinâmica pode ainda ser classifi cada em transversal e longitudinal. 
Técnica dinâmica transversal:
A técnica dinâmica transversal consiste em posicionar o transdutor transversalmente ao vaso 
de interesse. Nessa técnica, o plano do ultrassom deve ser imaginado como uma «lâmina» que 
«corta» o vaso (Figura 3) no seu sentido transversal. Assim, se quisermos visualizar o exato 
local em que a ponta da agulha encontra-se no interior do vaso, teremos que posicioná-la em 
um plano mais perpendicular à pele do que aquele usado na técnica convencional ou na técnica 
dinâmica (Figura 4). Isso porque teremos que criar uma interseção concomitante entre o plano 
ultrassonográfi co, a ponta da agulha e o vaso. Se o plano de ultrassom estiver posicionado an-
tes da ponta da agulha, ainda assim poderemos ver sua imagem transversal, mas nada garante 
que o vaso já não tenha sido trespassado (Figura 5). Da mesma forma, se o plano do ultrassom 
estiver adiante da ponta da agulha, não poderemos visualizar a penetração no vaso e não há ga-
rantia de que a ponta da agulha esteja no seu interior. A técnica de punção dinâmica transversal é 
de mais fáceis aprendizado e realização do que a dinâmica longitudinal, e deve ser a preferência 
para os iniciantes da técnica de punção guiada por ultrassom. A desvantagem dessa técnica, 
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Apostila Ecotin_2012.indb 142 29/02/2012 09:03:10
como já ressaltada,é a de não permitir a visualização da passagem do fio guia ou do cateter no 
interior do vaso, o que pode estar associada a complicações como perfuração do vaso ou mal 
posicionamento do cateter. A técnica dinâmica transversal de punção da veia jugular interna será 
descrita passo a passo mais adiante.
Figura 3: O feixe de ultrassom funciona como uma «lâmina» que 
corta os vasos (aqui, no sentido transversal).
Figura 4: O ângulo entre a agulha e a pele do paciente, na técnica de punção transversal, 
tem que ser o mais obtuso possível, para permitir a vizualização da ponta da agulha 
exatamente abaixo do plano ultrassonográfico, no momento em que penetra no vaso.
Eixo Cur to
Figura 5: Nesta situação, a agulha já trespassou o vaso, mas dependendo 
do local onde se aplica o transdutor, a visão transversal pode dar a impressão 
de que a agulha ainda está fora do vaso (A) ou dentro dele (B).
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Apostila Ecotin_2012.indb 143 29/02/2012 09:03:10
Técnica dinâmica longitudinal:
Nessa técnica, o plano ultrassonográfico «corta» o vaso no seu sentido longitudinal e a estrutura 
vascular é vista como um «tubo» (Figura 6). Isso permite visualizar em sua total extensão a agu-
lha penetrando na pele e tecidos acima do vaso, bem como o exato ponto no qual ela penetra a 
parede da veia, além de fornecer, em seguida, a visualização da inserção tanto do fio guia metá-
lico quanto do cateter. Para que isso ocorra, é necessário garantir que a «lâmina» do ultrassom 
cruze o vaso, a agulha, o fio guia e o cateter durante a passagem de cada um deles, ao mesmo 
tempo (Figuras 7 e 8). Isso requer alguma habilidade e familiaridade com a técnica e por conta 
disso, essa técnica é recomendável para operadores mais experientes com a técnica de punção 
guiada por ultrassom. Essa técnica também será descrita passo a passo mais adiante.
Figura 6: Na técnica longitudinal dinâmica o transdutor é posicionado longitudinalmente 
aos vasos (à esquerda), que vão aparecer como «tubos» na tela (à direita).
Figura 7: Visão longitudinal da veia jugular com fio guia e cateter em seu interior. O 
posicionamento do transdutor para essa visualização exige alguma destreza do operador.
Figura 8: Visão longitudinal da veia jugular com o cateter em seu interior. 
Note que o corte permite visualizar a luz do cateter.
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Apostila Ecotin_2012.indb 144 29/02/2012 09:03:11
EscolhA do sÍTIo dE PUnçÃo
Para os que se iniciam na técnica de punção venosa central guiada por ultrassom, a veia prefe-
rencial, por ser a de mais fácil aprendizado, é a jugular interna, puncionada a partir da face an-
terior do pescoço. As referências anatômicas a serem utilizadas para orientar o posicionamento 
do transdutor não diferem da técnica tradicional às cegas: deve-se rastrear o pescoço com o 
transdutor ao nível da pulsação da artéria carótida começando na parte inferior do trígono for-
mado pelos dois ramos do músculo esternocleidomastóideo (Figura 9). O transdutor deve então 
ser deslizado sobre toda a superfície do pescoço, seguindo o trajeto dos vasos, para encontrar o 
local onde a carótida e a jugular estejam o mais lateralizadas possível. Sobre esse ponto deverá 
ser realizada a punção. Isso evita que a carótida seja puncionada acidentalmente, caso a veia 
esteja localizada superiormente à artéria.
Figura 9: O transdutor deverá rastrear o pescoço do paciente por sobre o trígono formado pelo 
esternocleidomastóideo, abaixo do qual encontram-se a veia jugular e a artéria carótida.
orIEnTAçÃo EsPAcIAl
Para os que estão se iniciando na técnica, é importante que tudo o que seja visto na tela do 
ultrassonógrafo corresponda ao posicionamento real das estruturas. Para que isso ocorra, é 
necessário se certificar de que as estruturas no lado direito do transdutor estejam sendo visu-
alizadas no lado direito da tela e vice-versa. Como os equipamentos de ultrassom utilizam fre-
quentemente um sistema de localização de indicador diferente daquele utilizado na ecocardio-
grafia, isso pode ser fonte de confusão para o iniciante. Assim, aconselha-se que, após aplicar 
gel ao transdutor, o operador passe o dedo indicador (o que irá ser visualizado na tela como 
uma interferência) em cada um dos lados do transdutor e verifique se o lado que está sendo 
tocado corresponde ao mesmo apresentado na tela. Caso isso não seja observado, deve-se 
girar o transdutor no sentido lateral e posicioná-lo de acordo. Além disso, é preciso garantir 
que o operador, o transdutor e a tela estejam alinhados, para facilitar a orientação espacial. 
Ou seja, o lado direito do transdutor, o lado direito do paciente e o lado direito da tela devem 
estar alinhados.
145
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dIfErEncIAçÃo dAs EsTrUTUrAs
Uma vez definidos o sítio de punção e a orientação adequada, o operador deve ser capaz de 
identificar as estruturas visualizadas. No caso da punção da veia jugular interna, é necessário 
diferenciar entre a veia jugular e a artéria carótida. Isso pode ser feito de diversas maneiras e a 
mais simples é a caracterização anatômica de cada uma delas: a artéria, na visualização trans-
versal, é uma estrutura localizada medialmente (se a orientação adequada tiver sido utilizada), 
mais arredondada, com paredes mais espessas e que não é facilmente compressível; a veia, 
localizada mais lateralmente, tem as paredes mais finas, a forma mais elipsóide e é facilmente 
compressível. Para avaliar a compressibilidade dos vasos, o próprio transdutor pode ser utili-
zado e a pressão aplicada para colabar a veia será bem menor do que aquela necessária para 
comprimir a artéria. Eventualmente, pode-se apreciar a variação do diâmetro da veia relacionada 
aos movimentos respiratórios (principalmente no paciente sob ventilação pulmonar artificial ou 
sob manobra de Valsalva). Uma outra maneira é inicialmente visualizar as estruturas no modo 
bidimensional transversal e em seguida aplicar o modo Doppler color observando-se o padrão de 
fluxo dos vasos, ao inclinar alternadamente o transdutor nos sentidos caudal e cranial. 
Quando o transdutor é inclinado caudalmente, o sangue proveniente da artéria carótida, que se 
aproxima do transdutor, será apresentado com a cor vermelha e o da veia, com a cor azul. Além 
disso, o fluxo arterial será pulsátil e o da veia, contínuo. Ao se inclinar cranialmente o transdutor, 
observa-se a inversão do padrão de cores, mas as características pulsátil, do sangue arterial, e 
contínua, da veia, são preservadas. Eventualmente, quando o fluxo da veia for suficientemente 
lento, poderá ser apreciado mesmo sem a utilização do Doppler colorido. 
Em algumas ocasiões, a veia não poderá ser visualizada em decorrência de hipovolemia e se en-
contrará total ou intermitentemente colabada. Nesses casos, deverão ser realizadas manobras 
para aumentar o diâmetro da veia, como solicitar, se possível, que o paciente realize manobra de 
Valsalva ou colocar o paciente em posição de Trendelemburg. Em outras circunstâncias, o vaso 
poderá estar ocluído por trombo e, nesse caso, não deverá ser puncionado. Nessa circunstância, 
aconselha-se solicitar um exame formal para o exame do(s) vaso(s) com um ultrassonografista 
experientado. 
O ideal é que a punção guiada por ultrassonografia seja realizada por um único operador, mas 
no início do aprendizado, em decorrência da falta de familiaridade e de destreza com a técnica, 
aconselha-se fazer o procedimento com dois operadores: um deles será responsável pela pun-
ção e o outro, pelo preparo e pela manipulação do transdutor. 
Passos para realização de punção da veia jugular interna guiada por ultrassonografia 
(dois operadores) com a técnica dinâmica transversal: 
1. Após os ajustes de ganho e profundidade, os vasos do pescoço (veia jugular e carótida) deve-
rão ser visualizadas e identificadas; 
2. Realizar assepsia rigorosa da pele com clorexedina (segundo o protocolo adotado na unidade 
para punção venosa convencional);
3. Utilização de campos amplos e proteção estéreis(gorro, máscara, capote e luvas estéreis) 
para os dois operadores;
4. Após a colocação dos campos estéreis, o transdutor e o cabo deverão ser recobertos com 
invólucro plástico estéril (poderão ser usados os invólucros utilizados para realização de proce-
dimentos cirúrgicos laparoscópicos abdominais, que são facilmente disponíveis na maioria dos 
centros cirúrgicos):
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Apostila Ecotin_2012.indb 146 29/02/2012 09:03:11
a. O operador responsável pelo transdutor deverá abrir o invólucro plástico e sanfoná-lo (Figuras 
10, 11, 12, 13 e 14) o máximo possível, formando um fundo de saco;
Figura 10 Figura 11 Figura 12
Figura 13 Figura 14
Figuras 10, 11, 12, 13 e 14: O invólucro plástico estéril pode ser o mesmo utilizado nos 
procedimentos laparoscópicos abdominais. Esses invólucros são longos mais do que o 
suficiente para cobrir o transdutor e o cabo sem permitir contaminação do campo estéril. 
Além disso, suas extremidades dispõem de duas pontas que servem para fixá-las com 
nós na altura desejada do cabo do transdutor. O invólucro deverá ser então «sanfonado» 
até um pouco mais além da sua metade, para formar um «fundo de saco».
b. Deverá ser solicitado que um terceiro indivíduo, com cuidado para não aspergir gel contami-
nado para fora do invólucro, despeje uma quantidade razoavelmente grande de gel no fundo de 
saco formado no invólucro plástico (Figura 15);
Figura 15: Um terceiro indivíduo deverá depositar gel não estéril generosamente 
no «fundo de saco» formado no invólucro plástico estéril. Deve-se ter cuidado 
para não contaminar o invólucro com o gel. 
c. O terceiro indivíduo, segurando o transdutor pelo cabo, deverá depositá-lo no «fundo de saco» 
(Figura 16), sempre com cuidado para não contaminar o invólucro pelo lado de fora;
147
Apostila Ecotin_2012.indb 147 29/02/2012 09:03:11
 
