Resumo de Endodontia

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RESUMO DE ENDODÔNTIA
Diagnóstico
	
Anamnese
	O diagnóstico em endodontia, assim como em outras áreas é essencial para se identificar quais são os reais problemas que o paciente possui e a partir disso determinar o prognostico de tratamento e quais linhas devem ser seguidas para tratar.
	Na endodontia, em especial, os paciente chegam relatando ou um histórico de dor que teve ha um certo tempo mas hoje já não sente mais ou então chegam com um histórico de dor mais recente e que determinados estímulos provocam essa ou dor é ate mesmo espontânea. Com isso é necessário identificar alguns fatores na anamnese:
	- Origem da dor (calor, frio ou ao mastigar)
	- Reprodução da dor (se é provocada ou espontânea)
	- Fatores atenuante (o que aumenta a dor ou diminui ela)
	- Localização (a dor é em algum dente especifico ou é difusa que não se sabe de onde vem)
	- Freqüência (dor continua ou intermitente)
	- Duração (se é provocada ao se retirar o estimulo essa dor para ou não)
	- Qualidade (se é aguda, surda, pulsátil ou lancinante)
	
Exame Clínico
	Durante o exame clínico deve-se verificar a coloração da coroa, se existe lesões de cárie extensas ativas. Ao fazer a apalpação dos ápices verificar se está com um aspecto normal ou se está amolecido o tecido e também deve ser feito o teste de percussão com o cabo do espelho para ver se o dente está com mobilidade ou se o tecido está inflamado (caso esteja o paciente vai sentir muita dor).
Exame Radiográfico
	O exame radiográfico é muito importante na odontologia e na endodontia em especial é quase impossível fazer um tratamento sem ele, mas não deve se basear nenhuma tratamento apenas pela radiografia e sim associar ela ao exame clinico.
	Então deve ser analisado num exame radiografico para endodontia:
	- Câmara pulpar
	- Presença de cárie
	- Qualidade das obturações
	- Endodonto
	- Presença de corpos estranhos
	- Instrumentais fraturados
	- Fraturas radicares
	- Reabsorções externas e internas
	- Existência de lesões periapicais (radiolucidas sugerindo necrose pulpar)
Teste de Vitalidade
	Esse é um teste clinico muito importante e nenhum tratamento endodontico deve ser feito sem antes analisado a vitalidade dele.
	Existem varias formas de se fazer esse teste de vitalidade, mas a mais comum é pela técnica de aplicação de gases refrigerantes no dente em questão e avaliar a resposta desse dente. Isso vai ser explicado mais a frente. Mas o teste consiste em secar bem o dente, aplicar o gás refrigerante (ENDO ICE) numa bolinha de algodão e encostar ela no dente, não mais que 5 segundos e não deve ser feito novamente num período de 5 minutos.
Classificação das Alterações Pulpares
Pulpite Reversível
	
	Por definição é uma leve alteração inflamatória da polpa, em fase inicial, em que reparação tecidual advém uma vez removido o estimulo causador da inflamação. Caso a agressão a essa polpa persistir ela pode se tornar uma palpite irreversível podendo evoluir para uma necrose pulpar.
	O diagnóstico é feito por sinais e sintomas, onde é um processo assintomático porem o paciente pode relatar dor aguda, rápida, localizada e provocada por estímulos que usualmente não causariam dor. Essa dor é causada pelo aumento da pressão interna do canal (devido aos sinais cardeais da inflamação) e isso faz com que diminua o limiar de excitação das fibras do tipo A ẟ a partir da teoria hidrodinâmica dos fluidos.
	Ao exame físico observa-se, normalmente, uma restauração ou uma lesão com cárie extensa e não há exposição pulpar.
	Quanto aos testes pulsares podem ser feitos de verias maneiras:
Térmico: tanto com o calor (guta percha aquecida) quanto o frio (endo-Ice) e ambas resultam numa dor aguda que logo cessa com a remoção do estimulo térmico.
