AULA 4_Microscopia_Sedimentoscopia, Sistema Renal_Uréia e Creatinine pdf

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<p>MICROSCOPIA</p><p>URINÁRIA</p><p>SEDIMENTOSCOPIA</p><p>O QUE PESQUISAR NA SEDIMENTOSCOPIA?</p><p>• ELEMENTOS CELULARES</p><p>• Células Epiteliais</p><p>• Eritrócitos (hemácias ou glóbulos</p><p>vermelhos)</p><p>• Leucócitos (glóbulos brancos)</p><p>• Cristais</p><p>• Cilindros</p><p>• Bactérias</p><p>• Parasitas</p><p>• CÉLULAS EPITEIAIS</p><p>• Podem ser de três</p><p>tipos distintos:</p><p>• células escamosas,</p><p>transacionais e dos</p><p>túbulos renais.</p><p>ELEMENTOS CELULARES</p><p>Células epiteliais escamosas coradas. Microscopia de campo claro¹</p><p>• Eritrócitos (hemácias ou glóbulos</p><p>vermelhos)</p><p>• As hematúrias podem ser</p><p>transitórias e benignas, mas</p><p>também podem indicar</p><p>lesões inflamatórias,</p><p>infecciosas ou traumáticas</p><p>dos rins ou vias urinárias.</p><p>ELEMENTOS CELULARES</p><p>Eritrócitos normais. Microscopia de contraste de fase (1-4).</p><p>Microscopia de campo claro (5-8)¹</p><p>• Leucócitos (glóbulos brancos)</p><p>• Presença Normal e Elevada: Células</p><p>brancas (leucócitos) podem estar</p><p>presentes em pequena quantidade na</p><p>urina normal</p><p>• .Quantidade elevada é denominada Piúria.</p><p>• Tipos de Células Brancas na Urina:</p><p>• Neutrófilos são o tipo mais comum.</p><p>• Eosinófilos e linfócitos também</p><p>podem ser observados.</p><p>ELEMENTOS CELULARES</p><p>Leucócitos corados. Microscopia de campo claro. ¹</p><p>• Leucócitos (glóbulos brancos)</p><p>• Indicações de Quantidades</p><p>Aumentadas: Lesões inflamatórias,</p><p>infecciosas ou traumáticas no trato</p><p>urinário.</p><p>• Possibilidade de contaminação da</p><p>amostra, especialmente por via</p><p>genital.</p><p>• Importância da Identificação do Tipo</p><p>de Célula: Ajuda a determinar a causa</p><p>sistêmica ou local da alteração.</p><p>ELEMENTOS CELULARES</p><p>Leucócitos corados. Microscopia de campo claro. ¹</p><p>• Formados pela precipitação de sais na urina.</p><p>Influenciados por fatores como pH e</p><p>concentração. Frequência de Ocorrência: Achado</p><p>comum na análise do sedimento urinário normal.</p><p>• Alguns cristais podem estar associados a doenças</p><p>metabólicas ou infecciosas. Considerados</p><p>patológicos devido à sua associação com certas</p><p>condições.</p><p>• O significado clínico de um cristal depende de sua</p><p>quantidade, forma e das condições do meio</p><p>urinário.</p><p>Cristais</p><p>Cristal de oxalato de cálcio di-hidratado. Microscopia de</p><p>campo claro¹</p><p>• Cristais de Leucina e Tirosina:</p><p>Resultam de catabolismo proteico.</p><p>Sua presença pode indicar necrose</p><p>ou degeneração tecidual</p><p>significativa.</p><p>• Cristais de Fosfato Amoníaco</p><p>Magnesiano: Relacionados a</p><p>infecções por bactérias produtoras</p><p>de urease.</p><p>Cristais</p><p>Cristais: Tirosina</p><p>• Alguns cristais indicam distúrbios físico-</p><p>químicos ou têm significado clínico</p><p>específico.</p><p>• Exemplos: cristais de cistina, leucina, tirosina</p><p>e fosfato amoníaco magnesiano.</p><p>• Cristais podem também ser originados de</p><p>medicamentos ou de contrastes urológicos.</p><p>• Associado ao defeito metabólico cistinúria.</p><p>Responsável por cerca de 1% dos cálculos</p><p>urinários.</p><p>Cristais</p><p>Cristais: Ácido Úrico, Cistina, Colesterol, Fosfatos triplos,</p><p>Oxalato de cálcio.</p><p>• Cilindros são elementos exclusivamente</p><p>renais, compostos por proteínas e</p><p>formados principalmente nos túbulos</p><p>distais dos rins. Contêm partículas</p><p>provenientes dos rins, funcionando</p><p>como "biópsias" dos túbulos renais.