Figura 16: Depositando o transdutor no invólucro.
d. O operador responsável pelo transdutor deverá desdobrar o invólucro até um certo ponto 
e entregar as pontas plásticas ao terceiro indivíduo, que deverá concluir o desdobramento do 
invólucro e dar um nó nas pontas plásticas em volta do cabo do transdutor, o mais distalmente 
possível (Figuras 17 e 18);
 
Figuras 17 e 18: O terceiro indivíduo segura as pontas do invólucro e o 
estica o mais distalmente possível. Em seguida, fixa o invólucro dando 
um nó nas pontas em torno do cabo do transdutor.
e. O operador responsável pelo transdutor, com o transdutor mergulhado no gel, deverá fixar a 
outra ponta do invólucro ao redor do cabo, proximalmente (Figuras 19, 20, 21 e 22);
 
Figuras 19, 20, 21 e 22: Fixando a extremidade distal do invólucro 
no cabo do transdutor. Um simples nó é o suficiente.
5. O operador responsável pelo transdutor irá então realizar novamente a vizualização e identifi-
cação dos vasos e deverá colocar o transdutor no sentido transversal sobre o ponto onde a veia 
jugular estiver localizada o mais lateralmente possível da artéria carótida e posicionar a veia no 
meio do transdutor (e consequentemente no meio da tela - Figuras 23 e 24);
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Apostila Ecotin_2012.indb 148 29/02/2012 09:03:12
 
Figuras 23 e 24: Lembrar: o meio do transdutor corresponde ao meio da tela e a 
veia deverá ser posicionada no meio de ambos. Isso é importante, pois o operador 
deverá utilizar o ponto central do transdutor como referência para inserir a agulha.
6. O operador responsável pela punção deve realizar a anestesia ao mesmo tempo em que já 
visualiza a penetração da agulha da anestesia na pele; em seguida, deve posicionar a agulha de 
punção no meio e o mais próximo possível do transdutor, formando um ângulo bem mais obtuso 
com a pele do que aquele usado na punção convencional (Figura 25);
Figura 25: Posicionamento da agulha na técnica transversal dinâmica: em ângulo 
mais obtuso e próximo ao transdutor. No momento da entrada da agulha na veia, 
é importante que a ponta seja visualizada no interior do vaso. Caso isso não 
ocorra, bascular o transdutor como indicado na foto.
7. O operador acompanha a infusão de anestésico no subcutâneo, o que já serve para orientar a 
penetração da agulha na pele, tecido celular subcutâneo e no interior do vaso (Figuras 26, 27 e 28);
 
Figuras 26, 27 e 28: Sequência da penetração da agulha na veia jugular.
8. O procedimento, a partir daí, não difere do que é feito na punção convencional. 
149
Apostila Ecotin_2012.indb 149 29/02/2012 09:03:12
Passos para realização de punção da veia jugular interna guiada por ultrassonografia 
(dois operadores) com a técnica dinâmica longitudinal: 
Como os passos de 1 a 4 são idênticos em ambas as técincas (transversal e longitudinal), des-
creveremos aqueles exclusivos para a técnica longitudinal, a partir do quinto passo:
5. O operador responsável pelo transdutor irá então realizar novamente a vizualização e identifi-
cação dos vasos e deverá colocar o transdutor no sentido longitudinal sobre a veia jugular, que 
será vizualizada como um «tubo» (Figura 29).
 
Figura 29: Com o transdutor colocado longitudinalmente em relação 
ao pescoço, os vasos (no caso a veia jugular) são vistos como «tubos».
6. O operador responsável pela punção deve realizar a anestesia ao mesmo tempo em que já 
visualiza a penetração da agulha da anestesia na pele; em seguida, deve posicionar a agulha de 
punção no meio do sentido longitudinal do transdutor, formando um ângulo de aproximadamente 
30o com a pele do paciente (Figura 30);
Figura 30: A agulha deve formar um ângulo mais agudo com a pele do 
paciente, pois o feixe ultrassônico irá permitir a visualização da 
penetração da agulha na pele, subcutâneo e veia, simultaneamente.
7. O operador acompanha a penetração da agulha na pele, tecido celular subcutâneo e no inte-
rior do vaso (Figuras 31, 32, e 33); 
150
Apostila Ecotin_2012.indb 150 29/02/2012 09:03:12
 
Figuras 31, 32, e 33: Sequência demonstrando a agulha penetrando até a veia. 
8. Em seguida, o operador deverá avançar o fio guia, cuja introdução será acompanhada pela 
ultrassonografia também. O operador deverá acompanhar a penetração do fio guia através da 
agulha no interior do vaso (Figuras 34, 35, 36 e 37). Com o fio guia no interior do vaso, a agulha 
deverá ser retirada e o dilatador será então utilizado, sempre sob vizualização ultrassonográfica.
 