Elétrico: um aparelho gera uma corrente elétrica e o paciente pode acusar formigamento ou sensação de queimação geralmente é igual ou levemente inferior a de um dente normal, usado como controle.
Cavidade: é feito a estimulação dentinaria por meio de brocas, sonda exploradora ou colher de dentina indicando presença de vitalidade pulpar.
Teste de Percussão e Palpação: Apresentam resultado negativo devido ao não envolvimento dos tecidos perirradiculares.
	Radiograficamente é encontrado a presença de uma lesão cariosa ou restaurações extensas próximas a câmara pulpar. Porem pela radiografia não podemos afirmar se há envolvimento pulpar devido a sobreposição das imagens.
	Logo, o tratamento é conservador e basicamente se resolve com a remoção da cárie ou da restauração defeituosa ou extensa e forramento na parede de fundo da restauração com óxido de zinco-eugenol. Deve ser feito o acompanhamento e o paciente é marcado para depois de 7 dias para ver se a dor persistiu ou voltou ao normal.
	
Pulpite Irreversível
	A Pulpite irreversível é caracterizada pela agressão ao tecido pulpar e devido a anatomia interna do dente (onde a polpa não como inchar durante a inflamação) essa inflamação pode sofrer alterações irreversíveis devido a inflamação severa e mesmo com a remoção dos irritante não é possível reverter o quadro, dessa forma a polpa necrose. Essa necrose pode ser rápida ou lenta dependendo da forma que o exsudato inflamatório for absorvido ou drenado pela área de exposição. Esse quadro se instala com ou sem exposição da polpa na boca.
	No diagnóstico dessas lesões a maioria dos pacientes não se queixam de dor, devido ao longo tempo de exposição pulpar e um processo inflamatório crônico. Mas quando há dor ela pode ser tanto espontânea quanto provocada, aguda, localizada e que persiste por um longo período de tempo após a remoção do estimulo. Ela pode ser pulsátil, muito forte, continua e mesmo com o uso de analgésicos ela não é eficaz. 
	Ao exame físico observamos presença de cárie e restaurações extensas que uma vez removidas expõe a polpa.
	Nos testes pulpares observamos:
Térmico: o resultado desse teste vai ser positivo sendo que o calor traz um aumento da dor (aumento da pressão interna) e o frio traz um alivio para o paciente por causa da vasoconstrição. No teste frio pode haver ou não resposta pulpar.
Elétrico: a polpa apenas responde a altas correstes do teste elétrico.
Cavidade: geralmente é positiva
Teste de Percussão e Palpação: Apresentam resultado negativo devido ao não envolvimento dos tecidos perirradiculares. Porem quando a inflamação atinge tecidos periapicais pode haver sensibilidade a percussão. 
	No exame radiográfico observa-se lestes curiosas e/ou restaurações extensas sugerindo exposição pulpar. O espaço do ligamento periodontal (ELP) encontra-se ligeiramente espessado.
	A forma de tratamento consiste na remoção do tecido pulpar e tratamento endodôntico.
Necrose Pulpar
	
	A necrose pulpar é caracterizada pelo somatório de alterações morfológicas que acompanham a morte do dente. Ela pode ser de três formas diferentes:
Necrose de Liquefação: é comum em áreas de infecção bacteriana onde as enzimas hidrolíticas junto com os neutrofilos promovem a destruição do tecido. 
Necrose de Coagulação: normalmente causada por lesões traumáticas que com o rompimento do feixe vasculonervoso, ocasiona a isquemia tecidual. 
Necrose Gangrenosa: é quando o tecido que sofreu necrose de coagulação sofre infecção bacteriana. Os modelos de liquefação e coagulação estão em conjunto nesse tipo de necrose.
	Para o diagnóstico os sinais e sintomas são mais fáceis pois geralmente é assintomático e o paciente relata um episódio de dor prévio. Mas dependendo dos tecido periodontais a dor por estar presente como são os casos de periodontite apical aguda ou abscesso periodontal agudo (veremos mais pra frente).
