Programas de Redução de Danos

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1. Programas de redução de danos
No Brasil, as primeiras iniciativas de RD datam do final da década de 1980 nas cidades de Santos, Rio de Janeiro e Salvador, após o êxito houve uma adaptação para que o programa fosse introduzido e repetido em outros estados, por haver uma difusão dessas políticas entre as cidades, a implementação de uma universalidade da PRD não foi possível. Porém, a RD só passou a ser compreendida como uma estratégia no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) após o lançamento da Política de Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas (PAIUAD) do Ministério da Saúde em 2003. Essa Política preconiza ações preventivas e de redução de danos, bem como o entrelaçamento das iniciativas de RD com os serviços do SUS, principalmente com os serviços da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e nos serviços de atenção básica à saúde, como a Estratégia de Saúde da Família (ESF)5. (Fonseca CJB. Conhecendo a redução de danos enquanto uma proposta ética. Psicologia & Saberes 2012; 1(1):11-36.)
Um dos principais pontos dessa prática é partir da singularidade do sujeito e de seus direitos enquanto cidadão. Os programas de RD invocam em seu favor razões éticas e humanitárias, a promoção da saúde e os direitos humanos. A promoção da saúde implica o protagonismo dos atores sociais em sua qualidade de vida e saúde, como um contraponto à medicalização da assistência, visando à autonomia e emancipação. Indivíduos e grupos devem constituir meios para identificar aspirações, necessidades e modificar favoravelmente suas condições de vida, saúde e trabalho. O conceito é fruto da Carta de Ottawa, oriunda da I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, em 19866. (Coelho HV, Soares CB, 2014; 48(Esp):111-119)
Tendo em vista o impacto que os conceitos científicos provocam, nomeando e, portanto, determinando um direcionamento para as ações, o conceito de comportamento de risco passou a ser insuficiente para encaminhar as ações de prevenção e para se ter uma visão clara do que tinha se tornado o fenômeno da AIDS. Assim, ele foi ampliado e incorporado ao conceito de vulnerabilidade, novamente como resultado dos movimentos sociais que se organizaram para demonstrar a ineficiência de promover ações voltadas exclusivamente para a prevenção de comportamentos de risco (Ayres et al., 2003).
 
Repudia-se, assim, o abandono e a discriminação de pessoas que vivem problemas por fazerem uso de álcool e outras drogas, que passaram ou passam por fracassos quanto à impossibilidade de abstinência imediata, ou que ainda não se vêem em condições de aderir a um tratamento. Em suma, dá-se maior visibilidade ao usuário como sujeito de direitos, colocando-se em discussão a responsabilidade individual e penal, a liberdade de escolha, o autocuidado, a diversificação das modalidades de atenção (pluralização terapêutica) etc. como elementos fundamentais da conquista de direitos humanos e de cidadania. (Coelho HV, Soares CB,  2014; 48(Esp):111-119)
Busca-se qualificar a interface da saúde com a justiça, esporte, lazer, cultura e trabalho, atuando sobre os fatores que predispõem ao uso, abuso e dependência de substâncias psicoativas, e inserindo a dinâmica social de forma ativa tanto no auxílio às pessoas que vivem problemas quanto nas ações preventivas. As práticas de prevenção propostas pela RD abrangem a adoção de medidas prévias ao surgimento e/ou agravamento da situação, visando eliminar ou diminuir a probabilidade de ocorrência de danos individuais e coletivos. (Nardi HC, Rigoni RQ; 2009; 25(2):382-392)
É necessário oferecer serviços de saúde a pessoas que usuárias de drogas (ilícitas ou licitas), mesmo que ela continue usando após o tratamento, pois a RD tem como objetivo a preservação da vida e é tolerante, evitando o julgamento moral feito pela sociedade em relação ao uso de substancias psicoativas. A RD também vê a padronização de métodos como ineficientes e eliminatório, pois cada usuário tem uma relação diferente com a substancia que utiliza.