Figuras 34, 35, 36 e 37: Sequência evidenciando a penetração do fio guia na veia.
9. Por fim, retira-se o dilatador e o cateter deverá ser então inserido, também sob vizualização 
ultrassonográfica;
PUnçÃo dA VEIA fEmorAl
Essencialmente, as técnicas de punção guiada por ultrassom para veia femoral são idênticas as 
anteriormente descritas para a veia jugular. Entretanto, algumas particularidades devem ser res-
saltadas. A primeira delas é a de que a veia femoral encontra-se localizada medialmente à artéria, 
ao contrário do que ocorre com os vasos do pescoço, os quais têm uma disposição inversa (veia 
jugular lateral, artéria carótida medial) (Figura 38). Outra consideração importante é a de que, com 
o ultrassom, a punção da veia pode ser realizada tanto abaixo quanto acima do ligamento inguinal, 
ao contrário da técnica convencional, dependendo exclusivamente da facilidade de visualização. 
Espinha Ilíaca Superior e Anterior
Ligamento Inguinal
Veia Femoral
Ar téria Femoral
Nervo Femoral
Local de Punção 
Femoral Tradicional 
(Aproximadamente 1 
cm abaixo do 
ligamento inguinal)
 
Figura 38: Disposição anatômica dos vasos femorais e relação com o ligamento inguinal. Local 
de punção da veia femoral pela técnica tradicional.
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PUnçÃo ArTErIAl
Como já ressaltado, a técnica de visualização dos vasos com a ultrassonografia e a realização 
da punção guiada não diferem, independentemente do vaso. Dessa forma, a punção guiada por 
ultrassom das artérias usualmente utilizadas na prática da Medicina Intensiva, notadamente as 
artérias radiais e eventualmente as artérias femorais,seguirão os mesmos princípios e passos 
anteriormente descritos, respeitando-se, obviamente, a disposição anatômica de tais vasos, com 
os quais o operador deverá se familiarizar, de preferência examinando diversos pacientes antes 
de realizar sua primeira punção. Outra vantagem do ultrassom, em relação à punção da artéria 
radial, consiste em permitir realizar a avaliação do fluxo do arco palmar por meio de Doppler, sob 
realização de manobra de Allen (Figuras 39, 40 e 41).
 
