2017_Mendes_Medicina_suas_imagens_idealizadas_ciencia_sacerdocio

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<p>SAILLANT, F. Saber e itinerários de cuidados na Amazônia brasileira: o doméstico na encruzilhada do especo terapêutico. In: LEIBING, A. Tecnologias do corpo: uma antropologia das medicinas no Brasil. Rio de Janeiro: Nau Editora, 2004. SIQUEIRA, E. D. Antropologia: uma introdução. Universidade Aberta do Brasil, 2007. TROSTLE, J.A. Medical compliance as an ideology. Social Science and CAPÍTULO 3 Medicine, vol. 27, pp. 1299-308, 1988. A medicina e suas imagens idealizadas: UCHOA, E. & VIDAL, J. Antropologia médica: elementos conceituais ciência e sacerdócio e metodológicos para uma abordagem da saúde e da doença. Ca- dernos de Saúde Pública, vol. 10, 4, pp. 497-504, 1994. ANNA ALICE AMORIM 000 A MEDICINA e os médicos ocupam, em nossa sociedade, um lugar de muitas tensões: entre uma população de indivíduos carentes - não apenas de condições básicas de sobrevivência, mas de atenção de maneira geral - e uma organização social pou- CO comprometida com o atendimento das necessidades humanas. Na sociedade contemporânea chamada "pós-moderna", "sociedade de risco", "sociedade do espetácu- lo" - individualismo, a competitividade, a fluidez dos pa- péis, o imediatismo das ações, a fragilidade dos vínculos sociais, a desconsideração da dimensão espiritual do ser humano, entre muitos fatores, têm contribuído para um deslocamento da bus- ca de significado e de atenção para terreno sensível e resiliente do próprio organismo. Dessa perspectiva, diferentes necessida- des tendem a ser expressas sob a forma de sintomas físicos ou mentais, e vão se constituir em demandas ao setor saúde. Os médicos, que recebem essa demanda, são treinados para atuar em questões específicas, com determinadas metodologias 1 Remetemos O leitor interessado aos trabalhos de Domenico de Masi, Charles Melman, Zygmunt Bauman, Richard Sennett e Jurandir Freire Costa, entre outros. 42 43</p><p>e técnicas, e sua formação não inclui, de maneira suficiente, a ção ao retorno econômico e de prestígio social por nosso traba- discussão dos papéis sociais desempenhados por sua profissão e lho, mas também pela dificuldade de cumprirmos plenamente das características da sociedade onde seu trabalho se insere. Como nossa promessa de curar quem busca nossa ajuda. sua atuação depende do reconhecimento de seu objeto doenças, conhecimento médico é hoje produzido em sintomas na demanda que lhes é apresentada, os demandantes rios de pesquisa de áreas nas quais não somos especialistas. A desenvolvem formas de apresentação de suas queixas e necessi- validade de nossas ações é aferida por métodos estatísticos, onde dades que tornem possível sua acolhida pelo campo da saúde. o significado de cada variável da fórmula e de cada operação não nos é completamente claro. raciocínio clínico vem sendo sub- metido a protocolos, diretrizes gerais e fluxogramas, numa su- A insatisfação de médicos e usuários premacia do geral sobre singular, que é o exato inverso da tra- do sistema de saúde dição médica, segundo a qual "existem doentes e não doenças" e "cada caso é um caso". Diversos modelos nos são oferecidos: As ciências básicas que sustentam a prática médica se desenvol- medicina baseada nas evidências, medicina baseada na narrati- vem de forma vertiginosa: mais de 20.000 revistas biomédicas va. Todos plenos de razões. Mas como incorporá-los a cada publicam pelo menos um milhão de páginas a cada semana. Os uma de nossas consultas e decisões? avanços da biologia molecular e da genética beiram a ficção, e Diante das pressões sociais por uma competência técnica apontam possibilidades impensáveis há apenas duas décadas. ao nível das últimas inovações científicas, e por uma atenção de- Mas tamanha produção de conhecimento não se acompa- dicada e compassiva, sentimo-nos sobrecarregados e insuficien- nha, na mesma medida, de sua incorporação à prática médica, tes. Diante de gerentes, planejadores e estatísticos, sentimo-nos mesmo nos centros mais desenvolvidos. sistema de saúde ame- alijados das decisões sobre nossa prática e submetidos