08 Cirrose hepática

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<p>(Numa dúvida): quando a pessoa tem um comprometimento</p><p>de 50% geralmente já é cirrose, no entanto é possível haver um</p><p>comprometimento da função hepática com fibrose grau 3, caso</p><p>a parte não fibrótica esteja inflamada ou sob lesão</p><p>Cirrose Hepática</p><p>Prof. Antônio | Maria Eduarda Lopes – MEDUESPI 41</p><p>DEFINIÇÃO:</p><p>- É a consequência final de uma agressão hepática contínua</p><p>- O fígado se transforma num tecido não funcionante. A</p><p>célula funcionante do fígado é o hepatócito, quando ocorre</p><p>uma agressão crônica, repetida, há uma saturação da</p><p>capacidade de regeneração</p><p>• O fígado é um órgão com grande capacidade de regeneração:</p><p>uma pessoa pode doar 50% do fígado e 3 meses depois</p><p>praticamente volta ao tamanho normal</p><p>• Há um processo de substituição do parênquima hepático</p><p>funcionante por um não funcionante: o hepatócito é</p><p>destruído e substituído por tecido conjuntivo, cicatrizes (o</p><p>fígado diminui e endurece). Quando fibrosa, a célula já não</p><p>regenera mais.</p><p>- Processo difuso / fibrose</p><p>• Não há cirrose localizada, é sempre um processo difuso</p><p>• É um processo fibrótico</p><p>o Existe uma classificação para a fibrose, que vai de</p><p>grau 1 a 4. O fígado sadio, sem fibrose corresponde</p><p>ao grau 0, enquanto a cirrose: é o grau 4</p><p>- Formação nodular / ponto final:</p><p>• A formação de nódulos de regeneração é característica</p><p>da cirrose, é o ponto final da fibrose</p><p>• Isso acontece por conta da arquitetura do fígado; a</p><p>fibrose vai acontecendo principalmente nas regiões</p><p>centrolobulares e periportais, posteriormente</p><p>encontrando outros lobos</p><p>• Essas “pontes” de ligações fibróticas formadas</p><p>originam os nódulos de regeneração</p><p>o Podem ser inclusive micronódulos palpáveis,</p><p>percebe-se uma superfície nodular na palpação do</p><p>fígado</p><p>- Esse processo fibrótico possui múltiplas causas, mas</p><p>independente da etiologia, se viral, autoimune, alcoólico, o</p><p>ponto final é a cirrose</p><p>- É irreversível:</p><p>• O que há de cirrose não pode ser recuperado</p><p>• Os órgãos têm uma reserva funcional: algumas pessoas</p><p>vivem com só um rim ou só um pulmão</p><p>• O fígado tem uma reserva funcional de até 50%, ou</p><p>seja, acima desse ponto, começam as complicações</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>- Morfológico – Biópsia</p><p>- O diagnóstico pode ser clínico com exames de imagem,</p><p>mas o diagnóstico de certeza é somente com a biópsia</p><p>- No entanto, a biópsia é invasiva e muitas vezes há</p><p>contraindicações, como em indivíduos com distúrbios de</p><p>coagulação</p><p>- Com a cirrose, o fígado fica retraído, endurecido, com</p><p>pequenos nódulos diferente do fígado saudável, que é</p><p>friável, elástico, com as bordas lisas</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>- O fígado tem um Tecido conectivo abundante, contém</p><p>principalmente colágeno IV, sulfato, proteoglicanos e</p><p>fibronectina</p><p>- Quando ele sofre uma agressão, a produção de colágeno</p><p>aumenta e há uma diminuição da sua degradação. Quando</p><p>esse processo é incipiente, é reversível, mas quando passa</p><p>a ser mais intenso, se torna irreversível e o tecido conectivo</p><p>passa a ser depositado no parênquima hepático</p><p>- Célula de ITO ou Célula estrelada→ É uma célula hepática</p><p>pluripotente que pode se transformar em qualquer célula</p><p>hepática (hepatócito, epitélio biliar, células de kupffer, que</p><p>é o macrófago do fígado, célula endotelial). Pode se</p><p>transformar também em miofibroblastos que produzem</p><p>tecidos conectivos</p><p>• Quando o fígado sofre uma agressão ocorre um</p><p>estímulo para a célula estrelada produzir miofibroblasto</p><p>que em excesso gera a deposição de tecido conectivo</p><p>• Essa célula tem receptores para citocinas que estimulam</p><p>a fibrogênese e a proliferação celular → TGF-β, FNT,</p><p>TNF-∝</p><p>• Também têm contratilidade e levam à perda do ácido</p><p>retinóico, quimiotaxia de neutrófilos, ou à apoptose.