Não obstante, considera-se fundamental diferenciar política, programa e estratégia. As políticas consistem em princípios norteadores, são as diretrizes do sistema, apontando as concepções que o embasam. Os programas, por sua vez, têm o intuito de produzir novas tecnologias, operacionalizando as diretrizes propostas pelas políticas indicando, por exemplo, como se dará o acesso aos dispositivos e aos serviços assistenciais. As estratégias, finalmente, são as ações cotidianas que definem, orientam e operam as políticas, interpelando a atividade de trabalhadores, gestores e cidadãos8. (Santos VE, Soares CB, Campos CMS. 2010; 20(3):995-1015)
A literatura destaca os ganhos obtidos pelos programas de RD para UDI em termos de controle epidemiológico e proteção clínica frente a diferentes agravos e riscos, especialmente o HIV/AIDS5, (Wodak A, McLeod L. 2008) ainda que apontando para as limitações de algumas iniciativas em relação a desafios complexos, como, por exemplo, o controle da disseminação do vírus da hepatite C6. ( Sacks-Davis R, Horyniak D, Grebely J, Hellard M. 2012; 23(3):176-184)
Nos EUA, a maioria dos estados implementa alguma iniciativa nessa direção, embora em apenas 12 deles estas ações estejam referendadas pela legislação em vigor em cada jurisdição7. A situação jurídico-legal destes programas é complexa e o governo federal norte-americano oscila em termos de orientações, porém costuma impedir o uso direto de seus recursos para financiar Programas de Troca de Seringas (PTS). (Buchanan D, Shaw S, Ford A, Singer M. 2003; 24(3-4):427-444)
Desde 1988, o governo federal tem vetado o uso de recursos diretos para financiar a troca de seringas, tendo redirecionando esta norma em 2009 através da delegação de competência ao nível local8,9, com retorno do veto em 2011. A despeito dos vetos, alguns estados e municípios vêm financiando há algum tempo os PTS10, de forma exitosa11. (Buchanan D, Shaw S, Ford A, Singer M. 2003; 24(3-4):427-444)
 
O Estado da Califórnia é reconhecido por sua atuação progressista, o que inclui o uso de maconha para finalidades médicas12,13,( O'Connell TJ, Bou-Matar CB, 2001-2007) a substituição do encarceramento pelo tratamento para os usuários de drogas detidos14 (Evans E, Li L, Hser YI, 2008) e a aquisição de seringas nas farmácias sem prescrição médica15. (Drug Policy Alliance. Reform in California, 2007)
Em um comentário a respeito dessa distinção E.M. Engelsman, sociólogo holandês e um dos principais defensores da redução de danos, assinala: A esse respeito, os holandeses mostram-se muito pragmáticos e tentam evitar uma situação na qual os consumidores de maconha sejam mais prejudicados pelos procedimentos criminais do que pelo uso da droga em si.( Engelsman, E.M. apud Marlatt, G.A , 1999, p. 31.) Tal política reflete um princípio implícito, segundo o qual seu objetivo não é erradicação do uso da droga ilícita, mas a minimização do seu dano. Este princípio é comumente descrito como normalização, isto é, redução da demanda através da integração social dos usuários de drogas (Reale. D., 1997).
Coincidentemente a um método de desenvolvimento e implantação, na época dos anos 80, ainda na Holanda, buscava-se a inserção de uma política Holandesa. Essa atitude veio através de um grupo de usuários, que estavam preocupados com a possibilidade de adquirir Hepatite, devido ao aumento de casos na época. Eles organizaram-se para conquistar o acesso a seringas e equipamento estéreis, visto que existia uma possibilidade de limitação de tais objetos.
A partir de então, através da auto-organização destes usuários numa espécie de sindicato para usuários de drogas pesadas chamado Junkie-bond (Liga de Dependentes), há um impulsionamento para a geração de novas organizações locais de usuários de drogas, o que culmina na viabilização de propostas de redução de danos em conjunto com o estado holandês. �O ponto de partida da Junkiebond é zelar pelos interesses dos usuários de drogas. O mais importante é combater a deterioraçãodo usuário ou, dito de outra maneira, melhorar as condições de vida e de moradia do dependente. Sua filosofia é a de que os próprios usuários de drogas conhecem melhor seus problemas.�15 A participação dos dependentes associados à Junkiebond levou à implantação do primeiro programa de troca de seringas em Amsterdã, em 1984. ( Marlatt, G.A. Redução de Danos, p. 31.)
