Apostila - Módulo 13

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TRATAMENTOS CLÍNICOS, PSICOSSOCIAIS E 
NEUROLINGUÍSTICOS DE DIABETES E DAS 
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS 
 
 
 
 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empre-
sários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação 
e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade ofere-
cendo serviços educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a partici-
pação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação 
contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos 
e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber atra-
vés do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Sumário 
TRATAMENTOS CLÍNICOS, PSICOSSOCIAIS E NEUROLINGUÍSTICOS DE 
DIABETES E DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS ..................................................... 1 
NOSSA HISTÓRIA ......................................................................................................... 2 
TRATAMENTOS CLÍNICOS, PSICOSSOCIAIS E NEUROLINGUÍSTICOS DE 
DIABETES E DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS ..................................................... 4 
INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 4 
Tratamento da Diabetes mellitus ............................................................................. 8 
Terapêutica não farmacológica ............................................................................... 8 
Terapêutica farmacológica ....................................................................................... 8 
Tratamento com insulina DM tipo 1 ...................................................................... 10 
Contraindicações para insulinoterapia intensiva (basal-bólus) ................... 12 
Tratamento da Diabetes gestacional .................................................................... 12 
Prevenção e rastreio da DM Níveis de Prevenção ............................................ 12 
Rastreamento das complicações .......................................................................... 13 
Nefropatia Diabética ................................................................................................. 14 
Retinopatia Diabética ............................................................................................... 15 
Pé em risco de úlceras ............................................................................................. 15 
EMPREGO DE MEDIDAS DE TRATAMENTO ...................................................... 17 
Estratégias ................................................................................................................... 19 
Complicações Diabetes Mellitus (DM) ................................................................. 19 
RESULTADOS ............................................................................................................. 23 
Potencialidades para a auto-organização da educação em saúde .............. 25 
DISCUSSÃO ................................................................................................................ 26 
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTOS CLÍNICOS, PSICOSSOCIAIS E NEUROLINGUÍSTI-
COS DE DIABETES E DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS 
 
INTRODUÇÃO 
O Diabete Melito (DM) acomete cerca de 7,6% da população brasileira 
entre 30 e 69 anos de idade. Cerca de 50% dos pacientes desconhecem o diag-
nóstico e 24% dos pacientes reconhecidamente portadores de DM não fazem 
qualquer tipo de tratamento . 
As complicações crônicas do diabete melito (DM) são as principais res-
ponsáveis pela morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos. 
As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte 
(52%) em pacientes diabéticos do tipo 2. 
Diversos fatores de risco, passíveis de intervenção, estão associados ao 
maior comprometimento cardiovascular observado nos pacientes diabéticos. En-
tre estes estão a presença da Nefropatia Diabética (ND) e da Hipertensão Arte-
rial Sistêmica (HAS). 
O impacto desfavorável da HAS e das dislipidemias sobre a morbimorta-
lidade cardiovascular é amplamente reconhecido, bem com a frequente associ-
ação destas condições ao DM. 
Dados das Organização Mundial da Saúde mostram significativa eleva-
ção da mortalidade de indivíduos com DM tipo 1 e 2 na presença de HAS. 
Por outro lado, são numerosas as evidências de que o tratamento anti-
hipertensivo é capaz de reduzir a incidência de eventos cardiovasculares em 
indivíduos com e sem DM . 
 
 
 
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Também a intervenção sobre a dislipidemia tem se mostrado benéfica no 
controle da doença macrovascular de indivíduos diabéticos . 
A ND acomete cerca de 40% dos pacientes diabéticos e é a principal 
causa de insuficiência renal em pacientes que ingressam em programas de diá-
lise. 
A mortalidade dos pacientes diabéticos em programas de hemodiálise é 
maior do que a dos não diabéticos. 
Cerca de 40% dos pacientes morrem no primeiro ano de tratamento, prin-
cipalmente por doença cardiovascular . 
O custo do tratamento da insuficiência renal crônica (IRC) é elevado. De 
acordo com os dados obtidos junto à Secretaria de Saúde do Meio Ambiente do 
Estado do Rio Grande do Sul, o custo direto de um paciente em hemodiálise por 
ano é de R$ 13.902,00 sem contar o acesso vascular, as medicações (R$ 
4.000,00), as eventuais hospitalizações e as consultas. 
Este tipo de tratamento consome cerca de 7% do total disponível para a 
assistência médica deste Estado. 
A ND apresenta uma fase inicial, denominada de nefropatia incipiente 
(fase de microalbuminúria) e uma fase mais avançada definida como nefropatia 
clínica (fase de macroalbuminúria). 
Existem diversas estratégias terapêuticas que podem ser empregadas 
para reverter as alterações encontradas na fase de microalbuminúria e retardar 
a evolução da fase de macroalbuminúria para a IRC. 
A ND pode ser diagnosticada precocemente pela medida da albuminúria. 
Atualmente já estão bem definidos procedimentos simples e efetivos para reali-
zar o rastreamento. 
E possível a redução de custos utilizando-se uma abordagem inicial sim-
plificada para o rastreamento. 
 
