4 av Clínica

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AVALIAÇÃO CLÍNICA
EXAME FÍSICO
Prof Dra Danielle Mano 
Silveira
O ESTADO NUTRICIONAL DEVE 
SER AVALIADO POR:
■ dados antropométricos e da composição corporal;
■ avaliação do consumo alimentar: inquéritos 
alimentares;
■ Triagem pacientes hospitalizados
■ avaliação clínica: exame físico completo, história 
médica, história familiar e antecedentes uso de 
medicamentos, etc;
■ avaliação bioquímica e imunológica
Os métodos clínicos de A.N. permitem:
■ estabelecer situações de risco ou distúrbios 
nutricionais;
■ detectar as necessidade nutricionais 
individualizadas;
■ escolher a forma mais adequada para conduta 
nutricional;
■ possibilidade de avaliar e monitorar sua conduta. 
Exame Físico
Método clínico usado para detectar sinais e sintomas associados a 
desnutrição = aparecem em estágios avançados da depleção 
nutricional.
 o diagnóstico da deficiência nutricional NÃO deve se basear 
exclusivamente nesse método
OBS: algumas doenças apresentam sinais e sintomas semelhantes
Sintoma: é toda a informação subjetiva descrita pelo paciente. É a queixa 
relatada pelo paciente mas que só ele consegue perceber.
Sinal: toda alteração objetiva, que afeta algum dos sentidos do examinador 
(ex: mancha na pele). É aquilo que pode ser percebido por outra pessoa 
sem o relato ou comunicação do paciente
O que deve ser observado no exame 
físico 
✔ Cabelo
✔ Olhos
✔ Lábios
✔ Língua
✔ Dentes
✔ Gengiva
✔ Pele
✔ Unhas
✔ Tecido subcutâneo
✔ Sistema músculo esquelético
✔ Sistema gastrointestinal
Observações importantes devem ser 
feitas no exame clínico físico: 
■ Fraqueza muscular;
■ Aparência da pele;
■ Cabelos;
■ Unhas;
■ Mucosas;
■ Face, olhos, lábios, boca, 
■ Abdômen, dorso, tórax, etc.
■ Fadiga, sono, período menstrual, frequência 
de resfriados, etc.
▪ Dentro da dinâmica atual da saúde, a maior 
habilidade no exame físico coloca os profissionais 
em melhor posição competitiva.
• Baseado em habilidades do examinador em olhar, 
ouvir e sentir
• Habilidades desenvolvidas com a prática
▪ Avaliador: uso de avental, máscara e luvas
EXAME GERAL:
▪ Visão global do estado de saúde (Ex: magreza, obesidade, edema, 
letargia)
▪ Estado de consciência (sabe quem é e onde se encontra?)
▪ Expressão facial do paciente (informa repercussão da doença): 
Deprimido, triste, pouco diálogo
▪ Movimentos corporais (tremores, rigidez)
Aparência das superfícies da mucosa oral (cor, 
pigmentação, edema, nódulos, ulceração e erosão)
▪ umidade da cavidade oral (espessura da saliva, 
secreções anormais das glândulas parótidas e 
sub-mandibulares)
EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO:
Aparência dos dentes (perdas, integridade, oclusão, cáries, 
higiene oral geral, presença e condição de prótese)
▪ lábios e gengivas (sangramento, cor, lesões, fissuras ou 
úlceras)
▪ língua (cor, tremores, edema e superfície). Deve ser rosada 
e úmida, simétrica e com textura levemente grossa
▪ faringe (sinais e odor não usual)
EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO:
- cor, pigmentação, textura, brilho, quantidade, padrão de 
distribuição
▪ Cabelo seco, escasso e fino 
⇨ def. de PTN, biotina e/ou Zinco; 
⇨ excesso de vit. A
▪ Cabelo em forma de saca-rolha e enrolado na raiz, pêlos 
crespos e encravados ⇨ def. de vit. C
▪ Ao puxar não deve ser facilmente arrancável ⇨ def. de 
PTN e/ou Zn
Escalpo e cabelos
Sinais de bandeira 
(despigmentação transversa do 
cabelo) ⇨ desnutrição proteica, 
def. Ferro
- mais fácil perceber em pessoas 
com cabelos longos de cor 
escura (raro)
- coloração normal durante 
períodos de ingestão 
relativamente adequado de PTN
Escalpo e cabelos
Pele: hidratação, integridade, espessura, elasticidade, turgor
(intacta, morna ao toque, seca, macia, sem hematomas)
•Pessoas mais idosas geralmente tem o turgor diminuído da pele.