</p><p>Com tudo isso, há inflamação e perpetuação do</p><p>processo fibrótico.</p><p>NORMAL: liso, consistência mais elástica, bordas lisas.</p><p>CIRROSE: retrai de tamanho, fica endurecido e forma</p><p>pequenos nódulos</p><p>mateu</p><p>Post-it</p><p>dependendo do estímulo que ela recebe</p><p>- O que vai agredir o fígado?</p><p>• Inflamação crônica causada por vírus</p><p>• Acetaldeído (metabolismo do álcool)</p><p>• Deposição de ferro (por isso a hemocromatose, que é</p><p>uma doença que acumula ferro no fígado pode causar</p><p>cirrose)</p><p>• Produtos da peroxidação lipídica (é o que acontece</p><p>na esteatose hepática, na qual o fígado acumula muita</p><p>gordura)</p><p>• Congestão passiva crônica</p><p>• Inflamação por doença autoimune</p><p>• Colestase (obstrução das vias biliares)</p><p>→ Todos são fenômenos crônicos, doenças agudas não</p><p>causam cirrose, pode nestes casos o fígado ter</p><p>capacidade de se regenerar, a menos que seja muito</p><p>intensa, a ponto de levar a uma hepatite fulminante</p><p>ETIOLOGIA</p><p>Existem mais de 20 causas para a cirrose</p><p>- Álcool, Hepatite B (junto ou não da D), Hepatite C são as</p><p>três principais</p><p>- Causas metabólicas:</p><p>• Hemocromatose (acúmulo de ferro no fígado)</p><p>• Deficiência de α1-antitripsina</p><p>• Doença de Wilson (acúmulo de cobre no fígado)</p><p>• Glicogenoses (acúmulo de glicogênio)</p><p>• Esteato-hepatite não alcoólica (acúmulo de gordura</p><p>no fígado, por dislipidemias, diabetes, excesso de peso,</p><p>sedentarismo e outros. É a doença mais comum do</p><p>fígado. Potencializa outras doenças metabólicas,</p><p>relacionada ao estilo de vida)</p><p>- Causas autoimunes: cirrose biliar primária, hepatite</p><p>autoimune, colangite esclerosante</p><p>- Medicamentos (metotrexato, amiodarona, metildopa,</p><p>quimioterápicos...)</p><p>- Budd-Chiari (trombose da veia supra-hepática, levando a uma</p><p>congestão passiva crônica)</p><p>- Colestase crônica (congestão dos ductos biliares)</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>1. INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA / HIPERTENSÃO PORTAL:</p><p>- Quando há cirrose, com os nódulos de regeneração e a</p><p>fibrose ocorre a compressão dos vasos sanguíneos e com</p><p>isso, a dificuldade da passagem do sangue que entra pelo</p><p>fígado através da veia porta e da artéria hepática</p><p>- É comum a formação de fluxos alternativos, por isso</p><p>ocorre a esplenomegalia, as varizes esofágicas,</p><p>hemorroidas, circulação colateral do abdômen (cabeça de</p><p>medusa)</p><p>- Pode ser assintomática ou sintomática</p><p>- Tem um espectro clínico muito variável</p><p>❖ ASSINTOMÁTICO: normalmente nas fases iniciais</p><p>❖ SINTOMÁTICOS:</p><p>- Podem ser sintomas inespecíficos como fraqueza,</p><p>indisposição, astenia</p><p>- Outras manifestações clínicas são: telangiectasias</p><p>vasculares (“spiders”), eritema palmar, ginecomastia,</p><p>atrofia testicular, hepatoesplenomegalia, fígado diminuído</p><p>e endurecido, ascite, icterícia, sangramentos, hipertensão</p><p>portal, pancitopenia</p><p>- As manifestações podem ser heterogêneas: pacientes com</p><p>ascite, mas sem icterícia; com ginecomastia e eritema</p><p>palmar, mas sem icterícia...</p><p>→ Buscar sinais de hipertensão porta/Insuficiência</p><p>hepática</p><p>o Hipertensão porta: Vv. epigástricas sup (cabeça de</p><p>medusa), gástricas (varizes), retais (hemorróidas),</p><p>esplênica (esplenomegalia).