 
 
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A medida de proteinúria ou albuminúria custam R$ 0,17 e R$ 0,78, res-
pectivamente. 
Estudos realizados em países da Europa demonstraram a elevada rela-
ção benefício/custo do emprego de medidas de prevenção da ND . 
No entanto, nestes países, em menos de 50% dos pacientes com diabete 
do tipo 2 são realizados testes de rastreamento para a ND . 
A Retinopatia Diabética (RD) acomete cerca de 40% dos pacientes dia-
béticos e é a principal causa de cegueira em pacientes entre 25 e 74 anos . 
A maioria dos casos de cegueira (90%) é relacionada à RD e pode ser 
evitada através de medidas adequadas, que incluem, além do controle da glice-
mia e da pressão arterial, a realização do diagnóstico em uma fase inicial e pas-
sível de intervenção. 
Estas medidas diminuem a progressão das alterações retinianas, não re-
vertendo os danosjá estabelecidos. 
Portanto, é imperativo que seja feito o diagnóstico da RD em suas fases 
iniciais antes que lesões que comprometem a visão tenham ocorrido. 
O melhor procedimento para se realizar a detecção precoce da RD ainda 
não foi determinado. Idealmente, o rastreamento para RD deveria ser realizado 
por oftalmologista da rede pública, mas este sistema tem se mostrado insufici-
ente em locais como o Reino Unido, na medida em que apenas uma pequena 
porção dos pacientes tem acesso ao especialista . 
Imagens da retina obtidas em sistemas digitais podem ser visualizadas 
em um monitor de computador e armazenadas em discos. Este exame pode ser 
efetuado por técnicos e posteriormente analisadas por oftalmologistas . 
Dados epidemiológicos brasileiros indicam que as amputações de mem-
bros inferiores ocorrem 100 vezes mais freqüentemente em pacientes com DM . 
 
 
 
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Pacientes diabéticos com lesões graves nos pés constituem 51% dos pa-
cientes internados em enfermarias dos Serviços de Endocrinologia nos Hospitais 
Universitários, com duração que pode chegar a 90 dias . 
Calculou-se que, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, uma internação 
de 21 dias para tratamento de úlcera nos pés de um paciente diabético custe 
cerca de R$ 7.000,00. 
Em nível ambulatorial, o custo trimestral, incluindo apenas a distribuição 
de antibióticos orais e antimicóticos orais e tópicos atingiu R$ 31.400,00 no Cen-
tro de Pé Diabético da Fundação Hospitalar do Distrito Federal . 
A grande maioria (85%) dos casos graves que necessita internação hos-
pitalar, origina-se de úlceras superficiais ou de lesões pré-ulcerativas nos pés de 
pacientes diabéticos com diminuição da sensibilidade por neuropatía diabética 
associada a pequenos traumas, geralmente causadas por calçados inadequa-
dos, dermatoses comuns, ou manipulações impróprias dos pés pelos pacientes 
ou por pessoas não habilitadas. 
As úlceras associadas à doença vascular periférica constituem uma me-
nor parcela, porém, requerem cuidados imediatos e especializados. 
A detecção precoce do "pé em risco" pode ser feita facilmente pela inspe-
ção e avaliação da sensibilidade através de testes simples e de baixo custo . 
O emprego destas medidas e a educação de profissionais, pacientes e 
familiares podem reduzir em até 50% o risco de amputação. 
Embora não existam dados populacionais sobre a prevalência das com-
plicações crônicas do DM no Brasil, estima-se que o número de complicações 
crônicas seja elevado. 
Além disto, provavelmente apenas uma pequena fração da população dos 
pacientes diabéticos é avaliada regularmente para a presença de complicações 
nas suas fases iniciais e recebe orientação terapêutica apropriada. 
 
 
 
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Para reduzir o impacto destas complicações na qualidade de vida dos pa-
cientes diabéticos e prolongar a sua vida de uma forma mais saudável e partici-
pativa na sociedade, delineou-se o projeto que a seguir está descrito. 
 
Tratamento da Diabetes mellitus 
O tratamento da DM implica medidas farmacológicas e não farmacológi-
cas. O diagnóstico precoce e o início atempado do tratamento constituem medi-
das consideradas eficazes para a diminuição, a médio e longo prazo, das com-
plicações da DM. 
O tratamento da DM visa a normalização dos níveis da glicemia plasmá-
tica, dos valores da tensão arterial e dos lípidos plasmáticos, tendo como objec-
tivos, a prevenção das complicações agudas e crónicas, assim como a manu-
tenção da qualidade de vida. 
 
Terapêutica não farmacológica 
a) Educação do diabético 
b) Orientação nutricional 
c) Exercício físico Recomenda-se fazer caminhadas de pelo menos 30 
minutos diários , cinco vezes por semana com intensidade moderada. 
d) Cessação tabágica e) Moderação no consumo do álcool 
 
Terapêutica farmacológica 
A terapêutica farmacológica deve ser individualizada e adaptada à pessoa 
com diabetes tendo em conta: 
 
 
 
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• idade e tempo de evolução da doença, 
• percepção dos sintomas de hipoglicemia pelo próprio e auto 
tratamento, 
• presença de complicações e/ou outras comorbidades. 
Na escolha do fármaco deve-se ter em conta: 
i) a sua efetividade e eficácia terapêutica 
ii) os efeitos adversos 
iii) o seu perfil de segurança e qualidade , 
iv) a sua tolerabilidade, 
v) a facilidade de administração e 
vi) a relação custo/efectividade . 
A terapêutica farmacológica da diabetes utiliza fármacos antidiabéticos 
orais (ADO) e insulinas. Os fármacos podem ser utilizados em monoterapia ou 
em terapias dupla ou tripla. 
Quadro 2. Tratamento da DM do tipo 2 
 