</p><p>• Pequena quantidade de cilindros, geralmente</p><p>hialinos, pode ser observada após exercícios</p><p>intensos, febre ou uso de diuréticos.</p><p>Cilindros</p><p>Cilindro leucocitário em campo claro. Microscopia de campo</p><p>claro¹</p><p>• Servem como biomarcadores do local</p><p>da lesão renal (glomerular, tubular ou</p><p>intersticial), da natureza da lesão</p><p>(funcional ou estrutural) e do</p><p>prognóstico, quando associados a</p><p>outros achados urinários.</p><p>• Em doenças renais, os cilindros aparecem em</p><p>grande quantidade e em diferentes formas,</p><p>conforme o local de sua formação.</p><p>Cilindros</p><p>Cilindro leucocitário em campo claro. Microscopia de campo</p><p>claro¹</p><p>• Hemáticos: Indicam doença renal intrínseca.</p><p>• Leucocitários: Associados a pielonefrites.</p><p>• Células Epiteliais: Indicam lesões nos túbulos</p><p>renais.</p><p>• Granulosos: Relacionados a doença renal</p><p>glomerular ou tubular e algumas condições</p><p>fisiológicas.</p><p>• Céreos: Sugerem insuficiência renal, rejeição</p><p>a transplantes, doenças renais agudas e</p><p>estase do fluxo urinário.</p><p>Tipos de Cilindros e Doenças Associadas:</p><p>Bactérias</p><p>• Pode ser indicada pela presença de</p><p>bactérias e numerosos leucócitos</p><p>em amostras de urina recém-</p><p>coletadas por jato médio.</p><p>• A urina normalmente é estéril; a</p><p>presença de bactérias pode indicar</p><p>contaminação se a amostra não for</p><p>coletada corretamente.</p><p>• Em mulheres, a presença de</p><p>bactérias e leucócitos pode ser</p><p>resultado de contaminação com</p><p>secreções vaginais.</p><p>Sedimento urinário fresco não corado. Microscopia de</p><p>contraste de fase. Ampliação original 400x.</p><p>• Infecções do Trato Urinário</p><p>com Envolvimento dos Rins:</p><p>• Podem apresentar cilindros</p><p>leucocitários e cilindros</p><p>contendo bactérias, além de</p><p>leucócitos e bactérias na urina.</p><p>Bactérias</p><p>Bactérias (bacilos Gram-negativos) formando filamentos e esferoplastos.</p><p>Microscopia de contraste de fase (A) e coloração de Gram (B)¹</p><p>• Trichomonas vaginalis na Urina:</p><p>Protozoário flagelado encontrado</p><p>com maior frequência em amostras</p><p>de urina.</p><p>• Facilmente identificado pela</p><p>movimentação rápida e irregular sob</p><p>a lâmina; sem movimento, pode ser</p><p>confundido com um leucócito.</p><p>Parasitas</p><p>Trichomonas vaginalis com eritrócito fagocitado. Microscopia de campo claro¹</p><p>Parasitas</p><p>• Indicação Clínica: Geralmente</p><p>indica contaminação da urina por</p><p>secreções genitais.</p><p>Frequentemente causa vaginites e</p><p>uretrites.</p><p>• Outros Parasitas na Urina:</p><p>Presença de outros parasitas</p><p>normalmente indica</p><p>contaminação fecal.</p><p>Funções Renal</p><p>Funções dos rins</p><p>• A unidade funcional do rim é o néfron,</p><p>• As funções dos rins incluem:</p><p>• A regulação, o balanço de água,</p><p>• Eletrólitos e equilíbrio ácido- base</p><p>• Excreção dos produtos do metabolismo de proteínas e do</p><p>ácido nucleico, tais como ureia, creatinina e ácido úrico.</p><p>• Metabolismo ósseo</p><p>• Atividade eritropoética</p><p>• Controle da pressão arterial.</p><p>Biomarcadores</p><p>• Biomarcadores são definidos como</p><p>indicadores quantitativos de processos</p><p>biológicos ou patológicos empregados</p><p>para fins de diagnóstico ou de</p><p>monitoração da terapêutica.