Asma-8 semestre 2023 -gina 2023-alunos (1)

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ASMA NA INFÂNCIA 
Professora Andrea Rocha
Asma - Definição 
• Doença inflamatória crônica heterogênea das vias aéreas 
que leva a alteração do fluxo expiratório pulmonar.
• História de sintomas respiratórios recorrentes: chiado, falta 
de ar, aperto no peito e tosse.
• Ligada a fatores desencadeantes ou espontânea: mudanças 
climáticas, infecções, poluentes, irritantes primários, alérgenos 
e estresse.
Asma na Infância
• Doença crônica mais comum na infância.
• Dificuldade diagnóstica em pré-escolares por quadros 
virais associados a sibilância.
• Questionário ISAAC-105 países e 300 centros
 Brasil: 
 Escolares 6-7 anos:24,3%
 Adolescentes 13-14 anos: 19%
Gina: Estratégia Global para 
Tratamento e Prevenção Da Asma 2023
Não é uma diretriz, é uma abordagem prática para tratamento 
da asma, baseada em evidências e relevante para países em 
desenvolvimento e desenvolvidos. 
O que diz a literatura
Vários nomes, mesmo problema.....
Bronquite
Bronquite alérgica
Bronquite asmática
Hiperreatividade das vias aéreas
Outros
ASMA
Fisiopatologia
Fenótipo: Endotipo
Alérgica
Não alérgica
Asma com 
obesidade
• Asma na infância
• História clínica
• Inflamação eosinofílica e IgE
• Boa resposta a CI
• Início tardio
• Padrão neutrofílico, 
eosinofílico ou paucicelular
• Baixa resposta a CI
• Idade acima da adolescência
• Predomínio sexo feminino
• Controle difícil
• Padrão neutrofílico
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Ativação IGE mediada ou por irritantes químicos ou por exercício 
• Mastócitos, eosinófilos, células dendríticas 
Mediadores de fase aguda: Prostaglandinas, leucotrienos, histamina
• Contração musculatura lisa 
• Hipersecreção de muco e vasodilatação
• Edema 
Perpetuação da inflamação+ hiper-responsividade das vias aéreas. 
• Eosinófilos, neutrófilos 
• Linfócitos T → linfócitos TH2
• Linfócitos B →IgE e IgA
Lesão de células epiteliais: exposição neurossensorial com 
Hiperresponsividade da musculatura lisa
Fisiopatologia
Células epiteliais e macrófagos 
Produção de fatores de crescimento 
(estimulação de fibroblastos)
• Remodelamento tecidual
• Fibrose de via aérea 
Obstrução fixa de vias aéreas . 
Fisiopatologia
Alergeno mastócito
Mediadores: 
interleucinas e 
leucotrienos
Broncoconstrição
Eosinófilos na mucosa 
brônquica Excesso de muco
hipertrofia e hiper-
reatividade da musculatura 
lisa
Causas de Limitação do Fluxo Aéreo
Broncoconstrição 
aguda
Via aérea 
normal
Remodelamento 
de via aérea
Diagnóstico 
CLÍNICO: 
• Sibilos, dispnéia, tosse, 
desconforto respiratório 
• Variabilidade dos sintomas pela 
manhã e noite
• Fatores desencadeantes
• Melhora espontânea ou com 
medicações
ESPIROMETRIA:
Método objetivo, necessita da 
colaboração do paciente. 
É a medida do ar que entra e sai 
dos pulmões (manobras de 
respiração lenta ou manobras 
expiratórias forçadas).
Geralmente porem ser realizadas 
a partir de 6 anos
Critérios diagnósticos
Sintomas:
• Presença de mais de um sintoma: sibilância, respiração curta, constrição 
torácica e tosse
• Variabilidade de sintomas durante períodos do dia
• Piora com infecção viral
Variação de fluxo expiratório
• Redução de VEF1 associada a redução VEF1/CVF
• VEF1/CVF normal: >0,75-0,85 adultos
 >0,9 crianças
• Teste positivo BD: VEF1>12% e 200ml em adultos; 
 VEF1>12% em crianças
• PEF com variação durante o dia: adultos >10%; crianças >13%
• Teste de esforço positivo: queda adultos>10% e 200ml; crianças queda 
VEF1>12% ou PEF>15%
• Teste de provocação : queda de VEF1>20% com metacolina( adultos)
• Variação PEF de função entre as visitas
Diagnóstico clínico
Sintomas respiratórios
asma
sim
História detalhada/exame para asma
História compatível com asma?
sim
Espirometria/PEF com teste de reversibilidade
Asma? ( variação >10% e crianças >13%)
Limitação de fluxo
VEF1/VFC adulto>0,75-0,80
Criança>0,90
Reversibilidade
Adultos VEF1>12% e 200 ml
Crianças VEF1>12%
trat empírico
Rever resposta
Testes com 1-3m
Tratar para asma
sim
Rever história,
Diagnósticos diferenciais
Diagnostico diferencial confirmado?