 
 
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Tratamento com insulina DM tipo 1 
Para obtenção de melhores resultados é mandatório fazer insulinoterapia 
intensiva com administração de insulina de ação lenta (basal) e insulina rápida 
antes das refeições (esquema basal-bólus). 
As doses recomendadas são de 0,5 - 1 U/kg/dia e administrar 2/3 antes 
pequeno-almoço e 1/3 antes do jantar com a seguinte distribuição insulina de 
ação lenta ou intermédia 50 a 60% da dose e insulina de ação rápida distribuída 
nas 3 refeições. 
 
 
 
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Para o ajuste da insulina é aconselhável fazer a medição de glicemia de 
4/4horas (antes das principais refeições, à ceia e às 2-3h da manhã, pelo menos 
nos 1ºs dias). 
1. Insulinização no DM tipo 2 
ETAPA 1 Dose única de insulina humana NPH ou de análogos de insulina 
de longa duração (glargina ou detemir) ao deitar às 22 horas (0,2 UI/Kg/noite), 
associada a antidiabéticos orais nas doses habituais. A dose noturna de insulina 
visa reduzir a produção hepática de glicose e, assim, melhorar a glicemia mati-
nal. 
ETAPA 2 Caso persista a hiperglicemia pós-prandial, utilizar a insulina 
intermédia duas vezes por dia. 
ETAPA 3 Quando a hiperglicemia pós-prandial ocorre após mais de uma 
refeição, o esquema basal-bólus deve ser introduzido para incluir uma ou mais 
dose de insulina ou rápida às refeições. 
NB: Tomar atenção aos sintomas da hipoglicémia e orientar os procedi-
mentos para esta situação. 
 
Indicações para insulina na DM tipo 2 
• Hiperglicemia severa 
• Perda de peso importante 
• Ocorrência de cetoacidose e estado hiperosmolar 
• Hiperglicemia refratária aos ADO 
• Intercorrências médico-cirúrgicas 
• Gravidez 
 
 
 
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• Corticoterapia 
• Disfunção hepática e/ou renal grave 
 
Contraindicações para insulinoterapia intensiva (basal-bólus) 
a) Portador de doença arterial coronária ou vascular cerebral 
b) História de hipoglicêrmia graves recorrentes ou de hipoglicemia refra-
tária 
c) Complicações Crônicas em fase avançada 
 
Tratamento da Diabetes gestacional 
O tratamento da Diabetes gestacional deve ser exclusivamente com Insu-
lina. 
Medidas complementares no tratamento do DM2 
Tratamento da hipertensão arterial, obesidade e dislipidémia 
Anti-agregação plaquetária profi lática em doentes com um ou mais fato-
res de risco vascular, bem como na vigência de suas complicações. 
 
Prevenção e rastreio da DM Níveis de Prevenção 
As estratégias de prevenção na Diabetes devem levar em conta os se-
guintes princípios: 
Promoção da saúde através de adoção de bons hábitos alimentares, a 
prática de exercício físico e a redução do consumo debebidas alcoólicas. 
 
 
 
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Prevenção primária através da identificação e tratamento dos fatores de 
risco associados, designados de modificáveis, nomeadamente obesidade, se-
dentarismo, hipertensão arterial, dislipidémia, aleitamento materno exclusivo até 
aos seis meses de idade, e as alterações no metabolismo glicémico que antece-
dem a DM tipo 2. 
Prevenção secundária, através do diagnóstico precoce e do tratamento 
adequado, evitando assim o aparecimento de complicações macro e microvas-
culares, reduzindo assim a morbi-mortalidade. 
Prevenção terciária, através da reintegração e reinserção social dos do-
entes e na qualidade da prestação dos cuidados à pessoa doenteRastreio: As ações de rastreio, para serem efetivas e trazerem os resul-
tados passiveis de avaliação, deverão ser feitas em instituições de saúde, mais 
propriamente a nível dos cuidados primários, serem universais, contínuos, pre-
viamente estabelecidos nos calendários institucionais e com recurso aos meios 
adequados para a sua execução 
Rastreamento das complicações 
População-alvo 
O rastreamento das complicações crônicas será estimulado em todos os 
centros e locais que se dedicam ao atendimento de pacientes diabéticos. Serão 
utilizados métodos simples, de fácil emprego e de sensibilidade elevada. 
Nos pacientes com DM tipo 1 o rastreamento para as complicações crô-
nicas deve ser realizado 5 anos após o diagnóstico de DM ou 5 anos após a 
puberdade naqueles pacientes nos quais o DM surgiu antes dos 12 a 13 anos 
de idade. 
Em pacientes com DM tipo 2 o rastreamento deve ser feito por ocasião 
do diagnóstico de DM. Em pacientes com DM tipo 1 e tipo 2 o rastreamento deve 
ser repetido a intervalos de 1 ano. 
 
 
 
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No caso da RD o rastreamento deve ser feito também quando houver sin-
tomas de diminuição da acuidade visual ou em toda paciente com DM tipo 1 logo 
no início da gravidez. 
 