a lógicas ricano, mais caro do mundo (mais de US$4.000/pessoa/ano), externas ao nosso campo, da clínica. deixa 16% da população sem nenhuma assistência, além das res- Predomina entre os profissionais médicos um sentimento trições no acesso da maioria dos segurados aos procedimentos de falta de condições de trabalho, de instrumentos de abor- diagnósticos e terapêuticos mais avançados. dagem, de conteúdos na formação médica que não parece Os usuários do sistema de saúde, no Brasil e também nas reduzir-se à medida que aumentamos o nosso instrumental maiores potências, se queixam da má qualidade da atenção à tecnológico ou o número de disciplinas e de anos requeridos saúde. E a maior parte das críticas não se refere à falta de compe- para a capacitação do médico. Esse sentimento de falta é tanto tência técnica dos médicos, mas sim a atitudes e comportamentos menor quanto mais a atuação do profissional se restringir a uma inadequados deles. discurso de "humanização da medicina" e área específica, uma ação pontual de diagnóstico ou terapêutica, de um "cuidado integral", incorporado em propostas governa- e é tanto maior quanto mais próximo e abrangente for o contato mentais, não tem logrado traduzir-se em mudanças significati- entre médico e paciente. vas na conduta dos profissionais e na qualidade dos serviços. Interessa-nos examinar as origens desse sentimento de fal- E nós, médicos, estamos profundamente insatisfeitos. Nossa ta e ensaiar pontos para reflexão, na crença de estar assim contri- prática está muito distante de nossos ideais, não apenas em rela- buindo para o aumento da satisfação de médicos e pacientes 44 45</p><p>com a prática médica, especialmente com a clínica. Levantamos Mas o anseio de conhecer e a promessa de cuidar têm en- a hipótese de que a insatisfação de ambos, pacientes e médicos, contrado grandes frustrações. Diante disso, a maioria dos médi- esteja associada, em grande parte, a duas idealizações da medi- cos, no Brasil e no mundo, está insatisfeita com sua prática. cina, como ciência e como sacerdócio. Apresentamos nossos ar- Quando os médicos falam dos motivos de sua insatisfação, gumentos a seguir. destacam a frustração pelo distanciamento entre sua prática e sua idealização da profissão, que inclui duas imagens centrais: uma que pode ser chamada de imagem do "médico-sacerdote", Relações entre medicina, ciência e cuidado que representa, na forma superlativa, os aspectos humanos da profissão; outra que denominamos a imagem do "médico-cien- Entre as muitas dimensões da medicina, elegemos duas como cen- tista", que representa a excelência dos aspectos técnicos da me- trais para nossa reflexão: a medicina como área de saber que busca dicina, e que está associada a uma boa posição socioeconômica o conhecimento do ser humano, em especial de seus processos de dentro da categoria (Schroeder, 1988). doença e cura, e a medicina como prática social que tem por ob- advento da medicina científica não provocou uma subs- jeto o cuidado do homem. Em princípio, a razão de ser, a finalida- tituição do ideal da pelo da "medicina- de última da medicina seria cuidado do homem doente, em so- -ciência". Coexistem entre os médicos esses dois ideais: o de co- frimento, enquanto o conhecimento seria um meio para realizá-la. nhecer cientificamente as doenças e o de cuidar humanamente Quando perguntamos a estudantes de medicina e a médicos dos doentes. sobre as razões de sua escolha profissional, destacam-se em suas Os dois discursos mais frequentes sobre o binômio conhe- respostas dois conjuntos de fatores: um inclui o desejo de cuidar cer cuidar na medicina incluem um encantamento, de médi- do próximo, aliviar seu sofrimento, ajudá-lo a curar-se de seus cos e pacientes, com desenvolvimento e uma males; outro inclui a curiosidade científica, o desejo de conhecer crítica, de pacientes e médicos, a um processo de desumanização os misteriosos mecanismos da biologia humana e de desenvolver da medicina, uma frustração pela má qualidade do cuidado. estratégias para controlá-los. Os médicos veem a especialização e acesso à tecnologia Quando pesquisamos os motivos de satisfação