	No exame fisico observa-se presença de cárie e/ou restaurações extensas que alcançaram a polpa. Caso tenha sido por trauma a coroa pode estar hígida. A coroa pode também estar escurecida.
	Nos testes pulpares observamos:
Térmico: não há resposta tanto no calor quanto no frio. Casos raros o calor pode gerar uma sensibilidade devido a despolarização das fibras do tipo C.
Elétrico: não há respostas, mas caso haja fibras do tipo C a corrente elétricapode dar um resultado falso-positivo.
Cavidade: resposta negativa.
Teste de Percussão e Apalpação: pode responder ou não, vai depender do estado dos tecidos periodontais.
	Na radiografia encontramos a presença de cáries, coroas fraturadas e/ou restauração extensas. O ELP apresenta-se normal, espessado ou haver o desenvolvimento de uma lesão periapical.
	O tratamento da necrose consiste na remoção do tecido necrosado e possivelmente infectado, medicação intracanal e obturação do sistema de canais radiculares.
	É a morte pulpar, podendo ser total ou parcial. A coroa apresenta mudanças na cor, não tem resposta ao teste de vitalidade e na radiografia apresenta-se normal com apenas um pequeno espaçamento periapical. Ao teste de percussão e apalpação ambos são negativos também
	O tratamento é a intervenção endodontica.
Periodontite Apical Aguda (PAA)
	
	A periodontite apical aguda é caracterizada pela agressão de alta intensidade causada por bactérias no forame apical, gerando uma resposta inflamatória aguda no ligamento periodontal. É caracterizada pelo aumento de permeabilidade vascular, com consequente aumento de edema, causando um aumento da pressão hidrostática tecidual e com isso comprimindo as terminações nervosas gerando muita dor.
	Para o diagnóstico dessas lesões podemos enfatizar os sinais e sintomas como dor intensa, espontânea e localizada, alguns pacientes relatam sensibilização ao toque do dente, a sensação desde estar crescido e usualmente dor ao mastigar.
	Nos teste pulpares todos são negativos (termico, elétrico e cavidade), tendo em vista que a PAA está relacionada a necrose pulpar. Porém o teste a percussão é sempre positiva, podendo ser extremamente dolorosa ao paciente. Com isso, esse teste deve ser feito apenas com uma leve pressão apical e não ficar batendo nesse dente. O teste de palpação pode revelar ou não sensibilidade.
	No exame radiográfico encontramos um espessamento do ligamento periodontal apical (um pouco pela extrusão do dente no alvéolo para caber a inflamação). Isso ocorre de forma aguda pois caso o processo esteja crônico e se agudizando a destruição óssea associada ao ápice é maior.
	Dessa forma o tratamento consiste na eliminação do agressor com a instrumentação endodontica, irrigação e medicação intracanal. Obturação somente na outra sessão. Caso o dente esteja extruído é feito ajuste oclusal e receitamos analgésico e antiinflamatório.
Abscesso Perirradicular Agudo
	O abcesso agido é uma resposta a agressão que o tecido esta sofrendo. Se a resposta inflamatória não consegue eliminar o agente agressor ou reduzir a intensidade da injúria ocorre a exacerbação de uma inflamação purulenta. Ele se instala de forma agressiva e rápida e nao dura por mais de 72 a 96 horas. Apesar da agressão ao tecido o fato de ele drenar é importante para disseminação das bactérias. O risco de infecção progredir para os espaços fasciais é grande e isso traz riscos de morte ao paciente se for negligenciado.
	O diagnóstico é feito pelo histórico e pelos sinais e sintomas do paciente. Na anamnese ele se queixe de dor espontânea, pulsátil, lancinante e localizada podendo ou não ter envolvimento sistêmico (lifadenite regional, febre e mal estar).