Nefropatia Diabética 
O rastreamento deve iniciar com a realização de exame comum de urina 
e urocultura em amostra casual de urina. 
Na ausência de hematúria e de infecção urinaria, deve ser dosada a con-
centração de proteínas totais por método quantitativo na mesma amostra. 
Valores de proteinúria 430 mg/L apresentam uma sensibilidade de 100% 
e especificidade de 80% para o diagnóstico de nefropatia clínica. 
Este diagnóstico deve ser confirmado com dosagem de proteínas totais 
em urina de 24 horas. 
Se o valor de proteínas totais na amostra casual de urina for 3,0 mg/dl) 
e efeitos adversos (tosse, angioedema, urticária, leucopenia, perda do paladar). 
Nas mulheres em idade fértil deve-se alertar a cerca dos riscos destas 
drogas durante a gravidez. 
Nos pacientes diabéticos tipo 2 há algumas evidências que suportem a 
sua indicação preferencial , inclusive como prevenção do desenvolvimento da 
ND . 
A maioria dos casos de ND apresentarão também HAS. Havendo a opção 
pelos inibidores da ECA e não ocorrendo a redução dos níveis tensionais abaixo 
de 130/85 mm Hg, acrescentam-se outros agentes. 
De fato estes pacientes necessitam de 2 ou mais agentes para obter um 
bom controle pressórico. 
Pode-se iniciar com diuréticos tiazídicos em baixa dosagem (12,5 a 25 
mg/dia), indapamida ou se houver insuficiência renal (creatinina sérica > 2,5 
mg/dl) furosemida, ou beta-bloqueadores, idealmente do tipo cardiosseletivos, 
desde que adequadamente consideradas as contra-indicações e feitos adversos 
que limitam o seu uso no DM. 
Os agentes bloqueadores dos canais de cálcio devem ser utilizados com 
cautela em pacientes diabéticos, pois podem estar associados a um aumento da 
mortalidade por doença cardiovascular, quando usados isoladamente . 
 
 
 
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Portanto, recomenda-se evitar o seu emprego como monoterapia inicial, 
podendo utilizá-los quando não se tiver obtido o controle adequado dos níveis 
pressóricos com beta-bloqueadores, inibidores da ECA e diuréticos. 
Os pacientes macroalbuminúricos devem receber prescrição de dieta hi-
poprotéica (0,8 g de proteína/kg de peso), ser avaliados pelo menos a cada 3 
meses e ser feito todo o esforço para a obtenção de um bom controle glicémico. 
Recomenda-se tratar intensamente os fatores de risco cardiovascular associa-
dos, como por exemplo, a HAS, a dislipidemia e o tabagismo. 
Outras complicações do DM, freqüentemente associadas, como a retino-
patia, neuropatía, vasculopatia periférica e cardiopatia isquémica devem ser pes-
quisados. 
 
Retinopatia 
Na presença de qualquer grau de RD é crucial procurar obter o melhor 
controle possível da pressão arterial (cutâneas ou estruturais definem o paciente em risco para úlceras. 
Estes pacientes devem receber material informativo de educação ser ava-
liados freqüentemente, receber cuidados por profissional habilitado a cerca do 
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uso de calçados adequados e acesso e acesso a um tipo de calçado especial se 
houver deformidades. 
Estratégias 
Conscientizar a população e o poder público da importância das compli-
cações crônicas através de campanha publicitária em jornais, televisão, cartazes 
publicitários "out-doors" nas principais cidades do País. 
Sensibilizar e priorizar a detecção das complicações crônicas nos Progra-
mas de Educação e Controle de Diabetes no País. 
Divulgar as normas através de Revistas Científicas (AMB, ABEM), folhe-
tos de divulgação, Encontros Científicos. (Programas locais, Harvard-Joslin-
SBD, Congressos Nacionais de Diabetes, Endocrinologia, Oftalmologia e Con-
gressos de Clínica Médica). 
Sensibilizar os responsáveis pela política de saúde para o repasse de re-
cursos necessários na implementação destas medidas através do Sistema Único 
de Saúde. 
Estimular a realização periódica de oficinas para treinamento teórico-prá-
tico destinadas aos clínicos, enfermeiros, e demais membros das equipes de 
saúde. 
Buscar recursos específicos em agências de financiamento internacio-
nais. 
 
Complicações Diabetes Mellitus (DM) 
A complexidade impressa no processo saúde/doença do Diabetes melli-
tus (DM), demarcada pela sua expressiva prevalência, alta morbimortalidade e 
imensos custos gerados à vida das pessoas acometidas, sua família, sociedade 
e sistema de saúde, requer que as pessoas tenham conhecimentos que possi-
bilitem a gestão adequada da doença. 
 