ou insatis- como elementos de diferenciação de sua posição fação dos usuários dos serviços públicos e privados de saúde com ca, e indicadores da possibilidade de recuperação de um status suas mais recentes consultas médicas, encontramos dois conjun- social que teria existido no passado, e teria sido perdido. Existe tos de características atribuídas idealmente aos médicos: um que entre nós a ilusão de que no passado os em geral teriam poderíamos relacionar à sua dimensão de ser "humano", de ser gozado de prestígio social e político, e de uma boa situação fi- atencioso, dedicado, compreensivo, afetuoso, disponível, cuida- nanceira. doso; e outro que reflete a dimensão de médico dono do saber e Ao mesmo tempo, queixam-se os médicos de um huma- do poder sobre a saúde e a doença, capaz de a doença" nismo perdido. Guardamos a imagem de um suposto antigo e de "acertar no tratamento". Portanto, ambos os aspectos, afetivos médico de família, com suas qualidades de dedicação, compre- e racionais, do humanismo e da competência técnica, são consi- ensão, generosidade, discrição e altruísmo, e lamentamos que a derados fundamentais na prática do prática médica esteja "desumanizada", "despersonalizada", e 46 47</p><p>"excessivamente tecnicizada e especializada". Essa queixa não se visões aterradoras provocaram a perseguição aos hereges para restringe que não têm acesso à ciência médica, pois in- aplacar a ira divina. "Cada órgão do corpo e cada moléstia ga- clui professores universitários de alto nível na carreira, que usu- nharam seu santo específico - Santo Antônio para a erisipela, fruem das modernidades de nosso tempo. Existe, portanto, en- São Vito para a coreia, e assim por diante" (Porter, 2004, p. 50). tre nós, outra ilusão: a de que, na prática liberal, os médicos do A Igreja opunha-se vigorosamente aos estudos anatômicos e passado teriam sido mais humanitários. ameaçou de excomunhão todo aquele que tentasse desvendar o Construiu-se uma crença num progresso linear da arte- corpo humano por meio de cutelos. -técnica médica, desde as formas empíricas, mágicas e religiosas Também não é possível, numa investigação da história, à forma atual, racional e científica, que poderá nos conduzir ao confirmar a hipótese de que a prática médica tenha sido mais conhecimento pleno e ao controle absoluto das doenças. E tam- "humana" em outros tempos. Foram atribuídas a as bém outra crença, de que, nesse processo, a medicina teria per- qualidades do ideal helenístico de médico: prontidão para aju- dido ou reduzido seu caráter humanitário, entendido como a dar, pureza de vida, caridade, patriotismo e habilidade. Mas a ética do cuidado ao próximo. ética atribuída hoje a nosso patrono expressa no juramento No entanto, se recorremos à ajuda dos historiadores da hipocrático (que provavelmente tem inspiração pitagórica) medicina e buscamos, através dos tempos, em diferentes cultu- em nada retrata a prática médica da escola de Cós, que recusava ras, como se deu a organização do que hoje chamamos de prática cuidados aos que não podiam pagar, e incluía abortos e eutaná- médica, não observamos uma progressão linear da medicina, de sia para eliminação dos fracos, defeituosos e incuráveis (Sigerist, práticas mágicas, religiosas e empíricas até práticas racionais e 1961, pp. 230-1). Vale lembrar que no século V a.C., idade científicas. áurea da cultura grega, a vida que tinha valor era a dos "cidadãos" A trajetória da medicina ocidental pode ilustrar essa não fortes e saudáveis. linearidade. Os primórdios da nossa medicina encontram-se na Em cada povo, o cuidado sempre elegeu seu objeto, condi- Grécia, onde, "pela primeira vez, a doença e a morte perderam cionado por valores socioculturais, e os profissionais que aten- no Ocidente seu caráter de mal e castigo divino, e as práticas diam os nobres e ricos sempre tiveram estatuto social diferente curativas se separaram da magia" (Sayd, 1998, p. 19). Este de- daqueles que atendiam ao povo. A extensão da prática do cuida- senvolvimento conheceu seu auge no período clássico da Civili- do ao conjunto dos indivíduos de uma comunidade aconteceu, zação Grega (século V a.C.), com a valorização da observação e em geral, associada a momentos de expansão de cultos religiosos, da compreensão racional do mundo. Entretanto, com advento e realizada por não médicos. do feudalismo e a ascensão de princípios da religião as A filosofia budista, desenvolvida na em torno de 550 noções de conhecimento e verdade sofreram um deslocamento. a.C., pregava a tolerância, a não violência e a compaixão univer- Da clareza da razão que explica mundo em teoremas e trata- sal para com todas as criaturas vivas. cuidado dos pobres e dos, buscou-se entender os desígnios misteriosos do Criador, não por meio da dialética e da reflexão, mas por critérios indiciários 2 Segundo Edelstein, citado por Sigerist, 1961, vol. II, p. 263, Hipócrates não teria sido uma figura particularmente destacada entre seus e divinatórios. A peste negra e a lepra foram consideradas flagelos mas apenas um entre muitos médicos-professores famosos. Sua fama teria aumen- de Deus e assombraram a imaginação gótica da Idade tado depois que médicos e filósofos alexandrinos compilaram vários livros médicos anônimos dos séculos V e IV a.C. como escritos hipocráticos. 48 49</p><p>doentes era um exercício ascético que todo fiel devia realizar. A cimento até um nível absoluto e de um humanismo perdido expansão dessa filosofia a diversos países, como o Japão e a Coreia, da existência natural no homem de um sentimento de com- levou à criação de hospitais anexos a templos budistas, e à cria- paixão e um desejo de cuidar do outro, que estaria atrofiado na ção de cargos médicos para atendimento não só da corte, mas medicina dos dias atuais. também dos pobres. Esses mitos têm permeado as representações da medicina Na Idade Média, quando a fé cristã passou a exercer in- não apenas entre os profissionais de saúde, mas também na po- fluência cada vez maior na vida individual e social, cuidado pulação em geral. E por nos penetrarem através de caminhos dos doentes e pobres se expandiu. Pregando o amor ao próximo não conscientes, essas ideias são aceitas por nós de forma au- como um mandamento fundamental, o cristianismo introduziu tomática, escapam a nossa crítica e nos colocam num lugar vul- uma dimensão nova no cuidado, a caridade. Para exercê-la fun- nerável, entre a onipotência e a impotência. Somos instados a dam-se e hospitais em grande número, espaços tudo conhecer e de todos cuidar, como se isto fosse possível, e destinados ao cuidado dos doentes, dos feridos, dos leprosos, dos como se esta fosse a única, a necessária, a correta maneira de ser e dos peregrinos. Poucos tinham equipes médicas, pare- médico. Como se estas características fossem intrínsecas à pro- ciam mais com asilos, ou seja, lugares que ofereciam refúgio e fissão médica e não uma idealização histórica e culturalmente proteção. Do século IV, no Império Bizantino, ao século XIX, construída. na Europa, a instituição hospitalar pertencerá, no Ocidente, ao A observação, através da história da medicina, da parciali- domínio da caridade cristã. hospital cristão não foi um espaço dade do conhecimento e do cuidado de acordo com as concep- de exercício da medicina. Vários autores defendem que tinham ções e valores hegemônicos em cada cultura, tempo e lugar, nos a função de asilo, e desenvolviam essencialmente práticas de ca- ajuda a considerar nossa real potência no conhecimento das doen- ridade voltadas mais à salvação da alma que à do corpo. ças e no cuidado dos doentes. Ao que parece, cuidado, através dos tempos, tem sido A forma de conhecimento considerada válida variou em condicionado, em sua qualidade e abrangência, mais por precei- cada tempo e lugar: a filosofia era a principal ciência na Anti- tos éticos, morais e religiosos de cada povo do que por seu co- guidade Grega, enquanto a astrologia ocupava o mesmo lugar nhecimento médico e científico. Entretanto, parece excessivo na Alta Idade Média na Europa. A partir da Idade Moderna, a afirmar que a medicina do passado tenha sido mais humanitária ciência baseada no método quantitativo, objetivo e experimen- do que essa praticada na atualidade, ou ainda, menos condicio- tal tem