3- Semiologia abdominal

Prévia do material em texto

Anatomicamente, o abdome é dividido em 9 
regiões e 4 quadrantes. 
 
 
As paredes abdominais são formadas por 
diversas camadas, que além de se contrair, é 
capaz de se distender a fim de acomodar as 
expansões causadas pela ingestão alimentar, 
gravidez, deposição de gordura e outras 
doenças. 
Os órgãos internos são revestidos pelo 
peritônio, uma membrana serosa que se 
dobra sobre as vísceras abdominais como 
uma bolsa, formando a cavidade peritoneal, 
cujas dobras dão passagem aos vasos 
sanguíneos, linfáticos e nervos. 
O abdome é suprido pela aorta abdominal e 
suas ramificações, que são: 
artérias suprarrenais, renais, mesentéricas e 
ilíacas, que por sua vez irão se ramificar para 
suprir a pelve e membros inferiores, e o 
tronco celíaco, que dá origem às artérias 
hepática comum, esplênica e gástrica 
esquerda. 
Assim, o tronco celíaco irriga fígado, 
estruturas biliares, estômago e parte do 
pâncreas, a artéria mesentérica superior 
irriga os intestinos delgado e grosso, até a 
porção proximal do colo transverso, a 
mesentérica inferior irriga o restante do 
intestino grosso e porção proximal do reto. 
 
 
Interrogatório 
Entre os dados pessoais, é importante o 
sexo e idade. 
Determinadas doenças tem preferência por 
um ou outro sexo. Como exemplo, os órgãos 
genitais femininos são mais frequentes de 
manifestações abdominais, processos 
tumorais, hemorrágicos. 
 
A idade tem sua importância pois 
determinadas doenças afetam mais os 
jovens (como apendicite crônica) e não se 
encontram em pessoas acima de 30 anos. 
Motivo de consulta 
Traumatismo: contusões, feridas por arma 
branca ou de fogo. É importante recolher 
detalhes que contribuam para uma melhor 
informação do médico. 
 
Dor: é o mais frequente, pode se apresentar 
como aguda ou crônica. Muitas vezes pode, 
por si só, formar um diagnóstico correto. 
Como exemplo, dor aguda e periumbilical 
por crise é característico da oclusão do 
intestino delgado. Dor crônica epigástrica 
em um homem jovem, que parece com o 
estomago vazio e se acalma com a ingestão 
de alimentos corresponde a uma ulcera 
duodenal. 
A zona para onde a dor se irradia pode doer 
mais que o lugar em que ela se origina: 
Cólica renouretral: dor na fossa ilíaca. 
Quando é na direita, parece apendicites. 
Dor nas costas (mulheres): se diagnostica 
como reumáticas mas na verdade possuem 
litíases vesicular. 
A dor pode ser continua ou descontínua. 
Queimante, pulsante, gradativa, etc. 
 
Tumor: se o próprio paciente descobriu o 
tumor, deve-se perguntar como foi o começo, 
quanto tempo, se aumentou de tamanho, 
ritmo de crescimento, se apresenta 
mobilidade. Pode se apresentar como um 
quadro agudo ou crônico, com sintomas 
acompanhantes. 
 
Hemorragia: motivo grave e frequente. Pode 
ser acompanhado de vomito (hematemesis); 
ser eliminada pelo anus com sangue escuro 
(melena); fezes com sangue avermelhado 
(rectorragia); urina (hematúria); vagina 
(metorragia); menstruação (menorragia). 
Exame físico 
Existem paciente com faces compostas, que 
não parecem estar doentes. Porem existem 
pacientes que as faces podem mostrar 
alterações, são as faces hipocráticas, 
próprias do estado grave e seu estado 
terminal. A pele e a mucosa podem mostrar 
alterações. Estar atento as suas atitudes. 
 