 
 
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Dentre as políticas públicas para o DM e os consensos internacionais, um 
dos atributos em destaque dos profissionais da saúde, em especial, os que com-
põem a Atenção Primária à Saúde (APS) é o desenvolvimento de atividades 
educativas, tanto no âmbito individual como coletivo para as pessoas com DM. 
Para tanto, a educação em saúde exige o rompimento com as concep-
ções e as abordagens pedagógicas tradicionais que imperaram no processo 
educacional. 
A abordagem mais almejada pelas políticas públicas que visa a educação 
em saúde é a sociocultural, em que o ser humano é compreendido em seu con-
texto; é sujeito de sua própria formação e se desenvolve por meio de um profícuo 
processo de ação-reflexão-ação; capacita as pessoas a aprenderem, evidenci-
ando a necessidade de ação concreta com base e valorização da sua realidade 
social, visando situações limites e superação das contradições. 
Essa educação deve ser pautada na dialogicidade, numa relação horizon-
tal, como peça fundamental para a transformação em um processo que estimula 
a práxis ação-reflexão. 
A educação em saúde para o manejo e a prevenção das complicações 
crônicas do DM na APS abarca diversos sistemas que se encontram em cons-
tante interação, entre eles os profissionais em si, as equipes de Saúde da Famí-
lia (EqSFs), as equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), a gestão 
local, a gestão municipal, a estrutura local, as políticas de saúde; em um dinâ-
mico processo que permite a formação de redes dentro de redes. 
A tessitura impressa na complexidade das redes envolve constantes re-
lações marcadas por intensas interligações, inter-relações, interconexões e múl-
tiplas possibilidades oferecidas por esses sistemas, numa visão integradora que 
seja capaz de conceber inúmeras possibilidades. 
No contexto da educação em saúde para as pessoas com DM na APS, 
para respaldar a compreensão de como os profissionais de saúde se organizam 
nessa conjuntura, buscou-se o conceito de auto-organização, na qual os seres 
humanos são seres auto-organizadores, que não param de se autoproduzir. 
 
 
 
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Para isso, despendem energia para manter sua autonomia; os quais têm 
necessidade de retirar energia, informação e organização de seu ambiente; e 
sua autonomia é inseparável dessa dependência, sendo interpretados como se-
res auto-eco-organizadores. 
Assim, objetivou-se compreender como os integrantes das EqSFs se 
auto-organizam para a educação em saúde no manejo e prevenção das compli-
cações crônicas do DM na APS. 
Um estudo qualitativo, que utilizou o Pensamento Complexo como refe-
rencial teórico e a avaliação qualitativa, na perspectiva da pesquisa avaliativa 
como referencial metodológico. 
Para a coleta de dados foram utilizadas três técnicas: entrevista, obser-
vação e análise dos prontuários. 
As entrevistas foram orientadas por questões referentes à assistência e à 
maneira como estava planejada, executada, acompanhada e direcionada pelos 
integrantes das EqSFs, do NASF e gestores. 
A observação foi realizada durante os atendimentos individuais e coletivos 
pelos profissionais da saúde. 
Os prontuários analisados foram selecionados pelos enfermeiros das 
EqSFs, os quais tiveram como pré-requisito serem de pessoas com DM, acom-
panhadas por esses profissionais. 
A investigação ocorreu com foco nos registros referentes ao acompanha-
mento, exames solicitados, encaminhamentos, registros de identificação de 
complicações crônicas, registros de orientações realizadas, bem como a quali-
dade dos dados registrados. 
Foram analisados 25 prontuários e realizadas observações de atividades 
de assistência às pessoas com DM na APS. 
Participaram da pesquisa 38 profissionais, que constituíram três grupos 
amostrais: o primeiro, com 29 profissionais de cinco EqSFs; o segundo, com seis 
 
 
 
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integrantes de três equipes do NASF; e o terceiro grupo, com três gestores da 
saúde, sendo dois diretores de Unidades Básicas de Saúde (UBS) e um munici-
pal. 
As entrevistas tiveram duração entre 30 min e 2h30 min, todas gravadas 
em dispositivos eletrônicos de áudio. A coleta de dados ocorreu em um município 
do Sul do Brasil, no período de dezembro de 2013 a maio de 2014. 
Para a inclusão dos participantes da pesquisa, avaliou-se os dados do 
Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) e buscou-se as EqSF que 
possuíam maior número de pessoas com DM, e os demais profissionais (NASF 
e gestores) foram as referências para os profissionais das EqSF. 
Na análise dos dados utilizou-se da triangulação dos dados coletados; e 
a análise dirigida tendo como referência os protocolos estabelecidos pelo Minis-
tério da Saúde (MS) para o atendimento às pessoas com DM, mais especifica-
mente para a educação em saúde. 
Para a análise dos dados dos prontuários, os mesmos foram colocados 
em uma planilha construída pelos pesquisadores para essa finalidade. Os dados 
da observação foram relatados em um diário de campo. 
Essas duas fontes foram constantemente analisadas e auxiliaram na com-
preensão daquilo que vinha sendo falado pelos participantes, em relação à edu-
cação em saúde. 
Todos os aspectos éticos foram preservados. O projeto foi aprovado pelo 
Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Fe-
deral de Santa Catarina com o Parecer n. 466.855. 
Para garantir o sigilo das informações e o anonimato dos participantes do 
estudo, eles foram identificados pela sua profissão e/ou cargo que ocupavam, 
seguido da Letra P e um número que correspondeu à inclusão da entrevista 
no software ATLAS.ti. 
 