	Durante o exame físico obeserva-se tumefacto intra e/ou extra-oral, flutuante ou não (dependendo do estágio do abcesso). No inicio a inflamação e a secreção purulenta esta somente no ligamento periodontal.
	Os teste pulpares todos apresentam negativos devido a necrose pulpar. Mas no teste de percussão apresenta-se positivo e como no PAA deve ser feito com cautela. A palpação o resultado geralmente é positivo.
	Na radiografia é variado pois se o processo infeccioso se agudiza devido a um processo crônico anterior esse apresenta um granuloma na região de ápice (imagem radiolúcida ou mista com aspecto difuso) e destruição óssea. Caso seja algo agudo sem histórico esse apresenta-se com um leve espessamento do espaço do ligamento periodontal. É possível observar também destruição coronária por cárie ou uma restauração profunda próxima a polpa associada ou não a recidiva de cárie.
	O tratamento é imediato, deve ser direcionado para a drenagem da coleção purulenta e eliminação do agente agressor. A drenagem pode ser via canal ou via mucosa. Após o acesso e instrumentação do canal, coloca-se medicação (forma pastosa) e numa outra sessão após a infecção estiver curada e não estiver mais drenando exsudato pode-se obturar o canal. O emprego de antibióticos é indicado apenas em condições especiais.
	Vias de drenagem do abcesso vária de cada dente.
Periodontite Apical Crônica
	Quando a resposta inflamatória associada a PAA é eficaz na redução da intensidade da agressão, a resposta cronifica. Isso faz com que células de defesa (imunidade adquirida) se movimentem para o local da inflamação e combatam de forma especifica os patogenia ali presentes. Assim está estabelecida a periodontite apical crônica. Caso o nível de patogenos durante a fase aguda for de baixa intensidade a inflamação crônica se estabelece no ligamento periodontal sem ser precedida por uma resposta inflamatória aguda.
	O diagnóstico dessas lesões são complicadas pois os sinais e sintomas são ausentes e o paciente pode relatar apenas um episódio de dor prévio. Durante o exame fisico obeserva-se a presença de cárie profunda ou de restaurações extensas (podendo estar fraturadas), associadas a cárie recidivante.
	Nos teste pulpares todos apresentam-se negativos, desde que a polpa ja esteja necrosada. Na grande maioria das vezes que se detecta a necrose pulpar existe ausência de sintomatologia e de sinais radiografais e com isso pressupõem que seja uma periodontite apical crônica. Nos teste de percussão e apalpação ambos não tem respostas.
	Nas radiografias o espaço do ligamento periodontal encontra-se normal ou espessado e pode-se encontrar a causa da necrose (cárie, restaurações extensas etc).
	O tratamento consiste na eliminação do agente causador, instrumentação, desinfecção dos canais e obturação em sessão subsequente.
Granuloma Perirradicular
	O granuloma perirradicular é a patologia mais encontrada, sendo 48% sua incidência na população. Sua formação se da a partir de um processo inflamatório reacional que fica em equilíbrio e com isso faz com que se forme um tecido reacional. 
	O diagnóstico é basicamente radiográfico visto que é assintomático. Durante o exame clínico observa-se a causa da necrose pulpar (cárie extensa e/ou restaurações extensas) e o dente pode estar escurecido (devido a necrose pulpar).
	Os teste pulpares usualmente são negativos, tendo em vista que a polpa está necrosada. O teste de percussão e de palpação também são negativos.
	Na radiografia observa-se a presença de uma área radiolucida associada ao ápice radicular ou lateralmente a raiz, bem circunscrita, com perda da integridade da lamina dura. Cáries e restaurações podem ser observadas também.
	O tratamento consiste na instrumentação endodontica tradicional e o insucesso desse tratamento pode indicar uma cirurgia perirradicular.
Cisto Perirradicular
	O cisto perirradicular nada mais é que a evolução de um granuloma, pois quando não se trata a lesão enquanto granuloma o corpo epiteliza o processo infeccioso e forma o cisto. Logo o cisto é uma lesão endodôntica que não foi tratada antes. 