</p><p>Biomarcadores Relacionados</p><p>à Função Renal:</p><p>• Creatinina Sérica</p><p>• Cistatina C</p><p>• Proteína C-reativa (PCR) e NGAL</p><p>(Neutrophil Gelatinase-Associated</p><p>Lipocalin)</p><p>• Microalbuminúria</p><p>• KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1)</p><p>Doença renal</p><p>crônica</p><p>• Prevalência: A Doença Renal Crônica é mais comum</p><p>do que se pensava anteriormente. Nos Estados</p><p>Unidos, cerca de 18% da população adulta</p><p>(aproximadamente 28 milhões de pessoas) apresenta</p><p>DRC em diferentes estágios. Estima-se que números</p><p>semelhantes ocorram no Brasil.</p><p>• Progressão Silenciosa: A DRC frequentemente</p><p>progride de forma silenciosa, sem sintomas evidentes</p><p>até seus estágios mais avançados. Quando os</p><p>pacientes procuram cuidados médicos, geralmente já</p><p>apresentam complicações ou comorbidades</p><p>associadas.</p><p>• Diagnóstico Facilitado: A detecção precoce da DRC,</p><p>especialmente nos estágios iniciais, se tornou mais</p><p>fácil com o uso de parâmetros baseados na taxa de</p><p>filtração glomerular (TFG) e marcadores de lesão</p><p>estrutural dos rins, mesmo quando a doença é</p><p>assintomática.</p><p>Taxa de Filtração glomerular</p><p>A TFG é definida como a capacidade renal de depurar uma substância a partir</p><p>do sangue e é expressa como o volume de plasma que pode ser</p><p>completamente depurado na unidade de tempo</p><p>Normalmente, o rim filtra 120 mL/min de sangue e o depura de produtos</p><p>finais do metabolismo protéico, enquanto previne a perda de solutos</p><p>específicos, proteína (particularmente a albumina) e os componentes</p><p>celulares encontrados no sangue</p><p>Taxa de Filtração glomerular</p><p>A TFG pode diminuir devido à</p><p>redução do número de néfrons,</p><p>como acontece na DRC, ou por</p><p>diminuição na TFG em cada néfron,</p><p>como ocorre nas alterações</p><p>fisiológicas e farmacológicas da</p><p>hemodinâmica glomerular.</p><p>O racional de se estagiar as doenças</p><p>renais de acordo com a TFG baseia-</p><p>se na observação de que a ela</p><p>diminui mesmo antes do início</p><p>dos</p><p>sintomas da DRC e se correlaciona</p><p>com a gravidade das doenças renais</p><p>Biomarcadores da Taxa de Filtração Glomerular</p><p>A avaliação da função glomerular é fundamental no:</p><p>• diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com DRC,</p><p>• na determinação de desfecho renal e cardiovascular,</p><p>• no diagnóstico e monitoramento dos pacientes com lesão renal</p><p>aguda,</p><p>• na adequação das doses dos medicamentos de eliminação renal</p><p>• e é um componente importante no processo decisório sobre o início da</p><p>terapia renal substitutiva (TRS).</p><p>Biomarcadores da Taxa de Filtração Glomerular</p><p>Na prática clínica, a avaliação da TFG é realizada empregando-se</p><p>substâncias de produção endógena e que são eliminadas pelos</p><p>rins.</p><p>- URÉIA</p><p>- CREATININA</p><p>• Os aminoácidos provenientes do catabolismo proteico são desaminados com</p><p>a produção de amônia. Como esse composto é potencialmente tóxico, é</p><p>convertido em ureia (NH2-CO-NH2) no fígado, associado ao CO2.</p><p>• A ureia constitui a maior parte do nitrogênio não proteico no sangue.</p><p>• Após a síntese exclusivamente hepática, a ureia é transportada pelo plasma até</p><p>os rins, onde é filtrada pelos glomérulos</p><p>Metabolismo da Ureia e sua Importância Renal</p><p>Biomarcadores da Taxa de Filtração Glomerular - URÉIA</p><p>O isolamento da uréia em 1773 marcou o início dos esforços para quantificar</p><p>funcionalmente o rim.</p><p>1929, introduziu-se o conceito de depuração da uréia.</p><p>Apesar de ser muito utilizada por outras especialidades, a dosagem da uréia não é a</p><p>mais adequada como teste de função renal. Isso porquê...