Inspeção 
Deve ser realizado em decúbito dorsal. 
 Forma: plano, globoso/distendido, 
escavado. 
Abdome escavado normalmente é sinal de 
desnutrição, enquanto o abdome pode ser 
globoso às custas de panículo adiposo, 
ascite, gases, tumores, etc, sendo importante 
sinalizar quando é globoso às custas de 
panículo adiposo e ascite. E além da 
conformação, é importante sinalizar se o 
abdome é simétrico ou não e se apresenta 
deformidades, utilizando as regiões e 
quadrantes para descrever a localização das 
anormalidades. 
 Coloração 
 Simetria: cicatrizes ou tumor. 
 
 
 
 Cicatriz umbilical 
 Excursão respiratória 
 
 Fossas herniadas 
Avaliar a presença de hérnias, e para isso se 
realiza a manobra de Valsalva, que nada 
mais é do que solicitar ao paciente que sopre 
o punho fechado. Com isso, aumenta-se a 
pressão intra-abdominal, forçando o 
aparecimento das hérnias que podem estar 
presentes. 
 
 
Circulação colateral/tumores/massas 
Pode ser do tipo porta ou do tipo veia cava 
inferior, e indicam hipertensão portal. 
 
 
Auscultação 
Visa identificar dois principais sinais: ruídos 
hidro-aéreos (RHA) e sopro nas artérias 
abdominais – aorta, artérias renais e artérias 
ilíacas. Para isso, é preciso posicionar o 
estetoscópio em 7 pontos. 
 
A ausência de sopros pode ser confirmada 
quando não se ouve nenhum ruído nos 
pontos abaixo. 
 
Para ouvir os RHA basta posicionar o 
estetoscópio em áreas difusas do abdome. 
ID: 6 – 12 X IG: 3 – 4 X 
 
Lei de Stoke 
Todo músculo liso em contato com uma 
serosa inflamada se paralisa  ILEO 
PARALITICO  ausência de RHA 
Todo músculo estriado em contato com ua 
serosa inflamada se contrai  
CONTRATURA ABDOMINAL  abdômen 
em tabla. 
 Secreção/perfuração: suco gástrico, 
pus/matéria fecal, bílis, sangue. 
 
Percussão 
Buscar uma sonoridade conservada em 
todos os quadrantes, timpânico. 
Matidez hepática conservada. 
É usada para fazer a hepatimetria, ou seja, 
mensuração do tamanho do fígado, 
percussão do espaço de Traube, a fim de 
identificar visceromegalia (VCM) e percussão 
geral para identificar se o som é timpânico 
(normal) ou maciço, indicando que há 
massas sólidas anormais na cavidade 
abdominal. 
 
Signo de Jobert 
Mudança de matidez hepática para 
timpanismo. 
Casos de neumoperitoneo por perfuração de 
víscera oca. 
RX de tórax  Coper  cirúrgico 
 
Signo de mudança de matidez 
Na ascites, coloca o paciente sobre lado 
direito, tem matidez nesse lado. Quando 
muda de posição acontece o inverso. 
 
A percussão de tumores é importante, pois 
os que estão dentro da cavidade peritoneal 
dão matidez e os que estão retroperitoneais 
dão sonoridade anterior. 
A esplenomegalia pode ser identificada 
através de duas técnicas: percussão da 
região inferior esquerda da parede torácica 
anterior (espaço de Traube) e verificação da 
presença do sinal de percussão esplênica. O 
espaço de Traube fica entre a área de 
atimpanismo pulmonar e o rebordo costal 
abaixo, e ao percurtir esse espaço, deve-se 
ouvir som timpânico, indicando que não há 
visceromegalia, ou seja, que o espaço de 
Traube está livre. 
 
Palpação 
Realizada em dois momentos: palpação 
superficial e palpação profunda. Na palpação 
superficial, deve-se palpar todos os 
quadrantes, com apenas uma mão, sem 
excluir as regiões laterais, buscando áreas 
sensíveis e/ou alteração e consistência 
durante a palpação. 
Na palpação profunda são palpados as 
mesmas regiões, também buscando áreas 
sensíveis e alterações de consistência, mas 
nessa manobra devem se usar as duas 
mãos, uma apoiada sob a outra, pesquisando 
a presença de massas. 
Deve-se começar longe da área da dor. 
- Macio ou tenso; 
- Depressível ou pouco depressível; 
- Dor a palpação superficial (hipertensa 
cutânea); 
- Dor à palpação profunda; 
- Defesa muscular voluntaria; 
- Dor à descompressão brusca (revote); 
- Contração muscular involuntária; 
- Irritação peritoneal (peritônio patietal). 
 
