Dor Pélvica Crônica: Diagnóstico e Causas

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A dor pélvica crônica é definida como um quadro de dor na região da pelve ou andar inferior do abdome, cíclica ou não, com duração de, pelo menos, 6 meses, suficientemente intensa para interferir em atividades habituais, podendo ser intermitente ou constante, não exclusivo para menstruação ou relação sexual, não associado à gravidez e grave o suficiente para causar incapacidade funcional ou exigir cuidados médicos
Prevalência estimada em todo o mundo de 5,7% -26,6% e varia de acordo com o tipo de estudo e a localização geográfica baseado na revisão sistemática de 7 estudos de dor pélvica crônica com 8.808 mulheres. 11,5% em estudo de coorte com 1.278 mulheres no Brasil. Aproximadamente 60% das mulheres com dor pélvica crônica nunca receberam o diagnóstico específico e 20% nunca realizaram qualquer investigação.
Diagnóstico
A classificação da dor como cíclica ou não cíclica pode ajudar a determinar a causa. No entanto, os distúrbios que causam dor cíclica ocasionalmente também causam dor não cíclica e vice-versa.
• Etiologias ginecológicas:
- Endométriose.
- Adenomiose.
-Varizes pélvicas.
-Aderências pélvicas.
- Liomiomatose uterina.
- Massas pélvicas.
• Etiologias não ginecológicas:
-Gastrintestinais: síndrome do intestino irritável; doença inflamatória intestinal, como Chron ou retocolite; constipação intestinal; hérnias; doença diverticular.
-Urológicas: cistite intersticial, urolitíase, bexiga hiperativa, uretrites, cistite actínica, neoplasia.
- Musculoesqueléticas: dor miofascial, fasceíte, escoliose, hérnia de disco, síndrome do piriforme, fibromialgia.
- Psicológicas: depressão, disfunção psicossexual (passado de violência sexual).
Mais comuns:
- Endométriose.
-Aderências pélvicas.
-Dor miofascial,
- Cistite intersticial, diagnosed in 39% of women with chronic pelvic pain in case series
-Síndrome do intestino irritável 35% of women with chronic pelvic pain may have
Fatores de risco:
age ≥ 40 years 
muscular back pain 
depression 
history of adult physical abuse 
presence of 6-8 pain sites on exam 
Dor pélvica cíclica
A dor pélvica cíclica ocorre em 30 a 50% das mulheres em idade reprodutiva; ela é suficientemente intensa para interferir na atividade normal em 10 a 15% delas. A dor cíclica pode sugerir uma causa pélvica, mas nem toda dor que ocorre durante o ciclo menstrual é decorrente de uma causa pélvica. Pode se dever a distúrbios que afetam outros órgãos abdominais ou a distúrbios psicossomáticos ou musculoesqueléticos.
Algumas causas ginecológicas de dor pélvica
	
	
	
	Causa
	Achados sugestivos
	Abordagem diagnóstica*
	Relacionadas ao ciclo menstrual
	Dismenorreia
	A dismenorréia (cólica menstrual, dor relacionada com o ciclo menstrual) pode ser primária ou secundária. A maior parte das mulheres apresenta dismenorréia primária em algum momento de sua vida. A dor é semelhante a uma cólica ou penetrante e permanece nos primeiros dias do período menstrual. Ela pode se irradiar para as costas, coxas ou pelve profunda. Alguns dias antes da menstruação, geralmente com cefaleia, náuseas, constipação intestinal, diarreia ou aumento da frequência urinária. A dismenorréia secundária pode ser causada por endometriose ou estenose cervical ou, se associada com fluxo menstrual intenso, também a fibroma, adenomiose ou pólipos endometriais grandes. O uso de agonistas de hormônios liberadores de gonadotropinas, para suprimir a dismenorréia secundária associada com TPM, pode ajudar no diagnóstico, mas seu uso prolongado (> 6 meses) requer cuidado e co-administração de estrogênios exógenos. O uso adjuvante de antidepressivos alivia a dor através de um neurobloqueio periférico e estimulação central.