	Os achados para o diagnostico são similares ao do granuloma, visto que esse é oriundo do anterior.
	Os sinais clínicos e os sintomas na maioria das vezes são assintomáticos e durante o exame clínico detecta-se a presença de cárie e/ou restaurações extensas, assim como o dente pode estar escurecido devido a necrose pulpar. Normalmente o diagnostico é radiográfico.
	Durante os testes pulpares as respostas são negativas e também nos testes de percussão e palpação são negativos. 
	Na radiográfia observa-se as mesmas características do granuloma podendo apenas ser diferenciado via histologia ou por tomografia computadorizada. Outro fator diferenciador é que os cistos caso sejam muito grandes podem deslocar o ápice das raizes vizinhas.O tratamento consiste na instrumentação endodontica tradicional e caso haja insucesso no tratamento é indicado a cirurgia perirradicular.
Abcesso Perirradicular Crônico
	Esse é um outro tipo de lesão perirradicular de origem inflamatória, também conhecida como periodontite apical supurativa. Ele resulta do egresso gradual de irritantes do canal radicular para os tecidos periodontais e com consequente formação de exudato purulento. Essa lesão também pode originar da cronificação do abcesso perirradicular agudo.
	O diagnostico geralmente é assintomático, associado a uma drenagem intermitente ou continua por meio de uma fistula a qual pode ser intra ou extra-oral. Durante o exame clinico observa-se a presença de cárie e/ou restaurações extensas. Uma fistula ativa ou nao, localiza ao nível da mucosa ou do suco gengival e para saber a origem dessa fistula com um cone de guta percha coloca-se na fistula e radiografa, assim saberá exatamente a origem dela e de qual dente ela é oriunda.
	Nos testes pulpares ambos possuem uma resposta negativa e no teste de percussão e apalpação usualmente são negativos.
	No exame radiográfico observa-se assim como no granuloma e no cisto uma área de destruição óssea periontal. Os limites da área radiolucidad podem nao ser bem definidos. Cáries e/ou restaurações extensas podem ser detectadas.
	O tratamento consiste assim como nas demais patologias no tratamento endodôntico tradicional e a fistula é o sinal clinico se o tratamento foi eficaz ou não, sendo que essa deverá desaparecer dentro de 7 a 30 dias. Caso na sessão de obturação a fistula persistir deverá instrumentar novamente o canal para remover todo o agente agressor e assim obturar.
ANATOMIA
Anatomia Externa dos Dentes
	O formato da coroa do dente normalmente dita o formato da câmara pulpar desse mesmo dente, porem isso é variável com o tempo e com o nível de agressão que esse dente ja sofreu por exemplo: a câmara pulpar dos idosos são muito mais atresicos que a câmara pulpar dos mais jovens, lesões de cáries de media a profundas induzem formação de dentina terciária e isso faz com que diminua a câmara pulpar.