Figuras 39, 40 e 41: Visualização de fluxo anterógrado em arco palmar e 
reversão do fluxo com a oclusão da artéria radial, o que indica 
manutenção do fluxo no arco proveniente da artéria ulnar.
conclUsÃo
Assim, qualquer um dos vasos por nós utilizados no dia a dia das UTIs pode ser puncionado 
por meio de visualização com ultrassom e a técnica da punção de cada um desses vasos irá 
variar de acordo com a disposição anatômica de cada um deles, como ressaltado anteriormente. 
Entretanto, a descrição das técnicas utilizadas para punção de veias subclávias, axilares e das 
veias periféricas foge ao escopo desse capítulo e reportamos o leitor interessado às referências 
bibliográficas sugeridas. 
lEITUrAs sUgErIdAs:
1. Burtcher C. Chapter 30 - Ultrasound Guidance for Vascular Access in Critical Care Ultrasonography. 
2009. The McGraw-Hill Companie.
2. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al. Ultrasound guidance for placement of central venous 
catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med. 1996;24: 2053–2058.
3. Hind D, Calvert N, McWilliams SR, et al. Ultrasonic lo- cating devices for central venous cannulation: 
meta- analysis. BMJ. 2003;327:361. 
4. Feller-Kopman D. Ultrasound-guided internal jugular access. Chest. 2007;132:302–309. 
5. Milling T, Holden C, Melniker L, Briggs WM, Birkhahn R, Gaeta T. Randomized controlled trial of 
single-operator vs. two-operator ultrasound guidance for internal jugular central venous cannulation. 
Acad Emerg Med 2006;13(3):245-7.
152
Apostila Ecotin_2012.indb 152 29/02/2012 09:03:13
153
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Apostila Ecotin_2012.indb 157 29/02/2012 09:03:13sinal ultrassônico. Isso se traduz por uma sombra acústica que 
eventualmente pode prejudicar ou mesmo impedir a vizualização de estruturas além do ar. O uso do 
gel hidrossolúvel serve justamente para evitar a interposição de ar entre a superfície do transdutor 
e as estruturas de interesse. O ar interposto entre o ultrassom e a pele do paciente pode provocar 
atenuação da energia ultrassônica em mais de 99%, o que virtualmente impede a vizualização de 
estruturas além do obstáculo imposto pela camada de ar. Por conta disso, deve-se ser generoso na 
utilização de gel por ocasião da realização do exame. A procura por uma janela acústica adequada 
na superfície torácica pode ser especialmente desafiadora no paciente gravemente enfermo sob 
Apostila Ecotin_2012.indb 12 29/02/2012 09:02:53
13
ventilação pulmonar artificial, no qual os pulmões mais expandidos podem provocar atenuações do 
sinal que por vezes impedem a vizualização das estruturas cardíacas. A mobilização do paciente 
eventualmente ajuda a melhorar a imagem, na medida que, em determinadas posições, tal qual o 
decúbito lateral esquerdo, o coração se aproxima da parede torácica e desvia os pulmões, permitindo 
um melhor acesso acústico às estruturas cardíacas. Esse tipo de mobilização muitas vezes não 
pode ser realizada no paciente gravemente enfermo. Além disso, a presença de feridas cirúrgicas 
e curativos aumenta ainda mais a dificuldade para se obter uma janela acústica adequada e essa 
talvez seja a principal limitação da ecocardiografia transtorácica como ferramenta diagnóstica e de 
monitorização em UTI.
TrAnsdUTorEs PIEzoEléTrIcos
O transdutor de ultrassonografia e ecocardiografia é provavelmente o principal componente 
desses equipamentos. Ele possui um material que tem uma propriedade física peculiar de 
converter pulsos de eletricidade em vibrações mecânicas e vice-versa (figura 7).
Figura 7: Resposta do material piezoelétrico à deformação mecânica e à corrente elétrica: 
O elemento ativo (geralmente cerâmica de titanato ou quartzo) é o centro do transdutor e quando 
submetido a uma corrente elétrica, suas moléculas alinham-se com o campo elétrico, o que 
altera as dimensões do material. Os ciclos de expansão e retração do material ocorrem muito 
rapidamente e geram as ondas de ultrassom. Quando as ondas ultrassônicas são refletidas, 
colidem com o material piezoelétrico e são transformadas em energia elétrica novamente. O 
transdutor gera um pulso rápido de ultrassom (1 a 6 milissegundos) e logo em seguida “silencia” 
e se põe em estado de repouso, ou de “escuta”, aguardando o retorno da onda ultrassônica. 
Esse período de “escuta” é muito mais longo do que o tempo gasto para gerar o ultrassom. A 
formação da imagem baseia-se essencialmente no tempo que o ultrassom leva para ir até a 
superfície refletora e retornar ao transdutor. Quanto mais profunda a estrutura, mais tempo será 
gasto para que a onda de ultrassom retorne ao transdutor e a distância pode ser calculada com 
base na velocidade do som através dos tecidos e no intervalo de tempo gasto entre a emissão 
e a recepção do ultrassom. 
O tipo de transdutor mais simples é baseado em um único cristal piezoelétrico que permite a 
amostragem repetitiva de uma única linha com o tempo de amostragem limitado apenas ao 
Apostila Ecotin_2012.indb 13 29/02/2012 09:02:54
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retorno do ultrassom a partir da estrutura de interesse. O uso clínico desse tipo de transdutor hoje 
se resume ao modo M, no qual um registro unidimensional das diversas estruturas cardíacas, 
com diferentes impedâncias acústicas, é feito ao longo do tempo (figura 8). Cada superfície de 
impedância acústica é vista como uma linha que é apresentada em função do tempo: 
Figura 8: No modo M, uma única linha de ultrassom é utilizada
No modo B (bidimensional), várias unidades piezoelétricas são dispostas lado a lado no transdutor 
e são ativadas sucessivamente, de modo a realizar uma “varredura” tomográfica das estruturas, 
o que resulta em uma imagem bidimensional (figura 9). 
!
Cristal 
Piezoelétrico
Sinal Ecográfico
Ângulo Tomográfico
Ângulo Tomográfico
Tela de Imagem
Figura 9: A imagem bidimensional é obtida pela varredura de diversas linhas de 
ultrassom sequenciais. Até bem pouco tempo, essa varredura era feita mecanicamente, 
por meio da rotação da estrutura piezoelétrica. Hoje em dia, diversos elementos 
piezoelétricos são dispostos lado a lado (arranjo de fase) e sua ativação consecutiva 
proporciona o rastreamento tomográfico necessário à formação da imagem.
Apostila Ecotin_2012.indb 14 29/02/2012 09:02:54
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A ativação sequencial das unidades piezoelétricas é denominada de arranjo de fase e gera uma 
imagem como se uma única unidade piezoelétrica fosse movimentada mecanicamente de uma lado 
para o outro (de fato, era assim que os transdutores produziam imagens bidimensionais há alguns 
anos). Para o exame ecocardiográfi co, os feixes de ultrassom divergem logo após se afastarem 
do transdutor e formam um “leque” que se amplia à medida que se distancia da origem. A grande 
vantagem dessa formatação é que ela permite que a superfície do transdutor seja pequena o 
sufi ciente para ser acomodada nos espaços intercostais, evitando a sombra acústica das costelas.
Atualmente, praticamente todos os transdutores são capazes de fazer os registros em modo M, 
modo B (bidimensional) e também sobrepor o modo B com os registros de Doppler (ver adiante).
Na prática clínica, existem diversos tipos de transdutores (fi gura 10), cada um deles com formatos 
diferentes, confi gurados para emitir frequências ultrassônicas variáveis e com usos clínicos 
diversos e específi cos.
Figura 10: Diversos tipos de transdutores, com características e aplicações distintas.
O transdutor que se utiliza para a realização de ultrassonografi a abdominal é do tipo “arranjo de 
fase” curvilinear que produz uma frequência ultrassônica baixa (maior penetração com resolução 
baixa) (fi gura 11 A). Aquele aplicado para vizualização de estruturas vasculares e nervosas é do 
tipo “arranjo de fase” linear com grande frequência ultrassônica, geralmente acima de 5,0 MHz 
(maior resolução com baixa penetração) (fi gura 11 B) e o utilizado para a realização de ecocar-
diografi a transtorácica é do tipo arranjo de fase, convexo e utiliza uma frequência ultrassônica 
em torno de 3,0 a 5,0 MHz. (fi gura 11 C). 
Figura 11: Transdutores para: ultrassonografi a geral (abdominal) – 
A; ultrassonografi a vascular e nervosa – B; e para ecocardiografi a – C.
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PrIncÍPIo doPPlEr E sUAs APlIcAçõEs
O efeito Doppler tem esse nome em homenagem ao seu descobridor, o físico austríaco Jo-
hann Christian Andreas Doppler, que em 1842 o descreveu teoricamente. Em 1845, um cientista 
alemão, Christoph B. Ballot, em experimento com ondas sonoras, comprovou o efeito pela 
primeira vez. O princípio consiste na propriedade dos fenômenos ondulatórios, como a luz e o 
som, que quando emitidas por um objeto em movimento relativo a um observador (ou receptor) 
têm suas frequências de onda alteradas no processo. Assim, quando um objeto produtor de som 
se aproxima de um receptor, a frequência da onda sonora emitida aumenta, enquanto se o objeto 
se afasta, a frequência da onda sonora diminui. Para entender melhor o fenômeno, imagine o 
som emitido por um automóvel que muda seu timbre à medida que se aproxima e se afasta de 
um observador à beira de uma rodovia (figura 12). 
Figura 12: Princípio de Doppler: a frequência sonora varia de acordo com 
a aproximação ou afastamento da fonte sonora em relação ao receptor.
Os equipamentos de ultrassom utilizam esse princípio da seguinte forma: como a frequência 
do ultrassom emitido é conhecida, se a onda emitida se chocar com um objeto em movimento, 
será capaz de avaliar a direção e a velocidade com que o objeto se move calculando a diferença 
entre as frequências das ondas sonoras emitida erecebida. Essa diferença de frequência é 
denominada desvio Doppler (dD). As hemácias em movimento dentro dos vasos, ao encontrarem 
uma onda sonora, comportam-se como corpos refletores. Quando o sentido do fluxo sanguíneo 
ocorre na direção do transdutor, o dD será positivo, isto é, o eco do ultrassom que retorna terá 
uma freqüência de onda mais alta. Em contrapartida, se a direção do fluxo sangüíneo for no 
sentido contrário ao do transdutor, então o dD será negativo (isto é, a freqüência do ultrassom 
refletido é mais baixa do que aquela transmitida). No caso das velocidades intracardíacas e ao 
se usar transdutores com frequências diagnósticas, os desvios Doppler estão em uma faixa 
audível (0 a 20 kHz). A relação entre o dD e a velocidade do fluxo de sangue é estabelecida pela 
equação Doppler (figura 13):
V = c(Fr-F0)/[2F0(cosΘ)]
Apostila Ecotin_2012.indb 16 29/02/2012 09:02:54
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Figura 13: Variáveis envolvidas no cálculo da velocidade do fluxo sanguíneo. 
O ângulo de interceptação é importantíssimo para a obtenção de 
uma velocidade a mais próxima do real possível.
onde c é igual a velocidade do som no sangue (1540 m/s), Θ é o ângulo de interceptação entre o 
feixe de ultrassom e a direção do fluxo sanguíneo e 2 é um fator de correção da distância de ida 
e volta do ultrassom. Dessas variáveis, o ângulo de interceptação tem uma importância crucial no 
cálculo da velocidade do fluxo sanguíneo, tendo em vista que o cosseno de um ângulo de 0o e 
180o (quando o feixe de ultrassom encontra-se paralelo ao fluxo) é igual a 1 e, consequentemente, 
a velocidade calculada pela equação Doppler nessa condição vai ser igual à velocidade real do 
fluxo sanguíneo. Por outro lado, se o ângulo é de 90o, ou seja, quando o transdutor encontra-se 
perpendicular ao fluxo sanguíneo, o cosseno é 0, e a consequência disso é que nenhum desvio 
Doppler de fluxo pode ser calculado. O ângulo máximo até o qual pode-se calcular com relativa 
precisão o desvio Doppler é de 60o, cujo cosseno é de 0,5, o que representa um cálculo de uma 
velocidade que é apenas metade da velocidade real. Ou seja, em termos práticos, o transdutor 
deve estar o mais paralelamente possível ao fluxo sanguíneo, de modo que possamos atribuir um 
cosseno Θ o mais próximo de 1 e uma velocidade o mais próxima do real possa ser calculada.
Os formatos Doppler disponíveis para uso clínico são o Doppler de onda contínua, o Doppler 
pulsado, o Doppler colorido, o Doppler tecidual e a varredura duplex. Discutiremos aqui apenas 
os formatos pulsado, contínuo e color. O formato de Doppler mais utilizado no contexto da 
Medicina Intensiva é o formato pulsado, com o qual obtem-se a integral velocidade-tempo que 
serve para calcular o débito cardíaco (ver adiante). A aquisição das imagens de Doppler pulsado 
é semelhante à ultrassonografia bidimensional, nos quais pulsos curtos e intermitentes de ultras-
som são emitidos e o equipamento só “ouve” os ecos transmitidos de um ponto específico pré-
-determinado pelo examinador (figura 14). 
Figura 14: Exemplo da obtenção do Doppler Pulsado a nível 
da válvula aórtica em um corte apical de cinco câmaras
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Esses pontos são escolhidos pelo examinador sobrepondo imagens bidimensionais do coração 
ou dos vasos. Um aspecto que limita a utilização do Doppler pulsado é a velocidade máxima de 
fluxo que pode ser precisamente avaliado: velocidades muito elevadas provocam o aparecimento 
do fenômeno da ambiguidade (figura 15), que pode ser comparado ao fenômeno óptico dos 
antigos filmes de faroeste, nos quais as rodas das diligências, depois que o veículo atingia uma 
determinada velocidade, pareciam girar ao contrário. 
Figura 15: Registro de Doppler pulsado com ambiguidade: 
impossível avaliar a velocidade do fluxo.
No Doppler com onda contínua o equipamente transmite e recebe sinais ultrassônicos de 
maneira contínua e simultânea. Nessa forma, como o sinal não é emitido por pulsos, os sinais 
refletidos ao longo de todos os pontos do feixe ultrassônico serão registrados simultaneamente. 
Dessa forma, torna-se impossível saber a origem do sinal, ao longo do feixe ultrassônico e 
localizar especificamente o local onde o fluxo está sendo registrado. Entretanto, tanto o espectro 
da velocidade do fluxo quanto a sua direção podem ser registrados, mesmo a velocidades muito 
elevadas, pois não ocorre o fenômeno da ambiguidade. Esse formato é principalmente utilizado 
para calcular gradientes de pressão valvulares por meio da equação de Bernouille e o seu uso 
no contexto da Medicina Intensiva é limitado.
O Doppler colorido utiliza emissão de ondas pulsadas que são sobrepostas a imagens em modo 
M ou bidimensionais e criam um padrão que propicia informações a respeito da direção do fluxo. 
O fluxo que se aproxima do transdutor é representado em vermelho e o que se afasta, em azul. 
(figura 16). Os fluxos turbulentos são codificados em verde, amarelo ou, geralmente, como um 
mosaico de cores (figura 17).
Figura 16: Fluxo transvalvar mitral normal em vermelho: o fluxo se 
aproxima do transdutor, que está posicionado no ápice cardíaco
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Figura 17: Fluxo turbulento de uma insuficência mitral representado por um mosaico de cores
conTrolEs do EqUIPAmEnTo
Apesar de os equipamentos de ultrassonografia e ecocardiografia modernos terem uma grande 
capacidade de armazenamento e processamento e poderem gerar imagens de altíssima 
qualidade como uma verdadeira “caixa preta”, ou seja, sem a necessidade de manipulação ou 
intervenção dos controles, algumas vezes se faz necessário o ajuste de alguns das funções do 
equipamento para se obter uma imagem mais aperfeiçoada. Os mais importantes são resumida-
mente descritos a seguir e o ideal é que se façam os ajustes na sequência apresentada:
1. Profundidade: como o próprio nome sugere, é possível aprofundar o alcance do ultras-
som por meio de um controle de profundidade, o que porssibilita a vizualização de estruturas 
localizadas a distâncias maiores em relação ao trandutor (figuras 18A, 18B e 18C). Dessa forma, 
as recomendações em relação ao uso da profundidade podem ser resumidos da seguinte forma:
a. Sempre comece o exame com a maior profundidade possível;
b. Diminua a profundidade para deixar a área de interesse a ¾ da tela;
c. Deixe uma pequena área atrás da área de interesse para detectar artefatos como “sombras” 
ou “reforços”.
Figura 18A: Profundidade ajustada em excesso
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Figura 18B: Pouca profundidade
Figura 18C: Profundidade adequada
 