Em Liverpool, já estavam acontecendo ações que obtiveram apoio e progresso, em relação a redução de danos. Onde, em 1985 os usuários passaram a ter acesso a inúmeros serviços, como: troca de seringas e educação em sua comunidade; prescrição de drogas como heroína e cocaína; serviços de aconselhamento, emprego e moradia; tratamento para a dependência, incluindo internação para desintoxicação.
Infelizmente, somente 10% dos usuários tinham interesse em um tratamento cujo o objetivo fosse libertá-los da utilização de drogas (Marlatt, G.A. Redução de Danos, p. 35) quatro fatores fizeram com que redução de danos ficasse conhecida como ações básicas e diretivas, diretamente ligados a epidemia de AIDS: a intensa infecção pelo vírus HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis, bem como por hepatites, entre usuários de drogas injetáveis; a estreita relação entre os casos de Aids e o abuso de drogas, indicado pelas altas taxas de soroprevalência entre os usuários de drogas injetáveis; o aumento substancial do número de usuários / dependentes de drogas; 19 a certeza de que as práticas interventivas fundadas na repressão e no proibicionismo não tinham conseguido inferir no problema, ao longo de todo o período decorrido.
Com relação aos projetos e programas foram identificados: os Programas de Redução de Danos (PRD´s), o Projeto Saúde em Movimento nas Ruas (SMR) e o Projeto Saúde e Drogas.( . DESLANDES, Suely Ferreira; Mendonça, Eduardo Alves; Caiaffa, Waleska Teixeira E Doneda, Denise. 2002). Os PRD’s foram instituições que desenvolveram ações de RD com os seguintes objetivos: identificar e mapear os locais onde convivem grupos de maior vulnerabilidade, susceptíveis a um maior risco de contrair doenças infecto-contagiosas, em especial DST/ HIV (usuários de drogas, profissionais do sexo, moradores de rua, etc.); Realizar busca ativa nas áreas identificadas como prioritárias com distribuição de “kits” com materiais descartáveis para uso seguro de drogas injetáveis e inaláveis; Distribuir materiais educativos sobre as formas de consumo de drogas e os riscos e danos associados a cada uso; Encaminhar para os serviços de saúde; Distribuir preservativos, folders e cartilhas com instruções sobre a prática sexual segura . (NARDI, Henrique Caetano; Rafaela de Quadros Rigoni, 2005). (27), (28), (29) (30), (31), (32), (33) e (36).
 O Projeto Saúde em Movimento nas Ruas (SMR) é um serviço que oferece atendimento clínico e ambulatorial e dá suporte à rede da atenção básica, com equipe composta por Médico, Enfermeiro, Técnico de Enfermagem, Agente Comunitário de Saúde - Rua (ACS - RUA) e Odontólogo, em articulação, com uma equipe multiprofissional de saúde mental composta de Psicólogo, Assistente Social e Musico-terapeuta (MACERATA , 2013)
 E o Projeto Saúde e Drogas: Desenvolvimento e Avaliação de Ações Educativas em Programas Sociais, foi desenvolvido pelo Laboratório de Educação em Ambiente e Saúde (LEAS) do Instituto Oswaldo Cruz, através de uma instância pública de produção de conhecimento científico, a Fundação Osvaldo Cruz (SOUZA, Kátia Mendes de; Monteiro, Simone , 2011)
No Brasil, as primeiras iniciativas de RD datam do final da década de 1980 nas cidades de Santos, Rio de Janeiro e Salvador. Porém, a RD só passou a ser compreendida como uma estratégia no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) após o lançamento da Política de Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas (PAIUAD) do Ministério da Saúde em 2003. Essa Política preconiza ações preventivas e de redução de danos, bem como o entrelaçamento das iniciativas de RD com os serviços do SUS, principalmente com os serviços da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e nos serviços de atenção básica à saúde, como a Estratégia de Saúde da Família (ESF)5. ( Fonsêca CJB. Conhecendo a redução de danos enquanto uma proposta ética. Psicologia & Saberes 2012; 1(1):11-36.)