</p><p>• A uréia não é produzida constantemente durante o dia</p><p>• sua concentração sanguínea pode variar com a ingestão protéica, sangramento</p><p>gastrintestinal e o uso de alguns medicamentos.</p><p>• A produção de uréia pode diminuir na insuficiência hepática e a desnutrição.</p><p>• A uréia é parcialmente reabsorvida após o processo de filtração (40 a 50%)e,</p><p>consequentemente, o cálculo da sua depuração subestima a TFG...</p><p>valor normal de uréia varia de 20-40mg/dL.</p><p>Hiperurinemia</p><p>• Enfermidades renais com diferentes tipos de lesões (glomerular, tubular, intersticial ou vascular) causam o</p><p>aumento dos teores de ureia plasmática. O uso da ureia como indicador da função renal é limitado pela</p><p>variedade nos resultados da função renal causada por fatores não renais. Teores aumentados de ureia são de três</p><p>tipos: pré-renal, renal e pós-renal.</p><p>•Uremia pré-renal: É um distúrbio funcional resultante da perfusão inadequada dos rins e, portanto, da</p><p>filtração glomerular diminuída em presença de função renal normal. A uremia pré-renal é detectada pelo</p><p>aumento da ureia plasmática sem a concomitante elevação da creatinina sanguínea</p><p>•Uremia renal: A filtração glomerular está diminuída, com retenção de ureia em consequência da insuficiência</p><p>renal aguda ou crônica resultante de lesões nos vasos sanguíneos renais, nos glomérulos, nos túbulos ou no</p><p>interstício. Essas agressões podem ser tóxicas, imunológicas, iatrogênicas ou idiopáticas</p><p>•Uremia pós-renal: Resulta da obstrução do trato urinário com a reabsorção da ureia pela circulação. Como a</p><p>obstrução uretral: (cálculos, coágulos, tumores de bexiga, hipertrofia prostática, compressões externas e</p><p>necrose papilar) e a obstrução na saída da bexiga: (bexiga neurogênica, hipertrofia prostática, carcinoma,</p><p>cálculos, coágulo e estenose uretral)</p><p>Biomarcadores da Taxa de Filtração Glomerular - Creatinina sérica</p><p>A creatinina é derivada principalmente do metabolismo da creatina muscular e a sua</p><p>produção é diretamente proporcional à massa muscular. Assim, é de se esperar que, em</p><p>geral, a produção de creatinina seja maior nos homens do que nas mulheres e nos</p><p>jovens comparados aos idosos</p><p>O uso da dosagem da creatinina sérica ou plasmática como método clínico de avaliação</p><p>da TFG baseia-se nas seguintes observações:</p><p>•Primeira, a depuração da creatinina apresenta boa correlação com a determinação da</p><p>TFG pela inulina.</p><p>•Segunda, a excreção da creatinina é relativamente constante durante o dia.</p><p>•Terceira, a determinação da creatinina sérica ou plasmática é relativamente simples,</p><p>bem reproduzível e realizada na grande maioria dos laboratórios de análises clínicas.</p><p>•Contudo, é importante reconhecer que a creatinina por si não é um bom marcador da</p><p>TFG</p><p>• Como a depuração está relacionada</p><p>com a recíproca da concentração</p><p>plasmática, pode ocorrer perda</p><p>considerável da função renal sem</p><p>que a concentração plasmática de</p><p>creatinina se eleve acima da</p><p>variação de referência</p><p>(sombreado).</p><p>Relação entre a depuração de creatinina e a</p><p>concentração plasmática de creatinina.</p><p>https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595151918/epub/</p><p>OEBPS/Images/fig7-4.jpg</p><p>• Curvas hipotéticas para mostrar (A) o</p><p>declínio da taxa de filtração glomerular</p><p>(TFG);</p><p>• (B) o aumento da concentração</p><p>plasmática de creatinina e (C) a</p><p>diminuição da concentração plasmática</p><p>recíproca de creatinina.