•Machuca facilmente
•Pinçando a pele com os dedos polegar e indicador. Se a prega se 
desfaz lentamente, pode indicar desidratação.
Pele
Desidratação ⇨ Inúmeras causas: 
•Ingestão menor que necessidade, 
•perda excessiva, 
•vômitos, diarreia,
•fístula digestiva, 
•sudorese e poliúria.
Sintomas e sinais: sede intensa, fraqueza, apatia, 
sonolência, convulsões (casos + graves)
Como investigar? 
• Solicitar que o paciente produza salivação;
• Brilho dos olhos;
• Umidade das mucosas (gengival e conjuntival);
• Examinar o turgor da prega (pinçando): Pele desidratada, a 
prega se desfaz lentamente. 
Descamante ⇨ def. vit. A, Zn e AG essenciais. Excesso de vit. A
▪ Aparência de celofane ⇨ def. de PTN
▪ Craquelenta ⇨ def. de PTN
▪ Hiperpigmentação ⇨ def. niacina
▪ Xerose cutânea: secura geral e difusa 
PELE
▪ Hiperqueratose folicular (sensação de areia 
grudada) ⇨ def. de vit. A, vit. C
▪ Petéquia ⇨ def. de vit. C
▪ Púrpura (hematoma e sangramento 
subcutâneo) 
⇨ def. vit. C e K
PELE
▪ Pigmentação, descamação em áreas expostas ao sol ⇨ def. niacina
▪ Pigmentação amarelada ⇨ excesso de caroteno
PELE
▪ Verificar cor, brilho e umidade
▪ palpebrite angular (cantos fissurados e vermelhos)
▪ conjuntiva (deve ser rosada e sem drenagens) 
▪ pálida: def. Ferro e anemias não nutricionais
▪ vermelhidão: def. B2 e B6
▪ Palidez localizada pode ser causada por
Isquemia = sem valor nutricional
Palidez generalizada: frio, dor, vômito, choque
▪ esclerótica (normal é branca)
▪ amarela (icterícia)
▪ negros: amarelada ou acinzentada
OLHOS
Cegueira noturna ⇨ def. de vit. A
▪ manchas de Bitot (manchas secas, 
cinzentas, amarelas ou brancas): 
▪ córnea (xerose) ⇨ aparência opaca, 
leitosa, esfumaçada
▪ arco senil (anel branco acinzentado ao redor da córnea): 
em idoso é normal (depósito de lipídios)/Jovem 
⇨ hiperlipidemia
OLHOS
▪ Deve ser macio, sem inflamação, rachaduras e edemas (observe a 
coloração, umidade, existência de rachaduras nos cantos da boca).
▪ Estomatite angular (rachaduras, vermelhidão, descamação no canto 
da boca) ⇨ def. riboflavina (B2), piridoxina (B6), niacina (B3) e/ou 
Ferro
▪ Queilose angular (lábios secos, vermelhos, com rachadura e 
ulcerados) ⇨ def. riboflavina (B2), piridoxina (B6) e/ou niacina (B3)
LÁBIOS
seborreia nasolabial (material escamoso, oleoso de cor 
amarela ou salmão ao redor da narina):
Def. vit. A, B2, B6, Zn e AG essenciais e 
excesso de vit A
NARIZ
LÍNGUA
▪ registre a coloração das gengivas, que geralmente é 
rosada
▪ inspecione as bordas das gengivas quanto a presença de 
edema, ulceração ou sangramento
▪ Observe se há falta de dente que possa prejudicar a 
mastigação
▪ Observe desgastes nos dentes (ranger ou devido a 
acidez do estômago)
Papila lingual atrófica ⇨ def. B2, B3, 
B6, B12, Fe, PTN, folato
▪ Queilite ou queilose angular: def. 
B2, B6, B3 e vit. C
▪ imunodeficiência
Língua: vermelho/rosada, úmida, sem fissura 
e cortes, sem edema, sem atrofia de papila
▪ Glossite (vermelho vivo e dolorida) ⇨ def. 
de B2, B6, B3, folato, Fe, vit. B12
LÍNGUA
Erosão na língua ⇨ pode refletir 
refluxo de ácido (suspeita de bulimia)
Língua geográfica: def. complexo B, 
irritação por alimentos quentes, 
picantes ou por álcool 
Hipogeusia (ausência de gosto) ou Hiposmia 
(olfato diminuído): def. de Zn, vit. C
Esmalte manchado: fluorose (excesso flúor)
Esmalte danificado: suspeita 
bulimia
▪ Gengiva edemaciada, sangrante e retraída: vit.C e B2
GENGIVA
▪ verificar cor, formato, textura, vascularização
Normal: superfície levemente curvada ou reta, com base 
firme, uniforme e lisa
Superfície mole, fina e facilmente dobrável ⇨ desnutrição, 
artrite crônica
Palidez generalizada ⇨ anemia
UNHAS
UNHAS
■ Deficiência Zn e Se 
 Linhas brancas (Linhas de 
Muehrcke)
■ Linhas esbranquiçadas correndo sob a unha 
podem indicar:
– níveis baixos de proteína
– doenças no fígado e rins, 
– além de ser um dos efeitos colaterais da 
quimioterapia.