Repetir PFP, ou 
outro teste.
Asma confirma
Teste diagnóstico para asma ou outro 
diagnóstico
não
não
sim
Tratar diagnóstico alternativo 
não
GINA 2023
Diagnóstico 
É asma?
Mais de um tipo de sintoma 
(tosse, sibilos, falta de ar...)
Pioram à noite ou ao despertar
Variam no tempo e intensidade
Desencadeado com infecções 
virais, alérgenos, riso, fumaça de 
cigarro...
Não é asma?
Tosse isolada
Produção crônica de escarro
Falta de ar com tontura, 
formigamento periférico....
Dispneia induzida pelo exercício 
com estridor. 
Atenção aos sinais de alerta
Asma na Infância: Índice Preditivo de 
Asma
IPA modificado
• Critérios maiores:
• Pai ou mãe com asma
• Dermatite atópica
• Sensibilização a aeroalérgenos
• Critérios menores:
• Sensibilização alérgica 
alimentar
• Sibilância não associada a 
IVAS
• Eosinofilia >4%
IPA Original
• Critérios maiores:
• Pai ou mãe com asma
• Dermatite atópica
• Critérios menores: 
• Rinite alérgica diagnosticada
• Sibilância não associada a 
IVAS
• Eosinofilia> 4%
Critérios: 
• Diagnóstico de lactente 
sibilante
• Positividade se 1 critério 
maior presente e/ou 2 
critérios menores.
Controle: 6- 11 anos
Ultimas 4 
semanas
Bem controlado Parcialmente 
controlado
Não controlado
Sintomas diurnos 
> 2x/ semana
Nenhum
sintoma 
1 ou 2 3 ou 4
Algum despertar 
noturno por asma
Necessidade de 
medicações de 
alívio > 2x/ 
semana
Alguma limitação 
de atividade por 
asma
Controle: 5 anos ou menos
Ultimas 4 semanas Bem controlado Parcialmente 
controlado
Não controlado
Sintomas diurnos 
por mais de alguns 
minutos > 1x/ 
semana
Nenhum
sintoma 
1 ou 2 3 ou 4
Algum despertar 
noturno por asma
Necessidade de 
medicações de 
alívio > 1x/ semana
Alguma limitação 
de atividade por 
asma
Manejo - objetivos
• Controle dos sintomas e promover atividades diárias
•⬇ risco de exacerbações e hospitalização
•⬇ risco de mortalidade ligado a asma
•⬇ a limitação permanente do fluxo respiratório
• Controle de efeitos colaterais medicamentosos
• Promover o desenvolvimento da criança
• Estabelecer boa comunicação: 
paciente/cuidador/profissional da saúde
• Tratamento individualizado
Manejo - objetivos
Relação médico / paciente ou cuidador:
Boa comunicação = ↑aderência
 “Alfabetização” = plano de ação escrito
Manejo - cuidados
Rever a 
resposta
Avaliar
Ajustar o 
Tratamento
Diagnós6co
Controle de sintomas
Técnica
Preferência dos pais
Medicamentos antiasmáticos
Estratégias não farmacológicas
Fatores de risco modificáveis
Sintomas
Exacerbações
Efeitos colaterais
Satisfação dos pais
PFP
Adolescentes acima de 12 anos (Gina 2022-2023)
Gina 2023 Tratamento Inicial Adultos e adolescentes
Confirmar 
diagnóstico
Controle de 
sintomas e riscos 
modificáveis
Comorbidades
Técnicas 
Inalatórias
Preferências do 
paciente e metas
Primeiro acesso
Sintomas diários, 
despertar uma noite na 
semana ou mais e baixa 
função pulmonar?
Sintomas a maioria dos 
dias ou despertar uma 
noite na semana ou 
mais?
Sintomas duas vezes ao 
mês
Se Comece com
Dose média de CI-
Formoterol de 
manutenção e resgate 
(MART)
Dose Média/alta CI-LABA 
+ SABA se necessário (ou 
CI-SABA)
Dose baixa de CI-
Formoterol de 
manutenção e resgate 
(MART)
Dose baixa CI-LABA+ 
SABA se necessário (ou 
CI-SABA)
Tomar baixa dose de CI 
sempre que necessário 
usar SABA
Dose baixa de CI-
Formoterol se necessário
Dose baixa de CI+ SABA 
quando necessário
Dose baixa de CI-
Formoterol se necessário
1 opção 2 opção
Sim
Sim
Sim
Não
Step 4
Step 3
Step 2
Step 1
Crianças de 6-11anos ( Gina 2022-2023) 
Gina 2023 Tratamento Inicial Crianças 6-11 anos
Confirmar 
diagnóstico
Controle de 
sintomas e riscos 
modificáveis
Comorbidades
Técnicas 
Inalatórias
Preferências do 
paciente e metasPrimeiro acesso
Sintomas diários, 
despertar uma noite na 
semana ou mais e baixa 
função pulmonar?
Sintomas a maioria dos 
dias ou despertar uma 
noite na semana ou 
mais?