proporcionado à humanidade tal desenvolvimento ma- nada por interesses mercantis. terial que passamos a esperar do desenvolvimento científico a Os ideais médicos de conhecer cientificamente as doen- capacidade de dar conta de todas as nossas demandas. ças e de cuidar humanamente dos doentes estão sobrecarre- Nas palavras de Fourez (1995, p. 55), "em nossa socieda- gados pela força de dois mitos, duas idealizações: de uma ciência de, contrariamente à da Idade Média, quando era a religião que positivista da possibilidade de um progresso linear do conhe- tinha essa função, a ciência parece desempenhar o papel de mito fundamental, ou seja, que é para ela que as pessoas se dirigem 3 Uma decisão do Concílio de Nicéia estabeleceu em 325 a obrigação de cada cidade manter uma xenodoquia, para acolher e tratar estrangeiros, peregrinos para encontrar o que seria o real último." Transferimos para a necessitados e doentes (Souza, 1996, p. 141). ciência a relação que tivemos um dia com a religião: uma relação 50 51</p><p>de fé, imune a questionamentos e críticas. que a ciência diz é A prática do cuidado requer elementos que estão além da "a verdade", e é dela que devemos esperar todas as respostas. ciência, nas humanidades, como a filosofia, a teologia, a feno- Diante do destaque conferido às ciências, a medicina tem menologia, a sociologia, a política. Essa ampliação de horizontes buscado apresentar-se como uma ciência também. Talvez não na formação médica, felizmente, já começa a acontecer. apenas por uma necessidade de prestígio social, mas por uma fé na ciência, por uma crença na possibilidade de que uma medicina ofereça confiabilidade às decisões diagnósticas e te- Referências rapêuticas. Desenvolvemos uma crença absoluta no conteúdo do último artigo publicado. E vamos transferir essa crença ao pró- FOUREZ, G. A construção das ciências: introdução à filosofia e à das ximo artigo, mesmo que seu conteúdo seja o oposto do anterior. ciências. São Paulo: Editora da Universidade Estadual Paulista, apego a essa ilusão de uma cientificidade de nossa práti- 319 p. PORTER, R. Das tripas coração: uma breve história da medicina. Rio de ca de confiabilidade, perfeição e imunidade às paixões hu- Janeiro: Record, 2004 (publicado originalmente no Reino Unido manas nos parece compreensível. Podemos cuidar de um ser pela Penguim Books em 2002). humano, se abrimos mão da ilusão de que o artigo científico é "a SAYD, D. Mediar, medicar, remediar: aspectos da terapêutica na medici- verdade" e de que os resultados esperados "certamente" aconte- na ocidental. Rio de Janeiro: EdUerj, 1998. cerão? Podemos abrir mão de nossa fé na ciência quando temos, SCHROEDER, A. A. M. A proletarização de um sacerdócio: a prática à nossa frente, uma pessoa, e, sob nossa responsabilidade, sua médica vista pelos médicos. Mestrado em Saúde Coletiva. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do saúde, sua vida? Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1988. Essa "fé na ciência", no entanto, é o contrário do que se SIGERIST, history of medicine. Oxford: Oxford University Press, descreve como uma atitude científica: aberta, questionadora, que 1961. vê cada teoria apenas como uma hipótese, um modelo; que vê SOUZA, A.T. Curso de história da medicina: das origens aos fins do século cada evidência apenas como um dado a mais, que pode ser con- XVI. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 1996. trariado pelas próximas evidências. Precisamos nos dar conta de que não somos cientistas, mas praticantes de um ofício - o de cuidar da saúde das pessoas um ofício que requer a integração de conhecimentos de várias disciplinas científicas. E de que não podemos esperar da ciência a produção de certezas a orientar nossa prática. A ciência pro- duz tendências, teorias, probabilidades, e não certezas ou verdades. Seremos certamente médicos mais competentes e felizes se esperarmos da ciência apenas o que ela pode de fato oferecer, e compreendermos que ela não pode, em seu próprio âmbito, dar conta de todas as questões médicas, assim como a medicina não pode dar conta de todas as questões do cuidado. 52 53</p>