Estruturas palpáveis que não indicam 
anormalidades patológicas 
aorta, a borda do fígado, alguns linfonodos, 
bexiga distendida, polo inferior do rim direito, 
músculo reto abdominal e seus tendões, 
cólon e fezes. 
 
Algumas manobras buscando palpar 
algumas estruturas devem ser realizadas 
nesse parte do exame físico, como o fígado e 
o baço. 
A palpação do fígado pode ser feita 
utilizando duas técnicas. Na técnica habitual, 
deve-se posicionar a mão por debaixo do 
paciente, paralela às 11° e 12°costelas, 
apoiando-as. Com isso, faz-se a compressão 
da mão esquerda para frente, palpando o 
fígado com a outra mão. Deve-se posicionar 
a mão direita à direita do abdome do 
paciente, lateralmente ao músculo reto, com 
as pontas dos dedos bem abaixo da borda 
inferior hepática. 
Nessa parte, deve-se fazer uma compressão 
suave para dentro e para fora, solicitar ao 
paciente que respire fundo, e na expiração 
deve sentir a borda do fígado, quando ela 
descer ao encontro dos dedos do médico. 
Nesse momento, deve-se diminuir a pressão 
na mão que está palpando e deslizar a ponta 
dos dedos para palpar a superfície anterior 
do fígado. É importante observar a presença 
de alguma 
hipersensibilidade 
ao toque e tentar 
delimitar as 
bordas medial e 
lateral do fígado. 
 
Quando o baço está aumentado, ele começa 
a ser palpado abaixo do rebordo costal. O 
baço fica acoplado no diafragma, na altura da 
9° - 11° costelas, ocupando grande parte da 
região posterior à linha axilar média 
esquerda. Porém, em alguns adultos é 
possível palpar a ponta do baço normal 
abaixo do rebordo costal esquerdo. 
A técnica para palpar o baço é o médico 
deve segurar o paciente com a mão 
esquerda, apoiando e comprimindo para 
frente a região inferior da caixa torácica e dos 
tecidos moles adjacentes; com a mão direita, 
por baixo do rebordo costal esquerdo, faz-se 
pressão para dentro, na direção do baço. 
Então, inicia-se apalpação em um nível baixo 
suficiente que seja capaz de detectar um 
possível aumento, e nesse momento deve se 
solicitar ao paciente que inspire 
profundamente; quando o baço descer de 
encontro aos dedos do examinador, este 
deve palpar a margem ou ponta do baço, 
pesquisar sensibilidade ao toque e avaliar o 
contorno esplênico e a distância entre o 
ponto mais baixo do baço e o rebordo costal 
esquerdo. Após isso, deve-se repetir a 
mesma manobra com o paciente em decúbito 
lateral direito, pois nessa posição, a 
gravidade desloca o baço para um local mais 
acessível para palpação. Essa posição 
também é chamada de posição de Schust. 
 
 
 
Existem ainda algumas técnicas de 
palpação/percussão que auxiliam na 
pesquisa de ascite. As principais são as 
técnicas de macicez móvel, semi-círculo de 
skoda e pesquisa do sinal de piparote. 
 
 
 
 
As cicatrizes operatórias devem ser palpadas 
para encontrar eventuais eventos. As regiões 
herniais devem ser palpadas em busca e 
hérnias ocultas. 
 
Exame pelviano / Fundo de saco de 
Douglas 
O tato vaginal e retal na mulher permite 
reconhecer o estado dos órgão genitais que 
muitas vezes é responsável por quadros 
abdominais. 
Palpar o fundo de saco de Douglas é 
importante porque se fica doloroso nas 
hemorragias intraperitoneais e nas peritonites 
generalizadas. Permite também reconhecer a 
siembra peritoneal neoplásica. 
Quando a mulher sente, diz que é 
“abombado”. 
Em homens é importante por causa da 
próstata e o reto.