Sintomas duas vezes ao 
mês
Se Comece com
Dose média de CI-LABA e 
SABA se necessário ou 
Dose baixa MART
Dose baixa de CI-LABA 
ou dose média de CI e 
SABA se necessário ou 
dose dose muito baixa 
de MART
Dose baixa de CI sempre 
que necessário uso de 
SABA
Dose diária baixa de CI e 
se necessário SABA 
Sim
Sim
Sim
Não
Step 4
Step 3
Step 2
Step 1
Crianças 5 anos ou menores
Crianças 5 anos ou menores
Step 2 – Step 3
Dobrar dose baixa de CI 
Beclometasona
Beclometason HFA Dose Baixa Dose Média Dose Alta
200-400 mcg >400 mcg
Adolescentes e 
adultos
> 12 anos
200-500 mcg >500-1000 mcg >1000 mcg
GINA 2023
Dose de CI em maiores de 6 anos
Dose de CI em menores de 6 anos
Classificação de gravidade
• Asma leve: bem controlada com step 1 ou 2, uso de medicação de 
controle apenas SABA
• Asma moderada: bem controlada com step 3
• Asma severa: step 4 ou 5. Estudos epidemiológicos asma severa não 
tratada em países sem recursos medicamentosos. Associação com 
gravidade de sintomas ed irreversibilidade de vias aéreas
Seguimento 
Avaliar nível de controle em 4 semanas
Retorno a cada 3 meses
Manter a menor dose de medicação possível para manter 
controle da asma
Tratamento de Crise
Leve
• Falta de ar ao caminhar, consegue deitar, 
dificuldade de falar frases, pode ter 
agitação
• FR aumentada, sem musculatura 
acessória
• sibilos esparços
• FC 70% do previsto
• SAT O2% (AA) >95%
Moderada
• Falta de ar em repouso, prefere ficar 
sentado, dificuldade de falar frases, usual 
agitado
• Sibilos difusos, expiratórios
• FR aumentada, uso de musc acessória
• FC aumentada
• PFE entre 40-69%
• SAT O2% (AA) 90-95%
Grave
• Falta de ar em repouso, senta-se recostado, 
dificuldade de falar palavras. Em quadros 
graves: sonolento ou confuso
• Sibilos difusos, durante ins e expiração. Tórax 
silencioso
• FR aumentada, uso acentuado de musculatura 
acessória
• FC aumentada, casos graves bradicardia
• PFE94%
Iniciar tratamento
Salbutamol (100 mcg- 5 jatos, ou 10 gotas BD+ BI 
10-20 gotas a cada 20 min, 3x.
Associar CO-prednisolona 1-2 mg/kg dose máx 
20mg em 94%
Guia Prático de Atualização de Tratamento de crise- ASBAI 2021
Tratamento de Crise
Iniciar tratamento
Salbutamol (100 mcg- 2 a 4 jatos, ou 10 
gotas salbutamol/fenoterol NBZ, repetir a 
cada 20 min, conforme necessidade , até 3 
x
Iniciar tratamento
Salbutamol (100 mcg- 2 a 4 jatos, ou 10 gotas 
BD + Brometo de IPA 10-20 gotas a cada 20 
min, 3x.
Associar CO-prednisolona 1-2 mg/kg dose 
máx 20mg em 94%
Iniciar tratamento
Salbutamol (100 mcg- 5 jatos, ou 10 gotas BD+ BI 
10-20 gotas a cada 20 min, 3x.
Associar CO-prednisolona 1-2 mg/kg dose máx 
20mg em 94%
Leve. Moderada Grave
Leve
Boa resposta e 
estável após 4h de 
observação
• Casa com BD a 
cada 4-6h, 7dias
• Ajustar dose e 
técnica de CI, 
reavaliar em 48h
Pouca resposta ou 
sintomas retornam 
após 1-2h de obs
Repetir salbutamol a 
cada 20 mn, 3x + BI. 
Associar CO-
Prednisolona 1-
2mg/kg dose.
Considerar internar.
Boa resposta e Estável 
após espaçamento e 
uso do salbutamol.
Liberar com SABA e CO, 
3-5 dias
NÃO RESPONDEU EM 1-2H; SINAIS DE GRAVIDADE; 
PIORA
• Repetir Salbutamol, a cada 20 min, 3x.
• Sulfato de Mg EV > 2 anos(25-75mg/Kg/dose).
• Internação, considerar UTI
Guia Prático de Atualização de Tratamento de crise- ASBAI 2021
Prevenção Primária
Evitar exposição a fumaça de cigarro na gestação e nos 1ºs anos 
de vida
Estimular parto vaginal
Estimular o aleitamento materno
Evitar, na medida do possível, o uso de paracetamol e ATB de largo 
espectro nos 1ºs anos de vida
Uso dos espaçadores
https://www2.incor.usp.br/sites/incor2022/videos/asma-dpoc/esp/
https://www2.incor.usp.br/sites/incor2022/videos/asma-dpoc/esp/