 
 
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RESULTADOS 
De acordo com a auto-organização dos profissionais das EqSFs para a 
educação em saúde no manejo e prevenção das complicações crônicas do DM 
na APS, emergiram duas categorias: Fragilidades da educação em saúde para 
as pessoas com DM e Potencialidades para a auto-organização da educação 
em saúde. 
Fragilidades da educação em saúde para as pessoas com DM 
Essa categoria expressa as fragilidades na educação em saúde para as 
pessoas com DM na APS, as quais estiveram relacionadas à diversos fatores. 
Encontrou-se fragilidaderelacionada com a estrutura física devido à falta de es-
paços das UBS para realizar ações educativas coletivas. 
Algumas EqSFs, para realizar atividades coletivas, utilizavam a própria 
recepção da UBS, em meio a todas as demais dinâmicas de usuários e profissi-
onais; outras EqSFs utilizavam salas pequenas, em que muitas pessoas preci-
savam aguardar nos corredores, descaracterizando a ação coletiva. 
Ainda como fragilidade de estrutura física, em algumas UBS que compor-
tavam várias EqSFs, a prioridade que a gestão local estabelecia era disponibili-
zar salas para o atendimento do profissional médico, ocorrendo que, muitas ve-
zes, o enfermeiro não possuía local para atendimento individual aos usuários. 
Isto repercutia em não realização de consultas de enfermagem, com aten-
dimento individual e sistematizado às pessoas com DM. 
As atividades educativas às pessoas com DM não eram tomadas como 
referência na atuação dos profissionais, que as consideravam não efetivas. 
A desvalorização ocorria em detrimento da supervalorização das ativida-
des centradas no atendimento médico, como algo acordado por todos os inte-
grantes da equipe e gestão. 
 
 
 
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[...] antes nós fazíamos uma palestra e nós vimos que isso não trazia 
muito resultado e consumia bastante tempo. 
Então, nós retiramos a palestra para termos mais tempo para a consulta, 
porque, às vezes, no consultório, o paciente ouve um pouco mais, por ser um 
médico falando (Médico-P28). 
Muitos enfermeiros, durante as atividades coletivas, se auto-organizaram 
diante das perturbações na operacionalização da dinâmica do atendimento, re-
alizando as mesmas atividades do auxiliar de enfermagem. Caracterizadas pela 
verificação dos sinais vitais, das medidas antropométricas e da glicemia capilar, 
além dos registros desses dados no sistema informatizado. 
Com relação ao atendimento individual do profissional médico, a média 
de tempo estabelecida para as pessoas com DM era a mesma para as demais 
pessoas, variando de cinco a 15 minutos. 
No entanto, cada profissional tinha uma dinâmica própria para conduzir 
suas ações. Dentre os atendimentos que foram observados, não houve um mo-
mento destinado à orientação como ação educativa para essas pessoas, nem 
foram encontrados registros nos prontuários de orientações realizadas anterior-
mente. 
Nas atividades de visitas domiciliares, também foram identificadas perdas 
de oportunidade para a realização de atividades educativas por parte dos profis-
sionais médicos e enfermeiros das EqSFs, como expresso no depoimento: 
[...] a doutora é bem bacana. Nas casas, a doutora sempre entrega os 
papéis que foram impressos com a medicação, mas tem o problema que a mai-
oria dos idosos não sabem ler. Então, eu tenho que chegar e explicar (ACS-P26). 
Outra fragilidade encontrada refere-se às inter-relações e interações entre 
os profissionais que integram a APS. 
De acordo com os participantes da pesquisa, a falta de diálogo apareceu 
em diversas situações, e entre os diversos profissionais que compunham a APS, 
 
 
 
25 
o que repercutia negativamente na assistência, com prejuízos aos usuários do 
serviço e, consequentemente, no contexto da educação em saúde. 
A doutora não me dá feedback dos pacientes que ela atende ou se ela 
visualizou alguma coisa na consulta ou não. Ela nem se dá conta disso, de che-
gar e falar: "Sabe a fulana de tal? Precisamos dar um olhar mais específico para 
ela, está descompensada". Não, não tem isso. Então, às vezes, precisa de diá-
logo (Enfermeira-P4). 
 
Potencialidades para a auto-organização da educação em saúde 
Esta categoria traz os espaços considerados potenciais de mudanças 
para a melhoria da educação em saúde das pessoas com DM na APS, aponta-
dos pelos participantes da pesquisa. 
O grupo para as pessoas com DM que faziam uso de insulina, denomi-
nado pelos participantes de "grupo dos insulinodependentes", foi mencionado 
por apenas uma EqSF. 
No entanto, não existia programação e planejamento com intuito de pro-
mover, em todos os participantes do grupo, uma educação em saúde emancipa-
tória, que preparasse as pessoas com DM para o autocuidado. 
Eventualmente, tinha-se uma palestra com objetivo de repassar informa-
ções, mas identificou-se que o desenvolvimento de ações educativas não era a 
atividade principal nesse grupo, mas poderia ser considerado como um espaço 
com potencial para que fossem realizadas atividades educativas. 
Grupo de caminhada era realizado por algumas EqSFs, toda a população 
da área adstrita era convidada e, geralmente, acontecia uma vez por semana, 
conduzido pelas ACS, com duração de aproximadamente uma hora. 
Quando existia a presença de um profissional da enfermagem verificava-
se a pressão arterial dos participantes e às vezes a glicemia capilar das pessoas 
com diagnóstico de DM. 
 