2. Foco: Como já comentado anteriormente, o feixe de ultrassom pode ser focalizado com uma 
lente acústica, da mesma forma que focalizamos ondas luminosas para melhorar a imagem. 
O princípio é semelhante ao que fazemos ao focalizar uma imagem para tirar uma fotografia. 
(figuras 19 A e 19 B)
 
 
Foco 
Figura 19 A: Imagem fora de foco
 
 
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Foco 
Figura 19 B: Foco adequado
 
3. Compensação de ganho de tempo: O que se deve ter em mente é que a energia ultrassônica se 
atenua à medida que avança e retorna através dos tecidos no seu caminho de ida e volta ao trans-
dutor. Assim, os ecos provenientes da estruturas mais profundas tendem a ser mais atenuados do 
que os que provêm das mais superficiais, o que pode prejudicar a vizualização de tais estruturas. 
É possível aumentar a sensibilidade do equipamento aos ecos mais profundos, compensando a 
atenuação sofrida e melhorando a qualidade das imagens correspondentes. O objetivo é ajustar a 
compensação para obter uma imagem homogênea em escala de cinza (figura 20)
Figura 20: À esquerda imagem com a compensação 
de ganho de tempo e à direita, sem esse recurso.
4. Zoom: esse recurso é útil para a apreciação de detalhes de estruturas menores e para mensu-
ração de determinados parâmetros, como por exemplo, o diâmetro da via desaída do ventrículo 
esquerdo, usado para calcular o débito cardíaco. (figura 21)
Figura 21: O zoom é um recurso interessante 
para apreciar detalhes das estruturas vizualizadas
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5. Ganho: esse controle ajusta a intensidade dos sinais recebidos pelo transdutor. Quanto maior 
o ganho, maior será a intensidade dos sinais e mais “saturada” parecerá a imagem (fi gura 22).
Figura 22: Na imagem da esquerda, o ganho foi ajustado adequadamente, 
o que permite uma vizualização consistente das estruturas. 
À direita, muito ganho foi utilizado, o que “saturou” a imagem.
ArTEfATos
A obtenção da imagem de órgãos e estruturas corporais por meio do ultrassom é um processo 
complexo que envolve diversas etapas de aquisição e processamento as quais podem gerar vários 
artefatos que precisam ser devidamente reconhecidos para evitar dúvidas, falsos diagnósticos e 
suas consequências. Os artefatos de maior importância serão resumidamente descritos:
1. Sombras: O principal causador do aparecimento de sombras acústicas, particularmente no 
paciente gravemente enfermo sob ventilação mecânica é o ar. Como o ar transmite muito mal a 
energia ultrassônica, as estruturas além da camada de ar não serão adequadamente vizualisadas 
(fi gura 23). Muitas vezes, o aparecimento das sombras acústicas é intermitente e isso permite, 
apesar da precariedade das imagens, uma avaliação qualitativa satisfatória às necessidades do 
intensivista. Ocasionalmente, entretanto, o ar presente nos pulmões impede completamente a 
aquisição de quaisquer imagens minimamente interpretáveis. 
 