	Avaliação clínica
	Endometriose
	A endometriose pode causar dor discreta a intensa, provavelmente decorrente de irritação das fibras álgicas na superfície peritoneal (ver Cap. 239). Em seus estágios iniciais, ela causa uma dor cíclica, que começa vários dias antes do fluxo menstrual e continua durante os primeiros dias. No entanto, à medida que o distúrbio se torna crônico, ocorre dor comumente em momentos variáveis, não relacionada com o fluxo menstrual.
Em estados avançados, algumas vezes, retroversão, dor e diminuição da mobilidade uterina
Algumas vezes, uma massa pélvica fixa (possivelmente endometrioma) ou nódulos dolorosos são observados durante o exame vaginal e retovaginal bimanual
	Avaliação clínica
Em alguns casos, laparoscopia
	Mittelschmerz
	Início súbito de dor intensa aguda, mais intensa no início e que melhora em 1 a 2 dias
Em geral, acompanhada de um pequeno sangramento vaginal pontual
A “dor do meio” é uma dor intensa no meio do ciclo devido à ovulação) ocorre no meio do ciclo (durante a ovulação), causado por irritação peritoneal leve e breve por causa da ruptura do cisto folicular. Essa dor, embora algumas vezes seja intensa, se resolve espontaneamente. As pacientes devem ser monitoradas e receber DAINE.
	Avaliação clínica
Diagnóstico de exclusão
	
	
	
	Tensão pré-menstrual
	A tensão pré-menstrual (TPM) pode produzir sensação de peso ou pressão pélvicas e dor nas costas, ocorrendo 7 a 10 dias antes e desaparecendo depois do fluxo menstrual começar.
	
História
Histórico da doença atual deve conter histórico ginecológica completo (gestaçãoes, paridade, histórico menstrual, história de DST), início, duração, localização e características da dor, efeito do movimento e mudança postural na dor, além de fatores precipitantes e atenuantes. A intensidade da dor e sua relação com o ciclo menstrual são observadas. Os sintomas associados importantes são: sangramento ou corrimento vaginais e sintomas de instabilidade hemodinâmica (p. ex., tontura, lipotimia, síncope).
Recomenda-se: buscar sofrimento psicológico em relação à dor. Considerar questionários de dor e mapas de dor para avaliar. Perguntar ao paciente sobre as perspectivas sobre as possíveis origens da dor e confirme as preocupações. Permitir tempo suficiente para discussão e expressão de medos e ansiedades. Discutir possíveis causas de dor pélvica crônica para planejar o programa de gerenciamento
Revisão dos sistemas deve investigar sintomas que sugerem possíveis causas, como enjoo matinal, descarga e sensibilidade mamárias, atraso menstrual (gestação), sangramento vaginal anormal, corrimento vaginal anormal, dismenorreia, infertilidade, função sexual alterada, febre e calafrios (infecções), dor abdominal, náuseas, vômito ou alteração no hábito intestinal (desordem gastrointestinal) e aumento da frequência urinária, urgência miccional e disúria (desordem urinária). Além disso, questionar depressão, dor de cabeça, distúrbios do sono e dor nas costas, traumatismo físico – cirurgia ou lesão, exacerbação com o exercício físico ou alterações posturais, fraqueza, parestesia, dor lancinante, ansiedade, pânico, inclusive ideais suicidas, traumas emocionais, físicos ou sexuais passados e atuais.
História clínica anterior deve observar história de infertilidade, gestação ectópica, doença inflamatória pélvica, nefrolitíase, diverticulite ou câncer gastrointestinal ou uroginecológico. Deve-se observar a realização de cirurgia pélvica ou abdominal prévia. Condições neurológicas ou psiquiátricas, história menstrual e uso de hormônios, história sexual e possíveis traumas.
Exame físico
Começa com a aferição dos sinais vitais para avaliar sinais de instabilidade (p. ex., febre, hipotensão), deve ser completo e foca os exames pélvico e abdominal.