	
Incisivos Centrais Superiores
Canais amplos
Únicos
Forma conica
PE: Área mais central da face palatina a cima do cíngulo
DT: Perpendicular ao plano formado pela borda incisai e tubérculo palatino
FC: Triangular com a base para incisal
Incisivos Laterais Superiores
Canais amplos
Únicos
Forma cônica
Mais estreitos no sentido M-D
Dimensões reduzidas quando comparados ao IC
PE: Área mais central da face palatina a cima do cíngulo
DT: Perpendicular ao plano formado pela borda incisai e tubérculo palatino
FC: Triangular com a base para incisal
Canino Superior
Raiz única
Maior raiz dentaria
Cônica com um discreto achatamento M-D
Curvatura apical comum (distal)
Normalmente um único conduto
Emergencia do canal coincide com o ápice anatômico
PE: Área mais central da face palatina a cima do cíngulo
DT: Perpendicular ao plano formado pela borda incisai e tubérculo palatino
FC: Losango/Triangular/ Ovalada
Pré-Molar Superior
Podem ter 3 raízes e 2 canais OU 1 raiz e dois canais 
Presença de bulbo radicular
PE: Área mais central da face oclusal, ligeiramente para medial
DT: Paralela ao longo eixo do dente
FC: Conico ovoide
Molar Superior
3 raízes e 3 canais OU 3 raízes e 4 canais (40-80%)
Canal mesmo palatino esta localizado na raiz mesiovestibular
Raiz mesiovestibular achatada
PE: Centro da fossa medial
DT: Paralela ao longo eixo do dente com ligeira inclinação para palatina
FC: Trapezoidal com base maior para vestibular
Incisivos Inferiores
Canais estreitos
Únicos
40% dois canais V e L
Forma cônica
Poucas ramificações
Os ICL com menos bifurcações
PE: Área mais central da face lingual
DT: Perpendicular ao plano formado pela borda incisai e tubérculo lingual
FC: Triangular com a base para incisal
Caninos Inferiores
Podem ter 2 canais
Podem ter 2 raízes
Ramificações apicais
Face vestibular inclinada para lingual
Sulco de desenvolvimento MV-DV bem desenvolvidos
Canal único e reto
PE: Área mais central da face lingual
DT: Perpendicular ao plano formado pela borda incisai
FC: Triangular com a base para incisal
Pré-Molares Inferiores
Normalmente unirradicular
Canal amplo
Pode apresentar duas raízes fusionadas
Soalho de câmara baixo
Pode apresentar até 3 canais.
PE: Área mais central da face oclusal, ligeiramente para medial
DT: Paralela ao longo eixo do dente
FC: Circular ou ovalada, sendo mais estreita no sentido M-D
Molares Inferiores
2 raízes e 3 canais
Existe comunicação entre os canais da raiz medial
PE: Centro do sulco mesio-distal
DT: Paralela ao longo eixo do dente com ligeira inclinação para distal
FC: Trapezoidal com base maior para mesial
Técnica de Instrumentação do Canal
Exame clinico, fisico e radiográfico (radiografia de diagnostico).
Medir o CAD e fazer as devidas anotações dos valores.
Anestesiar o paciente.
Preparo prévio da cavidade, tirar lesões de caries, restaurações mal adaptadas e etc.
Determinar o ponto de eleição do dente levando em consideração a estética e função do dente.
Determinar a direção de trepanação.
Fazer o acesso na cavidade com brocas de tamanho menor que o da câmara pulpar a fim de sentir a “queda no vazio”.
Remover o teto da câmara com a broca diamantada.
Verificar com a ponta angulada da sonda exploradora nº5 se há degraus ou aspereza nas paredes. Movimentos de dentro para fora sempre.
Com a ponta Reinh nº1 verificar a entrada dos canais
Com uma broca endo Z ou zecrya remover os degraus e deixar as paredes lisas. Movimentos de dentro para fora, sempre.
Caso haja necessidade de dar forma de contorno ou achar a entrada do canal usa-se uma broca LN para tal finalidade.
Fazer o isolamento absoluto e assepsia do campo operatório (clorexidina 2%)
PRIMEIRA IRRIGAÇÃO
Fazer a exploração do canal com uma lima do tipo K de aço inox #10 ou #15 para conhecer a anatomia interna do canal e esvaziar incialmente o canal radicular no comprimento de CAD-3mm.
IRRIGAR
Dividir o dente em 3 partes, terço cervical (CAD/2), terço médio (2CAD/3) e terço apical (depende do comprimento do dente.
Instrumentar o terço cervical (CAD/2) do dente, deve-se incialmente verificar se a lima do tipo K de aço inox #35 fica folgada, caso sim faz-se o alargamento do terço cervical com um alargador de Gates-Glidden nº2 (0.70mm) ou nº3 (0.90mm). Caso a lima #35 não entre no canal de forma folgada deve-se instrumentar esse canal até essa lima e assim entrar com o alargado de Gates-Glidden. O DAC do canal nessa situação vai ser o tamanho da lima #35, ou seja, 0.35mm.