A B
Figura 23 A e B: Sombra acústica ocasionada pela interposição intermitente dos pulmões
Outras estruturas que podem ocasionar sombras acústicas são as costelas e geralmente 
essas sombras são vizualizadas como faixas negras que “deslizam” de um lado para o outro, 
dependendo da fase do ciclo respiratório (fi gura 24).
Apostila Ecotin_2012.indb 22 29/02/2012 09:02:57
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Figura 24: Sombras acústicas das costelas
2. Reforço: O reforço ocorre quando o ultrassom atravessa um meio pouco reflexivo, como o 
líquido. Como o ultrassom sofre pouca ou nenhuma atenuação nesses meios, as estruturas além 
da camada de líquido receberão uma maior energia ultrassônica e consequentemente gerarão 
ecos mais fortes (figura 25)
Figura 25: Imagem longitudinal da vesícula biliar: as sobras acústicas são 
provocadas por cálculos biliares e nota-se o reforço das estruturas 
localizadas atrás da vesícula, que se encontra preenchida por líquido (bile).
3. Artefatos de lobos laterais: esses artefatos ocorrem porque nem toda a energia produzida pelo 
transdutor permanece em um feixe único central (figura 26). Parte da energia ultrassônica irá se 
projetar radialmente ao feixe principal, o que gera um fenômeno denominado efeito de borda. O 
artefato é tridimensional e ocorre porque o transdutor “lê” os sinais de retorno como se todos ti-
vessem origem no feixe ultrassônico central. Dessa forma, um eco de pouca intensidade, gerado 
por uma estrutura localizada lateralmente ao alvo principal será mostrada como se estivesse 
localizada ao longo do eixo central do ultrassom (figura 27).
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24
Feixe Principal
Lobos Laterais
Figura 26: Lobos laterais de energia ultrassônica
!
Figura 27: Artefato de lobo lateral visto como uma massa dentro do átrio esquerdo (setas)
4. Artefatos de reverberação: ocorrem quando o feixe ultrassônico encontra estruturas muito 
ecorreflexivas com retorno de grande energia ultrassônica ao transdutor (figura 28). 
Transdutor
Estrutura Original
Eco de Reverberação
Eco de Reverberação
Esses ecos reflexivos, por sua vez, ao chegarem ao transdutor, são novamente refletidos e mais 
uma vez encontram a estrutura, retornando uma vez mais ao transdutor. Obviamente, a cada 
retorno a energia sofre atenuação, mas se ainda estiver na faixa de detecção do transdutor, 
provocará o aparecimento de imagens repetidas, idênticas àquela correspondente à estrutura 
reflexiva original, com a diferença que a distância dessas imagens artificialmente geradas será 
sempre o dobro da original, em relação ao transdutor (figura 28 e 29). 
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!
Figura 28: Eco de reverberação provocado pelo pericárdio, que é uma 
estrutura muito reflexiva. Notar que a distância do eco de reverberação 
ao pericárdio é a mesma daquela entre o transdutor e a estrutura original.
Figura 29: Eco de reverberação em interior da bexiga
lEITUrAs sUgErIdAs:
1. Levitov A, Mayo P, Slonim A. Critical Care Ultrasonography. 2009. The McGraw-Hill Companie. 
2. http://www.criticalecho.com/content/tutorial-1-basic-physics-ultrasound-and-doppler-phenomenon;
3. Solomon SD, Instrumentação ecocardiográfica e princípios físicos de ecocarddiografia doppler. In 
Solomon SD, Ecocardiografia - Manual Prático. 2010. Revinter. 
4. Capítulo 2 - Física e Instrumentação. In: Feigenbaum - Ecocardiografia - Sexta Edição 2007. Editora 
Guanabara Koogan SA. Rio de Janeiro.
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Capítulo 3
cortes Anatômicos da Ecocardiografia Transtorácica
Fátima Negri
O ecocardiograma (ECO) é um exame complementar em cardiologia que utiliza o ultrassom 
(US), gerado e captado através de transdutores, para obter imagens tomográficas que fornecem 
informações estruturais e funcionais do coração como também, através da utilização do efeito 
Doppler, realiza a aquisição e análise do fluxo sanguíneo.
As principais formas de abordagem para a realização do estudo ecocardiográfico são a transto-
rácica, que é o objeto deste capítulo, e a transesofágica.
As primeiras descrições sobre a anatomia ecocardiográfica bidimensional do coração foram 
feitas por Tajik e colaboradores, da Clínica Mayo, em 1978. A partir daí, as nomenclaturas foram 
sendo introduzidas e em 1980, a Sociedade Americana de Ecocardiografia padronizou as janelas 
acústicas que compõem o estudo ecocardiográfico.
As imagens bidimensionais analisadas ao ecocardiograma transtorácico (ETT), também são 
obtidas de forma padronizada, através do adequado posicionamento do paciente e do trans-
dutor em locais específicos do tórax, denominados de janelas ecocardiográficas (figura 1), com 
direcionamento do feixe de US, para a obtenção dos cortes do coração nos diferentes planos: 
longitudinal, transversal e apical (figura 2). O examinador pode se posicionar do lado direito 
ou esquerdo do paciente, obtendo as imagens segurando o transdutor com a mão direita ou 
esquerda, respectivamente, sendo que o posicionamento e consequente uso da mão esquerda 
para a apreensão do transdutor e aquisição das imagens é mais ergonômico, principalmente 
quando se trata do paciente em ambiente de terapia intensiva.
Figura 1: Janelas Ecocardiográgicas. Solomon, 2007.
Apostila Ecotin_2012.indb 31 29/02/2012 09:02:57
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Figura 2: Planos dos Cortes Ecocardiográficos. Circulation, 1980.
O estudo do fluxo sanguíneo pode ser obtido a partir das imagens bidimensionais, com o uso 
do Doppler pulsado, contínuo e/ou do mapeamento de fluxo em cores, como visto no capítulo 
anterior.
A seguir, serão abordados os cortes ecocardiográficos de interesse para a medicina intensiva.
I – JAnElA PArAEsTErnAl EsqUErdA:
1. Plano Longitudinal:
O principal corte ecocardiográfico desse plano é o corte paraesternal longitudinal do ventrículo 
esquerdo (PLVE), que é mais facilmente obtido com o paciente em decúbito lateral esquerdo, 
sempre que possível, visando uma maior aproximaçãodo coração ao gradil costal e uma menor 
interferência do ar dos pulmões na qualidade da imagem. O transdutor deve ser posicionado no 
terceiro ou quarto espaço intercostal esquerdo, próximo ao esterno, com o apontador (ou índex) 
direcionado para o ombro direito do paciente (figura 3), porém ele pode e deve ser deslocado, 
em movimentos circulares pequenos, para um espaço intercostal acima ou abaixo ou mais late-
ralmente, a depender o biótipo do paciente, em busca da melhor imagem. 
Nesse corte (figuras 4 e 5), são visualizados o ventrículo direito (VD), o septo interventricular 
(SIV), a raiz da aorta (Ao), o ventrículo esquerdo (VE), a parede ínfero-lateral do VE, o átrio 
esquerdo (AE), a artéria pulmonar direita (APd), a aorta torácica descendente (AoDesc), além 
das valvas mitral (VM) e aórtica (VAo). 
Apostila Ecotin_2012.indb 32 29/02/2012 09:02:57
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Figura 3: Posicionamento do paciente e do transdutor 
para obtenção do corte PLVE. Solomon, 2007.
Figura 4: Representação esquemática do corte PLVE. Clínica Mayo, 1978.
Figura 5: Estruturas visualizadas no corte PLVE. Wilson Mathias Jr, 2009.
2. Plano Transversal:
O principal corte ecocardiográfico desse plano é o corte paraesternal transversal do VE 
(PTVE), que é obtido também com o paciente e o transdutor na mesma posição que no corte 
PLVE, porém com o “índex” apontando para o ombro esquerdo do paciente. Nesse corte (figuras 
6 e 7), são visualizados o VD, o SIV, o VE e os músculos papilares. Ao inclinar-se o transdutor 
discretamente na direção cranial, a valva mitral poderá ser visualizada no interior da cavidade do 
VE, consistindo no corte paraesternal transversal da valva mitral (PTVM) (figura 8). 
Apostila Ecotin_2012.indb 33 29/02/2012 09:02:58
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Figura 6: Posicionamento do transdutor e representação 
esquemática do corte PTVE. Clínica Mayo, 1978.
Figura 7: Estruturas visualizadas no corte PTVE. Wilson Mathias Jr, 2009.
Figura 8: Estruturas visualizadas no corte PTVM. Wilson Mathias Jr, 2009.
Apostila Ecotin_2012.indb 34 29/02/2012 09:02:58
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II – JAnElA APIcAl: 
1- Plano Apical: 
O principal corte ecocardiográfico desse plano é o corte apical de quatro câmaras (A4C), que 
é obtido também com o paciente em decúbito lateral esquerdo e o transdutor sobre o ictus do 
VE, em geral no quinto espaço intercostal, a partir da linha hemiclavicular esquerda, podendo 
deslocar-se mais ou menos para a esquerda ou para baixo, dependendo do biótipo do paciente 
e do tamanho das cavidades ventriculares, com o apontador direcionado para o ombro esquerdo 
do mesmo. 
Nesse corte (figuras 9 e 10), são visualizados o VD, com sua banda moderadora (BM), o SIV, 
o VE, a parede lateral do VE, o átrio direito (AD), o AE, a veia cava superior (VCS) e as veias 
pulmonares (VP), além das VM e VT. 
Figura 9: Posicionamento do paciente, do transdutor e representação 
esquemática do corte A4C. Clínica Mayo, 1978.
Figura 10: Estruturas visualizadas no corte A4C. Wilson Mathias Jr, 2009.
A partir do corte A4C, pode-se obter o corte apical cinco câmaras (A5C), apenas direcionando-
-se o transdutor discretamente no sentido anterior. Nesse corte (figura 11), além das estruturas 
visualizadas no corte A4C, observa-se o surgimento da raiz da aorta e da valva aórtica no meio 
da imagem. 
Apostila Ecotin_2012.indb 35 29/02/2012 09:02:59
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Figura 11: Representação esquemática e estruturas 
visualizadas no corte A5C. Feigenbaum, 2005.
III – JAnElA sUBcosTAl: 
O principal corte ecocardiográfico desse plano é o corte subcostal de quatro câmaras (SC4C), 
que é obtido com o paciente em decúbito dorsal e o transdutor na região epigástrica, posicionado 
em direção à nuca, de modo que o feixe de US fique quase paralelo ao plano do tórax, com o 
apontador voltado para o lado esquerdo do paciente. Algumas manobras como a manutenção 
dos joelhos flexionados, para relaxar a musculatura do abdômen superior e realização de ap-
néia inspiratória, favorecendo o deslocamento do coração na direção do trandutor, melhoram a 
qualidade das imagens obtidas através dessa janela. 
Nesse corte (figuras 12 e 13), são visualizados o VD, o SIV, o VE, o AD, o AE, além das VM e VT.
 
Figura 12: Posicionamento do paciente e do transdutor 
e representação esquemática do corte SC4C. Solomon, 2007.
Apostila Ecotin_2012.indb 36 29/02/2012 09:02:59
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Figura 13: Estruturas visualizadas no corte SC4C. Wilson Mathias Jr, 2009.
Através da janela subcostal, mantendo-se o transdutor na região epigástrica, perpendicular à 
parede abdominal e com o apontador voltado para a fúrcula esternal pode-se obter a visualização 
da veia cava inferior (VCI). 
 