A palpação do abdome avalia a presença de dor, massas e sinais de irritação peritoneal. O toque retal deve ser realizado para avaliar sangue oculto, dor e a presença de massas palpáveis. A localização da dor e quaisquer achados associados fornecem pistas para o diagnóstico da causa da dor. O objetivo é localizar o dermátomo, tecidos, nervos, músculos e órgãos que reproduzem os sintomas de dor para determinar a causa subjacente. Deve-se determinar ativamente a presença de pontos-gatilho miofasciais em mulheres com síndrome de dor pélvica crônica. A sensibilização e pontos-gatilho miofasciais parecem comunsem mulheres com dor pélvica crônica com ou sem endometriose
O exame pélvico inclui inspeção dos genitais externos, exame especular e palpação bimanual. A cérvice é avaliada para presença de secreção, prolapso uterino e estenose cervical ou lesões. A sensibilidade pélvica e nodularidade na palpitação do ligamento uterossacro e fáscia retovaginal podem indicar endometriose Durante um exame bimanual, deve-se avaliar o tamanho, sensibilidade e motilidade do útero. O útero acentuadamente aumentado e volumoso sugere fibroma; um útero simétrico, amolecido e levemente aumentado sugere adenomiose. A fixação uterina pode indicar aderências ou endometriose. A nodularidade uterossacral (confirmada por exame retal) sugere endometriose. Deve-se realizar sempre um exame retal e testar as fezes para sangue oculto.
O exame deve incluir o teste de Carnett – uma avaliação dos pontos de dor na parede abdominal antes e depois de contrair os músculos abdominais (elevação da cabeça ou das duas pernas estendidas) – para diferenciar entre a dor que tem origem na parede abdominal e a dor de origem visceral. A dor na parede abdominal aumenta, e a dor visceral diminui ao palpar os pontos de dor durante essas manobras. Na posição de pé, a paciente deve ser examinada à procura de hérnias, tanto abdominais (inguinais e femorais) como cistocele e enterocele. Deve-se tentar localizar por palpação os tecidos que causem a dor da paciente. Se forem observadas áreas de dor na parede abdominal, é útil
bloqueá-las com anestésicos locais e, depois, realizar o exame pélvico. Nos sintomas neuropáticos (dor aguda, lancinante ou tipo choque, queimação ou sensação de formigamento) devem ser identificados o nervo periférico que serve a área acometida.
O exame abdominal além do tradicional, deve ter foco em buscar alargamento ou massas, identificar de pontos de gatilho altamente localizados na parede abdominal, buscar cicatrizes cirúrgicas. Outro exame importante é buscar varizes nas extremidades inferiores podem indicar síndrome de congestão pélvica.
Podem ser realizados alguns exames de imagem:
-Ultrassonografia transvaginal
-Ressonância magnética
-Cistoscopia
-Tomografia computadorizada
-Colonoscopia
-Enema de bário
Para suspeita de síndrome de congestão pélvica podem ser realizados:
• Não invasivos: 
-ultrassonografia pélvica
- tomografia computadorizada 
- angiografia por ressonância magnética 
• venografia
• rastreamento de infecções sexualmente transmissíveis (como infecção genital por clamídia, cervicite gonocócica) em mulheres sexualmente ativas com dor pélvica crônica
Procedimentos especiais – Os exames laboratoriais são de uso limitado na avaliação de pacientes com dor pélvica. Deve-se realizar um teste sérico ou urinário de gravidez. No caso de pacientes com sangramento, uma dosagem de Hb ou Ht identifica uma anemia. Um exame da VHS ou da proteína C-reativa pode ajudar a identificar um processo inflamatório ou infeccioso.