</p><p>• As linhas tracejadas mostram as</p><p>alterações que podem ser esperadas se</p><p>o declínio na função for acelerado por</p><p>qualquer razão</p><p>https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595151918/</p><p>epub/OEBPS/Images/fig7-5.jpg</p><p>Progressão da doença renal crônica:</p><p>https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595150751/epub/OEBPS/Images/f15-02-9788535292749.jpg</p><p>Hipercreatinemia</p><p>Qualquer condição que reduza a taxa de filtração glomerular promove menor excreção</p><p>urinária de creatinina, com o consequente aumento em sua concentração plasmática</p><p>(JACOBS, 1996).</p><p>Valores aumentados indicam a deterioração da função renal, com o nível sérico geralmente</p><p>acompanhado, paralelamente, a gravidade da enfermidade. Por conseguinte, níveis dentro</p><p>de faixa não implicam necessariamente em função renal normal (MOTTA, 2009).</p><p>Hipercreatinemia</p><p>•Causas pré-renais. Aumentos significativos são comuns na necrose muscular esquelética ou</p><p>atrofia, ou seja, traumatismos, distrofias musculares progressivamente rápidas, poliomielite,</p><p>esclerose, miastenia grave e fome. São ainda encontrados como causas: insuficiência cardíaca</p><p>congestiva, choque, depleção de sais e água associada ao vômito, diarreia ou fístulas</p><p>gastrointestinais, diabetes melito não controlado, uso excessivo de diuréticos, diabetes</p><p>insípido de sais, hipertiroidismo, acidose diabética e puerpério (MOTTA, 2009).</p><p>•Causas renais. Incluem lesão do glomérulo, dos túbulos, dos vasos sanguíneos, ou do tecido</p><p>intersticial renal (MOTTA, 2009).</p><p>•Causas pós-renais. São frequentes na hipertrofia prostática, nas compressões extrínsecas dos</p><p>ureteres, nos cálculos e nas anormalidades congênitas que comprimem ou bloqueiam os</p><p>ureteres.</p><p>Relação uréia : creatinina</p><p>A relação entre a uréia e a creatinina sanguínea pode ser útil particularmente</p><p>quando se avaliam pacientes com quedas abruptas da TFG. Em condições</p><p>normais, a relação uréia:creatinina é em média de 30, mas este valor aumentará</p><p>>40-50 quando, por exemplo, ocorrer contração do volume extracelular.</p><p>Entre os principais exemplos de relação uréia: creatinina >30, poderíamos citar:</p><p>•Desidratação,</p><p>•Insuficiência cardíaca congestiva,</p><p>•Estados febris prolongados</p><p>•Uso inadequado de diureticoterapia venosa, condições</p><p>relativamente frequentes na prática clínica diária</p><p>Filtração glomerular estimada (TFGe)</p><p>As limitações do uso da creatinina sanguínea e de sua depuração</p><p>na avaliação clínica da função renal levaram vários autores a</p><p>propor diferentes fórmulas para a estimativa da FG. Até o</p><p>momento, pelo menos 46 fórmulas diferentes de estimativa da</p><p>TFG foram publicadas, abaixo seguem as mais utilizadas.</p><p>Cistatina</p><p>Durante décadas, as proteínas de baixo peso molecular, tais como</p><p>a ß2-microglobulina, a α1-microglobulina e a cistatina C, têm sido</p><p>consideradas como potenciais marcadores endógenos da TFG</p><p>Cistatina C um marcador de função glomerularcom maior</p><p>sensibilidade para detectar diminuições leves da TFG na DRC do</p><p>que a creatinina e outras moléculas de baixo peso molecular.</p><p>Conclusão</p><p>DRC é um problema de grande relevância clínica, cuja evolução depende da qualidade</p><p>do tratamento ofertado precocemente</p><p>no curso da doença.</p><p>Um importante componente da nova definição da DRC, adotada em todo mundo,</p><p>baseia-se na determinação da TFG.