UNHAS
■ Unhas côncavas (coiloníquia) podem variar desde 
uma pequena curvatura interna, até o ponto em que 
é possível segurar uma gota d’água na depressão 
Podem indicar:
■ deficiência de ferro, 
■ doença hepática (hemocromatose), 
■ doençacardíaca, 
■ hipotireoidismo
Considerado normal se somente 
encontrado na unha do pé.
UNHAS
Unhas com forma arredondada, quase esférica, 
podem indicar:
■ fibrose pulmonar
■fibrose cística 
■outras doenças pulmonares
Ossos:
▪ Rosário raquítico, inchaço epifiseal, pernas arqueadas ⇨ 
def. vit. D
FÁCIES: expressão fisionômica do paciente
1. FÁCIES AGUDO = paciente descompensado de sua 
desnutrição. Parece exausto, cansado, não consegue 
manter seus olhos abertos por muito tempo.
2. FÁCIES CRÔNICO = maior adaptação (paciente parece 
deprimido, triste, não quer muito diálogo. Muitas vezes é 
confundido como deprimido. 
Outros:
▪ Edema ⇨ desnutrição proteica e tiamina
▪ Baixa cicatrização, úlceras de decúbito ⇨ def. de vit. C, 
PTN e Zn
ANÁLISE DA MUSCULATURA TEMPORAL, DA BOLA 
GORDUROSA DE BICHAT E DO SINAL DE “ASA 
QUEBRADA”
atrofia bitemporal: indica que o paciente parou 
ou reduziu significativamente a mastigação. 
Comum em pacientes com anorexia e disfagia
perda da bola gordurosa: redução prolongada de reserva de 
gordura
“ASA QUEBRADA”
atrofia da musculatura temporal + perda da bola 
gordurosa
⇒ Examinar paciente em 
perfil
Significa perda 
protéico-calórica prolongada
Kwashiorkor e o marasmo nutricional ⇨ com elevadas 
cifras de mortalidade
DEP leve ⇨ retardo no crescimento
Kwashiorkor: depleção proteica (ingestão muito 
deficiente de PTN, mas quantid// variável de energia do 
CH)
⇨ retardo no crescimento 
⇨ perda de gordura subcutânea e muscular menos intensa 
que no marasmo
⇨ edema depressível sobretudo nas pernas
⇨ hepatomegalia acentuada devido a esteatose hepática, e 
alterações mentais e de humor. 
Desnutrição calórico-proteica: sinais físicos
Kwashiorkor:
⇨ lesões de cabelos (textura, cor, sem brilho, queda) 
generalizadas ou localizadas (sinal da bandeira)
⇨ lesões de pele (despigmentação, dermatose de áreas de 
fricção, descamação). 
⇨ anorexia, diarreia, infecções e deficiências de 
micronutrientes (vitamina A, zinco, ferro) são frequentes 
⇨ déficit alimentar, infecção e inflamação que alteram o 
metabolismo ⇨ catabolismo celular ⇨ perda de N2 ⇨ 
alteração de PTN hepáticas
Marasmo:
⇨ peso muito baixo (P/I inferior a 60% do peso previsto para a idade)
⇨ evidente perda de m. muscular, extremidades muito delgadas e 
abdômen às vezes proeminente 
⇨ face com aparência de “velho” ou “simiesca”
⇨ pregas frouxas da pele podem ser vistas, principalmente nas nádegas
⇨ retardo no crescimento (baixa estatura para a idade)
⇨ gordura cutânea escassa ou ausente
⇨Podem estar presentes: diarreia, 
⇨ Infecção respiratória
⇨ Parasitoses e tuberculose
⇨ Carências nutricionais
⇨ Hipotermia
Exame físico da Massa Muscular
 Região do pescoço e 
clavícula: Supra e 
infraclaviculares e da fúrcula 
esternal: Atrofia destas regiões 
indica que o paciente já 
perdeu massa muscular há 
muito tempo (perda crônica).
