TAN - Novo Tratado de Fonoaudiologia - 3 Ed

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10 Triagem auditiva em neonatos
M ônica Cristina Andrade Weinstein
Alessandra Spada Durante
Triagem auditiva neonatal universal: estado atual
Em 2 de agosto de 2010, a Lei n. 12.303/10 dispôs sobre a obrigatoriedade da realização do
exame denominado emissões otoacústicas evocadas, tornando a triagem auditiva neonatal
obrigatória e gratuita em todos os hospitais e maternidades brasileiros.
No percurso dessa conquista, contabilizam-se os esforços multidisciplinares de uma geração
de fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas e pediatras brasileiros que culminaram na
disseminação da prática da triagem auditiva neonatal universal em nosso país.
Há uma década, o conceito de implementação de protocolos de triagem auditiva neonatal
universal (TANU) era um tópico de debate bastante ativo. Os méritos da triagem fisiológica de
todos os recém-nascidos eram contestados em função do potencial para encaminhamentos de
falsos-positivos, do estresse que causava nos pais e na equipe multiprofissional envolvida, além
dos custos extras nas unidades neonatais. Em favor da TANU, os proponentes argumentavam que
a perda auditiva congênita afeta em média dois a cada 1.000 recém-nascidos e que a falta da
identificação precoce tem tremendo impacto negativo no desenvolvimento comunicativo, social
e emocional do indivíduo.
Nos Estados Unidos, a identificação tardia de uma perda auditiva sensorioneural custa ao
sistema educacional algo entre 38 e 240 mil dólares por criança da pré-escola ao ensino médio,
em termos de intervenção de educação especial (Choo, 2010).
Os resultados favoráveis dos programas pioneiros de TANU promoveram, em um curto
período, sua implementação em diversos países, incluindo o Brasil. O número de lactentes
identificados com perda auditiva congênita em algumas regiões do mundo dobrou, quando
comparado aos dados pré-TANU. Ao longo da última década, o debate tem ocorrido em torno da
seleção do melhor momento, equipe profissional, equipamento e sistema de banco de dados
necessários para implementar a TANU com eficiência e efetividade. Recentemente, esforços
têm sido dirigidos para o desafio de reduzir as taxas de não aderência aos programas de
acompanhamento dos lactentes que falharam na triagem. Em muitos casos, esse índice atinge
40%.
Quem triar e por quê?
Embora a incidência da deficiência auditiva seja notadamente maior nos recém-nascidos
com indicadores de risco, a triagem auditiva deve ser feita em todos eles, porque se realizada
somente naqueles com indicadores de risco, seriam identificados apenas 50% dos deficientes
auditivos. Metade das deficiências auditivas diagnosticadas é de causa idiopática.
A triagem universal refere-se à triagem de pelo menos 95% dos recém-nascidos de um
determinado serviço.
Recomendações
Com o crescente aumento do número de programas de triagem auditiva neonatal (TAN), o
Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) (2000-2007) teve a preocupação de traçar oito
princípios para controlar a efetividade dos programas. São destacados: a garantia ao acesso à
triagem auditiva por medida fisiológica a todos os nascimentos, ao diagnóstico (até 3 meses de
idade), à intervenção (até 6 meses de idade) precoce e ao monitoramento auditivo, respeitando
os direitos da criança e da família, assegurados por sigilo, escolha informada, decisão e
consentimento na prática da lei. Além disso, estipula que os programas de TAN devem prover
dados para monitorar a qualidade, demonstrar condescendência com a legislação e
regulamentação, determinar custo efetivo, mobilizar e manter suporte na comunidade.
Para atingir os parâmetros de qualidade no programa de TAN, é crucial um rígido controle do
banco de dados mensalmente, ressaltando o controle dos retestes, avaliação diagnóstica,
intervenção e monitoramento audiológico (Tabela 1).
No encontro do Newborn Hearing Screening (NHS), realizado em junho de 2010, na Itália,
foram destacadas as premissas de padronização de banco de dados e minimização de dados
incompletos como requisitos fundamentais para atingir as metas preconizadas pela legislação do
programa de detecção e intervenção precoce da perda auditiva (EHDI) (Gaffney et al., 2010).