Figure 14: VCI normal, à esquerda e dilatada, à direita. Feigenbaum, 2005.
lEITUrAs sUgErIdAs:
1- Henry WL, DeMaria A, Gramiak R, King DL et al. Report of the American Society of Echocardiography 
Committee on Nomenclature and Standards in Two-dimensional Echocardiography. Circulation 62, 
No. 2, 1980. 
2- Tajik AJ, Deward JB, Oh JK. The Echo Manual. 3th Edition, 2007, Lippincott, Williams & Wilkins.
3- Wilson Mathias Jr. Manual de Ecocardiografia, 2009. 2ª. Ed. Editora Manole Ltda.
4- Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography, 6th Edition, 2005, Lippin-
cott Williams & Wilkins.
5- Solomon SD. Essential echocardiography: a practical handbook with DVD, 2007, Humana Press Inc.
Apostila Ecotin_2012.indb 37 29/02/2012 09:02:59
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Capítulo 4
Avaliação global da função sistólica Ventricular Esquerda 
Fátima Negri
A avaliação da função sistólica ventricular é a aplicação mais importante da ecocardiografia e, no 
ambiente de terapia intensiva, tem como objetivo principal a detecção de uma possível alteração 
da contratilidade miocárdica como determinante ou agravante da condição crítica do paciente 
em questão.
Pode ser realizada de modo qualitativo, através da estimativa visual do tamanho do VE, análise 
da sua movimentação e do espessamento das suas paredes ou de modo quantitativo, através 
do uso do ECO bidimensional e do Modo M, que permitem quantificar mudanças no tamanho e 
volume ventriculares, calculando assim a sua fração de ejeção (FE), como também do Doppler, 
através da estimativa do volume sistólico e do débito cardíaco, que serão abordados em outro 
capítulo dessa apostila, além de outras medidas tais como a dP/dT do VE medida pelo jato de 
insuficiência mitral e o índice de performance miocárdica (IPM) do VE ou índice de Tei, que são 
realizadas pelos ecocardiografistas especialistas e não são objetos desse curso.
I – AVAlIAçÃo qUAlITATIVA:
Avaliação subjetiva da função sistólica global do VE deve ser analisada no maior número possível 
de cortes ecocardiográficos e tem sua utilidade nas situações onde a janela ecocardiográfica 
é inadequada, gerando dificuldade de visualização da borda endocárdica e entre operadores 
experientes, onde há uma boa correlação da fração de ejeção estimada subjetivamente com a 
mensurada. 
Por outro lado, um estudo recente, publicado na revista Chest, em 2009, que avaliou a estimativa 
subjetiva da função ventricular entre intensivistas, após um período de treinamento de 6 horas, 
demonstrou que a função ventricular foi classificada corretamente como normal em 92% dos 
casos e corretamente como anormal em 80% dos casos e nenhum dos pacientes com disfunção 
grave do VE foi classificado erroneamente como tendo uma função normal, mostrando que esse 
método pode ser útil mesmo após um breve período de experiência.
II – AVAlIAçÃo qUAnTITATIVA:1 – Modo M:
O cálculo da FE do VE pelo método unidimensional é o mais utilizado na prática clínica, onde 
são realizadas medidas lineares da cavidade do VE, ao final da sístole e da diástole, que são 
aplicadas em fórmulas (usualmente a fórmula de Teichholz), pelo menu da cálculos do próprio 
aparelho, que calcula os volumes ventriculares, fornecendo, então, a FE, em percentual, cujo 
valor normal é > 55%. A disfunção ventricular é considerada discreta quando a FE do VE en-
contra-se entre 45 e 54%, moderada entre 30 e 44% e importante quando 1.
Durante a situação de dilatação aguda do VD e desvio paradoxal do septo interventricular, ocorrerá 
restrição ao enchimento do VE, o que culminará com diminuição da sua pré-carga com consequen-
te diminuiçãodo débito cardíaco, estado de choque circulatório, podendo culminar com óbito.
Na figura 2, observamos uma imagem ecocardiográfica onde nota-se aumento do ventrículo 
direito e desvio do septo interventricular, caracterizando uma situação de cor pulmonale agudo.
Figura 2. Paciente com síndrome de desconforto respiratório agudo
No passado, quando se ventilava com altos volumes correntes, e altas pressões de platô nas 
vias aéreas, a mortalidade dos pacientes com SDRA era extremamente alta quando comparada 
com os níveis de mortalidade atuais. 
Atualmente, defende-se uma ventilação com baixo volumes correntes (VT = 6 mL/kg, de peso 
ideal) e pressão de platô limitada (Pplat 32 mmHg e outros que apresentarão CPA mesmo com Pplat entre 26-30 mmHg. Em alguns 
pacientes, o uso de PeePs mais altas levará ao recrutamento alveolar à pouca alteração na 
pressão transpulmonar devido à melhora da complacência pulmonar à poucos efeitos hemodinâ-
micos no VD, entretanto, em outras situações o mesmos valores de PeeP podem levar a hiperdis-
tensão pulmonar à aumento importante da pressão transpulmonar à disfunção do VD devido à 
sobrecarga pressórica. 
Podemos ainda utilizar esta ferramenta de monitorização, o ECO na beira do leito, durante manobras 
de recrutamento alveolar, que podem igualmente causar deteriorização hemodinâmica.
Trabalhos na literatura, como dos autores Jardin F. e Vieillard-Baron A., demonstraram uma estreita 
e direta relação entre altas pressões de platô com incidência de cor pulmonale agudo e mortalidade, 
em pacientes com SDRA, e para avaliar o risco de ocorrência de CPA, esses autores utilizaram o 
ecocardiograma para monitorizar o VD, durante os dias de ventilação mecânica.
Nota-se a importância do uso do ECO na beira do leito, realizado por intensivistas, para integrar 
o suporte ventilatório escolhido à função do VD, durante SDRA, com o objetivo de se adotar uma 
estratégia de VM protetora para o VD, sem esta causar importante comprometimento hemodinâmico.
Conclui-se, que o ecocardiograma constitui uma ferramenta de fundamental importância para 
monitorização da ventilação mecânica nos pacientes com SDRA, pois estes já apresentam uma 
pressão arterial pulmonar elevada, e, se associada a uma ventilação inadequada, aumenta-se a 
chance de ocorrência de cor pulmonale agudo, levando à insuficiência de VD e inclusive de VE, 
comprometendo assim o prognóstico destes pacientes.
O ecocardiograma também apresenta importância na avaliação dos pacientes com suspeita de 
tromboembolismo pulmonar (TEP).
Além de poder comprovar o diagnóstico, quando se visualiza o trombo, o ECO pode ser útil para 
descartar outras hipóteses diagnósticas que podem inicialmente ter quadro clínico similar ao TEP, 
porém tratamento extremamente diferente, como tamponamento cardíaco e dissecção de aorta. 
O ECO ainda tem função importante na avaliação da gravidade do TEP, com valor prognóstico e 
inclusive podendo auxiliar na decisão terapêutica. 
Durante esta situação, devido à obstrução importante da circulação pulmonar, pode ocorrer hipertensão 
pulmonar acentuada, com consequente disfunção aguda do VD – cor pulmonale agudo (CPA).
Pode haver também um aumento da pressão do AD, que dificulta o retorno venoso. Todos esses 
fatores podem culminar com disfunção do VE, e óbito. 
Sinais sugestivos de TEP, no ECO:
o Relação telediastólica VD/VE > 0,6
o Movimento Paradoxal do Septo Interventricular
o Insuficiência Tricúspide
o Hipocinesia do segmento basal e medial da parede livre do VD e ↑ da cinética do segmento 
apical
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Observa-se na figura 3 uma dilatação de ventrículo direito, que ocorreu em um paciente com 
TEP, que deu entrada na UTI hipotenso e extremamente dispnéico, evidenciando disfunção do 
VD – cor pulmonale agudo.
 