▪ poucas manifestações físicas de def. de vitaminas 
são sensíveis e específicas para diagnosticar o 
problema
⇨ Sinais semelhantes na def. de diversas vitaminas
⇨ Vitaminas hidrossolúveis:■ Para completar o diagnóstico deve-se pedir 
exames laboratoriais que comprovem a 
anemia e a def. de PTN:
• Hemoglobina (Hb): exame de escolha em 
estudos populacionais
• Ferritina: avalia estoque e reserva de Fe
• Transtiretina: indicador sensível de def. proteica 
(vida média de 2 dias)
Exercício: 
Complete o quadro de acordo com as especificações
Parâmetro Objetivo/indicação Limitações ou 
contraindicações
linfocitometria
BN
Proteínas plasmáticas
ICA
Complete o quadro de acordo com as especificações
Parâmetro Objetivo/indicação Limitações ou 
contraindicações
linfocitometria Mede as reservas imunológicas atuais, 
indicando as condições de defesa do 
organismo.
À medida que a desnutrição progride a 
imunidade celular e humoral decresce.
sofre influência de alguns
fatores não nutricionais: 
infecções, algumas doenças 
(hepatite, cirrose, queimaduras)
BN
Proteínas 
plasmáticas
ICA
Complete o quadro de acordo com as especificações
Parâmetro Objetivo/indicação Limitações ou 
contraindicações
linfocitometria Mede as reservas imunológicas atuais, 
indicando as condições de defesa do 
organismo.
À medida que a desnutrição progride a 
imunidade celular e humoral decresce.
sofre influência de alguns
fatores não nutricionais: 
infecções, algumas doenças 
(hepatite, cirrose, queimaduras)
BN Utilizado para avaliar a adequação da 
reposição proteica e o grau do catabolismo;
Estudos de BN indicam mudanças recentes da 
composição corporal.
Não deve ser utilizado em 
pacientes com doenças renais, 
diarreia ou fístulas 
gastrointestinais. 
Proteínas 
plasmáticas
ICA
Complete o quadro de acordo com as especificações
Parâmetro Objetivo/indicação Limitações ou 
contraindicações
linfocitometria Mede as reservas imunológicas atuais, 
indicando as condições de defesa do 
organismo.
À medida que a desnutrição progride a 
imunidade celular e humoral decresce.
sofre influência de alguns
fatores não nutricionais: 
infecções, algumas doenças 
(hepatite, cirrose, queimaduras)
BN Utilizado para avaliar a adequação da 
reposição proteica e o grau do catabolismo;
Estudos de BN indicam mudanças recentes da 
composição corporal.
Não deve ser utilizado em 
pacientes com doenças renais, 
diarreia ou fístulas 
gastrointestinais. 
Proteínas 
plasmáticas
A diminuição de proteínas de síntese hepática 
pode ser bom índice de desnutrição 
proteico-energética. A ↓ na concentração 
dessas proteínas pode indicar a ↓ da 
biossíntese hepática (pelo limitado suprimento 
de substrato energético e proteico, associado à 
desnutrição).
Variações do estado de 
hidratação, hepatopatias, ↑ 
catabolismo, infecção, 
inflamação, etc.
 
ICA
Complete o quadro de acordo com as especificações
Parâmetro Objetivo/indicação Limitações ou 
contraindicações
linfocitometria Mede as reservas imunológicas atuais, indicando 
as condições de defesa do organismo.
À medida que a desnutrição progride a imunidade 
celular e humoral decresce.
sofre influência de alguns
fatores não nutricionais: infecções, 
algumas doenças (hepatite, 
cirrose, queimaduras)
BN Utilizado para avaliar a adequação da reposição 
proteica e o grau do catabolismo;
Estudos de BN indicam mudanças recentes da 
composição corporal.
Não deve ser utilizado em 
pacientes com doenças renais, 
diarreia ou fístulas 
gastrointestinais. 
Proteínas 
plasmáticas
A diminuição de proteínas de síntese hepática 
pode ser bom índice de desnutrição 
proteico-energética. A ↓ na concentração dessas 
proteínas pode indicar a ↓ da biossíntese hepática 
(pelo limitado suprimento de substrato energético 
e proteico, associado à desnutrição).
Variações do estado de hidratação, 
hepatopatias, ↑ catabolismo, 
infecção, inflamação, etc.
 
ICA Correlaciona-se com músculo esquelético e é 
indicado para avaliar as condições da massa 
muscular do organismo (baseando-se no fato de 
que 98% da creatinina estão localizadas nos 
músculos)
ICA não é indicado para 
insuficiência renal, fase aguda do 
pós trauma, atividade física intensa 
e alta ingestão de carne