A ultra-sonografia pode ajudar se o exame físico for difícil (por exemplo, se a paciente apresentar dor) ou caso haja suspeita de uma massa anexial. No entanto, resultados ultra-sonográficos inconclusivos podem confundir ainda mais o diagnóstico, resultando em testes adicionais e/ou cirurgia desnecessária. A ultrassonografia transvaginal é apropriada para identificar e avaliar as massas pélvicas e determinar a origem da massa como 
• uterina
• anexo
• associado à bexiga
• gastrointestinal
A ultrassonografia transvaginal pode ser útil para diagnosticar endometriomas ovarianos
Pode ser útil para diagnosticar adenomiose. A ressonância magnética é tão eficaz quanto a ultrassonografia transvaginal para o diagnóstico de adenomiose
Laparoscopia diagnóstica – É apropriada, caso a paciente apresente dor intensa e o diagnóstico permaneça obscuro, havendo suspeita de patologia com base na anamnese e no exame físico, ou se a paciente não responder ou responder mal a uma terapia clínica (por exemplo, contraceptivos orais, DAINE). A laparoscopia pode confirmar o diagnóstico e proporcionar uma comprovação histológica. Também pode confirmar que não existe nenhuma anormalidade anatômica nos órgãos pélvicos ou abdominais.
Deve-se considerar a avaliação laparoscópica nas mulheres com dor incapacitante pré-menstrual e/ou menstrual que não responde ao tratamento com AINE ou contraceptivos hormonais. A laparoscopia diagnóstica tornou-se um procedimento-padrão na avaliação de pacientes com dor pélvica acíclica crônica; entretanto, a laparoscopia geralmente deve aguardar até a exclusão de outras causas somáticas ou viscerais não ginecológicas de dor.
O melhor tratamento para a dismenorreia primária consiste em AINEs ou contraceptivos orais. A dismenorreia secundária que não responde aos AINEs e sugere patologia pélvica como a endometriose. As infecções devem ser tratadas com antibióticos apropriados. Os sintomas de TPM podem melhorar com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). Pode-se considerar também opióides para reduzir a dor em último caso. Na maioria dos casos, a gravidez ectópica não rota é tratada com metotrexato, que tem uma taxa de sucesso de 85 a 95%. A cirurgia pode ser necessária para as anormalidades estruturais.
Droga (s) de escolha
• Antiinflamatórios não esteróides e narcóticos opióides (resultados adversos e eficácia limitada associada a longo prazo).
• Medicamentos neuromoduladores (por exemplo, antidepressivos tricíclicos, inibidores de recaptação de neurotransmissores, neurolépticos), psicológicos adjuvantes (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia da dor, aconselhamento sexual). A duloxetina e a desvenlafaxina podem ser úteis.
• Neurolépticos como gabapentina, pregabalina e lamotrigina são geralmente empregada quando os sintomas são neuropáticos por natureza. 
Drogas Alternativas
• Contraceptivos orais combinados são eficazes na redução da dismenorreia e sintomas cíclicos associados à endometriose.
• Antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina, nortriptilina e desipramine tem um longo histórico de ser eficaz no tratamento de dor crônica.
• Injeção do ponto de gatilho (1 a 5 mL de lidocaína a 1% ou 0,25% a 0,5% bupivacaína) para nervos segmentares aprisionados (por exemplo, ilioinguinal) ou ponto de disparo da parede abdominal.
Recomendações da Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá (SOGC) para o tratamento cirúrgico da dor pélvica crônica:
1.considerar a destruição cirúrgica laparoscópica para lesões de endometriose
2.tratamentos cirúrgicos adjuvantes para dismenorreia e endometriose incluem:
-Neurectomia pré-sacral (PSN)
-Ablação do nervo uterino laparoscópico (LUNA)
3.considerar a histerectomia para:
-Sintomas graves refratários a outros tratamentos em mulheres que tenham completado a gravidez 
-Mulheres com endometriose ou adenomiose (histerectomia com conservação ovariana é uma opção em pacientes conscientes do potencial para síndrome do ovário residual, dor persistente e reativação da endometriose
4.Para manejo da síndrome de congestão pélvica.