Na maioria dos hospitais brasileiros, a TANU é realizada por meio das emissões otoacústicas
evocadas (EOA). Caso o hospital disponha também do equipamento para a realização do exame
de potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (PEATE), recomenda-se que esse teste
seja realizado nos lactentes com indicadores de risco auditivo. O registro do PEATE na
intensidade de 35 dB NA permite a identificação da perda auditiva neural nos neonatos.
Um modelo de protocolo da TAN pode ser visualizado na Figura 1.
Figura 1 Algoritmo da TANU
IRDA: indicadores de risco para deficiência auditiva.
Aurélio e Tochetto (2010) lembram que a implementação de programas de TAN, tanto em
países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento, esbarra em obstáculos, tais como: falta de
ambiente adequado para a realização dos testes, poucos profissionais competentes e preparados
para tal tarefa, escassez de profissionais que realizem a TAN nos fins de semana, carência de
serviços para seguimento e controle e, principalmente, pouca dos à criança surda, tanto por parte
dos profissionais, quanto por parte da população em geral. Essa situação dificulta o processo de
universalização da TAN e acarreta elevado número de desistências antes da realização de todas
as etapas necessárias.
Leitura recomendada
American Academy of Pediatrics (AAP). Year 2007 position statement: principles and
Guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics. 2007;
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Tochetto T, Vieira EP. Legislação brasileira sobre triagem auditiva neonatal. Pro-Fono, 2006. p.56.
Anex o A
Indicadores de risco associados com perda auditiva na infância: permanente, congênita, de
manifestação tardia (“§”) ou progressiva:
• suspeita familiar § de atraso no desenvolvimento de linguagem, fala ou audição;
• história familiar § de perda auditiva permanente na infância;
• cuidados intensivos em unidade neonatal por mais de cinco dias ou qualquer um dos motivos
seguintes, independentemente da duração da estada: ECMO, § ventilação assistida, exposição a
medicações ototóxicas (gentimicina e tobramicina) ou diuréticos de alça (furosemida/lasix), e
hiperbilirrubinemia em níveis de exsanguíneotransfusão;
• infecções intraútero como citomegalovírus§, herpes, rubéola, sífilis e toxoplasmose;
• anomalias craniofaciais, incluindo aquelas de pavilhão e conduto auditivo (verruga e pinta),
e anomalias de osso temporal;
• achados físicos, como mecha branca, que são associados a síndromes com perda auditiva
sensorio-neural ou condutiva permanente;
• síndromes associadas à perda auditiva progressiva ou de manifestação tardia, como §
neurofibromatose, osteopetroses e síndrome de Usher; outras síndromes frequentemente
identificadas, incluindo: Waardenburg, Alport, Pendred e Jervell e Lange-Nielson;
• desordens neurodegenerativas,§ como síndrome de Hunter, ou neuropatias sensoriomotoras,
como ataxia de Friedreich e síndrome de Charcot-Marie;
• infecções pós-natais, com cultura positiva, associadas com perda auditiva sensorioneural §
incluindo meningite bacteriana e viral (especialmente por herpes e varicela);
• trauma cranioencefálico; especialmente fratura do osso temporal § que requeira
hospitalização;
• quimioterapia §.
Anex o B
Metas para a detecção e intervenção precoce da perda auditiva. EHDI (Centers for Disease
Control and Prevention – CDC):
• meta 1: todos os recém-nascidos devem ser triados para perda auditiva antes de um mês de
vida, preferencialmente antes da alta hospitalar;
• meta 2: todos os lactentes com triagem positiva devem ter uma avaliação audiológica
diagnóstica antes dos três meses de vida;
• meta 3: todos os lactentes identificados com perda auditiva receberão intervenção precoce
adequada antes do sexto mês de vida (médica, audiológica e intervenção);
• meta 4: todos os lactentes e crianças com perda auditiva de manifestação tardia, progressiva
ou adquirida serão identificados o quanto antes;
• meta 5: todos os lactentes com perda auditiva receberão atendimento domiciliar como
definido pela Academia Americana de Pediatria;
• meta 6: todo estado terá um sistema de controle e vigilância de dados do programa de
identificação e intervenção precoce na audição (EHDI) que minimizará perdas ao
acompanhamento;
• meta 7: todo estado terá um sistema global que avaliará e monitorará o progresso junto aos
objetivos e metas do programa de identificação e intervenção precoce na audição (EHDI).