 
 
26 
Quando havia a presença de algum profissional do NASF, eram feitas ori-
entações relacionadas com mudanças de hábito de vida. Apesar da baixa ade-
são das pessoas a essa modalidade de intervenção, 10 a 30 participantes por 
EqSFs, esse era um espaço potencial para a realização de ações educativas 
capazes de contribuir com a prevenção das complicações crônicas do DM na 
APS. 
Uma das EqSFs que participou do estudo iniciou a implantação do grupo 
do autocuidado apoiado para pessoas com DM, na tentativa de melhorar o en-
tendimento e a responsabilidade para exercerem um cuidado direcionado para 
manter sua condição de vida com saúde. Essa ação ocorreu em parceria entre 
EqSF e NASF. 
No entanto, essa proposta foi lançada e direcionada a um número de pes-
soas bem reduzido, consideradas de alto risco, mas pretende ser reproduzida a 
mais pessoas em um curto período de tempo. 
O doutor viu aqueles que tinham mais riscos, separou os pacientes mais 
graves e convidou para participar, deu 11 pessoas. 
Então, esse grupo vai durar quatro meses com encontros quinzenais e 
depois disso vamos pegar outros pacientes para dar continuidade (Enfermeira-
P27). 
Ainda como espaço potencial para a educação em saúde das pessoas 
com DM foi apontada, a necessidade de os profissionais melhorarem as orienta-
ções nos atendimentos individuais e coletivos às pessoas com DM, com foco na 
educação em saúde para a prevenção das complicações crônicas da doença. 
DISCUSSÃO 
O achado principal deste estudo é que, no contexto avaliado, a educação 
em saúde para as pessoas com DM integrava um contexto de fragilidades e li-
mitações que interferia diretamente para que ações educativas não ocorressem 
de maneira efetiva. 
 
 
 
27 
A fragilidade relacionada à estrutura física, com falta de espaço dentro 
das UBS para a realização de atividades coletivas, foi apontada pelos integran-
tes da pesquisa como uma limitação para a realização de ações educativas e 
uma assistência pautada no modelo médico hegemônico. 
Problemas relacionados às condições arquitetônicas das UBS também 
foram identificados em outro estudo realizado na APS, os quais apontam que 
esse é um dos motivos que contribui para que o serviço organize a oferta do 
atendimento em uma atenção em saúde centrada no médico. 
A prática de atividades e ações que contemplassem educação em saúde 
eram pouco expressivas no contexto assistencial para que as pessoas com DM 
pudessem exercer o autocuidado e gerir a doença. 
Essa situação demarca uma contradição àquilo que os estudos e políticas 
evidenciam, pois existe um consenso de que toda ação educativa visa capacitar 
as pessoas para o desenvolvimento de habilidades individuais para lidar com o 
enfrentamento do processo patológico e ampliar as possibilidades de controle 
das doenças, prevenção de agravos, reabilitação e tomada de decisões que fa-
voreçam uma vida saudável. 
Atividades educativas, além de possibilitar uma visão crítica e uma maior 
participação e autonomia das pessoas para enfrentarem as múltiplas facetas vi-
venciadasem seus processos saúde/doença, deve buscar a corresponsabiliza-
ção do cuidado integral, estruturado em ações que contemplem a educação em 
saúde que se respalda nos paradigmas de uma educação que valoriza a pers-
pectiva humanística e considera o humano um ser biológico, psíquico, afetivo, 
racional, e também histórico, social, dialético; devendo situá-lo no universo e não 
separá-lo dele. 
A aplicabilidade dessas concepções e a busca por novas possibilidades 
educacionais é esperada pelos profissionais de saúde, que trabalham com pes-
soas com DM em diferentes culturas e nacionalidades. 
Diante das limitações e fragilidades que envolvem o contexto da educa-
ção em saúde na APS, e preocupados com as ausências dessa prática, estudo 
 
 
 
28 
afirma que a implementação da educação em saúde como uma prática emanci-
patória fundamentada na dialética e na reflexão necessita de capacitação dos 
profissionais. 
Neste estudo, as ausências do profissional enfermeiro ficaram expressas, 
principalmente, por não assumirem a consulta de enfermagem para as pessoas 
com DM e pelo pouco envolvimento frente às ações realizadas para esse pú-
blico. Pesquisa realizada com pessoas com DM tipo 2 também identificou au-
sências de capacitação dos profissionais de saúde, o que repercutiu em uma 
atenção superficial que não preparava os pacientes para autogerirem a doença. 
O momento que os profissionais reconheceram como atividade em grupo, 
neste estudo, foi marcado por uma ausência de relações e interações entre as 
pessoas que estavam presentes e até mesmo entre as pessoas com DM e os 
profissionais de saúde. 
Entretanto, práticas educativas coletivas que privilegiem a integração co-
municacional entre profissionais da saúde e usuários, e usuários entre si, são 
fundamentais para a manutenção do autocuidado, para a construção de novas 
significações sobre o adoecimento e mudanças na concepção do processo sa-
úde/doença entre os participantes, o que converge com as diretrizes políticas da 
educação em saúde. 
No contexto do DM e da prevenção das complicações crônicas, conside-
rando a complexidade que envolve a doença e seus tratamentos, ações que en-
volvem educação em saúde são de extrema importância para que as pessoas 
alcancem e obtenham sucesso no controle da doença. 
Ademais, a apropriação do conhecimento não está pautada na quanti-
dade de informação acumulada, mas sim na possibilidade de socialização do 
conhecimento de forma contextualizada. 
Diante das fragilidades apresentadas, deve-se considerar que a orienta-
ção como um instrumento da educação em saúde é um elemento essencial para 
 