Um dos principais pontos dessa prática é partir da singularidade do sujeito e de seus direitos enquanto cidadão. Os programas de RD invocam em seu favor razões éticas e humanitárias, a promoção da saúde e os direitos humanos. A promoção da saúde implica o protagonismo dos atores sociais em sua qualidade de vida e saúde, como um contraponto à medicalização da assistência, visando à autonomia e emancipação. Indivíduos e grupos devem constituir meios para identificar aspirações, necessidades e modificar favoravelmente suas condições de vida, saúde e trabalho. O conceito é fruto da Carta de Ottawa, oriunda da I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, em 19866. ( Coelho HV, Soares CB,  2014; 48(Esp):111-119)
Tendo em vista o impacto que os conceitos científicos provocam, nomeando e, portanto, determinando um direcionamento para as ações, o conceito de comportamento de risco passou a ser insuficiente para encaminhar as ações de prevenção e para se ter uma visão clara do que tinha se tornado o fenômeno da AIDS. Assim, ele foi ampliado e incorporado ao conceito de vulnerabilidade, novamente como resultado dos movimentos sociais que se organizaram para demonstrar a ineficiência de promover ações voltadas exclusivamente para a prevenção de comportamentos de risco (Ayres et al., 2003).
Na prevenção, a RD tem uma gama maior de informações sobre os serviços de saúde para o público como: a realização de exames, tratamentos clínicos e para a dependência de drogas (ilícitas ou licitas), outras ações que continuam é a distribuição de preservativos e a troca de seringas.
O Ministério da Saúde fez um kit Redução de Danos que oferece um cartão para o usuário preencher e procurar um serviço de referência (CAPS,UBS,capsAD) informativos sobre a RD e varia de um programa para outro e atendendo as necessidades de cada pessoa, podendo conter protetores labiais, seringas, preservativos, agulhas, cachimbos de coco, lenços embebidos em álcool para esterilização e frascos de agua destilada. 
No cuidado é discutido com o usuário de drogas metas, etapas e objetivos do tratamento da RD, todo o avanço é valorizado e utilizado para uma avaliação no final do tratamento feito pelo profissional da área da saúde. Nada é imposto, pois o usuário pode não ter o engajamento, motivação e valorização para o tratamento.
O foco principal não é somente a substancia, mas o sujeito como um todo e seu meio social. A Estratégia de Redução de Danos não faz a exclusão dos usuários que não conseguem e não querem parar o uso da substancia, o que ocorre em tratamentos que exigem a abstinência. A troca de uma droga por outra diminui os danos e os riscos a vida, muitas pessoas com casos mais graves podem necessitar de substituição de substancia.
Foi isso o que deu para acrescentar 
Referencias: 
A REDUÇÃO DE DANOS NO CUIDADO AO USUARIO DE DROGAS http://www.aberta.senad.gov.br/medias/original/201704/20170424-094500-001.pdf
UMA POSIÇÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL DE REDUÇÃO DE DANOS https://www.hri.global/files/2010/06/01/Briefing_what_is_HR_Portuguese.pdf
 Portaria nº1.028 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2005/prt1028_01_07_2005.html
Política de redução de danos no Brasil
https://www.scielosp.org/article/csc/2014.v19n1/147-158/pt/
 
Repudia-se, assim, o abandono e a discriminação de pessoas que vivem problemas por fazerem uso de álcool e outras drogas, que passaram ou passam por fracassos quanto à impossibilidade de abstinência imediata, ou que ainda não se vêem em condições de aderir a um tratamento6. Em suma, dá-se maior visibilidade ao usuário como sujeito de direitos, colocando-se em discussão a responsabilidade individual e penal, a liberdade de escolha, o autocuidado, a diversificação das modalidades deatenção (pluralização terapêutica) etc. como elementos fundamentais da conquista de direitos humanos e de cidadania. ( Coelho HV, Soares CB,  2014; 48(Esp):111-119)