O tratamento de primeira linha para endometriose é uma prova com AINE com ou sem formulações de estrogênio-progestágeno combinadas. Os CO combinados cíclicos e contínuos podem ser usados com igual eficácia. A maioria dos estudos usou CO com baixa dose de estrogênio e progestágenos mais androgênicos; no entanto, os progestágenos da nova geração também são eficazes. Nas mulheres que continuam apresentando dismenorreia após o uso cíclico de contraceptivos hormonais, pode-se tentar seu uso contínuo, sem interrupção ou com menstruação a cada 3 meses (ciclo estendido). O tratamento clínico de segunda linha é feito com altas doses de progestágenos ou análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). Pode ser iniciado em caso de sintomas refratários ou de pacientes com contraindicação ao uso de estrogênio. Os progestágenos isolados estão associados a poucas alterações metabólicas e são opções seguras e de baixo custo à intervenção cirúrgica. Os progestágenos isolados ou associados ao estrogênio controlam, de maneiraefetiva, os sintomas de dor em cerca de três quartos das mulheres com endometriose. Altas doses de acetato de medroxiprogesterona ou de acetato de noretindrona têm a mesma eficácia que os análogos do GnRH.
A dose de progestágeno deve ser suficiente para produzir amenorreia e, depois, pode ser reduzida aos poucos para controlar os sintomas. Um estudo controlado randomizado que comparou o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIL-LNG) ao GnRH de depósito no tratamento da dor crônica relacionada com a endometriose constatou que os dois tratamentos eram eficazes. Acredita-se que hormônios androgênicos como o danazol inibam o pico de hormônio luteinizante e a esteroidogênese e possam ter efeitos anti-inflamatórios. Tais medicamentos aumentam a testosterona livre, resultando em possíveis efeitos colaterais, como mudança da voz (torna-se mais grave), ganho de peso, acne e hirsutismo. O danazol vaginal em doses menores pode ser eficaz.
O agonista do GnRH e o tratamento de acréscimo (add back, em que doses baixas de estrogênios são usadas para se diminuírem os efeitos colaterias do análogo) podem ser usados como tratamentos farmacológicos da endometriose. Um estudo controlado randomizado de terapia com agonista do GnRH durante 6 meses em casos de endometriose confirmada mostrou diminuição do tamanho das lesões endometrióticas e dos sintomas de dor. Os efeitos colaterais estão relacionados com o estado hipoestrogênico e incluem sintomas vasomotores, oscilações do humor, ressecamento vaginal, diminuição da libido, mialgia e, por fim, perda óssea. Esses efeitos colaterais podem ser reduzidos com cálcio suplementar e terapia de add back com 2 a 5 mg de acetato de noretindrona por dia, com ou sem estrogênio em baixas doses (0,625 mg de estrogênios conjugados ou 1 mg de 17 β-estradiol).58 Em vista dos efeitos colaterais, os agonistas do GnRH geralmente não são usados por mais de 8 a 12 meses, mas, com o acréscimo de hormônios e/ou bisfosfonato, pode-se considerar a terapia com GnRH por mais de 1 ano. A recorrência de sintomas após interrupção do agonista do GnRH varia de 36 a 70% 5 anos após a conclusão do tratamento.
Acredita-se que haja participação das vias da aromatase p-450 e prostaglandina E2 (PgE2) na gênese de implantes endometrióticos. A aromatase exerce papel importante na biossíntese de estrogênio, pois catalisa a conversão de androstenediona e testosterona em estrona e estradiol. Embora a atividade da aromatase não seja detectável no endométrio normal, é encontrada em lesões endometrióticas. Assim, os inibidores da aromatase (IA) são usados atualmente como auxiliares dos tratamentos clínicos em casos refratários. Uma revisão de oito estudos em 2008 avaliou o uso dos IA no tratamento da endometriose e constatou que os IA combinados com progestágenos ou CO ou análogos do GnRH diminuíram as pontuações médias de dor e o tamanho da lesão, além de melhorarem a qualidade de vida. No único estudo controlado randomizado (97 mulheres) avaliado nessa metanálise, o inibidor da aromatase (anastrozol) combinado ao agonista do GnRH proporcionou alívio considerável da dor (P