</p><p>A recomendação atual para os programas de rastreio e acompanhamento clínico da DRC</p><p>é estimar a TFG através de equações que utilizam a creatinina.</p><p>Por outro lado, estudos mais recentes têm demonstrado ser a cistatina C um marcador</p><p>mais precoce do que a creatinina na identificação de pequenas diminuições da TFG.</p><p>PROTEINURIA E MICROALBUMINURIA</p><p>Na avaliaçao de outras funçoes dos rins, além da filtraçao glomerular, a pesquisa de proteinúria de um</p><p>modo geral e, em especial, de microalbuminúria traz muita informaçao e é um marcador precoce de lesao</p><p>renal, como, por exemplo, em fases incipientes de nefropatia diabética.</p><p>A pesquisa de proteína na urina é um exame de implicaçoes diagnósticas e também prognósticas. A</p><p>presença de proteinúria e de albuminúria indica presença de nefropatia, que pode evoluir para</p><p>insuficiência renal crônica.</p><p>Cerca de 20% a 40% dos indivíduos com diabetes tipo 1 e 2 irão desenvolver acometimento renal, com</p><p>albuminúria e também pela piora da depuração de creatinina  o que pode levar a eventos</p><p>cardiovasculares prematuros e morte ou a insuficiência renal crônica terminal com necessidade de terapia</p><p>renal de substituição.</p><p>Nefrite Lúpica</p><p>Estudo de caso</p><p>• Sedimento urinário:</p><p>• Apresenta o melhor resultado custo-</p><p>efetividade para detecção de</p><p>atividade lúpica renal</p><p>• A presença de cilindros</p><p>eritrocitários e/ou leucocitários</p><p>têm alta sensibilidade e</p><p>especificidade na detecção de</p><p>recidiva de nefrite lúpica</p><p>Cilindro</p><p>Eritrocitário</p><p>Cilindro</p><p>Leucocitário</p><p>BIBLIOGRAFIA BÁSICA</p><p>• Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial</p><p>• (SBPC/ML) : realização de exames em urina. Barueri, SP : Manole, 2017.</p><p>• MARTINS, Mílton Arruda, CARRILHO, Flair José, ALVES, Venâncio Ferreira, CASTILHO, Euclides. Clínica Médica,</p><p>Volume 3: Doenças Hematológicas, Oncologia, Doenças Renais, 2ª edição. Manole, 2016.</p><p>• ROSS, Michael H., PAWLINA, Wojciech. Ross | Histologia – Texto e Atlas – Correlações com Biologia Celular e</p><p>Molecular, 7ª edição. Guanabara Koogan, 2016.</p><p>• XAVIER, Ricardo M., DORA, José Miguel, BARROS, Elvino. Laboratório na Prática Clínica, 3ª edição. ArtMed, 2016.</p><p>• JR, REILLY, Robert F., PERAZELLA, Mark A. Nefrologia em 30 dias, 2ª edição. AMGH, 2015.</p><p>• RIELLA, Miguel Carlos. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos, 5ª edição. Guanabara Koogan,</p><p>2010.</p><p>• ¹Todas as fotos foram retiradas do livro “Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina</p><p>Laboratorial”.</p><p>BIBLIOGRAFIA</p><p>COMPLEMENTAR</p><p>• FERREIRA, Antonio Walter; MORAES, Sandra do Lago.</p><p>Diagnóstico laboratorial das principais doenças infecciosas e</p><p>autoimunes: correlações clínico-laboratoriais. 3.ed. Rio de</p><p>Janeiro: Guanabara Koogan, c2013. vii, 477 p. ISBN 978-85-</p><p>277-2302-2.</p><p>• • GUYTON, Arthur C. Fisiologia humana. 6.ed. Rio de</p><p>Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 564 p. ISBN 978-85-277-</p><p>1412-9.</p><p>• • RODAS DURÁN, José Henrique. Biofísica: conceitos e</p><p>aplicações. 2. ed. São Paulo: Pearson Prentice Hall, 2011.</p><p>390 p. ISBN 978-85-7605-928-8.</p><p>• • BAYNES, John W.; DOMINICZAK, Marek H. Bioquímica</p><p>médica. Rio de Janeiro: GEN Guanabara Koogan, 2015. ISBN</p><p>9788595151543. Disponível em Minha Biblioteca. Acessado</p><p>em: 25 mar. 2020.</p><p>• • KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins:</p><p>patologia básica. 9.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, c2013. xvi,</p><p>910 p. ISBN 978-85-352-6294-0.</p>