Busca-se qualificar a interface da saúde com a justiça, esporte, lazer, cultura e trabalho, atuando sobre os fatores que predispõem ao uso, abuso e dependência de substâncias psicoativas, e inserindo a dinâmica social de forma ativa tanto no auxílio às pessoas que vivem problemas quanto nas ações preventivas. As práticas de prevenção propostas pela RD abrangem a adoção de medidas prévias ao surgimento e/ou agravamento da situação, visando eliminar ou diminuir a probabilidade de ocorrência de danos individuais e coletivos9. (Nardi HC, Rigoni RQ; 2009; 25(2):382-392)
Não obstante, considera-se fundamental diferenciar política, programa e estratégia. As políticas consistem em princípios norteadores, são as diretrizes do sistema, apontando as concepções que o embasam. Os programas, por sua vez, têm o intuito de produzir novas tecnologias, operacionalizando as diretrizes propostas pelas políticas indicando, por exemplo, como se dará o acesso aos dispositivos e aos serviços assistenciais. As estratégias, finalmente, são as ações cotidianas que definem, orientam e operam as políticas, interpelando a atividade de trabalhadores, gestores e cidadãos8. (Santos VE, Soares CB, Campos CMS. 2010; 20(3):995-1015)
A literatura destaca os ganhos obtidos pelos programas de RD para UDI em termos de controle epidemiológico e proteção clínica frente a diferentes agravos e riscos, especialmente o HIV/AIDS5, (Wodak A, McLeod L. 2008) ainda que apontando para as limitações de algumas iniciativas em relação a desafios complexos, como, por exemplo, o controle da disseminação do vírus da hepatite C6. ( Sacks-Davis R, Horyniak D, Grebely J, Hellard M. 2012; 23(3):176-184)
Nos EUA, a maioria dos estados implementa alguma iniciativa nessa direção, embora em apenas 12 deles estas ações estejam referendadas pela legislação em vigor em cada jurisdição7. A situação jurídico-legal destes programas é complexa e o governo federal norte-americano oscila em termos de orientações, porém costuma impedir o uso direto de seus recursos para financiar Programas de Troca de Seringas (PTS). (Buchanan D, Shaw S, Ford A, Singer M. 2003; 24(3-4):427-444)
Desde 1988, o governo federal tem vetado o uso de recursos diretos para financiar a troca de seringas, tendo redirecionando esta norma em 2009 através da delegação de competência ao nível local8,9, com retorno do veto em 2011. A despeito dos vetos, alguns estados e municípios vêm financiando há algum tempo os PTS10, de forma exitosa11. (Buchanan D, Shaw S, Ford A, Singer M. 2003; 24(3-4):427-444)
 
O Estado da Califórnia é reconhecido por sua atuação progressista, o que inclui o uso de maconha para finalidades médicas12,13,( O'Connell TJ, Bou-Matar CB, 2001-2007) a substituição do encarceramento pelo tratamento para os usuários de drogas detidos14 (Evans E, Li L, Hser YI, 2008) e a aquisição de seringas nas farmácias sem prescrição médica15. (Drug Policy Alliance. Reform in California, 2007)
Em um comentário a respeito dessa distinção E.M. Engelsman, sociólogo holandês e um dos principais defensores da redução de danos, assinala: A esse respeito, os holandeses mostram-se muito pragmáticos e tentam evitar uma situação na qual os consumidores de maconha sejam mais prejudicados pelos procedimentos criminais do que pelo uso da droga em si.( Engelsman, E.M. apud Marlatt, G.A , 1999, p. 31.) Tal política reflete um princípio implícito, segundo o qual seu objetivo não é erradicação do uso da droga ilícita, mas a minimização do seu dano. Este princípio é comumente descrito como normalização, isto é, redução da demanda através da integração social dos usuários de drogas (Reale. D., 1997).
Coincidentemente a um método de desenvolvimento e implantação, na época dos anos 80, ainda na Holanda, buscava-se a inserção de uma política Holandesa. Essa atitude veio através de um grupo de usuários, que estavam preocupados com a possibilidade de adquirir Hepatite, devido ao aumento de casos na época. Eles organizaram-se para conquistar o acesso a seringas e equipamento estéreis, visto que existia uma possibilidade de limitação de tais objetos.