</p><p>2. CIRROSE DESCOMPENSADA:</p><p>- Tem sinais de alguma complicação, como:</p><p>• Ascite -> que pode levar a Peritonite Bacteriana</p><p>Espontânea;</p><p>• Encefalopatia hepática -> alterações neurológicas</p><p>no paciente hepatopata. Sem o funcionamento do</p><p>fígado, certas toxinas podem chegar ao cérebro,</p><p>atuando como falsos neurotransmissores, levando</p><p>a alteração de consciência, de comportamento;</p><p>• Síndrome Hepatopulmonar;</p><p>• Síndrome Hepatorenal;</p><p>• Fenômenos hemorrágicos:</p><p>o O fígado produz os fatores de coagulação</p><p>dependentes de vitamina K, avaliados pelo</p><p>Tempo de Protrombina (TAP), que são os</p><p>fatores I, II, V, VII, X</p><p>o Também pode haver plaquetopenia, por uma</p><p>destruição das plaquetas pelo baço</p><p>aumentado (hiperesplenismo)</p><p>o Varizes de esôfago podem se romper,</p><p>causando graves hemorragias digestivas. É um</p><p>dos eventos mais graves da doença hepática</p><p>crônica, tem alta mortalidade. Pode haver</p><p>hematêmese e melena</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>- Câncer: Cirrose é fator de risco para hepatocarcinoma e</p><p>colangiocarcinoma e merece vigilância</p><p>Quando o fígado sofre uma agressão, a célula de ITO se transforma</p><p>em miofibroblasto,</p><p>uma célula que tem contratilidade e que se</p><p>prolifera e produz tecido fibrótico. Em seguida, ocorre a perda de</p><p>ácido retinóico, a quimiotaxia para neutrófilos o que pode levar a</p><p>um fenômeno de apoptose. Todos esses fenômenos levam à</p><p>cascata de inflamação e quando ocorre a inflamação tem a</p><p>perpetuação da fibrose característica da cirrose</p><p>Ginecomastia, eritema palmar, telangiectasias, atrofia</p><p>testicular e infertilidade são manifestações estrogênicas,</p><p>pois o fígado metaboliza os hormônios estrogênios.</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>- Hemograma -> anemia, pancitopenia, sinais de</p><p>hiperesplenismo, plaquetopenia;</p><p>- TGO, TGP (são enzimas hepatocitárias), GGT, FA (são</p><p>canaliculares);</p><p>- AFP (Alfa Feto Proteína, Marcador de tumor hepático);</p><p>- TAP (Tempo de Atividade da Protrombina), Albumina, BT</p><p>(bilirrubinas) e frações, dosagem de vitaminas (A e K);</p><p>- Imagem: USG, TC, RNM;</p><p>- Biópsia: nem sempre é possível, nem sempre necessária</p><p>- Outros:</p><p>• Sorologias: hepatites virais;</p><p>• Dosagem de Ferro e Ferritina: suspeita de hemocromatose;</p><p>• Marcadores de doenças auto-imunes: suspeita de colangite</p><p>esclerosante, hepatite auto-imune;</p><p>• Dosagem do cobre: doença de Wilson.</p><p>TRATAMENTO</p><p>- Remover a causa da cirrose</p><p>• Viral, usar antivirais;</p><p>• Alcoólica, retirar o álcool;</p><p>• Autoimune, usar imunossupressores</p><p>- Tratamento de suporte (profilaxia):</p><p>• Se tiver ascite: Diuréticos;</p><p>• Se varizes de esôfago: usar medicações que</p><p>diminuem a pressão no sistema porta para reduzir</p><p>o risco de sangramento, como o propranolol</p><p>o Pode até ligar os vasos;</p><p>• Diminuir a ingestão de proteínas animais: para</p><p>diminuir o risco de encefalopatia;</p><p>• Uso de laxantes: diminuir risco de encefalopatia;</p><p>- Transplante: se cirrose avançada, com comprometimento</p><p>grave da função avançada, conforme critérios, é o único</p><p>tratamento visando a cura</p><p>• Existem critério de listagem de indicação de</p><p>transplante→ vai depender da fase da doença. Se for</p><p>uma cirrose inicial compensada, não tem necessidade,</p><p>se for descompensada tem indicação</p><p>- Antifibróticos: evitar agravamento da fibrose. Na prática</p><p>não são muito usados, poucos efeitos benéficos e muitos</p><p>efeitos colaterais. Mais usados em pesquisas.</p><p>• Colchicina / Corticoides/ Gama-INF.</p><p>PROGNÓSTICO</p><p>- Critérios de Child-Pugh: dois critérios clínicos e três</p><p>laboratoriais. Cada critério vai de 1 a 3</p><p>▪ Ascite:</p><p>o Não tem:1</p><p>o De fácil controle: 2</p><p>o Não controlada ou difícil controle:3</p><p>▪ Encefalopatia:</p><p>o Não tem: 1</p><p>o 1-2: 2</p><p>o 3-4: 3</p><p>▪ Albumina:</p><p>o >3: 1</p><p>o 3,5: 2</p><p>o 3: 3</p><p>▪ Protrombina:</p><p>o >70: 1</p><p>o 70 – 40: 2</p><p>o</p>