Relação VD/VE = 0,74
Figura 3 – Paciente com tromboembolismo pulmonar e choque hemodinâmico
Na avaliação do prognóstico:
o TEP maciço à insuficiência circulatória (choque),
o TEP sub-maciço à estado hemodinâmico estável, porém com disfunção de VD,
o TEP periférico à sem disfunção de VD.
Sabemos que quando há o quadro de TEP maciço, está indicado o uso da trombólise, caso não 
acha contra-indicações. Porém, ainda se debate muito na literatura se devemos ou não tratar 
com trombolíticos os pacientes com TEP sub-maciço.
Entretanto, devemos ter em mente, que muitos quadros de TEP, podem cursar com exame eco-
cardiográfico normal, ou seja, o valor preditivo negativo do ECO para excluir TEP é pequeno.
Podemos ainda estimar a pressão sistólica de artéria pulmonar (sPAP) através da avaliação da 
velocidade do refluxo tricúspide somada ao valor da pressão venosa central, como mostram a 
tabela 1 e a figura 4 e também estimar a pressão média de artéria pulmonar (mPAP), conforme 
a equação abaixo: 
mPAP = 0.61 x sPAP + 2
Para estimar a pressão venosa central deve-se avaliar o tamanho da veia cava inferior e sua 
variação com a inspiração, conforme a tabela 1 (validada para paciente em ventilação espontânea).
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Tabela 1 – Relação entre tamanho da veia cava inferior e estimativa da pressão venosa central 
(PVC)
Diâmetro da veia cava 
inferior (mm)
Variação do diâmetro da veia cava 
inferior com a respiração (%)
Valor estimado da PVC
 50 6-10
15-25 25 25 Ausente > 20
Figura 4 – Refluxo tricúspide
lEITUrAs sUgErIdAs:
1. Baron, AV. Assessment of right ventricular function. Curr Opin Crit Care 2009; 15:254–260.
2. Bouferrache, K, Baron, AV. Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, and right ven-
tricular function. Curr Opin Crit Care 2011; 17:30–35.
3. Baron, AV, Prin S, Chergui K, Dubourg O, Jardin F. Echo–Doppler Demonstration of Acute Cor Pulmona-
le at the Bedside in the Medical Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:310–1319.
4. Baron, AV. Is right ventricular function the one that matters in ARDS patients? Definitely yes. Intensive 
Care Med 2009; 35:4–6.
5. Jardin F, Baron, AV. Is there a safe plateau pressure in ARDS? The right heart only knows. Intensive 
Care Med 2007 33:444–447. 
6. Jardin F, Baron, AV. Monitoring of right-sided heart function. Curr Opin Crit Care 2005; 11:271—279.
7. Mekontso-Dessap A, Boissier F, Leon R, et al. Prevalence and prognosis of shunting across patent 
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8. Osman D, Monnet X, Castelain V, et al. Incidence and prognostic value of right ventricular failure in 
acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2009; 35:69–76.
9. Mansencal N, Vieillard-Baron A, Beauchet A, Farcot JC, El Hajjam M, Dufaitre G Brun-Ney D, La-
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department using a portable ultrasound device. Echocardiography 2008; 25:451-6.
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Capítulo 6
Avaliação do Tamponamento cardíaco Pelo Ecocardiograma
Dalton Barros
A utilização do ecocardiograma transtorácico na beira do leito permite um diagnóstico rápido de 
tamponamento cardíaco, assim como pode ser utilizado para auxiliar na pericardiocentese.
São objetivos deste capítulo:
• Entender o mecanismo fisiológico do tamponamento cardíaco;
• Descrever o quadro clínico de tamponamento cardíaco;
• Identificar sinais de derrame pericárdico e tamponamento cardíaco ao ecocardiograma;
• Descrever a técnica de pericardiocentese guiada pelo ecocardiograma.
Nem sempre os sinais clássicos de tamponamento (hipofonese de bulhas cardíacas, estase ju-
gular e hipotensão) estão presentes. Existem didaticamente quatro tipos de tamponamento:
– Tamponamento agudo: tem início súbito, normalmente acompanhado de choque circulatório, 
taquipnéia, estase jugular, hipotensão, oligúria, pulso paradoxal. Geralmente provocado pelo 
acúmulo rápido de pequenas quantidades de líquido no espaço pericárdico.
– Tamponamento subagudo: trata-se de um quadro menos marcante, em que maiores 
quantidades de líquido são acumuladas progressivamente no espaço pericárdico. Pode não 
estar acompanhado dos sinais típicos de tamponamento agudo.
– Tamponamento de baixa pressão: ocorre quando além do tamponamento cardíaco existe um 
quadro de hipovolemia acentuada, resultando em baixas pressões diastólicas no espaço pericár-
dico (6 a 12mmHg), portanto normalmente sem a presença de estase jugular significativa.
– Tamponamento regional: usualmente ocorre após cirurgia cardíaca, com acúmulo de hematoma 
localizado na face posterior do espaço pericárdico, frequentemente com ausência dos sinais tí-
picos de tamponamento agudo, necessitando do auxílio do ecocardiograma transesofágico para 
o diagnóstico.
fIsIoPATologIA do TAmPonAmEnTo cArdÍAco
No indivíduo normal, existe uma quantidade mínima de líquido no espaço pericárdico, 
aproximadamente 25 ml, entre os folhetos parietal e visceral, que possui propriedade de distensi-
bilidade, evitando que o aumento das pressões em determinada câmara cardíaca seja transferido 
às outras câmaras através do espaço pericárdico.
O tamponamento decorre do acúmulo exagerado de líquido no espaço pericárdico que tem como 
consequência um impedimento no enchimento das câmaras cardíacas, associado a uma equa-
lização das pressões diastólicas das câmaras direitas e esquerdas, prejudicando, consequente-
mente, a função sistólica.
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Durante a inspiração em ventilação espontânea, no indivíduo normal, a atividade dos músculos in-
tercostais e do diafragma aumentam o volume da caixa torácica, reduzindo a pressão intratorácica. 
Tal efeito aumenta o retorno venoso para o átrio direito. Todavia, o aumento do volume da caixa 
torácica provoca um represamento do sangue nos vasos pulmonares, reduzindo o retorno venoso 
para o átrio esquerdo e, consequentemente, o débito cardíaco pelo ventrículo esquerdo sofre uma 
pequena diminuição durante a inspiração em ventilação espontânea em decorrência da redução 
do enchimento atrial esquerdo provocado pelo represamento do sangue na caixa torácica.
As câmaras esquerdas trabalham em um nível de pressão muito maiores do que as câmaras 
direitas. O septo interventricular normalmente é desviado em direção ao ventrículo direito, que 
possui paredes mais finas do que o ventrículo esquerdo.
O derrame pericárdico pode ser quantificado de acordo com a distância que separa o pericárdio 
parietal do visceral: leve até 5mm, moderado de 5 a 20 mm e importante acima de 20mm (figura 
1). Existem outras estimativas ainda baseadas no diâmetro total da área cardíaca no eco pa-
raesternal eixo longo, que julgamos não ser imprescindível ao conhecimento do intensivista. É 
importante, contudo, que seja pesquisada a ocorrência de derrame pericárdio em mais de uma 
janela ecocardiográfica. Às vezes, por exemplo, o acúmulo de gordura pericárdica pode parecer 
derrame na janela paraesternal, que não se confirma quando é pesquisado numa segunda janela.
 
Figura 1. Avaliação do derrame pericárdico no plano paraesternal eixo longo.
Pode haver dificuldade ainda na diferenciação entre um derrame pericárdico e derrame pleural. 
No plano paraesternal eixo longo o derrame pericárdico limita-se ao plano da aorta descendente, 
ao passo que o derrame pleural consiste numa imagem de hipoecogenicidade que estende-se 
ao plano posterior da aorta descendente (figura 2).
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Figura 2. Derrame pericárdico e pleural no plano paraesternal. Observar 
diferença de derrame pleural e derrame pericárdico quanto à posição da 
aorta descendente (Ao) entre átrio esquerdo (LA) e ventrículo esquerdo (LV).
Quando o acúmulo de líquido no espaço pericárdico aumenta ao nível em que a pressão do 
espaço pericárdico atinge as pressões das câmaras cardíacas, começa a haver sinais de tam-
ponamento cardíaco.
No tamponamento cardíaco, a inspiração espontânea e o consequente aumento do enchimento 
das câmaras direitas provoca um aumento da pressão no espaço pericárdico, assim como 
um deslocamento do septo interventricular, gerando uma redução significativa do enchimento 
ventricular esquerdo e consequente queda do fluxo aórtico (>25%) com a inspiração espontânea.
O pulso paradoxal, constitui-se na verdade apenas em uma intensificação da redução inspirató-
ria da pressão arterial sistólica maior do que 10 a 13%.
Pode haver tamponamento cardíaco, contudo, sem haver pulso paradoxal em condições com 
pressões de enchimento ventricular esquerda muito elevadas, como sobrecarga hídrica, assim 
como taquiarritmias, comunicação inter-atrial, insuficiência aórtica severa e tamponamento 
regional.
Por outro lado, em outras condições como hipovolemia acentuada, asma, doença pulmonar 
obstrutiva crônica e embolia pulmonar, pode haver pulso paradoxal sem haver tamponamento 
cardíaco.
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Figura 3. A. Medida do pulso paradoxal. Através da desinsuflação do 
esfigmomanômetro, ocorre um intervalo de 20mmHg em que a pressão arterial 
sistólica é auscultada apenas na fase da expiração em ventilação espontânea. 
B. Mecanismo de interdependência ventricular. Observar desvio acentuado 
do septo interventricular no tamponamento cardíaco na fase inspiratória.
sInAIs dE TAmPonAmEnTo cArdÍAco
Existem sinais eletrocardiográficos (ECG), radiológicos, hemodinâmicos (equalização das 
pressões diastólicas das câmaras cardíacas) e ecocardiográficos de tamponamento cardíaco.
No ECG pode haver alternância elétrica, baixa voltagem e sinais de pericardite. Na alternância 
elétrica (2/1 ou 3/1) ocorre variação do QRS (e algumas vezes da onda P) em relação ao 
eixo, morfologia e/ou amplitude. Afirmamos haver sinais de baixa voltagem quando o QRS é 
normalmente menor ou igual a 5mm (0,5mV) nas derivações do plano frontal, acompanhado ou 
não de QRS menor ou igual a 10mm de V1 a V6.
Quanto à radiografia de tórax, pode haver tamponamento cardíaco sem que haja uma cardiome-
galia significativa identificada, especialmente em quadros agudos, onde ocorre rápido acúmulo 
de líquido no espaço pericárdico.
No ecocardiograma, o derrame pericárdico é identificado como um espaço hipoecóico entre as 
câmaras cardíacas e o pericárdio. O líquido coleta-se principalmente nas zonas de maior declive 
no espaço pericárdico, ou seja, nas porções inferior e posterior do coração. É importante procurar 
identificar o derrame pericárdico em mais de uma janela ecocardiográfica. Às vezes o acúmulo 
de gordura no pericárdio visceral pode ser confundido com derrame pericárdico, quando visto 
na janela para-esternal