A partir de então, através da auto-organização destes usuários numa espécie de sindicato para usuários de drogas pesadas chamado Junkie-bond (Liga de Dependentes), há um impulsionamento para a geração de novas organizações locais de usuários de drogas, o que culmina na viabilização de propostas de redução de danos em conjunto com o estado holandês. �O ponto de partida da Junkiebond é zelar pelos interesses dos usuários de drogas. O mais importante é combater a deterioração do usuário ou, dito de outra maneira, melhorar as condições de vida e de moradia do dependente. Sua filosofia é a de que os próprios usuários de drogas conhecem melhor seus problemas.�15 A participação dos dependentes associados à Junkiebond levou à implantação do primeiro programa de troca de seringas em Amsterdã, em 1984. ( Marlatt, G.A. Redução de Danos, p. 31.)
Em Liverpool, já estavam acontecendo ações que obtiveram apoio e progresso, em relação a redução de danos. Onde, em 1985 os usuários passaram a ter acesso a inúmeros serviços, como: troca de seringas e educação em sua comunidade; prescrição de drogas como heroína e cocaína; serviços de aconselhamento, emprego e moradia; tratamento para a dependência, incluindo internação para desintoxicação.
Infelizmente, somente 10% dos usuários tinham interesse em um tratamento cujo o objetivo fosse libertá-los da utilização de drogas (Marlatt, G.A. Redução de Danos, p. 35) quatro fatores fizeram com que redução de danos ficasse conhecida como ações básicas e diretivas, diretamente ligados a epidemia de AIDS: a intensa infecção pelo vírus HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis, bem como por hepatites, entre usuários de drogas injetáveis; a estreita relação entre os casos de Aids e o abuso de drogas, indicado pelas altas taxas de soroprevalência entre os usuários de drogas injetáveis; o aumento substancial do número de usuários / dependentes de drogas; 19 a certeza de que as práticas interventivas fundadas na repressão e no proibicionismo não tinham conseguido inferir no problema, ao longo de todo o período decorrido.
Com relação aos projetos e programas foram identificados: os Programas de Redução de Danos (PRD´s), o Projeto Saúde em Movimento nas Ruas (SMR) e o Projeto Saúde e Drogas.( . DESLANDES, Suely Ferreira; Mendonça, Eduardo Alves; Caiaffa, Waleska Teixeira E Doneda, Denise. 2002). Os PRD’s foram instituições que desenvolveram ações de RD com os seguintes objetivos: identificar e mapear os locais onde convivem grupos de maior vulnerabilidade, susceptíveis a um maior risco de contrair doenças infecto-contagiosas, em especial DST/ HIV (usuários de drogas, profissionais do sexo, moradores de rua, etc.); Realizar busca ativa nas áreas identificadas como prioritárias com distribuição de “kits” com materiais descartáveis para uso seguro de drogas injetáveis e inaláveis; Distribuir materiais educativos sobre as formas de consumo de drogas e os riscos e danos associados a cada uso; Encaminhar para os serviços de saúde; Distribuir preservativos, folders e cartilhas com instruções sobre a prática sexual segura . (NARDI, Henrique Caetano; Rafaela de Quadros Rigoni, 2005). (27), (28), (29) (30), (31), (32), (33) e (36).
 O Projeto Saúde em Movimento nas Ruas (SMR) é um serviço que oferece atendimento clínico e ambulatorial e dá suporte à rede da atenção básica, com equipe composta por Médico, Enfermeiro, Técnico de Enfermagem, Agente Comunitário de Saúde - Rua (ACS - RUA) e Odontólogo, em articulação, com uma equipe multiprofissional de saúde mental composta de Psicólogo, Assistente Social e Musico-terapeuta (MACERATA , 2013)
 E o Projeto Saúde e Drogas: Desenvolvimento e Avaliação de Ações Educativas em Programas Sociais, foi desenvolvido pelo Laboratório de Educação em Ambiente e Saúde (LEAS)do Instituto Oswaldo Cruz, através de uma instância pública de produção de conhecimento científico, a Fundação Osvaldo Cruz (SOUZA, Kátia Mendes de; Monteiro, Simone , 2011)