IRRIGAR E PASSAR A LIMA EXPLORADORA (MANUTENÇÃO DO CANAL)
Instrumentar o terço médio (2CAD/3) do dente, o processo é o mesmo para a instrumentação do terço cervical.
IRRIGAR E PASSAR A LIMA EXPLORADORA (MANUTENÇÃO DO CANAL)
Fazer a odontometria, ou seja, colocar uma lima que fique firme no terço apical do dente normalmente uma lima do tipo K aço inox #20 ou #25 numa distância de CAD-1mm. Tirar um Rx (técnica da bissetriz) ou utilizar o localizador apical. Verificar se a ponta da lima está a 1mm do ápice do dente, caso não esteja e essa distância seja menor que 3mm é só ajustar o instrumento e assim se descobre qual o CRD. Caso a distância seja maior que 3mm deve-se ajustar o instrumento e fazer uma nova Rx.
IRRIGAR
Alargamento do forame, com uma lima do tipo K aço inox #10 ou #15 vai até o CRD e faz-se o movimento de alargamento parcial.
IRRIGAR
Alargamento do forame com uma lima do tipo K aço inox #15 ou #20 no CRD.
IRRIGAR
Alargamento do forame com uma lima do tipo K aço inox #20 ou #25 no CRD. Essa última lima que foi utilizada será sua lima Patencia. Essa lima será responsável por manter o forame apical desobstruído de raspas de dentina durante todo o procedimento.
IRRIGAR
Formação do batente, essa fase é a formação de um batente no CRD-1mm, ou seja, no CT. Com uma lima do tipo K aço inox 3 vezes maior que a lima patencia faz-se o batente até a lima ficar solta no canal. Esta será sua lima mestra.
IRRIGAR E PASSAR A LIMA PATENCIA (MANUTENÇÃODO “GLIDE PATH”) E A LIMA MESTRA EM SEUS COMPRIMENTOS JÁ DETERMINADOS.
Escalonamento 1, nessa fase com uma lima do tipo K aço inox um número a cima da lima mestra faz-se o primeiro escalonamento na distância de CT-1 a 2mm.
IRRIGAR E PASSAR A LIMA PATENCIA (MANUTENÇÃO DO “GLIDE PATH”) E A LIMA MESTRA EM SEUS COMPRIMENTOS JÁ DETERMINADOS.
Escalonamento 2, nessa fase com uma lima do tipo K aço inox um numero a cima da lima do escalonamento 1 faz-se o mesmo procedimento na distância de CT-3 a 4mm.
IRRIGAR E PASSAR A LIMA PATENCIA (MANUTENÇÃO DO “GLIDE PATH”) E A LIMA MESTRA EM SEUS COMPRIMENTOS JÁ DETERMINADOS.
Escalonamento 3, nessa fase com uma lima do tipo K aço inox um numero a cima da lima do escalonamento 2 faz-se o mesmo procedimento na distância de CT-4 a 5mm.
IRRIGAR E PASSAR A LIMA PATENCIA (MANUTENÇÃO DO “GLIDE PATH”) E A LIMA MESTRA EM SEUS COMPRIMENTOS JÁ DETERMINADOS.
Terminado o escalonamento faz-se a remoção dos degraus formados pelo escalonamento e dessa forma você já chegou no 2CAD/3 e seu preparo cirúrgico nessa hora está de 0,70 ou 0,90mm.
Verifica se é possível obturar o dente.
Conometria, depois da assepsia do cone principal com o canal irrigado faz-se o teste do tamanho do cone. A primeira opção é sempre a do diâmetro da lima mestra caso a sua lima mestra tenha sido uma #40 usa-se um cone 40. Nessa hora faz-se uma nova radiografia para ver se o cone principal está bem posicionado no CT.