 
 
29 
que as pessoas usuárias possam realizar o autocuidado de sua condição, reco-
nhecido pelas políticas de saúde para o DM e em muitas outras políticas com-
plementares ao Sistema Único de Saúde. 
Para tanto, políticas nacionais e consensos internacionais se voltam a 
essa causa, estabelecem necessidades e apontam os melhores caminhos para 
que os profissionais de saúde atuem de forma partícipe, com práticas que facili-
tem a aplicabilidade de uma assistência capaz de assegurar o direito das pes-
soas com DM de obterem conhecimentos necessários para a execução do au-
tocuidado, com autonomia e empoderamento, para que possam fazer suas es-
colhas com responsabilidade perante os múltiplos e complexos tratamentos exi-
gidos pela doença. 
Os resultados também apontaram a presença de conflitos entre os profis-
sionais que integravam o contexto da APS. 
Isto denota que um dos grandes desafios no trabalho em equipe é o rela-
cionamento humano, em que as condutas individuais de cada membro acabam 
sendo a principal barreira na integração da equipe e no desenvolvimento da in-
terdisciplinaridade. 
No tocante às potencialidades para a auto-organização da educação em 
saúde, os resultados evidenciaram que os profissionais de saúde tinham condi-
ções de promover melhorias no atendimento às pessoas com DM na APS, prin-
cipalmente, por meio de grupos com metodologias diferenciadas. 
Entretanto, observou-se que essa prática era oferecida apenas a um nú-
mero reduzido da coletividade; as estratégias metodológicas para a prática de 
atividades que contemplassem ações de educação em saúde eram tímidas e 
modestas; não havia o envolvimento de todos os integrantes das EqSFs na 
busca por uma assistência integral, com a participação de todos os atores soci-
ais; e não tinha um objetivo mais amplo de desenvolvimento de competências, 
corresponsabilização e coparticipação, que visasse estimular e desenvolver nas 
pessoas a autonomia para o autocuidado e escolhas conscientes. 
 
 
 
30 
A complexidade nas organizações dos sistemas comporta a desordem 
como um paradigma de sua organização, entretanto, a Complexidade pode en-
contrar explicações básicas em alguns princípios considerados simples. 
Assim, ao mesmo tempo em que o estudo identificou desordens na edu-
cação em saúde para o DM, e dificuldades dos atores envolvidos em conduzirem 
a educação diferente dos moldes tradicionais, os próprios participantes da pes-
quisa apontaram espaços potenciais para o estabelecimento da ordem, não re-
duzindo-a a uma organização, mas associando-a à atual organização. 
Isto porque a auto-organização implica em uma adaptação às novidades, 
cuja flexibilidade adaptativa se expressa por estratégias inventivas e diversifica-
das que vêm substituir os comportamentos rígidos; comportando a ideia de di-
namicidade, e de sistema aberto para mudanças. 
Neste estudo, diante de todas as dificuldades e desordens, e dos poucos 
sinais de ordem no contexto da educação em saúde para as pessoas com DM 
na APS, para a auto-organização dos profissionais de saúde que compõem a 
ESF, deve-se levar em consideração que esse contexto é permeado por múlti-
plas situações complexas, o que vai muito além das ações desses profissionais. 
Compreende ações que integram e fazem parte de um todo, que nem 
sempre conseguirá ser suprido pela soma das partes, por serem reflexos de um 
conjunto de situações interventoras e, muitas vezes, desfavoráveis, tais como a 
pouca valorização dos gestores às políticas existentes, os quais não promovem 
meios para que sejam operacionalizadas e centram suas ações e condutas no 
reforço de um modelo de atenção em saúde que ainda permanece curativista, 
individual e prescritivo. 
A auto-organização para a educação em saúde de pessoas com DM na 
APS compõe um contexto multifacetado, e encontra múltiplas barreiras para sua 
execução. 
Os dados apontam que esse contexto necessita de novos olhares e de-
manda mais envolvimento por parte dos profissionais de saúde e gestores, com 
 
 
 
31 
os referenciais que o embasam, necessitando de reconstrução no âmbito singu-
lar e plural, com foco nas multidimensionalidades da educação em saúde e na 
correlação dessa temática com o DM. 
A educação em saúde deve ser resgatada e valorizada como um instru-
mento de trabalho fundamental para assistir as pessoas com DM, justificado por 
todas as especificidades da doença e as demandas geradas por elas, para um 
controle efetivo e integral, que seja capaz de alcançar a prevenção das compli-
cações crônicas. 
Para a enfermagem, o estudo revela a necessidade de um maior envolvi-
mento desse profissional com a educação em saúde para o DM, o qual deve 
fundamentar-se para que o modelo dialógico e emancipatório oriente as práticas 
clínicas cotidianas às pessoas com DM. 
Espera-se que esse profissional tenha novos olhares que os direcionem 
para uma nova ordem, a qual deve contemplar melhorias nas relações e inter-
relações entre os diversos profissionais, que se constituem nos atores sociais; 
além de promover melhorias na comunicação dialógica em todas as ações as-
sistenciais e gerencias que envolvem essa atenção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
 
 
 
 
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