Feito a conometria é a hora de secar o canal. Com o uso de papel absorvível seca o canal até que ele fique bem seco e o ultimo cone de papel absorvível que foi colocado sair quase seco.
Espatulação do cimento endodôntico, nessa hora é feita a manipulação do Sealer26. Esse cimento quando está com uma boa consistência ele deve estar liso, homogêneo e quando se levanta a espátula a 2,5cm é necessário que haja uma liga do cimento e essa deve durar 5 segundos, caso contrário deve-se espatular mais um pouco.
Uma vez que o cimento está em uma boa consistência com o auxílio de uma broca de lentulo girando para a direita é feita a colocação do cimento dentro do canal. Para isso a broca de lentulo não deve ultrapassar o comprimento de CT-4mm.
Após feito a colocação do cimento no canal, colocasse o cone principal no CT com um pouco do cimento, que já foi espatulado, na ponta do cone.
Colocasse o primeiro cone auxiliar/secundário no comprimento de CT-1mm. Esse cone deve entrar sem o auxílio de espaçadores digitais.
Com o auxílio de espaçadores digitais coloca-se os demais cones secundários de modo que todo o conduto seja obturado e não consiga mais colocar o espaçador. Todos os cones devem ir para o canal com um pouco de cimento.
Uma vez todo obturado e feita mais uma radiografia, obturação, para ver se todo o conduto foi obturado e não há falhas na colocação dos cones.
Após isso é feito o corte dos cones, com um calcador do tipo Paiva aquecido os cones são cortados a 1mm abaixo da linha da coroa clínica (evitar que o material obturador cause coloração no dente).
Condensação vertical é feita com calcadores do tipo Paiva resfriados com pressão moderada por 3 segundos para melhor adaptação do cimento as paredes do canal e no batente apical.
Limpeza da coroa (para não deixar o dente escurecido)
Selamento da cavidade com ionômero de vidro.
Retirar o isolamento absoluto.
Tirar radiografia final.
Instruir o paciente quanto aos cuidados que ele deve ter e as medicações que devem ser tomadas (caso haja).
Medicação Intracanal
	A medicação intracanal consiste no emprego de substancias químicas dentro do canal radicular que devem permanecer ativos durante todo o tratamento endodôntico.
	Dentre as razões para se utilizar essa medicação podemos incluir:
Eliminação de bactérias remanescente após instrumentação
Reduzir a inflamarão apical
Neutralizar os debris do canal
Atuar como barreira contra microinfiltrações
Ajudar a secar canais com exsudato persistente
	O hidróxido de Cálcio Ca(OH)2 é a substância química que mais utilizamos (UnB) como medicação intracanal, existem várias outras substâncias.
	O Ca(OH)2 tem como característica ser:
Um pó branco
Alcalino (pH 12,8)
Inodoro
Nao possui radiopacidade
Pouco solúvel em agua
Pode ser utilizado isoladamente ou associado a outras substancias
Pasta e Emprego
	A pasta de Ca(OH)2 + HCT20 é utilizada para casos de biopulpectomia e necropulpectomia
	Já a pasta de HPG = Ca(OH)2 + PMCC + Glicerina + (Iodofórmio) é utilizado somente em casos de necropulpectomia. 
	Existem verias formas de se utilizar essas pastas e a mais comum é a inserção delas no conduto radicular via instrumentos rotatórios ou manuais. Caso o instrumento seja rotatório é indicado utilizar a Lentulo (girando para direita) até o meio do canal (para não levar a pasta até o ápice ou extravasar ela. Caso o instrumento seja manual pode levar ate a região de batente apical (caso o conduto ja tenha sido previamente instrumentado). Outras formas de se levar essa pasta no interior do canal é com um porta amalgama, calcador vertical e bolinhas de algodão.
	Deve esperar cerca de 7 a 15 dias para que o canal seja obturado.
	 
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